Sinh lý bệnh học (2012)

Lời nói đầu Cuốn sách “Sinh lý bệnh học ” được viết nhân dịp trường Đại học Y Hà Nội kỷ niệm 100 năm thành lập (1902 2002), với sự tham gia của nhiều giáo sư, phó giáo sư trong bộ môn. Giáo sư Nguyễn Ngọc Lanh được cử làm chủ biên, là người chịu trách nhiệm về chất lượng sách cũng như sự phù hợp với mục tiêu đào tạo đã đề ra. Đối tượng phục vụ của sách vẫn là sinh viên năm thứ 3, sau khi đã học xong các môn Sinh lý học và Hóa sinh học. Cùng với môn Giải phẫu bệnh học, môn Sinh lý bệnh học góp phần giúp các thầy thuốc tương lai hiểu rõ thêm Bệnh lý học. Bởi vậy, khi học môn này nếu sinh viên liên hệ tốt với những gì đã lĩnh hội được khi học Giải phẫu bệnh học thì kết quả học tập và khả năng ứng dụng trong thực tiễn sẽ cao hơn. Mỗi bài đều có mục tiêu; sinh viên năm thứ 3 chỉ cẩn học theo mục tiêu đó là đủ để thi kết thúc môn học. Tuy nhiên chúng tôi vẫn khuyến khích họ đọc thêm những phần ngoài mục tiêu để mở rộng và nâng cao thêm hiểu biết về môn học này. Với đối tượng sau đại học, họ vẫn có thể tham khảo cuốn sách này khi cần lấy chứng chỉ môn học, nhất là những phần được bổ sung trong lần tái bản này. Chúng tôi chân thành cảm ơn mọi đóng góp ý kiến để sửa đổi cho cuốn sách thêm phần hoàn chỉnh trong những lần xuất bản sau. Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2012 Chủ biên GS. Nguyễn Ngọc Lanh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Ộ MÔN M IỄN D ỊCH - SiN H LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH HỌC ■ S3 * (Tái bàn lần thứ hai) N HÀ X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C HÀ N Ộ I -2012 Xuất lần thứ năm 2004 Tái lần thứ năm 2008, có sửa chữa bổ sung chủ biên Tái hản lần thứ hai năm 2012 C hủ biê n: GS Nguyễn Ngọc Lanh Các tá c giả: GS Nguyễn Ngọc Lanh GS.TS Văn Đ ình Hoa PGS.TS Phan Thị Thu Anh PGS.TS Trấn Thi Chính Lời nói đểu Cuốn sách “Sinh lý bệnh học ” viết trường Đại học Y Hà N ội kỷ niệm 100 năm thành lập (1902 - 2002), với tham gia nhiều giáo sư, phó giáo sư môn Giáo sư Nguyên Ngọc Lanh cử làm chủ biên, người chịu trách nhiệm chất lượn g sách phù hợp với mục tiêu đào tạo đ ã đ ề Đối tượng phục vụ sách vẩn sinh viên năm thứ 3, sau đ ã học xong môn Sình /ý học Hóa sinlì học Cùng với môn Giải phẫu bệnh học, môn Sinh lý bệnh học góp phấn giúp thầy thuốc tương lai hiểu rõ thêm Bệnh lý học Bởi vậy, học môn sinh viên liên hệ tốt với đ ã lĩnh hội học Giải phản bệnh học kết học tập ứng dụng thực tiễn cao Mỗi đêu có mục tiêu; sinh viên nám thứ cẩn học theo mục tiêu dó đủ đ ể thi kết thúc môn học Tuy nhiên chứng khuyến khích họ đọc thêm phần mục tiêu đ ể m rộng nâng cao thêm hiểu biết môn học Với đối tượnq sau dại học, họ có th ể tham kháo sách cần lấy chứng chi môn học, phần b ổ sung lần tái Chúng tỏi chân thành cảm ơn đóng góp ý kiến đ ể sửa đổi cho sách thêm phần hoàn chỉnh lẩn xuất sau Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2012 Chủ biên GS Nguyễn Ngọc Lanh Mục Lục Giới thiệu môn Sinh iý bệnh GS Nguyễn Ngọc Lanh Khái niệm vể bệnh GS Nguyễn Ngọc Lanh 16 Đại cương bệnh nguyên học GS Nguyễn Ngọc Lanh 31 Đại cương bệnh sinh học GS Nguyễn Ngọc Lanh 43 Rối loạn chuyển hóa Glucid GS TS Văn Đinh Hoa 58 Rối loạn chuyển hóa Protid GS TS Văn Đình Hoa 72 Rói loạn chuyến hóa L ip id GS Tò Văn Đình Hoa 81 Rối loạn chuyển hóa nước điện giải Gtì TS Văn Đình Hoa 102 Rối toạn thăng fc>ằng Acid - Base GS TS Văn Đình Hoa 118 Sinh lý bệnh trạng thái đói GS TS Vân Đình Hoa 129 Sinh lý bệnh hoạt động tế bào GS Nguyễn Ngọc Lanh 145 Sinh lý bệnh trình lão hóa GS Nguyễn Ngọc Lanh 168 Sinh lý bệnh vi tuần hoàn GS Nguyễn Ngọc Lanh 185 Sinh lý bệnh trình viêm PGS TS Trần Thị Chính 209 Sinh lý bệnh điều hòa thân nhiệt - số t PGS TS Phan Thi Thu Anh 230 Sinh lý bệnh tạo máu GS Nguyễn Ngọc Lanh 247 Sinh lý bệnh chức hô hấp GS Nguyễn Ngọc Lanh 301 GS Văn Đình Hoa Sinh lý bệnh tuần hoàn GS Nguyễn Ngọc Lanh 318 GS Vắn Đinh Hoa Sinh lý bệnh tiêu hóa GS Nguyễn Ngọc Lanh 370 Sinh lý bệnh chức gan PGS TS Phan Thi Thu Anh 390 Sinh lý bệnh chức thận GS Nguyễn Ngọc Lanh 410 Sinh lý bệnh tuyển nội tiết GS Nguyễn Ngọc Lanh 436 GIỚI THIỆU MỒN HỌC SINH LÝ BỆNH Mục lieu ỉ Trình bày định nghĩa môn học Trình bày cấu trúc chương trình (nội dung) môn học Trỉnh bày Vễ / trí, vai trò môn học I rình bày phương pháp ứng dung môn học chẩn đoán bệnh ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Sinh lý bệnh theo nghĩa tổng quát môn học thay đổi chức thể, quan, mô