BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO THANH BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO HÌNH KIỂU CHỮ B CẢI TIẾN TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NŨ TẠI BỆNH VIỆN K TỪ NĂM 2014 ĐẾN NĂM 2019 Chuyên ngành: Ung Thư Mã số: 62720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Hồng Quang HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BCS : Breast conserving surgery BCT : Breast conserving therapy BN : Bệnh nhân CS : Cộng MRI : Cộng hưởng từ NSABP : Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú ruột Hoa Kỳ OPS : Oncoplastic surgery TNM : U nguyên phát, hạch vùng, di xa UTV : Ung thư vú MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi có đặc điểm chung phải cắt toàn tuyến vú, nạo vét hạch nách Các phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng cao, gây tổn thương lớn tâm lý hạn chế chất lượng sống bệnh nhân ung thư vú sau điều trị[1] Từ năm 70 kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn tiến hành nhằm so sánh phương pháp điều trị bảo tồn (bao gồm phẫu thuật bảo tồn xạ trị toàn vú sau phẫu thuật) với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt Kết nghiên cứu khẳng định điều trị bảo tồn không phẫu thuật triệt thời gian sống thêm[2], [3], [4], [5], [6], [7] Về mặt ngoại khoa, đời khái niệm phẫu thuật tạo hình ung thư (oncoplastic surgery) Werner Audretsch đề xướng hệ thống phương pháp giúp phẫu thuật viên cải thiện hiệu thẩm mỹ sau điều trị phẫu thuật ung thư vú Năm 1974 Regnault PC lần đề xướng kỹ thuật kiểu chữ B phẫu thuật tạo hình tuyến vú phì đại, sa trễ Hai số ưu điểm kỹ thuật cho phép cắt rộng nhu mô vú cho phép hai vạt da với chiều dài khác khâu khép lại dễ dàng cho kết thẩm mỹ cao[8], [9], [10] Tại Việt Nam có thực tế kích thước tuyến vú phụ nữ tương đối nhỏ so với phụ nữ nước Âu - Mỹ nên việc sử dụng cách khéo léo hợp lý kỹ thuật tạo hình ung thư quan trọng để đảm bảo thành cơng mổ mặt kiểm sốt bệnh hiệu thẩm mỹ Đề tài thực nhắm đánh giá kết gần điều trị ngoại khoa bảo tồn ung thư vú sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B Khoa Ngoại Vú – Bệnh viện K Đây lý để thực đề tài: Đánh giá kết áp dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B phẫu thuật bảo tồn ung thư vú Khoa Ngoại Vú – Bệnh viện K Nhằm giải hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm điều trị phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B khoa Ngoại vú - Bệnh viện K Đánh giá kết gần điều trị ngoại khoa bảo tồn ung thư vú sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B Khoa Ngoại vú - Bệnh viện K CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu cấu trúc tuyến vú 1.1.1 Giải phẫu Hình 1.1: giải phẫu tuyến vú (nguồn: Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học) [11] - Hình thể ngồi: Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm thành ngực trước, xương sườn 2- theo trục dọc bờ xương ức với đường nách trước theo trục ngang Trung bình, đường kính vú đo 10-12 cm, dày 5-7 cm vùng trung tâm Thường có hình nón phụ nữ chưa sinh Tuyến vú nằm ngực lớn, ngăn cách với cân lớp mơ mỡ mỏng, phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper [12] - Núm vú thường nằm khoang liên sườn 4, giao với đường 1/3 ngồi xương địn, nơi đổ khoảng 5-10 ống dẫn sữa Kích thước núm vú thay đổi, trung bình dài 10-12mm, rộng khoảng 9-10mm, nằm da sẫm màu gọi quầng vú[12] - Quầng vú có hình trịn, màu sẫm, giống núm vú, kích thước thay đổi, trung bình đường kính từ 1,5-2,5cm Các củ Morgagni nằm quanh quầng vú, nhô cao lên miệng ống tuyến Montgomery (hạt Montgomery)[12] - Toàn vú bao cân ngực nông, cân liên tục với cân nông Camper bụng Mặt vú nằm cân ngực sâu, cân che phủ phần lớn ngực trước Hai lớp cân nối với tổ chức xơ (dây chằng Cooper), phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú[12] 1.1.2 Cấu tạo Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô da mơ vú, mơ vú bao gồm mô tuyến mô đệm - Phần mô tuyến chia thành 15-20 thùy không đều, không độc lập với tạo thành Giữa thùy ngăn cách vách liên kết, thùy chia nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn dài, đứng thành đám riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn hơn, cuối ống tiểu thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Có tất khoảng đến 10 ống dẫn sữa mở núm vú[12] - Mô da mô đệm vú bao gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh bạch huyết Mơ đệm nâng đỡ tiểu thùy có cấu trúc giống mô liên kết tiểu thùy nối liền với mô xung quanh ống dẫn Trong thời kì khơng mang thai khơng cho bú, số lượng mô đệm nâng đỡ tiểu thùy định kích thước độ vú[12] - Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông, tuyến bã tuyến mồ hôi Núm vú quầng vú có cấu trúc chung da, hai loại chạy vòng lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo lên quầng vú, mặt chúng tạo lên sườn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy ống dẫn sữa chính[12] 1.1.3 Mạch máu vú 1.1.3.1 Động mạch Vú cấp máu chủ yếu từ động mạch vú động mạch vú ngoài[11] - Động mạch vú hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh nuôi dưỡng mặt vú, phần ngực nhánh tiếp nối với động mạch vú - Động mạch vú trong: tách từ động mạch địn, ni dưỡng phần cịn lại vú 1.1.3.2 Tĩnh mạch Tĩnh mạch thường kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn Tĩnh mạch nách nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú tĩnh mạch - vai - ngực[11] 1.1.3.3 Thần kinh Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nơng chi phối phần nửa ngồi vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú[11] 10 1.1.4 Hệ thống bạch huyết vú 1.1.4.1 Mạng lưới bạch huyết vú Chia làm hai lớp: i Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng núm vú, từ qua nhóm hạch ngực ngồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đổ vào hạch địn[11], [12] ii Đám rối bạch huyết sâu: Là nhóm hạch lớn nằm ngực lớn, chia thành phần, phần trải dài từ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đổ vào hạch địn, phần lại trải dài dọc theo động mạch vú đến hạch trung thất[11], [12] 1.1.4.2 Các nhóm hạch vùng vú bao gồm - Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 80-90% lượng bạch huyết vú chạy đến vùng này, gồm có nhóm: nhóm vú ngồi, nhóm vai, nhóm trung tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ địn[11] - Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa quầng vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm gồm - hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 [11] - Hạch Rotter: Nằm ngực lớn ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng vú, từ bạch huyết dẫn đến hạch trung tâm hạ đòn[11] 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư vú đa dạng [13] - Khối u vú vị trí: khoảng 90% triệu chứng bệnh ung thư vú có khối u Ung thư vú phát triệu chứng nghèo nàn Giai đoạn cuối u xâm lấn rộng xung quanh, vào thành ngực di động hạn chế chí khơng di động Vị trí khối u thường 1/4 40,9% PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên : Tuổi: SHS: Mã BN Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: SĐT: II KHÁM BỆNH LDVV: ………………………………………………………… Tiền sử: 2.1 Kinh nguyệt: Bắt đầu năm:………………… 2.2 Mãn kinh năm:………………… Đều □ Không □ 2.3 PARA: ………………… 2.4 SInh đầu năm: 2.5 Thời gian cho bú: 2.6 Bệnh lý mãn tính: 2.7 Tiền sử khác: ……………………………… .……… Tiền sử gia đình: Bệnh sử: 4.1 Khoảng thời gian trước vào viện: … …………… 4.2 Tự sờ thấy u: Có □ Khơng □ 4.3 Kích thước u: 4.4 Vị trí u: TT ¼ TN ¼ Trên ¼ Dưới ngồi ¼ Dưới Mấy h: Cách núm: 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 Số lượng u: Tiến triển u: Dấu hiệu đau: Thời gian đau: Chảy dịch núm vú: Tính chất dịch: Máu Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Trong 4.11 Lt da: Có □ Khơng □ 4.12 Gầy sút cân: : Có □ Khơng □ 4.13 Triệu chứng khác ( có ): ……………………………… Khám lâm sàng 5.1 So sánh vú: Cân đối □ Khơng cân đối □ 5.2 U vú: Vị trí u Bên Góc 1/4 Cách núm vú Kích thước Số lượng Mật độ Ranh giới Di động u Bề mặt u Đau sờ Chảy dịch u Chảy dich núm vú Tụt núm vú Xâm lấn da Xâm lấn thành ngực Sần da cam Loét da 5.3 Hạch nách: Số lượng Vị trí Kích thước Mật độ Ranh giới Di động Bề mặt 5.4 Dấu hiệu lâm sàng khác: ……………………………… Chụp vú: 6.1 U vú: Mật độ tuyến vú Số lượng u Vị trí u Kích thước u Ranh giới u Mật độ u Bờ u Vơi hóa BIRADS 6.2 Hạch nách: Số lượng hạch Vị trí hạch Kích thước hạch Ranh giới hạch Mật độ hạch Bờ Siêu âm U Hạch Số lượng Vị trí Kích thước Mật độ Ranh giới Bờ MRI vú: Có Khơng U Hạch nách Cyto: …………………………………………………………… 10.Sinh thiết kim: …………………………………………………… 11.Sinh thiết tức thì: ………………………………………………… 12.Giải phẫu bệnh: 12.1 Đại thể: U Số lượng Hạch Kích thước Ranh giới Mật độ Màu sắc Tính chất khác 12.2 Vi thể: Tính chất tổn thương u: ……………………………………… Hạch nách: ……………………………………………… Hóa mô miễn dịch: ER PR Ki67 Her2 10.3 Diện cắt: Có khơng Số lượng Vị trí: Trên Dưới Ngồi Đáy Kết quả: Dương tính Âm Tính Trong 13.Chẩn đốn: Trước mổ Sau mổ 14.Phương pháp phẫu thuật: …………………………………………………………………… ………………………… 15.Phương pháp tạo hình: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 16.Đặt clip đánh dấu: Có Khơng Số lượng: 17.Ngày phẫu thuật: 18.Thời gian phẫu thuật: 19.Thời gian hậu phẫu: 20.Tình trạng dẫn lưu: Số lượng Màu sắc Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 21.Biến chứng thời gian hậu phẫu; Chảy máu: Nhiễm trùng: Tím vạt Hoại tử Đọng dịch Tháo túi 22.Tình trạng da vú sau phẫu thuật: Hồng Tím Đen Loét da Hoại tử Màu sắc Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 23.Thời gian cắt chỉ: …………………………………………………………………… …………………………………… 24.