BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP VỚI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP VỚI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP BSCK2 HÀ THANH YẾN TRANG I Nhắc lại tăng huyết áp II Biến thiên huyết áp – Thế biến thiên huyết áp – Hậu biến thiên huyết áp – Điều trị biến thiên huyết áp III Tăng huyết áp buổi sáng sớm – Thế tăng huyết áp buổi sáng sớm – Hậu tăng huyết áp buổi sáng sớm – Điều trị tăng huyết áp buổi sáng sớm IV Kết luận I Nhắc lại tăng huyết áp • Huyết áp (HA) áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch • Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg điều trị thuốc hạ áp • Tăng huyết áp (THA) gây tổn thương quan đích võng mạc, não, tim, thận, mạch máu lớn Giảm huyết áp( HA) làm thay đổi kết cục tim mạch bệnh nhân THA • Giảm HA trung bình đem đến lợi ích nghi ngờ chứng minh việc ngăn ngừa biến cố tim mạch bệnh nhân THA(1)(3) MỖI mmHg HUYẾT ÁP TÂM THU( HATT) gia tăng(2) 7% Nguy tử vong thiếu máu tim 10% Nguy tử vong đột quỵ • Điều trị trị số HA mục tiêu kiểm soát YTNC Mancia G, et al Eur Heart J 2007;28:1462-1536 NICE Hypertension guidelines 2011 http://publications.nice.org.uk/hypertension-cg127 Chobanian AV, et al JAMA 2003;289:2560-2572 Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp(1) Phương pháp đo huyết áp HATTh Cán y tế đo theo quy trình ≥ 140 mmHg và/hoặc ≥ 90 mmHg Theo dõi máy liên tục 24 (ABPM) ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg - HA trung bình ban ngày (khi thức) - HA trung bình đêm (khi ngủ) Tự đo HA nhà (đo nhiều lần) (Home BP) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị THA - Bộ Y tế 2010 HATTr ≥ 135 mmHg ≥ 120 mmHg ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg ≥ 70 mmHg và/hoặc ≥ 85 mmHg Tăng HA Tăng HA thật Đo nhà/đo tự động (Huyết áp tâm thu mmHg) 200 180 Tăng huyết áp ẩn giấu 160 Tăng huyết áp “thực sự” 140 135 Huyết áp bình thường 120 Tăng huyết áp áo choàng trắng 100 100 120 140 160 180 200 Đo sở Y tế (Huyết áp tâm thu mmHg) Derived from Pickering et al Hypertension 2002;40; 795-796 II Biến thiên huyết áp • HA bình thường thay đổi ngày thay đổi qua ngày tùy theo thay đổi mơi trường (ví dụ, stress sinh hoạt)1 • Những biến thiên HA quan trọng xảy thời gian ngắn giai đoạn dài o Biến thiên HA (BPV) quan sát: • Trong vòng 24h với theo dõi HA 24h (ABPM) • Giữa lần thăm khám qua giai đoạn ngắn dài • Tăng HA theo chu kỳ phổ biến(2) o Trong nghiên cứu Cohort với bệnh nhân có thiếu máu não thống qua, có12% có tăng HA ổn định, 69% có tăng HA theo chu kỳ • Biến thiên HA khó đo lường việc thăm khám phòng khám, khơng có định nghĩa quy định chẩn đoán rõ ràng mục tiêu điều trị cụ thể cho biến thiên HA Schillaci et al Hypertension 2011;58:133-135 Rothwell Lancet 2010;375:938-948 Biến thiên huyết áp: kiểm soát huyết áp Nhắm đến việc giảm đồng thời HA biến thiên HA Huyết áp (mmHg) 220 200 180 160 140 120 HA Tâm thu 100 80 60 40 HA Tâm trương Weeks • Cách hạ HA trì mức hạ HA quan trọng mặt lâm sàng • Giảm biến thiên HA qua thời gian, giảm HA trung bình gần công nhận mục tiêu tiềm việc cải thiện quản lý HA để ngăn ngừa biến chứng tim mạch, đặc biệt đột quỵ(1)(2) Muntner et al Hypertension 2011;57:160-166 Rothwell Lancet 2010;375:938-948 220 220 200 200 180 180 Huyết áp (mmHg) Huyết áp (mmHg) Biến thiên huyết áp (BTHA) khác người 160 140 120 100 160 120 100 80 