tế bào chúng bị bệnh Như môn Y học khác? Sinh lý bệnh từ cụ thể tới tổng quát, từ tượng tới quy luật từ thực tiễn tới lý luận Sinh lý bệnh nghiên cứu trường hợp bệnh lý cụ thể, phát mô tả thay đổi hoạt động chức thể, quan, mô tế bào chúng bị bệnh; từ rút quy luật riêng* chi phối chúng, mức chung nữa, Sinh lý bệnh rút nhữns quy luật lớn tổng quát chi phối thể, quan, mô tế bào mắc bệnh khác Dưới vài ví dụ từ cụ thể tới tổng quát để rút quy luật từ riêng tới chung Tim mắc hàng chục bệnh khác nhau, với triệu chứng diễn biến không giống Cơ thể mắc bệnh tim hoạt động theo quy luật riêng chi phối bệnh tất bệnh tim diễn theo số quy luật chung bệnh mô tả Sinh lý bệnh Tuần hoàn Rất nhiều bệnh có viêm, dù xảy quan có chức khác : viêm tim, viêm da, viêm khớp, viêm gan , bệnh cụ thể diễn theo quy luật Viêm tim giống với viêm gan Tuy nhiên, bệnh lại tuán theo quv luật chung hơn, quy luật bệnh lý viêm nói chung, trình bày Viêm Nhiều bệnh có rối loạn chuyển hoá : bệnh gan, nội tiết, suy dinh dưõng, thận, xơ vữa động mạch , với biểu đa dạng khác quy luật riêng bệnh chi phối Các bệnh lại phụ thuộc vào m ột số quy luật chung hơn; quy luật rối loạn chuyển hoá Sự tổng quát hoá cao nghiên cứu Sinh lý bệnh nhằm trả lời câu hỏi : bệnh (nói chuns) ? bệnh diễn theo quy luật nào? trình lành bệnh tử vong diễn Sự đòi Sinh lý bệnh môn học tương đối trẻ, hình thành vài trăm năm từ hai nguồn nghiên cứu chủ yếu : a) Những nghiên cứu áp dụng môn Sinh lý học, nhà Sinh lý học bắt đầu đo đạc, khảo cứu bệnh nhân nhằm phục vụ lâm sàng Trong khứ, ta ĩhấy xuất phân môn có tên gọi Sinh lý ứng dụng, Sinh lý lâm sàng b) Những nghiên cứu bệnh học rhoạt đầu nghiên cứu hình thái (đại thể vi thể) chủ yếu mô quan hết hoạt động (ví dụ, xác, quan lấy khỏi thể) đủ điều kiện nhà Bệnh học dùng phương pháp thăm dò chức để nghiên cứu mô quan hoạt động nhờ bệnh lý học nghiên cứu sâu đầy đủ N ội dung môn học Khi Sinh lý bệnh phát triển đầy đủ, định nghĩa bao gồm hai nội dung lớn Sinh lý bệnh quan-hệ thống Sinh lý bệnh đại cương Sinh lý bệnh quan Nghiên cứu thay đổi hoạt động Tạo huyết, Hô hấp, Tuần hoàn, Tiêu hoá, Chức gan, Bài tiết, Nội tiết, Thần kinh quan bị bệnh Sinh lý bệnh đại cương: chia thành hai phần nhỏ : * Sinh lý bệnh trình bệnh lý chung, nghĩa trĩnh bệnh gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể (Viêm, Sốt, Rối loạn chuyển hoá, Rối loạn miễn dịch, Lão hoá, Đói, Rối loạn phát triển mô, Sinh lý bệnh mô liên kết ), * Các khái niệm quy luật chung bệnh, : Bệnh (các quan niệm); Nguyên nhân nói chung bệnh; Cơ chế phát sinh, diễn biến, kết thúc bệnh nói chung; Tính phản ứng thể với bệnh VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT VÀ VAI TRỎ MÔN HỌC 2.1 VỊ TRÍ 2.1.1 M ôn tiền lâm sàng Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh hai cấu thành môn Bệnh lý học Nói hơn, Bệnh lý học trình phát triển từ nghiên cứu hình thái sang nghiên cứu chức chia thành Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh, xếp vào nhóm môn học tiền lâm sàng, dạy vào năm thứ ba - trước sinh viên thức học môn lâm sàng dự phòng (môn nghiệp vụ) Cùng hàng với Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh môn dạy nguyên lý chữa bệnh nội khoa (Dược lý học) ngoại khoa (phẫu thuật thực hành) 2.1.2 Cái môn Sinh lý bệnh Có hai môn sở trực tiếp quan trọng Sinh ỉý bệnh : - Sinh lý học - Hoá sinh; Trước học Sinh lý bệnh người học phải học hai môn trình học Sinh lý bệnh họ phải ôn lại chúng để liên hệ với bất thường (bệnh lý) mà nội dung sinh lý bệnh đề cập Là môn tổng hợp, Sinh lý bệnh vận dụng kịến thức nhiều môn khoa học khác nữa, Di truyền, Miễn dịch, kể môn khoa học 2.1.3 Sinh lý bệnh sở môn lâm sàng Sinh lý bệnh coi môn sở hệ Nội nói riêng tất môn lâm sàng nói chúng Cụ thể, sở môn : - Bệnh học sở - Bệnh học lâm sàng - Dự phòng biến chứng hậu xấu bệnh - Phòng bệnh nói chung chăm sóc sức khoẻ Sự phát triển y học cho phép đời chuyên ngành hẹp Sinh lý bệnh, sính lý bệnh Da liễu’ Mắt, Tai-mũi-họng, nhiều chuyển khoa sâu hẹp khác, với chuyên đề Sinh lý bệnh bỏng, Sinh lý bệnh niêm mạc, Sinh lý bệnh bệnh vẩy nến Sơ đồ cho thấy vị trí môn Sinh lý bệnh chương trình đào tạo trường tá (kể từ iẽn): Các m ô n LÂ M SÀNG & DựPHÒNG M ôn nghiệp vụ Môn sở M ôn tiền điều trị Ngoại: lâm sàng PHÂU THUÂT THỰC HÀNH BỆNH LÝ HỌC (hình thái) G IẢ I PHÂU BÊNH (chức năng) S IN H L Ý BÊ N H Môn sở điều trị N ội: DƯƠC LÝ HOC Qua sơ đồ, ta thấy: - Theo hàng