Sinh lý bệnh học

[ĩ*Ắế^^rỊ*iJì ^ : - - TT TT-TV * DHQGHN 571.9 SIN 2012 T5W l6!v‘Ị ’i-*ir.3r TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • • Bộ MÔN MIỄN DỊCH - SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH HỌC ■ (T l ẩ n th ứ h a i) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I-2012 ■ * X u ấ t lầ n th ứ n h ấ t n ă m 2004 * Tái lần th ứ n h ấ t n ă m 2008, có sửa chữa b ổ su n g chủ biên * Tái lần th ứ i n ă m 2012 C h ủ b iê n : GS N g u yễn Ngọc L a n h C ác tá c giả; GS N g u yễn Ngọc L a n h GS TS V ăn Đ inh Hoa PGS T S P h a n T h ị T h u A n h P G S.T S T rần T h i C hính Lời nói đầu Cưốiỉ sách “Sinh lý bệnh h ọ c ” viết trườỉig Đại học Y Hà N ội kỷ niệm 100 năm thành lập (1902 - 2002), với tham gia nhiểii giáo sư, phó giáo sư troiì^ môn Giáo sư Ngiiyễn Ngọc Lanh dược cử làm clìủ biên, người chịu trúclì ììhiệm chất lượng sách n h p lìừ lìỢp V ( 'r i mục tiêu đào tạo đ ã đê Đổi tượng phục vụ cửa sách vần lờ sinh viên năm thứ 3, sau klìi đ ã học xong mân Sinh lý học Hóa sinh học Cùng với mơn Giải phẫu bệnh học, mơn Sinli lý hệiilì học góp phẩn giúp thầy thuốc tương lai hiểu rõ thêm Bệnh lý học Bởi học môn siiìlì viền liên hệ tốt với đ ã lĩnh hội học Giúi phẫu hệiilì học kết học tập vá khả ứng dụng thực tiễn s ẽ cao lìơiì Mỏi hái đểu có mục tiêu; sinlì viên năm thứ ch ỉ cần học theo mục tiêu đỏ đủ cíể thi kết thức môn học Tuy nhiêu khuyến khích họ đọc thêm phần ngồi mục tiêu d ể m rộng vá nâng cao thềm hiéu biết vê môn học Với đổi tượng sau đại học, họ có th ể tham khảo sách cẩn ìâỳ chứiií> chi mơn học, plìần bố sung lần tái Chúng tỏi chân thành cảm ơn đóng góp ý kiến đê sứa đối cho sách tlìém phán hồn chỉnh lẩn xuất hảìì sau H N ội, ngày 12 th n g n ă m 2012 Chủ biên G S N guyễn Ngọc L a n h Mục Lục Giói thiệu mơn Sinh lý bệnh GS Nguyễn Ngọc Lanh Khái niệm bệnh GS Nguyễn Ngọc Lanh 16 Đại cương bệnh nguyên học GS Nguyễn Ngọc Lanh 31 Đại cương bệnh sinh học GS Nguyễn Ngọc Lanh 43 Rối loạn chuyển hóa Glucid GS TS Vàn Đình Hoa 58 Rối loạn chuyển hóa Protid GS TS Văn Đình Hoa 72 R ối lo n c h u y ể n h óa L ipid GS Tc Văn Đinh Hoa 81 Rối loạn chuyển hóa nước điện giải GS TS Văn Đình Hoa 102 Rối loạn thăng Acid - Basb GS TS Văn Đình Hoa 118 Sinh lý bệnh trạng thái đói GS TS Văn Đinh Hoa 129 Sinh lý bệnh hoạt động tế bào GS Nguyễn Ngọc Lanh 145 Sinh lý bệnh q trình lão hóa GS Nguyễn Ngọc Lanh 168 Sinh lý bệnh vi tuần hoàn GS Nguyễn Ngọc Lanh 185 Sinh lý bệnh trình viêm PGS TS Trần Thị Chính 209 Sinh lý bệnh điều hòa thân nhiệt - sốt PGS TS Phan Thi Thu Anh 230 Sinh lý bệnh tạo máu GS Nguyễn Ngọc Lanh 247 Sinh lý bệnh chức nàng hô hấp GS Nguyễn Ngọc Lanh 301 GS Văn Đình Hoa Sinh lý bệnh tuần hoàn GS Nguyễn Ngọc Lanh 318 GS Văn Đình Hoa Sinh lý bệnh tiêu hóa GS Nguyễn Ngọc Lanh 370 Sinh lý bệnh chức gan PGS TS Phan Thi» Thu Anh 390 Sinh lý bệnh chức thận GS Nguyễn Ngọc Lanh 410 Sinh lý bệnh tuyến nội tiết GS, Nguyễn Ngọc Lanh 436 GIỚI THIỆU MÔN HỌC SINH LÝ BỆNH \ í ụ c tieu Trinh bày định nghĩa mơn học Trình bày cấu trúc chương trình (nội dung) mơn học Trình bày vị trí, vai trò mơn học 1 inh hùy phương pháp \'ù ứng dụng mòn học chẩn doún bệnh 1.ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Sinh lý bệnh theo nghĩa tổng quát môn học thay đổi chức nâng thể, quan, mô tế bào chúng bị bệnh N hư môn Y học khác, Sinh lý bệnh từ cụ thể tới tổng quát, từ tượng tới quy luật từ thực tiễn tới lý luận Sinh lý bệnh nghiên cứu trường hợp bệnh lý cụ thể, phát mô tả thay đổi hoạt động chức thể, quan, mơ tế bào chúng bị bệnh; từ rút quy luật riêng chi phối chúng, mức chung nữa, Sinh lý bệnh rút quy luật lớn tổng quát chi phối thể, quan, mô tế bào mắc bệnh khác Dưới vài ví dụ từ cụ thể tới tổng quát để rút quy luật từ riêng tới chung Tim mắc hàng chục bệnh khác nhau, với triệu chứng diễn biến không giống Cơ thể mắc bệnh tim hoạt động theo quy luật riêng chi phối bệnh tất bệnh tim diễn theo số quy luật chung bệnh mô tả Sinh lý bệnh Tuần hồn Rất nhiều bệnh có viêm, dù xảy quan có chức khác : viêm tim, viêm da, viêm khớp, viêm gan , bệnh cụ thể diễn theo quy luật Viêm tim khơng thể giống với viêm gan Tuy nhiên, bệnh lại tuân theo quy luật chung hơn, quy luật bệnh lý viêm nói chung, trình bày Viêm Nhiều bệnh có rối loạn chuyển hố : bệah gan, nội tiết, suy dinh dưõng, thận, xơ vữa động mạch , vói biểu đa dạng khác quy luật riêng bệnh chi phối Các bệnh lại phụ thuộc vào số quy luật chung hơn; quy luật rối loạn chuyển ỉĩoá Sự tổng quát hoá cao nghiên cứu Sinh lý bệnh nhằm trả lời câu hỏi : bệnh (nói chung) ? bệnh diễn theo quy luật nào? trình lành bệnh tử vong diễn Sự đòi Sinh lý bệnh mơn học tương đối trẻ, hình thành vài trăm năm t ’ hai nguồn nghiên cứu chủ yếu : a) Những nghiên cứu áp dụng môn Sinh lý học, nhà Sinlh lý học bắt đầu đo đạc, khảo cứu bệnh nhân nhằm phục vụ lâm sàng Trong khứ, ta thấy xuất phân môn có tên gọi Sinh lý ứng dụng, tSinh lý lăm sàng b) Những nghiên cứu bệnh học rhoạt đầu nghiên cứu hình thái (đại thíể vi thể) chủ yếu mô quan hết hoạt động (ví dụ, xác, qỊuan lấy khỏi thể) đủ điều kiện nhà Bệnh học dùng phưrơng pháp thăm dò chức để nghiên cứu mơ quan hoạt động nhờ bệnh lý học nghiên cứu sâu hoín đầy đủ N ội dung môn học Khi Sinh lý bệnh phát triển đầy đủ, định nghĩa bao gồm hai nội dung lớn Sinh lý bệnh quan-hệ thống Sinh lý b)ệnh đại cương Sinh lý bệnh quan Nghiên cứu thay đổi hoạt động Tạo huyết, Hơ hấp, Tuần h( àn, Tiêu hố, Chức gan, Bài tiết, Nội tiết, Thần kinh quan bị bệmh S inh lý bệnh đại cương', chia thành hai phần nhỏ : * Sinh lý bệnh trình bệnh