LỌC MÁU LIÊN TỤC CHO BỆNH NHÂN CÓ TỔN CÓ VÀ KHÔNG CÓ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP TẠI ICU

LỌC MÁU LIÊN TỤC CHO BỆNH NHÂN CÓ TỔN CÓ VÀ KHƠNG CĨ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP TẠI ICU Thomas RIMMELE – MD PhD Khoa Gây mê hồi sức Hồi sức tích cực Bệnh viện Edouard Herriot LYON, FRANCE thomas.rimmele@chu-lyon.fr Tháng 04, 12 2018 – Dalat, Viet-Nam Cộng tác Tác giả có cộng tác với cơng ty sau: - Baxter Fresenius Medical Care Bbraun Nikkiso Bellco-Medtronic Biomérieux Tiếp cận CRRT: Mục tiêu tiến hành CRRT bạn gì? Tiếp cận CRRT: Mục tiêu tiến hành CRRT bạn gì? Mục tiêu Làm đạt mục tiêu Ổn định huyết động IHD vs CRRT Liều thích hợp Liều định liều thực - Mức ổn định RRT theo thời gian - Hạn chế nguy chảy máu rối loạn chuyển hóa Chiến lược kháng đơng Tối ưu hóa lọc phân tử theo thời gian CVVH vs CVVHD Điều hòa tình trạng miễn dịch? Điều trị lọc máu ngồi thể nhiễm khuẩn huyết Cải thiện chức quan khác? Các trị liệu liên đến đến RRT Trị liệu cá thể hóa Đo lường mức hiệu để tái đánh giá liều cho Những BN không tổn thương thận cấp: Lọc máu hiệu ngộ độc IHD vs CRRT vs lọc máu hấp phụ Tiếp cận CRRT: Mục tiêu tiến hành CRRT bạn gì? Mục tiêu Làm đạt mục tiêu Ổn định huyết động IHD vs CRRT Liều thích hợp Liều định liều thực - Mức ổn định RRT theo thời gian - Hạn chế nguy chảy máu rối loạn chuyển hóa Chiến lược kháng đơng Tối ưu hóa lọc phân tử theo thời gian CVVH vs CVVHD Điều hòa tình trạng miễn dịch? Điều trị lọc máu thể nhiễm khuẩn huyết Cải thiện chức quan khác? Các trị liệu liên đến đến RRT Trị liệu cá thể hóa Đo lường mức hiệu để tái đánh giá liều cho Những BN không tổn thương thận cấp: Lọc máu hiệu ngộ độc IHD vs CRRT vs lọc máu hấp phụ IHD vs CRRT: tranh cãi 20 năm CRRT IHD Lợi ích IHD Lợi ích CRRT • Tránh biến chứng liên quan đến dùng kháng đông kéo dài • Huyết động ổn định • Dễ thiết lập giường bệnh • Kiểm sốt điện giải kiềm-toan mức cân • Cho phép BN di động nhiều • Giá lần chạy rẻ • Kiểm sốt liên tục thể tích tuần hồn • Kiểm sốt thân nhiệt • Tránh dao động điện giải cao phù não • Kiểm sốt urea máu tốt Các phƣơng thức điều trị thay thận (CRRT vs IHD) KDIGO guidelines Kidney Int suppl 2012 Các phương thức thay thận tỷ lệ tử vong Friedrich et al Crit Care 2012 Renal failure among patients surviving 90 days: a OR, crude OR, adjusted for age, sex, diabetes or heart failure before admission and calendar year c OR, adjusted for age, sex, diabetes or heart failure before admission, calendar year, hospital type and main diagnosis at ICU b Bell et al Intensive Care Med 2007 Từ điều trị thay thận đến điều trị hỗ trợ đa quan (MOST - Multiple Organ Support Therapy) Lọc cytokine PROMETHEUS, MARS ECCOR RRT SCUF Tiếp cận CRRT: Mục tiêu tiến hành CRRT bạn gì? Mục tiêu Làm đạt mục tiêu Ổn định huyết động IHD vs CRRT Liều thích hợp Liều định liều thực - Mức ổn định RRT theo thời gian - Hạn chế nguy chảy máu rối loạn chuyển hóa Chiến lược kháng đơng Tối ưu hóa lọc phân tử theo thời gian CVVH vs CVVHD Điều hòa tình trạng miễn dịch? Điều trị lọc máu thể nhiễm khuẩn huyết Cải thiện chức quan khác? Các trị liệu liên đến đến RRT Trị liệu cá thể hóa Đo lường mức hiệu để tái đánh giá liều cho Những BN không tổn thương