dục, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) học sau môn y học sở, Giải phẫu, Mô học, Sinh lý, Hoá sinh , học trước môn Lâm sàng, Phòng bệnh Chăm sóc sức khoẻ - Theo hàng ngang, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) dạy với môn, Dược 1Ý học Phẫu thuật thực hành Tất cả, nhằm chuẩn bị cho sinh viên học tiếp môn thực hành nghiệp vụ 2.2 TÍNH CHẤT VÀ VAI TRÒ 2.2.1 Sinh lý bệnh có tính chất tổng hợp Để làm sáng tỏ giải thích chế bệnh lý, Sinh lý bệnh phải vận dụng kết nhiều môn khoa học khác Các giả thuyết Sinh lý bệnh, dù cũ hay gần đây, vận dụng thành tựu thời điểm đời Chỉ có Sinh lý bệnh giải nhiệm vụ mà thực tiễn lý luận Y học đặt Nhiều bệnh phải cắt nghĩa chế bệnh lý phân tử, vận chuyển thông tin tế bào Nhiều mô hình bệnh tật xác lập lý thuyết thông tin, công thức Toán cao cấp điều khiển học Nhiệm vụ cao nghiên cứu Sinh lý bệnh rút nhữrig quy luật - từ riêng rẽ, cụ thể, đến chung Bệnh học để áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khoẻ người 2.2.2 Sinh lý bệnh : sở y học đại Y học đại thời kỳ kế,tiếp y học cổ truyền dòng chảy chung Nó kế thừa tinh hoa y học cổ truyền để phát triển thay hẳn y học cổ truyền Điều nàv xảy phương Tây từ kỷ 16 - 17 Điều kiện để y học đại đời áp dụng phương pháp thực nghiệm vào nghiên cứu sinh học y học Chính nhờ thực nghiệm khoa học mà môn giải phẫu học sinh lý học đời, tạo thành hai chân vững cho y học tiến vào thời kỳ Do phương Tây Hypocrate ông tổ y học cổ truyền ông tổ y học đại y học nói chung Ớ phương Đông, y học chưa thoát khỏi thời kỳ cổ truyền có xâm nhập y học đại (theo xâm nhập chủ nghĩa thực dân từ kỷ 18) Do có tồn song song hai y học Ớ Việt Nam thời điểm xâm nhập y học đại năm 1902, năm thành lập trường y khoa Đỏng Dương Do phương châm đề “ Khoa học hoá Đông y” thầy trường Đại học Y Dược Hà nội đề xuất “ Kết hợp Đông-Tây y” đề xuất sau Giải phẫu học Sinh lý học hai môn quan trọng cung cấp hiểu biết cấu trúc hoạt động thể người bình thường Trên sở hai môn học trên, Y học đại nghiên cứu người bệnh, để hình thành môn Bệnh học - có Sinh lý bệnh - môn sở Hiện cône tác đào tạo, Sinh lý bệnh xếp vào nhóm môn tiền lâm sàng Vai trò là: tạo sở kiến thức phương pháp để sinh viên học tốt môn lâm sàng 10 chung, gồm giai đoạn: Phản ứng báo động; Giai đoạn đề kháng; Giai đoạn suy kiệt 5.2 HỘI CHỨNG THÍCH ỨNG : Ba giai đoạn 5.2.1 Phản ứng báo động Do đột ngột, thể tạm thời bị "sốc", sau huy động biện pháp chống lại Do vậy, có hai pha : pha "sốc" pha "chống sô'c"ỗ - Pha sốc : Có giảm trương lực huyết áp, giảm thân nhiệt, giảm glucosehuyết, cô đặc máu, giảm số bạch cầu ưa acid, tăng tính thấm mao mạch, thoái biến mô lim phô cân nitơ âm tính, tổn thương loét (dạ dày) Theo giải thích Seley, tất cả, nói lên ưu trình d ị hoá Trục yên-thượng thận chưa kịp phản ứng - Pha chống sốc : Đặc trưng thay đổi theo hướng ngược lại (tăng huyết áp trương lực cơ, tăng nồng độ glucose), dẫn tới việc phát triển giai đoạn tiếp sau : đề kháng Khâu bệnh sinh chủ yếu pha chống sốc tăng tiết bền vững hai hormon corticotropin (AC TH ) corticosteroid 5.2.2 G ia i đoạn đề kháng Biểu phì đại vỏ thượng thận, hoạt hoá trình đồng hoá, tăng cường tân tạo glucose Ý nghĩa bảo vệ giai đoạn giúp thể sống sót qua stress, Selye gọi phản ứng syntoxique Đa số stress dừng lại giai đoạn này, tác nhân gây stress tỏ nặng nề, tác động kéo dài phản ứng thích nghi (đề kháng) bị rố i loạn, chuyển sang giai đoạn suy kiệt 5.2.3 G ia i đoạn suy kiệ t Đặc trưng chuyển sang giai đoạn cạn kiệt nguồn dự trữ chức dự trữ vật chất; có teo xuất huyết vỏ thượng thận, giảm huyết áp giảm chuyển hoá protein Hậu stress phụ thuộc vào tương quan cường độ thời hạn yếu tố gây stress tiềm bảo vệ thể 5.2.4ế Ý nghĩa stress M ộ t ý nghĩa phản ứng stress giai đoạn (dài trình đề kháng) cần phải trì, hỗ trợ để giúp thể vượt qua tác động xấu tác nhân gây stress Ý nghĩa quan trọng stress yếu ngắn hạn mà thể thường xuyên phải trải qua sống lại có tác dụng tăng cường khả đề kháng không đặc hiệu thể rèn luyện T hí nghiệm : Gây stress nhẹ (ví dụ máu với số lượng ít) sau tác động lên vật tác nhân gây chết (lethal) vật chứng bị chết, vật 456 thí nghiệm lại sống sót Như vậy, stress nhẹ trước giúp vật thí nghiệm thoát chết nhờ giảm bớt hậu có hại (khi chịu đựng tác nhân mạnh), thể : phản ứng viêm nhẹ đi, phản ứng mẫn yếu đi, giảm nhẹ mức độ cấp diễn suy tim , suy thận ẽđối với tác nhân gây bệnh tương ứng Thí nghiệm khác hay dẫn : gây chấn thương nhẹ vận nhẹ giúp