lý chung, nghĩa q trình bệnh có) thể gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể (Viêm, Sốt, Rối loạn chuyển hoá, Rối ỉoạn m iễn dịch, :Lão hố, Đói, Rối loạn phát triển mô, Sinh lý bệnh mô liên kết ), * Các khái niệm quy luật chung bệnh, : Bệnh (các quan niệm); Nguyên nhân nói chung bệnh; Cơ chế phát sinh, diễn biến, kết thúc bệnh nói chung; Tính phản ứng thể với bệnh VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT VÀ VAI TRỒ MƠN HỌC 2.1 VỊ TRÍ 2.1.1 Mơn tiền lâm sàng Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh hai cấu thành mơn Bệnh lý học Nói hơn, Bệnh lý học trình phát triển từ nghiên cứu hình thái sang nghiiên cứu chức chia thành Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh, đlược xếp vào nhóm mơn học tiền lâm sàng, dạy vào năm thứ ba - trước ssinh viên thức học mơn lâm sàng dự phòng (mơn nghiệp vụ) Cùng hàng với Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh môn dạy nguyêin lý chữa bệnh nôi khoa (Dược lý học) bãng ngoại khoa (phẫu thuật thực hànth) 2.1.2 Cái môn Sinh lý bệnh Có hai mơn sở trực tiếp quan trọng Sinh lý bệnh : - Sinh lý học - Hoá sinh; Trước học Sinh lý bệnh người 'học phải học hai môn trình học Sinh lý bệnh họ phải ôn lại chúng để liên hệ với bất thường (bệnh lý) mà nội dung sinh lý bệnh đề cập Là mơn tống hợp, Sinh lý bệnh vận dụng kiến thức nhiều môn khoa học khác nữa, Di truyền, M iễn dịch, kể môn khoa học 2.1.3 Sinh lý bệnh sở môn lâm sàng Sinh lý bệnh coi mơn sở hệ Nội nói riêng tất m ơn lâm sàng nói chung Cụ thể, sở m ơn : - Bệnh học sở - Bệnh học lâm sàng - Dự phòng biến chứng hậu xấu bệnh - Phòng bệnh nói chung chầm sóc sức khoẻ S ự p h t triển y học cho phép đời chuyên ngành hẹp Sinh lý bệnh, Sinh lý bệnh Da liêu, Mắt, Tai-mũi-họng, nhiều chuyển khoa sâu va hẹp khác, với chuyên đề Sinh lý bệnh bỏng, Sinh lý bệnh niêm mac, Sinh lý bệnh bệnh vẩy nến Sơ đồ cho thấy vị trí mơn Sinh lý bệnh chương trình đào tạo trường ta ( kc từ clLrới iẽ n ); C ác môn L Â M SÀ N G & DựPHỊNG >> Ẳ Mơn sở M ôn BỆNH LÝ H Ọ C đ iều trị N g o i: (hình thái) Mơn sở (chức năng) điểu trị N ộ i: tiền lám sà n g P H Ẫ U TH U Ậ T TH Ư C HÀ N H G ĨẪ Ĩ PH Ẫ Ũ S IN H L Ý B Ệ N H DƯỢC LÝ ỈIỌ C BÊN H k M ô n GỈÁ I MÔ SINH LÝ HƠẢ sở PH Ẫ U HO C HOC SINH (m ơn hình thái) M n TỐN HOA HỌC (M ơn chức nâng) SINH HỌC V Ậ T LÝ Qua sơ đồ, ta thấy: - Theo hàng dọc, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) học sau m ôn y học sở, Giải phẫu, Mô học, Sinh lý, Hoá sinh , học trước m ơn Lâm sàng, Phòng bệnh Chăm sóc sức khoẻ - Theo hàng ngang, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) dạy với môn, Dược lý học Phẫu thuật thực hành Tất cả, nhằm chuẩn bị cho sinh viên học tiếp môn thực hành nghiệp vụ 2.2 TÍNH CHẤT VÀ VAI TRỊ 2.2.1 Sinh lý bênh có tính chất