Đánh giá thẩm mỹ sau thời gian hậu phẫu: Yếu tố điểm điểm điểm Cân đối Thể tÝch MÊt c©n xøng MÊt c©n vó râ so víi vú đối xứng nhẹ Dạng vú bên Biến dạng rõ đ- Biến dạng Vị trí mô vú Nếp dới vú ®êng cong vó êng cong vó nhĐ ®êng tù nhiªn, cân Lệch rõ cong vú Lệch nhẹ xứng Vị trí cân Không nhận Nhận nh- đợc ng không xứng Rõ, cân xứng đối xứng 25.Thi gian bt u hóa chất: ……………………………………… 26.Ngày kết thúc hóa chất: ……………… ……………………… 27.Phác đồ hóa chất: …………… ………………………………… 28.Liều hóa chất: …………………………………………………… 29.Diễn biến ĐT hóa chất: CK1: CK2: CK3: CK4: CK5: CK6: CK7: Ck8: 30.Thời gian tia xạ: …………………………………………………………………… ………………………………………… 31.Liều tia xạ: …………………………………………………………………… ………………………………………………… 32.Tình trạng da sau xạ trị: …………………………………………………………………… ………………………………… Hồng Tím Đen Loét da Hoại tử 33.Đánh giá tính thẩm mỹ sau kết thúc điều trị: Yếu tè ThĨ tÝch vó D¹ng vú điểm điểm điểm Mất cân xứng Mất cân xứng Cân đối rõ so với vú nhẹ đối bên Biến dạng rõ đờng cong vú Vị trí mô vú Nếp dới vú Lệch rõ Biến dạng đờng cong vú nhẹ đờng tự nhiên, cân cong vú Lệch nhẹ xứng Vị trí cân Không nhận Nhận nhng đợc không đối xứng Rõ, cân xứng xứng 34.Tỡnh trạng thời điểm kết thúc nghiên cứu: Sống Chết Tái phát, di 35.Thời gian tái phát, di căn: …………………………………………………………………… ……………………… 36.Vị trí tái phát, di căn: …………………………………………………………………… ……………………………… 37.Ngày tử vong: …………………………………………………………………… ………………………………………… 38.Nguyên nhân tử vong: …………………………………………………………………… …………………………… PHỤ LỤC Phân loại giai đoạn TNM theo UICC 2017 T (U nguyên phát) Tx: Khơng xác định u ngun phát T0: Khơng có dấu hiệu u nguyên phát Tis: Ung thư biểu mô chỗ Tis ( DCIS ): ung thư thể nội ống Tis ( Paget’s): bệnh Paget núm vú không liên quan với ung thư vú xâm nhập ung thư chỗ (DCIS) T1: U có đường kính ≤ cm T1 mi: U có đường kính ≤ 0,1 cm T 1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm T 1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ cm T 1c: cm < U có đường kính ≤ cm T2: < đường kính u ≤ cm T3: U có đường kính > cm T4: U với kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da ( loét nhân vệ tinh ) T4a: U xâm lấn tới thành ngực, không bao gồm xâm lấn/dính ngực T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh vú bên T4c: Bao gồm T4a T4b T4d: ung thư vú dạng viêm N (Hạch vùng theo lâm sàng) cNx: Không xác định hạch vùng cN0: Không di hạch vùng cN1: Di hạch nách mức I, II bên di động cN1mi : Vi di hạch cN2a: Di hạch nách mức I, II bên hạch dính vào dính vào mơ xung quanh cN2b: lâm sàng có di hạch vú bên khơng có di hạch nách mức I, II cN3a: di hạch hạ đòn (mức III ) bên cN3b: di hạch nách với hạch vú bên cN3c: di hạch thượng đòn bên pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ) Phân loại dựa phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa Phân loại dựa phẫu tích hạch cửa mà khơng kèm theo phẫu tích hạch nách phải ghi rõ pNx: Khơng thể đánh giá hạch bạch huyết vùng pN0: Không có di hạch vùng; khơng cần xét nghiệm bổ sung tế bào u phân lập pN0(i-): Khơng có di hạch mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch âm tính pN0(i+): Khơng