vật chịu đựng thí nghiệm tiêm vào mạch máu enzym tiêu protein, mà không làm hoại tử tim vật chứng Các hormon corticotropin (ACTH) corticosteroid có vai trò chủ đạo nên gọi hormon thích nghi Sự rèn luyện stress nhỏ sống giúp cho hệ yên - thượng thận nhạy cảm sẵn sàng phản ứng tốt với tác nhân gây stress mạnh kéo dài 5.3ệ BỆNH THÍCH NGHI Bệnh (do) thích nghi từ Seley đề xuất, để biểu bệnh phản ứng mạnh hay yếu thể chống lại tác nhân gây stress Vai trò glucocorticoid quan trọng phản ứng thích nghi, tiết nquá thiếu’’，"quá thừa” đem lại hậu xấu Bằng thực nghiệm, Selye thấy sau vật trải qua trình thích nghi với yếu tố gây stress, hậu lại bao gồm : tăng huyết áp, xơ thận, hyalin hoá quan, loét niêm mạc, viêm mức (khi tiêm chất gây viêm) Tóm lạ i : Tuy chống hiệu với tác nhân gây stress, vật lại chịu hậu bệnh lý V í dụ, gây viêm tiêm glucocorticoid (chống viêm) cho vật viêm yếu lại xuất tổn thương niêm mạc dày (loét), tạo điều kiện hoại tử tim Selye coi rố i loạn thích nghi, hay "bệnh phản ứng thích nghi" Ngược lại, tình trạng giảm tiết glucocorticoid thích nghi gây bệnh : dễ xuất mẫn giảm đề kháng miễn dịch vật Seley xếp vào bệnh thích nghi người, gồm : thấp khớp, hen phế quản, số bệnh thận, tim , mạch, loét dày, da bệnh khác Để phát sinh bệnh yếu tố điều kiện (facteur conditionel) có ý nghĩa lớn Chẳng hạn, lạnh, nóng, mệt mỏi, dùng nhiều muối ăn K hi tiêm phối hợp corticosteroid với NaCl tạo để nhiều yếu tố bệnh lý không nặng gây hoại tử tim Còn nhiều ý kiến tranh luận "bệnh thích nghiMcủa Selye, ông xếp số bệnh (mà rõ ch ế : không liên quan thích nghi) vào nhóm bệnh thích nghi 6ếTUYẾN NỘI TIẾT TRONG MỘT sô TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CÂN BẰNG NỘI MÔI Hệ nội tiết có vai trò định trì định nội môi Trong đa số trường hợp, tuyến phải phối hợp trì số hoá học (nồng độ glucose, Ca++…) hay số vật lý (p 2, áp suất thẩm thấu ) V í dụ, để ổn 457 định nồng độ glucose, nhiều tuyến phải phối hợp để tiết lượng thích hợp hormon insulin, glucagon, adrenalin, ACTH, glucocorticoid Nhiều khi, tuyến rố i loạn hoạt động, nhiều số nội m ôi bị cân nặng nề Hãy xét số trường hợp 6.1 TĂNG VÀ GIẢM GLUCOSE HUYẾT K h i đưa nhanh lượng lớn glucose vào máu (ví dụ, truyền 50 g), nồng độ chất tăng ngắn hạn, lượng đường nước tiểu Đó nhờ vai.trò tụy (tiết insulin) K h i nồng độ glucose có xu hướng hạ xuống ngưỡng sinh lý (0,8 g/lít) loạt hormon tiết ra, có tác dụng nâng cao nồng độ glucose máu Đó : - A drenalin glucagon tiết ra, kích thích thần kinh giao cảm, có tác dụng huy động nhanh glucid dự trữ gan vào máu - ACTH, glucocorticoid có tác dụng tân tạo glucose từ acid amin Chính glucocorticoid có tác dụng thúc đẩy trình phân hủy protein từ cơ, tạo nguồn acid amin cho tân tạo glucid M ặt khác, glucocorticoid có tác dụng ngăn cản glucose vào tế bào (trừ thần kinh), tức tác dụng đối kháng insulin Chung cuộc, nguồn glucose từ acid amin chủ yếu dành cho thần kinh (não) Khi glucose huyết giảm xa bữa ăn Kích thích tụy tiết glucagon, có tác dụng lên tế bào gan (huy động glucose vào máu cho đạt mức Ig/lít Đồng thời kích thích não gây cảm giác đói qua p h ế vị gây tiết dịch tiêu hoá Nếu gan cạn kiệt glucose, tuyến yên vỏ thượng thận bị kích thích đ ể tạo glucose từprotid 458 Tình trạng tăng hay giảm glucose bệnh lý hầu hết liên quan đến cân nội tiế t: ， - Tăng glucose- huyết sinh lý ví dụ sau bữa ăn: tạm thời, lượng insulin tiết chưa đủ mức Tăng glucose huyết hồi hộp, xúc động: có tính chất thích nghi (khi hệ giao cảm hưng phấn, làm tiết adrenalin glucagon), đón sẵn tình trạng thể sử dụng nhiều glucose máu - Tăng glucose huyết bệnh lý : nhược thật tế bào beta đảo tụy, ưu thực tuyến yên thượng thận Hậu : bệnh tiểu đường (xem Rối loạn chuyển hoá glucid) K h i glucose b ị tiêu thụ nhanh (ví dụ thỉ đấu) adrenalin có tác dụng làm tăng mức glucose huyết cho đạt mức ,2 -1 ,5g/l, glucagon tấc dụng tiếp tr ì mức - V trò điều chỉnh nồng độ glucose máu - nhờ hệ nội tiết - gặp phổ biến V í dụ, giảm glucose đ ó i: tạm thời, nguồn glucose tân tạo chưa hình thành kịp, kể đói cồn cào Sau đó, glucose huyết nâng lên đạt ngưỡng tối thiểu trì ổn định lâu, khiến thể nhịn đói hàng tuần, hay hàng tháng (xem Đ ói) Trường hợp tiêu thụ glucose mạnh mẽ (lao động, sốt ) hệ nội tiết điều chỉnh để glucose huyết không giảm mà tăng lên K hi nhiễm lạnh kéo dài, glucose huyết (từ nguồn glycogen gan) giảm dần sau glucocorticoid trì để khỏi xuống mức tối thiểu (xem H ội chứng