tổng hợp Để làm sáng tỏ giải thích chế bệnh lý, Sinh lý bệnh phải vận dụng kết nhiều môn khoa học khác Các giả thuyết Sinh lý bệnh, dù cũ hay gần đây, vận dụng thành tựu thời điểm đời Chỉ có Sinh lý bệnh giải nhiệm vụ m thực tiễn lý luận Y học đặt Nhiều bệnh phải cắt nghĩa chế bệnh lý phân tử, vận chuyển thông tin tế bào Nhiều mơ hình bệnh tật xác lập lý thuyết thơng tin, cơng thức Tốn cao cấp điều khiển học Nhiệm vụ cao nghiên cứu Sinh lý bệnh rút quy luật - từ riêng rẽ, cụ thể, đến chung Bệnh học để áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khoẻ người 2.2.2 Sinh lý bệnh : sở y học đại Y học đại thòi kỳ y học cổ truyền dòng chảy chung Nó kế thừa tinh hoa y học cổ truyền để phát triển thay hẳn y học cổ truyền Điều xảy phương Tây từ kỷ 16 - 17 Điều kiện đế y học đại đời áp dụng phương pháp thực nghiệm vào nghiên cứu sinh học y học Chính nhờ thực nghiệm khoa học mà môn giải phẫu học sinh lý học đời, tạo thành hai chân vững cho y học tiến vào thời kỳ Do phương Tây Hypocrate ông tổ y học cổ truyền ông tổ y học đại y học nói chung phương Đơng, y học chưa khỏi thời kỳ cổ truyền có xâm nhập y học đại (theo xâm nhập chủ nghĩa thực dân từ th ế kỷ 18) Do có tồn song song hai y học Việt Nam thời điểm xâm nhập y học đại năm 1902, năm thành lập trường y khoa Đông Dương Do phương châm đề “Khoa học hố Đơng y” thầy trường Đại học Y Dược Hà nội đề xuất “Kết hợp Đông-Tây y” đề xuất sau Giải phẫu học Sinh lý học hai môn quan trọng cung cấp hiểu biết cấu trúc hoạt động th ể người bình thường Trên sở hai mơn học trên, Y học đại nghiên cứu người bệnh, để hình thành m ơn Bệnh học - có Sinh lý bệnh - mơn sở Hiện công tác đào tạo, Sinh lý bệnh xếp vào nhóm mơn tiền lâm sàng Vai trò là: tạo sở kiến thức phương pháp để sinh viên học tốt môn lâm sàng 10 2.2.3 Sinh lý bệnh môn lý luận N ó cho phép giải thích chế bệnh tượng bệnh lý nói chung, đồng thời làm sáng tỏ quy luật chi phối hoạt động thể, quan, mô tế bào chúng bị bệnh Do vậy, đào tạo có nhiệm vụ trang bị lý luận cho người học cách ứng dụng lý luận học mơn thực hành nghiệp vụ Nó giúp người học tìm phương hướng tốt cơng việc lâm sàng (và phòng bệnh) Cụ thể khâu : - Chẩn đoán, hội chẩn, tiên lượng bệnh; - Chỉ định xét nghiệm, nghiệm pháp; - Biện luận kết xét nghiệm nghiệm pháp thăm dò PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu TRONG SINH LÝ BỆNH Đó phương pháp thực nghiệm - phương pháp khách quan khoa học đầu p dụng Vật lý học, cuối áp dụng vào y học, mà thành tựu lớn lịch sử làm cho y học chuyển biến từ thời kỳ cổ truyền bước sang thời kỳ đại Nhiều môn y học khác áp dụng thực nghiệm nghiên cứu khoa học Có thể nói hầu hết thành tựu y học có nhờ nghiên cứu thực nghiệm 3.1 PHƯƠNG PHÁP THỰC NGHIỆM Đó phương pháp nghiên cứu xuất phát từ quan sát cách