60 60 Tuần BN với BT HA nhẹ Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948 HA trung bình cao 140 80 40 SBP DBP 40 Tuần BN với BT HA cao Đo lường BTHA phép so sánh dùng nghiên cứu • • • Đo huyết áp 24h (ABPM) giúp xác định bệnh nhân có Tăng HA TB 24h, đêm, lúc thức dậy dự đoán biến cố tim mạch tốt đo HA phòng khám (1) Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) hệ số biến thiên (Coefficient of variation) phép đo HA giá trị thường sử dụng(3) Biến thiên độc lập với giá trị trung bình (Variation independent of the mean) biến đổi Độ lệch chuẩn không liên quan với giá trị HA trung bình (cơng cụ thống kê)(3) BPV indices Độ lệch chuẩn (SD) Hệ số biến thiên (CV) Biến thiên độc lập với trị trung bình (VIM) Grossman Diabetes Care 2013;36 Suppl 2:S307-311 Parati et al Blood Press 2013;22:345-354 Dolan and O'Brien Hypertension 2010;56:179-181 Formula/derivation SD = √[∑(individual readings – sample mean)2/n] CV = SD/mean SD/meanx 10 Tăng HA sáng sớm dự đoán biến chứng tử vong tim mạch Mối liên quan tăng vọt huyết áp từ ngủ đến thức (sleep-through) tỉ lệ tử vong, tổng biến cố tim mạch • Cộng dồn tỉ lệ tử vong chung (A and C) tất biến cố tim mạch (B and D) bệnh nhân xếp loại dựa theo phần trăm 90 tăng huyết áp tâm thu từ ngủ đến thức- sleep-through (A and B) preawakening (C and D) Giá trị P dành cho khác nhóm với test log-rank o o Li et al Hypertension 2010;55:1040-1048 Tăng HA sáng sớm nhóm 90% yếu tố dự đốn có ý nghĩa độc lập tỉ lệ tử vong biến cố tim mạch Với bệnh nhân có tăng vọt HA sáng sớm, tỉ lệ biến cố tăng liên tục có ý nghĩa theo thời gian 40 Tăng HA lúc sáng sớm biến cố mạch não Kario K, et al Circulation,2003;107:1401–6 Coca A et al Curr Hypertens Rep, 2013;15:150–9 Tăng HA buổi sáng sớm làm tăng nguy đột quỵ Each 10 mmHg rise in sleep-trough surge 22% Risk of stroke  Nghiên cứu 53 bệnh nhân cho thấy nguy đột quỵ tăng 2,7 lần có tăng huyết áp buổi sáng sớm Kario et al Circulation 2003;107:1401-1406 42 – Điều trị tăng huyết áp buổi sáng sớm Thuốc hạ áp tốt Tăng HA BTHA quan trọng cần kiểm sốt tốt Do đó, điều trị ban đầu, cần lựa chọn nhóm thuốc hạ áp có tác dụng kiểm sốt tốt BTHA Tăng HA buổi sáng Lựa chọn nhóm nào? CCB, ARB, ACEI, diuretics, and BB 43 Giảm tăng HA buổi sáng CCBs dược đánh giá qua nghiên cứu lâm sàng suốt 15 năm qua Drug Study type No of patients Duration of treatment Morning BPV assessment Amlodipine vs nifedipine GiTS Open-label, crossover 40 12 weeks ABPM at baseline and at EOT Amlodipine (morning vs evening dosing) Open-label, randomized, crossover 12 weeks ABPM at baseline and at EOT Ishimitsu et al 1999 Amlodipine vs nitrendipine Randomized, crossover 22 12-16 weeks ABPM at baseline and at EOT Eguchi et al 2001 Amlodipine vs temocapril Randomized, crossover 59 4‒8 weeks Office BP and ABPM at baseline and at EOT Oparil et al 2001 Valsartan vs olmesartan Multicenter, doubleblind, randomized 588 weeks Cuff and ABPM at baseline and at EOT Barnidipine Prospective observational 233 ≥6 months ABPM before and after waking at baseline and at EOT Amlodipine (titrated to 10 mg if needed; morning vs evening dosing Double-blind, randomized, crossover 62 12 weeks ABPM at baseline and at EOT Amlodipine vs valsartan Multicenter, open-label, randomized 76 8‒16 weeks ABPM at baseline and at EOT Cilnidipine Prospective 58 weeks Office and home BP (seated and