thích nghi), trì mức nạy lâu (nhiều hàng ngày) 459 - Giảm glucose huyết bệnh lý : gặp trường hợp ưu tụy nhược thượng thận Cũng gặp thể chịu mộỉ stress nặng nề kéo d i: nhiễm lạnh trầm trọng giai đoạn cuối, đói hoàn toàn giai đoạn cuối, nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính), sốc nặng giai đoạn cuối Cơ chế : cạn kiệt dự trữ lượng toàn thể, cân thần kinh thực vật suy thượng thận sau trình thích nghi kéo dài 6.2 TĂNG VÀ GIẢM CA++ HUYẾT Nồng độ calci giảm gây co giật cơ, nguy hiểm ; nồng độ chất tăng gây đọng calci vôi hoá nhiều mô, quan Việc giữ ổn định nồng độ sinh lý calci chủ yếu nhờ hoạt động cân tuyến nội tiết Lượng calci thể khoảng 1000 g, 99% tham gia cấu tạo xương dạng muối không tan Calci từ xương (và cơ) trao đổi với máu, trở thành dạng ion hoá (Ca+ + ) tham gia đông máu, điều chỉnh hoạt động tế bào thần kinh Chính tuyến nội tiết có vai trò định trì ổn định nồng độ Ca++ - Parathorm on tuyến cận giáp có tác dụng tăng cường hấp thu calci từ ruột ống thận vào máu quan trọng tăng cường huy động calci từ xương Như vậy, tuyến có vai trò làm tăng nồng độ calci máu mà tác dụng chống chảy máu chống co giật tự phát (sinh lý) đồng thời tạo nguy vôi hoá mô (bệnh lý) Tác nhân làm tuyến cận giáp tăng cường sản xuất hormon giảm nồng độ calci máu Tuy nhiên, tác dụng parathormon, xương bị hao hụt lượng caloi mình, tới chỗ "loãng", "rỗ", kể gẫy tự phát - C alcitonin tuyến giáp có tác dụng ngược lại : làm giảm calci máu theo c h ế : (1) Ngăn cản huy động calci từ xương (2) Tăng cường đào thải calci thận Như vậy, đối lập với parathormon Vai trò sinh lý chống tăng mức nồng độ calci, chống vôi hoá mô Tác nhân kích thích sản xuất calcitonin tăng cao nồng độ calci máu Hai hormon phối hợp hoạt động (dựa vào tăng giảm nồng độ Ca++ máu) để trì Ổn định nồng độ calci máu Tuy vậy, hậu chung nguồn calci từ xương bị hao hụt dần - Vitam in D Trong trình tiến hoá sinh vật, vitam in "hormon", với đầy đủ tiêu chuẩn : (1) N sản xuất da (2) Nguyên liệu ban đầu cholesterol (3) Tác nhân kích thích tia tử ngoại (4) Cơ quan đích xương 460 Lâu ngày, quần áo che bớt tia tử ngoại, thể ta phải trông cậy vào nguồn vitam in D ngoại sinh Từ đó, hormon trở thành vitam in Nhưng xưa, hợp tác hoạt động bổ khuyết thiếu sót hai hormon Cụ thể, vitam in D có tác dụng : (1) Tăng cường hấp thu calci (và phosphat) từ ruột (2) Tạo điều kiện để calci lắng đọng vào xương, tránh tác dụng âm tính parathormon xương - Giảm ca lci huyết bệnh lý : thường giảm thật chức cận giáp mà hậu co giật tự phát Xương không bị ảnh hưởng - Tăng ca lci huyết bệnh lý : chủ yếu ưu cận giáp Nồng độ calci máu cao, lượng calci tiết lớn Hậu gây loãng xương, rỗ xương gãy xương không nguyên cớ - Thiếu vitam in D : biểu dự trữ calci xương bị hao hụt, đưa đến rố i loạn cấu tạo xương Cơ chế : số calci huy động từ xương (để chống co giật) đào thải qua thận mức bình thường (không tăng lên) không bổ sung Trường hợp này, nồng độ calci máu thay đổi nên dựa vào để chẩn đoán chứng thiếu vitam in D ệ Parathorm on trì nồng độ Ca++ ỏ máu, có tấc dụng chống co g iậ t tự phát, đe dọa loãng xương vôi hoá quan C alcitonin cố tác dụng khắc phục hậu (vô i hoá) cách th ải caỉci nồng độ chất cao vượt ngưỡng V itam in D tăng cường hấp thu caỉci ruột, trả xương, khắc phục hậu loãng xương (có hiệp đồng estrogen) 461 6.3 HUYẾT ÁP, ÁP LỰC THAM t h ấ u v k h ố i l ợ n g m u 6.3.1 Sự liên quan - Các yếu tố chi p h ố i: Huyết áp : r Do nhiều yếu tố t r ì : - Lực bóp tim trương lực mạch (sức cản): hai yếu tố có vai trò điều hoà thần kinh (trung ương thực vật) nội tiế t (adrenalin tủy thượng thận) - M ột yếu tố định huyết áp khối lượng máu mạch, chịu điều hoà nội tiết Cụ thể là, ( 1) khối lượng máu thể trì phần quan trọng nhờ hormon ADH, với khả hấp thu nước triệt để ống thận Vai trò sinh lý AD H lớn thể bị nước hay thiếu nước (2) khối lượng máu trì nhờ áp lực thẩm thấu, mà vai trò Na+ chủ yếu dịch ngoại bào Chính aldosteron (vỏ thượng thận) có tác dụng hấp thu triệt để Na+ở ống thận 一Chất renin yếu tố quan trọng Đó enzym thận tiết ra, lại tiế t vào máu hoạt động tế bào (tức hormon), với vai trò biến angiotensinogen thành angiotensin - có tác dụng gây co mạch, trì huyết áp 6.3.2 Sự tham gia nội tiết - Aldosteron có tác dụng tăng cường hấp thu Na+ từ ống thận (cùng theo vào máu c r H 20 ) Hormon có tác dụng lớn chế độ ăn thiếu muối NaCl, nhiều muối (vã mồ hôi, máu, tiêu chảy cấp ) M ột chế độ ăn nhạt làm nước