khách quan tượng thiên nhiên (trong y học, tượng bệnh lý), sau dùng hiểu biết chứng minh từ trước để cắt nghĩa chúng (gọi đề giả thuyết) cuối dùng hay nhiều thực nghiệm để chứng minh đúng; sai giả thuyết (khẳng định phủ định) Nếu giả thuyết thực nghiệm chứng minh đúng, trở thành kiến thức nhập vào kho kiến thức tích luỹ từ trước Cứ vậy, kiến thức y học ngày phong phú sâu sắc Chính nhờ thực nghiệm khoa học mà từ bốn kỷ trứớc đời hai môn tảng y học đại Giải phẫu Sinh lý học Tiếp đó, nhờ dùng nghiên cứu thực nghiệm để kiểm tra (khẳng định, phủ định) thuốc lý thuyết, mà Y học cổ truyền thoát khỏi giai đoạn kinh nghiệm, nghệ thuật, để trở thành khoa học Từ y lý trừu tượng (có cách quan sát suy luận) trở thành lý luận (có chứng minh kiểm nghiệm) Phương pháp thực nghiệm Y học Claude Bernard nâng cao tổng kết từ gần 200 năm nay, giúp cho nhà Y học nói chung Sinh lý bệnh nói riêng m ột vũ khí quan trọng nghiên cứu 11 thí nghiệm lại sống sót Như vậy, stress nhẹ trước giúp vật thí nghiệm chết nhờ giảm bớt hậu có hại (khi chịu đựng tác nhân mạnh), thể : phản ứng viêm nhẹ đi, phản ứng mẫn yếu đi, giảm nhẹ mức độ cấp diễn suy tim, suy thận tác nhân gây bệnh tương ứng Thí nghiệm khác hay dẫn : gây chấn thương nhẹ vận nhẹ giúp vật chịu đựng thí nghiệm tiêm vào mạch máu enzym tiêu protein, mà không làm hoại tử tim vật chứng Các hormon corticotropin (ACTH) corticosteroid có vai trò chủ đạo nên gọi hormon thích nghi Sự rèn luyện stress nhỏ sống giúp cho hệ yên - thượng thận nhạy cảm sẵn sàng phản ứng tốt với tác nhân gây stress mạnh kéo dài 5.3 BỆNH THÍCH NGHI Bệnh (do) thích nghi từ Seley đề xuất, để biểu bệnh phản ứng mạnh hay yếu thể chống lại tác nhân gây stress Vai trò glucocorticoid quan trọng phản ứng thích nghi, tiết "quá thiếu", "quá thừa" đem lại hậu xấu Bằng thực nghiệm, Selye thấy sau vật trải qua q trình thích nghi với yếu tố gây stress, hậu lại bao gồm : tăng huyết áp, xơ thận, hyalin hoá quan, loét niêm mạc, viêm mức (khi tiêm chất gây viêm) Tóm lại :Tuy chống hiệu với tác nhân gây stress, vật lại chịu hậu bệnh lý Ví dụ, gây viêm tiêm glucocorticoid (chống viêm) cho vật viêm yếu lại xuất tổn thương niêm mạc dày (loét), tạo điều kiện hoại tử tim Selye coi rối loạn thích nghi, hay "bệnh phản ứng thích nghi" Ngược lại, tình trạng giảm tiết glucocorticoid thích nghi gây bệnh : dễ xuất mẫn giảm đề kháng miễn dịch vật Seley xếp vào bệnh thích nghi người, gồm : thấp khớp, hen phế quản, số bệnh thận, tim, mạch, loét dày, da bệnh khác Để phát sinh bệnh yếu tơ'điều kiện (íacteur conditionel) có ý nghĩa lớn Chẳng hạn, lạnh, nóng, mệt mỏi, dùng nhiều muối ăn Khi tiêm phối hợp corticosteroid với NaCl tạo để nhiều yếu tố bệnh lý không nặng gây hoại tử tim Còn nhiều ý kiến tranh luận "bệnh thích nghi" Selye, ông