SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI) TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết

-Hồi phục ch.n lọc cầu thận ở một bên đã được NC trên chó +Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng hồi phục hoàn toàn. +Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả năng hồi phục là 58 và 36 % + Khô[r]

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

TÍNH (AKI)

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU

2

• thận: sau phúc mạc, mỗi thận nặng 130-150gr

• Phân bố máu:

– 90% vỏ tuỷ ngoài, khi thiếu máu, sốc hoại tử nhanh

– 10% tuỷ trong, nhú thận

• Cung cấp oxy:

– 15% cho hoạt động thận – 85% hoạt động tái hấp thu:

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ

GIẢI PHẪU

3

• Cung cấp máu đến thận: thận nhận 20% cung lượng tim (bằng 40-50 lần so với tạng khác) • Cung cấp cho mạch máu:

• ĐM thận

• ĐM gian thùy • ĐM cung

• Tiểu ĐM đến • Tiểu ĐM

• Mao mạch cầu thận

-Nephron Đvị chức

năng thận

-Hình thành nước

tiểu: hoạt động phần chính: cầu thận ÔT

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU

5

• Trong khoang Bowman có chùm mao mạch

malpighi gần tiểu động mạch đến và các tiểu động mạch đi. Bao Bowman là một bọc có hai lớp, ôm lấy cuộn mao mạch Lá

ngoài là một biểu mơ lát đơn lót ngồi

màng đáy Ở cực niệu biểu mô nối tiếp với biểu mô ống lượn gần Lá cấu tạo tế bào hình gọi là tế bào có

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN G/đoạn AKI Thể tích nước tiểu

KDIGO AKIN RIFLE 1 <0,5ml/kg/h

6-12h

Creatinin huyết

thanh1,5-1,9 ngày ≥ 0,3 mg/dl x 48h

 Creatinin huyết

thanh1,5- 2 lần ≥ 0,3 mg/dl 48h

R: Creatinin hth x 1,5 lần

NT< 0,5 ml/kg/h x 6h 2 <0,5ml/kg/h

≥12h

Creatinin huyết thanh 2-2,9 lần so với nền

 Creatinin huyết thanh> 2-3 lần so với nền

I:Creatinin hth x lần

NT< 0,5 ml/kg/h x12h 3 <0,3ml/kg/h

≥24h or vô niệu≥12h

Creatinin hth ≥ lần nền ≥4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT

 Creatinin hth ≥ lần so với ≥4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT

F:Creatinin hth x3 lần

NT< 0,3 ml/kg/h x 12h hoặc vô niệu≥12h

L:Mất ch.năng thận

hoàn

toàn > tuần

NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP

8

TT THẬN CẤP

Trước thận Tại thận Sau thận

Ống thận và kẽ thận Cầu thận

-Viêm cầu thận cấp

Mạch thận

•Viêm mạch

•Hội chứng

khoang

•TTP-HUS

Độc với thận

Ngoại sinh: cản quang có iod, cisplatin,

aminoglycosid, amphotericin B

Nội sinh: tan máu, tiêu vân, myeloma, kính hóa lòng ống thận

Thiếu máu Nhiễm khuẩn Giảm thể tích

Giảm cung lượng tim Giảm TT tuần hoàn

-Suy tim sung

huyết

-Suy gan

RL điều chỉnh thận

NSAIDs ACE-I/ARB Cyclosporine

Tắc đường BQ Tắc niệu quản bên vùng tiểu khung, tắc

YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN AKI*

9 Yếu tố nguy (560 BN HSTC) OR OR (CI 95%)

Thiếu dịch 3,5 (1,73- 7,02) Suy tim

2,6 (1,43- 4,55) Sốc

2,5 (1,23- 5,23) Suy gan

2,5 (1,09 - 5,64 ) Tăng áp lực ổ bụng

6,2 (2,24- 16,99)

Nhiễm khuẩn nặng

2,1 (1,11- 3,95) Tiêu vân

5,1 (2,56- 10,02) Dùng thuốc độc với thận 1,3 (0,90 – 1,83)

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC

10

• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu

nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp đặc biệt giam tưới máu thận thời

gian dài.

11 ❖ Y/tố HĐ: TT thận tăng động, gđ đầu khi

BN sepsis bù đủ dịch, dòng máu đến thận bình thường chí MAP tăng AKI xảy ra, xuất giảm AL lọc cầu thận.