tiểu chứa lượng Na+ cực tiểu, nhờ vỏ thượng thận tiết tối đa aldosteron Trái lại, đưa vào thể lượng NaCl gấp - lần nhu cầu, aldosteron ngừng tiết số muối đào thải hết Như vậy, aldosteron có tác dụng định việc trì ổn định áp lực thẩm thấu thể, qua trì khối lượng nước máu để ổn định huyết áp - A n ti-D iu re tic H orm on (A D H ), trước có tên gọi vasopressin tác dụng gây tăng huyết áp Chính chất chi phối áp lực thẩm thấu khối lượng máu, qua trì huyết áp Hormon giúp ống thận hấp thu tối đa lượng nước đào thải (khi cần thiết, ví dụ thể nước, AD H làm cho thận tiết nước mức tối thiểu chí không tiết) Trường hợp đưa vào thể số nước gấp - 10 lần nhu cầu, AD H giảm ngừng tiết để thể đào thải 25 - 30 lít nước ngày Chính thay đổi áp lực thẩm thấu tín hiệu quan trọng điều chỉnh tiết aldosteron ADH Khi giảm áp tới thận, Renin tiết có vai trò nâng huyết áp, đồng thời thông qua aìdosteron để hấp thu N a+ ống thận (duy trí áp lực thẩm thấu) Ngoài ra, giảm áp tác dụng kích thích tiết ADH (hấp thu nước), thiếu oxy thận làm sản xuất erythropoietin (phục hồi khối hồng cầu) - Nhờ áp lực thẩm thấu ổn định mức đẳng trương mà : (1) Tế bào hoạt động bình thường, không trương lên teo (2) K hối lượng nước thể dễ dàng trì hơn, có khối lượng huyết tương (một yếu tố quan trọng tạo nên huyết áp) - Có nhiều tác nhân gây tăng hay giảm huyết áp, làm thay đổi áp lực thẩm thấu khối lượng nước (làm chúng lệch khỏi trị số sinh lý, vượt thời gian cho phép) Đó : (1) Bệnh lý thán tim mạch : không sâu (có thể xem Sinh lý bệnh tuần hoàn) (2) Các tình trạng có rố i loạn (nguyên phát hay thứ phát) hiệp đồng điều hoà hormon aldosteron, A D H , renin, tủy thượng thận, : - Rối loạn chuyển hoá, máu, nước vượt khỏi khả điều chỉnh nội tiết, thần kinh 463 - u hay nhược tuyến nói - Sốc loại (mất máu, chấn thương, phản vệ, nhiễm khuẩn) - Tăng tiết renin cao huyết áp thận 6.4 ĐIỀU HOÀ THÂN NHIỆT Ngoài vai trò giữ hậng định nội môi thấy rõ trên, nội tiết có vai trò giúp thể thích nghi với ngoại cảnh Chẳng hạn, thích nghi tích cực thích nehi tiêu cực mà đề cập phần Duy trì thân nhiệt chức khác thích nghi với ngoại cảnh 6.4.1 T rung tâm điều nhiệt Thần kinh điều hoà thân nhiệt qua trì cân thải nhiệt tạo nhiệt Thải nhiệt chủ yếu nhờ biện pháp vật lý : truyền nhiệt, xạ nhiệt (khi nhiệt độ môi trường thấp thân nhiệt) bay nước qua mồ hôi, thở (khi nhiệt độ môi trường cao) Vai trò thần kinh chủ yếu Tạo n h iệ t : nhờ biện pháp hoá học (ôxy hoá thức ăn chứa lượng), vai trò thần kinh, vai trò quan trọng nội tiết 6.4.2, Sự tham gia nội tiế t - Thyroxin - hormon tuyến giáp có vai trò quan trọng bậc chi phối trình tạo nhiệt người lớn trẻ lớn (từ tuổi) Dưới tác dụng hormon này, chất glucid, lip id (và protid) bị ôxy hoá mạnh mẽ tế bào mạnh tế bào cơ, gan - để biến thẳng thành nhiệt mà không tạo ATP Nhờ thể nhanh chóng sinh lượng nhiệt lớn K hi hormon tuyến giáp tiết nhiều, co dạng rét run, không sinh công mà sinh nhiệt Đó trường hợp thể nhiễm lạnh đột ngột, nhiệt lượng lớn cần cấp tốc bù đắp ; trường hợp chất gây sốt (pyrogen) tác động mạnh mẽ lên trung tâm điều nhiệt khiến thể phải khẩn cấp sinh nhiệt lượng lớn để thân nhiệt tăng nhanh Rét run gặp số trường hợp sốt nhiễm khuẩn độc tố vi sinh vật có tác dụng gây sốt mạnh mẽ đột ngột, đòi h ỏ iỶ thể cấp tốc sản nhiệt N or-adrenalin - hormon khác hiệp đồng với hormon tuyến giáp thực tạo nhiệt, cách làm tăng chuyển hoá bản, thể trình ôxy hoá tế bào đẩy mạnh tiêm hormon cho vật thí nghiệm Ở trẻ em nhỏ tuổi, thyroxin chưa tham gia tạo nhiệt, nên nor-adrenalin có vai trò tạo nhiệt quan trọng Do vậy, trẻ bị nhiễm lạnh hay bị sốt, ta không gặp dấu hiệu "rét run" người lớn Nhiều hormon khác tham gia trì thân nhiệt, giúp thể thực phản ứng sốt, với thần kinh hai hormon Đó hormon làm tăng nồng độ glucose máu, để cung cấp cho tế bào (adrenalin, glucagon, glucocorticoid ) ' 464 K hi có rố i loạn sản xuất hiệp đồng hormon _ biểu bệnh lý riêng cho hormon - có rố i loạn chung điều hoà trì thân nhiệt 6.5 HORMON VÀ s ự RỐI LOẠN THÍCH NGHI TR 〇NG c CHẾ ĐỀ KHÁNG CHUNG 6.5.1 Đề kháng tích cực đề kháng thụ động K hi thể bị chấn thương, đau đớn, giai đoạn đầu có tăng nhịp tim , nhịp hô hấp, tăng cường độ chuyển hoá hưng phấn thần kinh Có thể tăng huyết áp Số lượng chi dùng tăng lên lớn Trạng thái gặp vật tư công mồi, tư phòng ngự tích cực, gồm chạy trốn K hi nhiễm lạnh giai đoạn đầu, thể huy động lượng dự trữ để tạo nhiệt (bù đắp), ta thấy biểu Đó đề kháng