xếp số bệnh (mà rõ chế : khơng liên quan thích nghi) vào nhóm bệnh thích nghi TUYẾN NỘI TIẾT TRONG MỘT sơ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CÀN BẰNG n ộ i m i Hệ nội tiết có vai trò định trì định nội môi Trong đa số trường hợp, tuyến phải phối hợp trì số hoá học (nồng độ glucose, Ca^'" ) hay số vật lý (pƠ , áp suất thẩm thấu ) Ví dụ, để ổn 457 định nồng độ glucose, nhiều tuyến phải phối họp để tiết lượng thích hợp hormon insulin, glucagon, adrenalin, ACTH, glucocorticoid Nhiều khi, tuyến rối loạn hoạt động, nhiều số nội mơi bị cân nặng nề Hãy xét sô' trường hợp 6.1 TĂNG VÀ GIẢM GLUCOSE HUYẾT Khi đưa nhanh lượng lớn glucose vào máu (ví dụ, truyền 50 g), nồng độ chất tăng ngắn hạn, lượng đường nước tiểu Đó nhờ vai trò tụy (tiết insuỉin) Khi nồng độ glucose có xu hướng hạ xuống ngưỡng sinh lý (0 , g/lít) loạt hormon tiết ra, có tác dụng nâng cao nồng độ glucose máu Đó : - Adrenalin gỉucagon tiết ra, kích thích thần kinh giao cảm, có tác dụng huy động nhanh glucid dự trữ gan vào máu - ACTH, gỉucocorticoid có tác dụng tân tạo glucose từ acid amin Chính glucocorticoid có tác dụng thúc đẩy trình phân hủy protein từ cơ, tạo nguồn acid amin cho tân tạo glucid Mặt khác, glucocorticoid có tác dụng ngăn cản glucose vào tế bào (trừ thần kinh), tức tác dụng đối kháng insulin Chung cuọc, nguồn glucose từ acid amin chủ yếu dành cho thần kinh (não) K h i glu co se h u yết giảm d o xa bữa ăn ì K ích thích tụ y tiết gìu cagon , có tác dụng lên t ế b o gan (h u y đ ộ n g g lu co se vào máu ch o đ t m ức ỉg /ìít D n g thời kích thích não g â y cảm g iá c đ ố i vả q u a p h ê vị g â y tiế t dịch tiêu hoá N ếu gan cạn k iệt glu cose, tuyến yên vỏ thượng thận s ẽ b ị kích thích d ể tạo g lu co se từ p r o tid 458 Tinh trạng tăng hay giảm glucose bệnh lý hầu hết liên quan đến cân nội t i ế t : - Tăng gỉucose- h u y ế t sinh lý, ví dụ sau bữa ăn: tạm thời, lượng insulin tiết chưa đủ mức Tăng glucose huyết hồi hộp, xúc động: có tính chất thích nghi (khi hệ giao cảm hưng phấn, làm tiết adrenalin glucagon), đón sẩn tình trạng thể sử dụng nhiều glucose máu - Tăng glucose h u y ế t bệnh lý : nhược thật tế bào beta đảo tụy, uu thực tuyến yên thượng thận Hậu : bệnh tiểu đường (xem Rối ỉoạn chuyển hố gìucid) K h i glitco se bị tiên thụ nhanh (v í dụ thi đ ấ u ) a dren a lin cố tác dụ ng làm tă n g mức glu cose h uyết c h o đ t m ức , - ,5gH, glu cagon tá c dụ n g tiếp d u y tr ì mức Vai trò điều chỉnh nồng độ glucose máu - nhờ hệ nội tiết - gặp phổ biến Ví dụ, giảm glucose đói : tạm thời, nguồn glucose tân tạo chưa hình thành kịp, kể đói cồn cào Sau đó, glucose huyết nâng lên đạt ngưỡng tối thiểu trì ổn định lâu, khiến thể nhịn đói hàng tuần, hay hàng tháng (xem Đói) Trường hợp tiêu thụ glucose mạnh mẽ (lao