❖ Vai trò đáp ứng miễn dịch TB: với tham gia của các phân tử trình SBH sepsis là PAMs,

DAMs được nhận diện TB miễn dịch hội

chứng đáp ứng viêm thông qua hệ MD với nhiễm khuẩn

 giải phóng các chemokins, ROS (gốc tự oxy

hóa) RNS (chất chứa nitơ hoạt động)  RL q trình oxy hóa Tbào, RL ch/hóa L, Pr, DNA mức độ tế bào

ĐÁP ỨNG CỦA THẬN VỚI NHIỄM KHUẨN*

Đáp ứng viêm hệ thống khởi động tác nhân VSVật gây bệnh (PAMs),

thành phần từ tổn thương tế bào lipoteichoic acid lipopolysaccharide, DNA (DAMs) Chúng nhận

diện thụ thể Toll-like receptors bề mặt

BCĐNTT, TBÔT

12

TB ÔT BN sepsis liên tục bị phơi nhiễm với phần

tử PAMs DAMs chúng liên tục được nhân diện và gắn vào bề mặt

TB hệ MD cũng bề mặt TB

ƠT q trình

Tương tác tổn thương vi mạch

TB ÔT SBH AKI chế thiếu máu

Tổn thương thận cấp với chế thiếu máu

16

NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY ; VOLUME 14 | APRIL 2018

17

Chết theo chương trình TBƠT khác với tượng

hoại tử tế bào

-Chết theo chương trình: q trình điều hịa  AND tan rã, bào tương mỏng đi, tế bào mà không liên quan tới đáp ứng viêm Vị trí TB chết đoạn xa nephron

-Hoại tử: pha đầu tổn thương thiếu máu, tính tồn vẹn tế bào  TB biểu mô lát bị dẹt, đường viền bàn chải, tiếp xúc liên kết TB

18

Figure

Kidney International 2008 74, 849-851

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

GIỮ DIẾN BIẾN LS  AKI THIẾU MÁU

20

CÁC THUỐC HAY GÂY HTÔT CẤP

21 Aminoglycosides (tobramycin, gentamycin): 10-15%

NSAIDs (ibuprofen, naproxen, ketorolac,celecoxib ACEi (captopril, lisinopril, ramipril)

UCBeta (Losartan, valsartan, candesartan, irbesartan) Amphotericin: 30%

Cisplatin

Kháng virus: Foscarnet, Tenofovir Thuốc cản quang chụp TM: 3-5% Pentamidine

Zolendronic

22

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN THƯƠNG THẬN

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN THƯƠNG THẬN

25

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

THUỐC NSAIDs

26

• Hai dạng khác tổn thương thận cấp:

➢Trung gian qua chế huyết động

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

27

• Sản giật nặng

• Nhiễm khuẩn thai lưu- tổn thương thận cấp • Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch TTP

• Tiền sản giật

• Hoại tử vỏ thận cấp

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

➢Do tắc nghẽn đường niệu, chiếm 5% tổng số STC

➢Nguyên nhân:

+ Sỏi tiết niệu: người trẻ 25 – 45 tuổi, nam > lần nữ + U, phì đại tiền liệt tuyến

• Tắc nghẽn đường niệu trên:

+ Nguyên nhân bên đường niệu

+ Sỏi, cục máu đơng, hoại tử → gây tắc lịng ƠT

+ Bệnh lý thành ống đoạn niệu quản BQ, niệu quản

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Nguyên nhân bên ngoài đường dẫn niệu:

+ Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch

vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ

+ Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng, tắc, apxe ống dẫn trứng

+ Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ, apxe ruột thừa

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Tắc nghẽn đường dẫn niệu dưới

- Chít hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo sau phẫu thuật

- Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe.

- Bàng quang: khối u, tổn thương thần kinh bàng quang, xơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson, mất chức cổ bàng quang.

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Cơ chế sinh bệnh học.

➢ Ảnh hưởng tắc nghẽn đến tốc độ lọc cầu thận

do thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh

➢ Tốc độ lọc cầu thận (GFR) định ytố sau: KUF: hệ số lọc

PGC: áp lực thuỷ tĩnh cầu thận

PB: áp lực thuỷ tĩnh khoang Bowman

pGC: áp lực keo mao mạch cầu thận

pB: áp lực keo khoang Bowman

Ta có cơng thức tính GFR sau:

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Thay đổi tưới máu thận Kuf :