tích cực, gặp phổ biến thể phản ứng lại tác nhân gây stress Đa số trường hợp, sau trình đề kháng tích cực, tình trạng stress qua đi, thể trở trạng thái bình thường (ban đầu) Trong trường hợp stress kéo dài, sau giai đoạn đề kháng tích cực, thể chuyển sang giai đoạn hai : sốc (sau chấn thương), nhiễm lạnh, hạ thân nhiệt (sau giai đoạn cố giữ thân nhiệt) , chuyển sang giai đoạn đề kháng tiêu cực (hay đề kháng thụ động) Cơ chế đề kháng tích cực có vai trò *thần kinh nội tiết, quan trọng thần kinh giao cảm adrenalin Còn đề kháng thụ động vai trò hàng đầu thuộc glucocorticoid 6.5.2, V trò adrenalin đề kháng tích cực a) Đ ặc điểm a d renalin : Adrenalin hình thành từ nor-adrenalin nhờ gắn thêm nhóm methyl (-CH3) Do vậy, tác dụng mà nor-adrenalin có, : gây giảm trương lực trơn, tăng trương lực vân, gây chuyển hoá, tăng tạo nhiệt" trình tiến hoá sinh vật, có tác dụng m ới, co mạch làm tăng huyết áp, hưng phấn thần kinh, tăng Cụ thể, adrenalin có thêm tác dụng sau : - Làm dãn nở p h ế quản, giúp thể thu nhận thêm ôxy cần thiết cho đề kháng tích cực; nor-adrenalin tác dụng - Dãn mao mạch vân giúp nuôi dưỡng cơ, kéo dài khả co cơ; - Dãn mạch vành, giúp tim tăng chức kéo dài; 一Động viên glucose từ gan vào máu Tác dụng nhanh glucagon; - Gây dãn đồng tử, dựng lông, tiết mồ hôi; 一Tăng ngưỡng đau (giúp chịu đau tốt hơn) 465 b) Vai trò adrenalin đề kháng tích cực Tất đặc điểm kể có tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ phản ứng đề kháng tích cực thể với tác nhân kích thích từ ngoại cảnh (sinh lý bệnh lý), giúp thể vượt qua thử thách sinh học bệnh học, cụ thể vượt qua trạng thái stress Adrenalin có vai trò quan trọng bậc huy động m ọi tiềm phản ứng đề kháng thể với stress (có phối hợp với số hormon khác, glucocorticoid) V ài ví dụ: - K h i động vật công hay tích cực chạy trốn; kh i bị thương; - K h i thi đấu căng thẳng; - Giai đoạn đầu sốc chấn thương; sốc máu; - Giai đoạn đầu nhiễm lạnh, sốt; - Phản ứng tích cực đau đớn; - Phản ứng chống stress lo sợ, hoảng hốt, tức giận mức ; - vân vân Nhờ đề kháng tích cực, thể vượt qua trạng thái stress nặng, loại trừ nó, hậu hao hụt hay cạn kiệt nguồn lượng dự trữ M ặt khác, tác nhân kích thích mạnh kéo dài, thể chuyển sang đề kháng thụ động với số dự trữ lượng cạn 6.5.3- Cơ chê đề kháng th ụ động s* Có vai trò quan trọng bậc glucocorticoid Cùng với glucagon, thyroxin , hormon tham gia từ giai đoạn đề kháng tích cực chưa giữ vai trò Nó giúp trì nồng độ glucose cao tron? máu, đáp ứng tình trạng tăng sử dụng lượng Sang giai đoạn 2, glucocorticoid giữ vai trò chủ yếu, h ội chứng thích nghi (với stress) nói Lúc này, thần kinh (vỏ não giao cảm) bị ức chế; trương lực giảm, huyết áp hạ, chuyển hoá giảm Cơ thể sử dụng lượng mức thấp a) Tác dụng g lu co co rtico id : Nó có tác dụng phù hợp đề kháng thụ động : (1) Tân tạo glucose từ acid amin Tác dụng có vai trò quan trọng nguồn dự trữ glucose cạn kiệt tiêu thụ giai đoạn đề kháng tích cực trước (2) Ngăn cản gìucose vào tế bào, tế bào Chỉ tế bào não (vốn không phụ thuộc insulin) tiếp tục nuôi dưỡng Nhờ vậy, tiêu thụ glucose giảm Từ tính chất trên, có thêm tính chất thứ (3) T iế t kiệm nguồn glucose ỏi quý này, để nuôi tế bào não 466 b) Vai trò đê kháng thụ động: Cách đề kháng giúp thể trì sống lâu dài, trước hết trì sống thần kinh (não) Vai trò corticosteroid định ví dụ sau đây: - Giai đoạn muộn sốc chấn thương, máu, sốc khác - Giai đoạn muộn nhiễm lạnh - Giai đoạn sau phản ứng với đau đớn - Giai đoạn sau trạng thái đói vân vân Trong trường hợp đặc biệt, thể thẳng vào đề kháng thụ động (không qua đề kháng tích cực), nhờ tránh phản ứng Mồn ào, lãng phí tuyệt vọng" (theo Laborit) V í dụ, dơi mùa đông ngủ trạng thái đề kháng thụ động, nhờ với số thức ăn dự trữ không lớn thể, chịu đựng nhiều tháng nhịn đói Trạng thái thể lúc : tim chậm, huyết áp thấp, giảm chuyển hoá, giảm tiêu thụ lượng, giảm thân nhiệt, giảm trương lực cơ, ức chế thần kinh Các tuyến tham gia đề kháng tích cực giảm tiết đến tối thiểu, ngược lại, glucocorticoid lại tăng tiết Đang ngủ đông, tiêm liên tục cafein adrenalin, dơi thức dậy đề kháng tích cực với rét đói chết cạn nhanh dự trữ Tình trạng ’’ngủ đông nhân tạo" trướo thực để mổ tim , mổ não thực chất đưa thể vào trạng thái đề kháng phòng ngự - mà không qua đề kháng tích cực thí nghiệm gây sốc chấn thương, sớm sử dụng morphin glucocorticoid làm giai đoạn sốc cường, sốc cường thoảng qua, giúp vật cầm cự lâu Trong thực nghiệm