có di hạch mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch dương tính; khơng thấy có cụm tế bào có đường kính >0,2mm pN0(mol-): Khơng có di hạch mô bệnh học xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) âm tính pN0(mol+): Khơng có di hạch mô bệnh học, xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính pN1: Di tới 1-3 hạch nách bên và/hoặc hạch vú mức vi thể phát phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt lâm sàng pN1mi: Di vi thể (< 0,2mm và/hoặc 200 tế bào; cụm tế bào >2,0mm) pN1a: Di tới 1-3 hạch nách, hạch > 2.0 mm pN1b: Di vi thể tới hạch vú với tổn thương vi thể phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song khơng biểu rõ phương diện lâm sàng pN1c: Di tới 1-3 hạch nách bên hạch vú với tổn thương vi thể phát nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu rõ phương diện lâm sàng pN2: Di tới 4-9 hạch nách hạch vú biểu rõ lâm sàng song khơng có hạch nách pN2a: Di tới 4-9 hạch nách pN2b: Lâm sàng có di hạch vú bên khơng có di hạch nách pN3: Di tới ≥ 10 hạch nách, tới hạch đòn, hạch vú bên rõ rệt lâm sàng kèm với hay nhiều hạch nách dương tính; tới > hạch nách hạch vú phát sinh thiết hạch song không phát lâm sàng; tới hạch thượng đòn bên pN3a: Di tới ≥ 10 hạch nách (ít phải có hạch > 2,0mm), hay di tới hạch hạ đòn pN3b: Di tới hạch vú bên thấy rõ lâm sàng kèm với nhiều hạch nách dương tính; tới > hạch nách hạch vú phát sinh thiết hạch song không phát lâm sàng pN3c: Di tới hạch thượng địn bên M (Di xa) M0: Khơng di xa cM0(i+): Khơng có chứng di xa lâm sàng chẩn đốn hình ảnh có cụm tế bào u không 0.2 mm phát vi thể kỹ thuật phân tử máu ngoại vi, tủy xương quan khác M1: Di xa khẳng định lâm sàng chẩn đoán hình ảnh Phân loại giai đoạn ung thư vú IA IB TNM tương ứng T N Tis N0 T1 ( bao gồm T1mi) N0 T0 N1mi M0 M0 M0 IIA T1 ( bao gồm T1mi ) T0 N1mi N1 M0 M0 T1 ( bao gồm T1mi ) N1 M0 IIB T2 T2 N0 N1 M0 M0 IIIA T3 T0 N0 N2 M0 M0 T1 ( bao gồm T1mi) N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 T4 N2 N0 M0 M0 T4 N1 M0 T4 T T N2 N3 N M0 M0 M1 Giai đoạn IIIB IIIC IV M PHỤ LỤC Bảng chấm điểm kết thẩm mỹ theoLowery-Carlson Yếu tố Thể tíchvú Dạng vú điểm 1điểm 2điểm Mất cân xứng rõ so với Mất cân xứng Cân đối Vú đối bên nhẹ Biến dạng rõ đường Biến dạng nhẹ congvú Lệch rõ Vị trí mơ vú Xếp loại: Đẹp : 7- điểm Tốt : - 6,9 điểm Trung bình : - 5,9 điểm : < 5điểm nhiên,cân xứng Lệch nhẹ Nhận Vị trí cân xứng không Rõ,cân xứng đối xứng Không nhận Kém đường cong vú Đường cong vú tự ... sàng b? ??nh nhân ung thư vú giai đoạn sớm điều trị phẫu thuật b? ??o tồn sử dụng k? ?? thuật tạo hình kiểu chữ B khoa Ngoại vú - B? ??nh viện K Đánh giá k? ??t gần điều trị ngoại khoa b? ??o tồn ung thư vú sử dụng. .. tạo hình kiểu chữ B Khoa Ngoại Vú – B? ??nh viện K Đây lý để thực đề tài: Đánh giá k? ??t áp dụng k? ?? thuật tạo hình kiểu chữ B phẫu thuật b? ??o tồn ung thư vú Khoa Ngoại Vú – B? ??nh viện K 6 Nhằm giải hai... đoạn I,II phẫu thuật b? ??o tồn sử dụng k? ?? thuật tạo hình kiểu chữ B khoa Ngoại vú, B? ??nh viện K từ tháng 1 /2014 đến tháng 10 /2019 Tiêu chuẩn lựa chọn - B? ??nh nhân nữ chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