động, sốt ) hệ nội tiết điều chỉnh để glucose huyết khơng giảm mà tăng lên Khi nhiễm lạnh kéo dài, glucose huyết (từ nguồn glycogen gan) giảm dần sau glucocorticoid trì để khỏi xuống mức tối thiểu (xem Hội chứng thích nghi), trì mức nạy lâu (nhiều hàng ngày) 459 - Giảm glucose huyết bệnh lý :gặp trường hợp ưu tụy nhựợc thượng thận Cũng gặp thể chịu stress nặng nề kéo d i; nhiễm lạnh trầm trọng giai đoạn cuối, đói hoàn toàn giai đoạn cuối, nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính), sốc nặng giai đoạn cuối Cơ chế : cạn kiệt dự trữ lượng toàn thể, cân thần kinh thực vật suy thượng thận sau q trình thích nghi kéo dài 6.2 TĂNG VÀ GIẢM HUYẾT Nồng độ calci giảm gây co giật cơ, nguy hiểm ; nồng độ chất tăng gây đọng calci vơi hố nhiều mơ, quan Việc giữ ổn định nồng độ sinh lý calci chủ yếu nhờ hoạt động cân tuyến nội tiết Lượng calci thể khoảng 1000 g, 99% tham gia cấu tạo xương dạng muối khơng tan Calci từ xương (và cơ) trao đổi với máu, trở thành dạng ion hoá (Ca"*"*") tham gia đông máu, điều chỉnh hoạt động tế bào thần kinh Chính tuyến nội tiết có vai trò định trì ổn định nồng độ Ca++ - Parathormon tuyến cận giáp có tác dụng tăng cường hấp thu calci từ ruột ống thận vào máu quan trọng tăng cường huy động calci từ xương Như vậy, tuyến có vai trò làm tăng nồng độ calci máu mà tác dụng chống chảy máu chống co giật tự phát (sinh lý) đồng thời tạo nguy vơi hố mơ (bệnh lý) Tác nhân làm tuyến cận giáp tăng cường sản xuất hormon giảm nồng độ calci máu Tuy nhiên, tác dụng parathormon, xương bị hao hụt lượng calci mình, tới chỗ "lỗng", "rơ", kể gẫy tự phát - Calcitonỉn tuyến giáp có tác dụng ngược lại : làm giảm calci máu theo c h ế : (1) Ngăn cản huy động calci từ xương (2) Tăng cường đào thải calci thận Như vậy, đối lập với parathormon Vai trò sinh lý chống tăng q mức nồng độ calci, chống vơi hố mơ Tác nhân kích thích sản xuất calcitonin tăng cao nồng độ calci máu Hai hormon phối hợp hoạt động (dựa vào tăng giảm nồng độ Cdi*^ máu) để trìổn định nồng độ calci máu Tuy vậy, hậu chung nguồn calci từ xương bị hao hụt dần - Vitamin D Trong q trình tiến hố sinh vật, vitamin "hormon", với đầy đủ tiêu chuẩn : (1) Nơi sản xuất da (2) Nguyên liệu ban đầu cholesterol (3) Tác nhân kích thích tia tử ngoại (4) Cơ quan đích xương 46 Lâu ngày, quần áo che bớt tia tử ngoại, thể ta phải trông cậy vào nguồn vitamin D ngoại sinh Từ đó, hormon trở thành vitamin Nhưng xưa hợp tác hoạt động bổ khuyết thiếu sót hai hormon Cụ thể, vitamin D có tác dụng : (1) Tăng cường hấp thu calci (và phosphat) từ ruột (2) Tạo điều kiện để calci lắng đọng vào xương, tránh tác dụng âm tính parathormon xương - Giảm calci huyết bệnh lý :thường giảm thật chức cận giáp mà hậu co giật tự phát Xương không bị ảnh hưởng - Tăng calci huyết bệnh lý :chủ yếu ưu cận giáp Nồng độ calci máu cao, lượng calci tiết lớn Hậu gây lỗng xương, rỗ xương gãy xương khơng ngun cớ - Thiếu vitamin D : biểu dự trữ calci xương bị hao hụt, đưa đến rối loạn cấu tạo xương Cơ chế : số calci huy động từ xương (để chống co giật) đào thải qua thận mức bình thường (khơng tăng lên) không bổ sung Trường hợp này, nồng độ calci máu thay đổi nên khơng thể dựa vào để chấn đoán chứng thiếu vitamin D p a th o rm o n d u y trì nồng đ ộ m áu, có tá c dụ n g ch ố n g co g iậ t tự p h t, đ e d ọ a lo ã n g x n g vơi hố c quan C a lcito n in có tá c d ụ n g khắc ph ụ c hậu q u ả (v ô i h o ) b ằ n g cách th ải c a lc i n ồng đ ộ ch ấ t n ày c a o vư ợt ngưỡng V itam in D tă n g cường h ấ p thu c a lc i ru ộ t, trả vê' xương, khắc ph ụ c h ậ u q u ả lo ã n g xương (có h iệp đ n g củ a estro g e n } 461 6.3 HUYẾT ÁP, ÁP LỰC THẨM THẤU VÀ KHỐI LƯỢNG MÁU 6.3.1 Sự liên quan - Các yếu tô chi p h ố i: Huyết áp : , Do nhiều yếu tố t r ì : - Lực bóp tim trương lực mạch (sức cản): hai yếu tố có vai trò điều hoà thần kinh (trung ương thực vật) nội tiết (adrenalin tủy thượng thận) - Một yếu tố định huyết áp khối lượng máu mạch, chịu điều hoà nội tiết.Cụ thể là, ( ) khối lượng máu thể trì phần quan trọng nhờ hornon ADH với khả hấp thu nước triệt để ống thận Vai trò sinh lý ADH lớn thể bị nước hay thiếu nước (2 ) khối lượng máu trì nhờ áp lực thẩm thấu, mà vai trò chủ yếu dịch ngoại bào Chính aldosteron (vỏ thượng thận) có tác dụng hấp thu triệt để Na"" ống thận - Chất renin yếu tố quan trọng Đó enzym thận tiế: ra, lại tiết vào máu hoạt đ ộng tê bào (tức horm on), VỚI vai trò biến angiotensinogen thành angiotensin - có tác dụng gây co mạch, du/ trì huyết áp 6.3.2 Sự tham gia nội tiết - Aỉdosteron có tác dụng tăng cường hấp thu Na+ từ ống thận (cùng theo vào máu c r H 2O) Hormon có tác dụng lớn chế độ ăn thiếu nuối NaCl khí nhiều muối (vã mồ hôi, máu, tiêu chảy cấp ) Một chế độ ăn ihạt làm nước tiểu chứa lượng Na"^ cực tiểu, nhờ vỏ thượng thận tiết tói đa aldosteron Trái lại, đưa vào thể lượng NaCl gấp 10 - 20 lần nhu cầu, aldosteron ngừng tiết sô muối đào thải hết Như vậy, aldosteron co tác dung định việc trì ổn định áp lực thâm thấu thê, va quì đo trì khối lượng nước máu để ổn định huyết áp - Anti-Diuretỉc Hormon (ADH), trước có tên gọi vasopressin v: tác dung gây tăng huyết áp Chính chất chi phối áp lực thẩm thêu khối lượng máu, qua trì huyết áp Hormon giúp ống thận hấp thu tối đa lượng nước đào thải (khi cần thiết, ví dụ thể nước, ADH làrr cho thận tiết nước mức tối thiểu chí khơng tiết) Trường hợp đưí: vào thể số nước gấp - 10 lần nhu cầu, ADH giảm ngừng tiết để Cí thể đào thải 25 - 30 lít nước ngày Chính thay đổi áp lực thẩm thấu tín -hiệu quan trọng điều chỉnh tiết aldosteron ADH 462 h âp