gây sốc chấn thương cho chó giai đoạn "sốc cường" huy động chế đề kháng tích cực (sử dụng nhiều lượng) ; sau đó, giai đoạn "sốc nhược’，là thể chế đề kháng thụ động, trì dài CHẨN ĐOÁN THIỂU NĂNG & ƯU NĂNG Bước đầu, thường gợi ý triệu chứng lâm sàng mà thầy thuốc nghĩ đến rối loạn nội tiết Nếu triệu chứng lâm sàng rấ t điển hình xét nghiệm thấy nồng độ hormon máu thật tăng (hay giảm) khẳng định chẩn đoán ưu (hay thiểu năng) Khó khăn hay gặp nhóm người bình thường nồng độ hormon thay đổi Hormon T4 (tuyến giáp) chênh lệch tới lần (4-12 ịig/ỈO O m l) người bình thường, nhiều trường hợp phải nghi ngờ: có thật ưu (hay thiểu năng)? V ì lẽ việc thường phải phân biệt ưu (hay thiểu năng) th ậ t ，hay giả 467 7.1 PHÂN BIỆT "THẬT" HAY "GIẢ" 7.1.1.ƯU giả Là trường hợp có triệu chứng lâm sàng ưu kh i đo máu nồng độ hormon binh thường (không cao, mà có thấp) Cơ chế đưa đến triệu chứng lâm sàng ưu (giả) : - Hormon bị hủy chậm (khi suy gan, suy thận ), - Cơ quan đích tăng nhạy cảm với hormon; - Giảm tổng họp chất vận chuyển hormon, khiến lượng hormon dạng tự (dạng hoạt động) chiếm tỷ lệ cao; - Trong thể có nhiều hormon nguồn gốc ngoại sinh (tổng hợp) - đưa vào với mục đích điều trị 7.1.2 T hiểu giả K h i tuyến sản xuất lượng hormon không giảm, có tăng, có dấu hiệu lâm sàng nói lên thiểu tuyến Cơ chế : - Tốc độ hủy hay bất hoạt hormon nhanh; - Cơ quan đích giảm nhạy cảm với hormon; - Nhu cầu hormon tăng cao chức tuyến tăng 7.1ễ3 Xác đ ịn h ưu (hay thiểu năng) "g iả " hay " th ậ t" Việc xét nghiệm cần thiết để định chẩn đoán, đo nồng độ chung hormon, phải đo nồng độ hormon dạng tự do; có thể, đo nồng độ chất tải hormon Có hai trường hợp kết xét nghiệm : - Nếu xác định ưu (hay thiểu năng) giả : người ta không cần tác động vào tuyến để điều trị, ví dụ, không dùng phẫu thuật cắt bớt tuyến (hoặc không tìm cách kích thích tuyến) - Trái lại, khẳng định ưu (hay thiểu năng) thật, người ta cần phải tiếp tục xác định thêm : Ưu (hay thiểu năng) : - Do nguyên nhân tuyến, hay - Do nguyên nhân từ tuyến 7.2 CHẨN ĐOÁN "TẠI TUYỂN", HAY "NGOÀI TUYỂN" 7.2.1ẽƯu Thử tìm cách kìm hãm tuyến (hay cắt đứt nguồn kích thích nó), xem đáp ứng sao? Nếu giâm tiết hormon ưu "ngoài tuyến" Và ngược lại: ưu "tại tuyến" 468 V í dụ, thượng thận (thực sự) ưu năng, người ta cần biết sản, u, phì đại "ngay thượng thận" (tạ i tuyến), bị tuyến yên kích thích từ ngoài, (vì cách điều trị khác hẳn nhau) Trước đây, để chẩn đoán, phải làm nghiệm pháp "động” Chẳng hạn, trước bệnh nhân ưu thượng thận (thật), người ta tìm cách cắt đứt kích thích từ tuyến yên - cách đưa vào thể liều lớn hormon thượng thận (loại tổng hợp) - rồ i theo dõi xem : - Nếu thượng thận tiết nhiều hormon (loại thiên nhiên) ưu tạ i tuyến; - Ngược lại, giảm tiết bị cắt nguồn kích thích từ tuyến yên, ưu tuyến, tức ưu tuyến yên Nay, đo AC TH , nên cách chẩn đoán đơn giản nhiều Cụ thể, đo thử AC TH máu : - Nếu nồng độ A C TH cao: ưu thượng thận tuyến; - Nếu nồng độ A C TH thấp: ưu thượng thận tạ i tuyến V í dụ : trẻ em phát triển sinh dục sớm, chẩn đoán xác định ưu buồng trứng (tinh hoàn) vào kết đo hormon sinh dục (thấy tăng cao tăng kéo dài máu) Để xác định tiếp tạ i tuyến (sinh dục) hay tuyến (do tuyến yên) cần đo hormon thích hơp tuyến yên : tăng tuyến ; giảm tuyến 7.2.2 T h iể u M uốn biết thiểu "tại tuyến" hay "ngoài tuyến", người ta dùng biện pháp kích thích tuyến Nếu không đáp ứng : thiểu Nếu đáp ứng : thiểu nguyên nhân bên V í dụ M ộ t người chẩn đoán xác định thiểu tuyến thượng thận (nồng độ hormon thấp), muốn biết thiểu tuyến hay tuyến, trước người ta tiêm A C TH để thử kích thích Nếu đáp ứng tốt (tăng sản xuất steroid) thiẻu tuyến (do thiếu nguồn kích thích từ tuyến yên); ngược lại không đáp ứng (vẫn sản xuất steroid) thiểu Trường hợp chẩn đoán đơn giản đo ACTH - Nếu nồng độ A C TH cao: thiểu thượng thận tạ i tuyến; - Nếu nồng độ A C TH thấp: thiểu thượng thận tuyến V í dụ M ộ t phụ nữ 40 tuổi có biểu suy sinh dục chẩn đoán xác định cách đo hormon máu (oestrogen, progesteron), thấy giảm rõ rệt Sau đó, đo thêm FSH L H : thấy FSH L H tăng vọt xác định suy sinh dục tuyến (mãn kinh) 469 V ới tuyến phụ thuộc tuyến yên, tuyến giáp thượng thận, tiến hành theo cách tương tự V ới tuyến không phụ thuộc tuyến yên, người ta chẩn đoán phân biệt ưu/thiểu tạ i tuyến tuyến cách đo hormon tuyến trường hợp: * tuyến hoạt động tự nhiên; * tuyến hoạt động bị kích thích, bị ức chế (tùy theo chẩn đoán trước thiểu hay ưu năng) 470