thận cấp: Lọc máu hiệu ngộ độc IHD vs CRRT vs lọc máu hấp phụ Điều trị phải tính tốn bệnh nhân theo loại bệnh lý riêng biệt Việc tìm mức liều, phương thức thời gian bắt đầu cho điều trị thay thận “tốt nhất” cho bệnh nhân không đạt Kellum JA, Ronco C Blood purif 2016 Cách thức tiếp cận CRRT: Khái niệm liều CRRT động Bagshaw et al Blood purif 2016 Tiếp cận CRRT: Mục tiêu tiến hành CRRT bạn gì? Mục tiêu Làm đạt mục tiêu Ổn định huyết động IHD vs CRRT Liều thích hợp Liều định liều thực - Mức ổn định RRT theo thời gian - Hạn chế nguy chảy máu rối loạn chuyển hóa Chiến lược kháng đơng Tối ưu hóa lọc phân tử theo thời gian CVVH vs CVVHD Điều hòa tình trạng miễn dịch? Điều trị lọc máu thể nhiễm khuẩn huyết Cải thiện chức quan khác? Các trị liệu liên đến đến RRT Trị liệu cá thể hóa Đo lường mức hiệu để tái đánh giá liều cho Những BN không tổn thương thận cấp: Lọc máu hiệu ngộ độc IHD vs CRRT vs Lọc máu hấp phụ Chọn lựa phƣơng thức tùy thuộc vào mục tiêu Phân tử trọng lượng nhỏ Thẩm tách máu Phân tử trọng lượng trung bình Lọc máu Các phân tử gắn albumin MARS/SPAD Lọc máu hấp phụ Tế bào bệnh lý Lọc hồng cầu / Lọc bạch cầu Phân tử lớn/ IG Lọc plasma Lọc máu hấp phụ Tầm quan trọng tích phân bố Nước thể Nước huyết tương = % tổng lượng nước thể RRT tác động lên nước có huyết tương! Trong tế |ào Huyết tƣơng Mô kẽ RRT ngộ độc: Những hạn chế • RRT thẩm tách máu/ lọc máu hiệu kém, nếu: • Thể tích phân phối lớn • Phân tử lipid • Phân tử gắn kết protein • Phân tử có trọng lượng lớn Đối lƣu vs Khuếch tán • Hạn chế CVVH: Phân suất lọc (FF) Đối lƣu vs Khuếch tán • Hạn chế CVVH: Phân suất lọc (FF) • FF = Tốc độ rút dịch (UF flow rate)/ Lưu lượng máu (nếu 100 % pha loãng sau màng) • FF = (Trước màng + Sau màng + sụt giảm cân nặng) / (Lưu lượng máu + pha loãng trước màng) • FF lý tưởng = 20-25 % thể tích máu (30-40 % thể tích huyết tương) • Dù với kịch tốt nhất, lấy 40% độc chất qua màng lọc Lọc máu hấp phụ Holubek et al Kidney Intern 2008 Trong thực hành lâm sàng? • Nhóm EXTRIP • Nhìn lại y văn khuyến cáo Groupe EXTRIP • Trang web • Một số công bố gần đây: • 2014 : TRICYCLIQUES (Ø), BARBITURIQUES (IHD), CARBAMAZEPINE (IHD) • 2015 : PARACETAMOL(IHD), METHANOL(IHD), LITHIUM (IHD), THALLIUM (IHD), THEOPHYLINE (IHD), SALICYLATE (IHD), METFORMINE (IHD), VALPROATE (IHD) • 2016 : PHENYTOINE (HDI), DIGOXINE (Ø) CRRT BN có khơng có tổn thƣơng thận cấp năm 2018 1- Ổn định huyết động CRRT+++ - Điều trị với CRRT (như phương thức ICU) liên quan đến hồi phục tốt sau TTTC 2- Liều RRT : Cần phân biệt liều định liều thực tế BN nhận! 3- Nguy chảy máu rối loạn chuyển hóa - Citrate nên chọn lựa để kháng đông CRRT đa phần trường hợp - CVVHD cho phép mở rộng định cách giảm flow rate máu 4- Khuếch tán hay đối lưu? CVVH dẫn đến tắc nghẽn màng protein thứ phát Trong CVVH: lưu ý sử dụng Phân suất lọc để tính tốn 5- Tình trạng viêm - Thanh lọc máu thể phương thức điều trị bổ trợ NKH? Một vài kỹ thuật đầy hứa hẹn nghiên cứu 6- Rối loạn chức quan Các trị liệu liên quan đến RRT nghiên cứu Mức chứng cho điều trị mức thấp 7- Điều trị cá thể hóa Tiến hành đo lường chất lượng ARRT thực hành lâm sàng, đánh giá thường xuyên y lệnh cho BN nhằm cá thể hóa điều trị 8- RRT định ngô độc: IHD +++++