✓ Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn

tiểu động mạch đến, GFR tăng

✓ Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu ↓ AL niệu quản tiếp tục  Gây AL khoảng kẽ  theo, AL mm thận ↓ 30-50% AL niệu quản ↓ dần Xuất phản ứng co mạch bên thận bi tắc

nghẽn  sức kháng tiểu ĐM đến

✓ Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua mm cầu thận, AL lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓ nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓

➢ Cơ chế thay đổi huyết động thận ĐV gây tắc nghẽn niệu quản: phụ thuộc

-Thay đổi huyết động học thận phụ thuộc thời gian kéo dài tắc nghẽn

-Tắc nghẽn hồn tồn/khơng hoàn toàn

➢ Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 NO, hoạt hoá hệ

Renin-AngiotensinII, tăng SX TXA2, endothelin gây giảm

dòng máu đến thận

➢ Tắc nghẽn bên niệu quản →  SX ANP,  co tiểu đ/m đi,

hậu quả  AL ƠT; ↓ tốc độ dịng máu tới thận ↓ MLCT

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Cơ chế tăng nghẽn bên

2 h sau tắc 24 h sau tắc

↑PGE2, PGI2,↑NO ↑Endothelin, angiotensinII,↑TBX A2

↑RBF,(120%)

↓GFR (80%) ↓↓ GFR (50%)↓ RBF,(50%) Thâm nhiễm macrophage

Cơ chế tăng nghẽn bên

↑RBF,(120%) ↓GFR (80%)

↓ RBF,(50%) ↓↓ GFR (50%) + ANP

Hậu quả:

• Xơ hố tổ chức kẽ ƠT

• Giảm dịng máu thận, giảm MLCT, tăng ALƠT

• Kích thích họat hóa angiotensinII→ biển đổi hormon tăng trưởng GF- • Kích thích tăng SX: protein ECM giống collagen, fibronectin,

TB viêm, TB hình liềm Tăng sinh  tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT

36

Tắc nghẽn thận  thay đổi sinh hóa, MD, HĐộng, chức thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng

Sự tác động qua lại

các tế bào thận

HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN

- Triệu chứng LS: tuỳ ng.nh gây bệnh, thường khơng

đặc hiệu, có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu hoặc triệu chứng bệnh lý nguyên.

+ Thận to đau: hợp tắc cấp tính tắc khơng

phát hiện ĐTrị lợi tiểu Đau hố thận hoặc

thận to, đau dội tăng dần, lan bẹn bìu

+ NTrùng tiết niệu với đặc điểm tái phát, kháng KSinh

+ Tăng huyết áp

- Thay đổi chuyển hoá.

+ Tăng hồng cầu

+ Toan chuyển hoá tăng chlore kali máu: giảm phân số đào thải kali

+ Tăng natri máu

+ Giảm khả cô đặc nước tiểu + Tăng tái hấp thu magie calci + Thay đổi hormone cận giáp trạng

- Thay đổi hình thái học

❑ Thay đổi hình thái thận bên tắc nghẽn trước

❑ Trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính

+ TB thận chết theo chương trình, trọng lượng khơ

thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến chúc thận

+ Xơ kẽ vùng ÔT: 3-5 ngày đầu thể tích vùng kẽ vỏ thận ,

lắng đọng collagen týp I, II, IV Tăng lắng đọng collagen týp I, III

khoảng kẽ collagen týp IV màng đáy

+ Tăng tiết cytokins đại thực bào lympho thâm

nhiễm Xuất TGF-1 làm tăng phá huỷ cấu trúc thận

Sự hồi phục mức lọc cầu thận sau giải phóng tắc nghẽn

-Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải ng.nh tắc nghẽn bên niệu quản thay đổi

-Hồi phục ch.n lọc cầu thận bên NC chó +Nếu tắc nghẽn giải sau tuần→khả hồi phục hoàn toàn

❖ Yếu tố huyết động ln có vai trị quan trọng gây AKI

❖ Tổn thương thận nhiễm khuẩn:

✓ RL huyết động mức độ vi tuần hoàn

✓ Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mô mm, BMƠT, RL ch/h

trong TB, tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG

✓ Hoại tử tế bào ÔT, xuât TB xơ, TB viêm kẽ thận

TBOT chết theo chương trình

✓ Các bio-markers viêm để đánh giá tổn thương mức

độ TB tiếp tục NC

❖ Cơ chế không liên quan HĐ làm tổn thương tế bào

thận liên quan tới nhiễm khuẩn nghiên cứu

❖ Tổn thương thận tắc nghẽn: > tuần hồi phục khó, tế bào thận chết, xơ hóa vùng ƠT