SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƢƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI)

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƢƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI) TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết Khoa Hồi sức tích cực BVBMai Bộ môn Hồi sức cấp cứu- Trường ĐHYHNội LỜI MỞ ĐẦU AKI bệnh lý thường gặp BN hồi sức, liên quan tới nguy nặng/tử vong trước mắt lâu dài Trước BN AKI: cần xem xét yếu tố bệnh lý tìm ngun nhân gây AKI mà ĐTrị khỏi hồn tồn ĐTrị, dự phòng: truyền đủ dịch (tinh thể) tránh giảm liều thuốc/tác nhân độc thận Thuốc cho ĐTrị mục tiêu chưa công nhận AKI Ko thể tự hồi phục,  NCơ bệnh thận mạn, TV Chọn thời điểm RRT chưa thống SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU THẬN • thận: sau phúc mạc, thận nặng 130-150gr KT 12x 6x 3cm • Phân bố máu: • 90% vỏ tuỷ ngoài, thiếu máu, sốc hoại tử nhanh • 10% tuỷ trong, nhú thận • Cung cấp oxy: • 15% cho hoạt động thận • 85% hoạt động tái hấp thu: thiếu O2  tổn thương ÔT cấp • Đơn vị thận (nephron): thận có triệu ĐVị thận: vừa ĐVị cấu tạo vừa ĐVị chức • nephron gồm có cầu thận ÔT -Nephron ĐVị chức thận -Hình thành nƣớc tiểu: hoạt động phần cầu thận ƠT SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU • Khoang Bowman có chùm mm malpighi gần tiểu ĐM đến tiểu ĐM • Bao Bowman là: bọc có hai lớp, ơm lấy cuộn mm Bên ngồi biểu mơ lát đơn Lá cấu tạo tế bào hình sao, có chân (podocytes) • Cực niệu biểu mơ nối tiếp với biểu mô ống lượn gần SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƢƠNG THẬN CẤP ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN G/đ AKI Thể tích nƣớc tiểu AKIN RIFLE tháng NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP TT THẬN CẤP Tại thận Trước thận Giảm thể tích Giảm cung lượng tim Giảm TT tuần hoàn -Suy tim sung huyết -Suy gan RL điều chỉnh thận NSAIDs ACE-I/ARB Cyclosporine Cầu thận -Viêm cầu thận cấp Thiếu máu Ống thận kẽ thận Nhiễm khuẩn Sau thận Mạch thận •Viêm mạch •Hội chứng khoang •TTP-HUS Tắc đường BQ Tắc niệu quản bên vùng tiểu khung, tắc nghẽn/BN thận Độc với thận Ngoại sinh: cản quang có iod, cisplatin, aminoglycosid, amphotericin B Nội sinh: tan máu, tiêu vân, myeloma, kính hóa lòng ống thận YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN AKI* Yếu tố nguy (560 BN HSTC) OR OR (CI 95%) Thiếu dịch Suy tim Sốc Suy gan Tăng áp lực ổ bụng Nhiễm khuẩn nặng Tiêu vân Dùng thuốc độc với thận 3,5 2,6 2,5 2,5 6,2 2,1 5,1 1,3 (1,73- 7,02) (1,43- 4,55) (1,23- 5,23) (1,09 - 5,64 ) (2,24- 16,99) (1,11- 3,95) (2,56- 10,02) (0,90 – 1,83) *NC yếu tố nguy AKI qua phân tích hồi quy logistic (Đặng Thị Xuân 2017) NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC • Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp đặc biệt giam tưới máu thận thời gian dài • Các nguyên nhân thiếu máu thận đột ngột: kẹp ĐM thận, PT cắt ung tế bào thư biểu mô thận NGUYÊN NHÂN SAU THẬN Nguyên nhân bên đƣờng dẫn niệu: + Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ + Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng, tắc, apxe ống dẫn trứng + Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ, apxe ruột thừa + Bệnh sau phúc mạc: lao, u hạt, viêm xơ sau xạ trị, u hạt, tụ máu, u lympho, u mỡ vùng tiểu khung, di ung thư nơi khác đến NGUYÊN NHÂN SAU THẬN Tắc nghẽn đƣờng dẫn niệu dƣới - Chít hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo sau phẫu thuật - Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe - Bàng quang: khối u, tổn thương thần kinh bàng quang, xơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson, chức cổ bàng quang - Chấn thương: ngã ngựa, vỡ xương chậu NGUYÊN NHÂN SAU THẬN Cơ chế sinh bệnh học  Ảnh hưởng tắc nghẽn đến tốc độ lọc cầu thận thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh  Tốc độ lọc cầu thận (GFR) định ytố sau: KUF: hệ số lọc PGC: áp lực thuỷ tĩnh cầu thận PB: áp lực thuỷ tĩnh khoang Bowman pGC: áp lực keo mao mạch cầu thận pB: áp lực keo khoang Bowman Ta có cơng thức tính GFR sau: GFR = KUF [PGC – PB) – (pGC - pB)] Thay đổi tƣới máu thận hệ số lọc  Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn tiểu động mạch đến, GFR tăng  Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu ↓ AL niệu quản tiếp tục  Gây AL khoảng kẽ  theo, AL mm thận ↓ 30-50% AL niệu quản ↓ dần Xuất phản ứng co mạch bên thận bi tắc nghẽn  sức kháng tiểu ĐM đến  Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua mm cầu thận, AL lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓ nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓ → Hậu ngừng lọc suốt trình tắc nghẽn NGUYÊN NHÂN SAU THẬN  Cơ chế thay đổi huyết động thận ĐV gây tắc nghẽn niệu quản: phụ thuộc -Thay đổi huyết động học thận phụ thuộc thời gian kéo dài tắc nghẽn -Tắc nghẽn hoàn tồn/khơng hồn tồn  Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 NO, hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin II, tăng SX TXA2, endothelin gây giảm dòng máu đến thận  Tắc nghẽn bên niệu quản   SX ANP,  co tiểu đ/m đi, hậu  AL ÔT; ↓ tốc độ dòng máu tới thận ↓ MLCT NGUYÊN NHÂN SAU THẬN Cơ chế tăng nghẽn bên h sau tắc ↑PGE2, PGI2,↑NO ↑RBF,(120%) ↓GFR (80%) 24 h sau tắc ↑Endothelin, angiotensinII,↑TBX A2 Thâm nhiễm macrophage HH Renin-angiotensin ↓ RBF,(50%) ↓↓ GFR (50%) Hậu nghẽn bên ↑RBF,(120%) ↓GFR (80%) + ANP ↓ RBF,(50%) ↓↓ GFR (50%) • Xơ hố tổ chức kẽ ƠT • Giảm dòng máu thận, giảm MLCT, tăng ALƠT • KThích h/hóa angiotensinII biển đổi hormon tăng trưởng GF- • KThích  SX: protein ECM giống collagen, fibronectin, TB viêm, TB hình liềm Tăng sinh  tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT  TBÔT chết theo chƣơng trinhg  kiểm sốt, teo ƠT giảm chức thận Tắc nghẽn thận  thay đổi sinh hóa, MD, HĐộng, chức thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng trƣởng, TB viêm, TB hình liềmapoptosis xơ hóa mơ kẽ Sự tác động qua lại tế bào thận trình dẫn đến xơ hoá kẽ thận HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN - Triệu chứng LS: tuỳ ng.nh gây bệnh, thường khơng đặc hiệu, có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu triệu chứng bệnh lý nguyên +Thận to đau: hợp tắc cấp tính tắc không phát ĐTrị lợi tiểu Đau hố thận thận to, đau dội tăng dần, lan bẹn bìu + NTrùng tiết niệu với đặc điểm tái phát, kháng KSinh + Tăng huyết áp Arab Journal of Urology (2016) 14, 269–274 - Thay đổi chuyển hoá + Tăng hồng cầu + Toan chuyển hoá tăng chlore kali máu: giảm phân số đào thải kali + Tăng natri máu + Giảm khả cô đặc nước tiểu + Tăng tái hấp thu magie calci + Thay đổi hormone cận giáp trạng + Khơng đáp ứng ống góp với ADH - Thay đổi hình thái học  Thay đổi hình thái thận bên tắc nghẽn trước  Trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính + TB thận chết theo chương trình, trọng lượng khơ thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến chúc thận + Xơ kẽ vùng ÔT: 3-5 ngày đầu thể tích vùng kẽ vỏ thận , lắng đọng collagen týp I, II, IV Tăng lắng đọng collagen týp I, III khoảng kẽ collagen týp IV màng đáy + Tăng tiết cytokins đại thực bào lympho thâm nhiễm Xuất TGF-1 làm tăng phá huỷ cấu trúc thận + Yếu tố nội môi: RL nội môi TGF-1, PDGF, EMT, ECM, IGF-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin) Sự hồi phục mức lọc cầu thận sau giải phóng tắc nghẽn -Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải ng.nh tắc nghẽn bên niệu quản thay đổi -Hồi phục chức lọc cầu thận bên NC chó +Nếu tắc nghẽn giải sau tuần→khả hồi phục hoàn toàn +Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả hồi phục 58 36 % + Không hồi phục tắc nghẽn để sau tuần KẾT LUẬN  Yếu tố huyết động ln có vai trò quan trọng gây AKI  Tổn thương thận nhiễm khuẩn:  Rối loạn huyết động mức độ vi tuần hoàn  Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mơ mm, BMƠT, RL ch/h TB, tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG  Hoại tử tế bào ÔT, xuât TB xơ, TB viêm kẽ thận TBOT chết theo chương trình  Các bio-markers viêm để đánh giá tổn thương mức độ TB tiếp tục NC  Cơ chế không liên quan HĐ làm tổn thương tế bào thận liên quan tới nhiễm khuẩn tiếp tục nghiên cứu  Tổn thương thận tắc nghẽn: > tuần hồi phục khó, tế bào thận chết, xơ hóa vùng ƠT Cảm ơn ý lắng nghe quý đồng nghiệp 42 ... khác tổn thương thận cấp: -Trung gian qua chế huyết động -Viêm thận kẽ cấp tính - kèm với hội chứng thận hư TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ NỮ CĨ THAI • Sản giật nặng • Nhiễm khuẩn thai lưu- tổn thương. .. nhanh • 10% tuỷ trong, nhú thận • Cung cấp oxy: • 15% cho hoạt động thận • 85% hoạt động tái hấp thu: thiếu O2  tổn thương ƠT cấp • Đơn vị thận (nephron): thận có triệu ĐVị thận: vừa ĐVị cấu tạo... nhân độc thận Thuốc cho ĐTrị mục tiêu chưa công nhận AKI Ko thể tự hồi phục,  NCơ bệnh thận mạn, TV Chọn thời điểm RRT chưa thống SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU THẬN • thận: sau phúc mạc, thận nặng