-Hồi phục ch.n lọc cầu thận ở một bên đã được NC trên chó +Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng hồi phục hoàn toàn. +Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả năng hồi phục là 58 và 36 % + Khô[r]
(1)SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
TÍNH (AKI)
(2)SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU
2
• thận: sau phúc mạc, mỗi thận nặng 130-150gr
• Phân bố máu:
– 90% vỏ tuỷ ngoài, khi thiếu máu, sốc hoại tử nhanh
– 10% tuỷ trong, nhú thận
• Cung cấp oxy:
– 15% cho hoạt động thận – 85% hoạt động tái hấp thu:
(3)SINH LÝ HỌC THẬN VÀ
GIẢI PHẪU
3
• Cung cấp máu đến thận: thận nhận 20% cung lượng tim (bằng 40-50 lần so với tạng khác) • Cung cấp cho mạch máu:
• ĐM thận
• ĐM gian thùy • ĐM cung
• Tiểu ĐM đến • Tiểu ĐM
• Mao mạch cầu thận
(4)-Nephron Đvị chức
năng thận
-Hình thành nước
tiểu: hoạt động phần chính: cầu thận ÔT
(5)SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU
5
• Trong khoang Bowman có chùm mao mạch
malpighi gần tiểu động mạch đến và các tiểu động mạch đi. Bao Bowman là một bọc có hai lớp, ôm lấy cuộn mao mạch Lá
ngoài là một biểu mơ lát đơn lót ngồi
màng đáy Ở cực niệu biểu mô nối tiếp với biểu mô ống lượn gần Lá cấu tạo tế bào hình gọi là tế bào có
(6)SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
(7)ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN G/đoạn AKI Thể tích nước tiểu
KDIGO AKIN RIFLE 1 <0,5ml/kg/h
6-12h
Creatinin huyết
thanh1,5-1,9 ngày ≥ 0,3 mg/dl x 48h
Creatinin huyết
thanh1,5- 2 lần ≥ 0,3 mg/dl 48h
R: Creatinin hth x 1,5 lần
NT< 0,5 ml/kg/h x 6h 2 <0,5ml/kg/h
≥12h
Creatinin huyết thanh 2-2,9 lần so với nền
Creatinin huyết thanh> 2-3 lần so với nền
I:Creatinin hth x lần
NT< 0,5 ml/kg/h x12h 3 <0,3ml/kg/h
≥24h or vô niệu≥12h
Creatinin hth ≥ lần nền ≥4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT
Creatinin hth ≥ lần so với ≥4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT
F:Creatinin hth x3 lần
NT< 0,3 ml/kg/h x 12h hoặc vô niệu≥12h
L:Mất ch.năng thận
hoàn
toàn > tuần
(8)NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP
8
TT THẬN CẤP
Trước thận Tại thận Sau thận
Ống thận và kẽ thận Cầu thận
-Viêm cầu thận cấp
Mạch thận
•Viêm mạch
•Hội chứng
khoang
•TTP-HUS
Độc với thận
Ngoại sinh: cản quang có iod, cisplatin,
aminoglycosid, amphotericin B
Nội sinh: tan máu, tiêu vân, myeloma, kính hóa lòng ống thận
Thiếu máu Nhiễm khuẩn Giảm thể tích
Giảm cung lượng tim Giảm TT tuần hoàn
-Suy tim sung
huyết
-Suy gan
RL điều chỉnh thận
NSAIDs ACE-I/ARB Cyclosporine
Tắc đường BQ Tắc niệu quản bên vùng tiểu khung, tắc
(9)YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN AKI*
9 Yếu tố nguy (560 BN HSTC) OR OR (CI 95%)
Thiếu dịch 3,5 (1,73- 7,02) Suy tim
2,6 (1,43- 4,55) Sốc
2,5 (1,23- 5,23) Suy gan
2,5 (1,09 - 5,64 ) Tăng áp lực ổ bụng
6,2 (2,24- 16,99)
Nhiễm khuẩn nặng
2,1 (1,11- 3,95) Tiêu vân
5,1 (2,56- 10,02) Dùng thuốc độc với thận 1,3 (0,90 – 1,83)
(10)NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC
10
• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu
nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp đặc biệt giam tưới máu thận thời
gian dài.
(11)11 ❖ Y/tố HĐ: TT thận tăng động, gđ đầu khi
BN sepsis bù đủ dịch, dòng máu đến thận bình thường chí MAP tăng AKI xảy ra, xuất giảm AL lọc cầu thận.
❖ Vai trò đáp ứng miễn dịch TB: với tham gia của các phân tử trình SBH sepsis là PAMs,
DAMs được nhận diện TB miễn dịch hội
chứng đáp ứng viêm thông qua hệ MD với nhiễm khuẩn
giải phóng các chemokins, ROS (gốc tự oxy
hóa) RNS (chất chứa nitơ hoạt động) RL q trình oxy hóa Tbào, RL ch/hóa L, Pr, DNA mức độ tế bào
(12)ĐÁP ỨNG CỦA THẬN VỚI NHIỄM KHUẨN*
Đáp ứng viêm hệ thống khởi động tác nhân VSVật gây bệnh (PAMs),
thành phần từ tổn thương tế bào lipoteichoic acid lipopolysaccharide, DNA (DAMs) Chúng nhận
diện thụ thể Toll-like receptors bề mặt
BCĐNTT, TBÔT
12
(13)TB ÔT BN sepsis liên tục bị phơi nhiễm với phần
tử PAMs DAMs chúng liên tục được nhân diện và gắn vào bề mặt
TB hệ MD cũng bề mặt TB
ƠT q trình
(14)Tương tác tổn thương vi mạch
TB ÔT SBH AKI chế thiếu máu
(15)Tổn thương thận cấp với chế thiếu máu
(16)16
NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY ; VOLUME 14 | APRIL 2018
(17)17
Chết theo chương trình TBƠT khác với tượng
hoại tử tế bào
-Chết theo chương trình: q trình điều hịa AND tan rã, bào tương mỏng đi, tế bào mà không liên quan tới đáp ứng viêm Vị trí TB chết đoạn xa nephron
-Hoại tử: pha đầu tổn thương thiếu máu, tính tồn vẹn tế bào TB biểu mô lát bị dẹt, đường viền bàn chải, tiếp xúc liên kết TB
(18)18
(19)Figure
Kidney International 2008 74, 849-851
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
(20)GIỮ DIẾN BIẾN LS AKI THIẾU MÁU
20
(21)CÁC THUỐC HAY GÂY HTÔT CẤP
21 Aminoglycosides (tobramycin, gentamycin): 10-15%
NSAIDs (ibuprofen, naproxen, ketorolac,celecoxib ACEi (captopril, lisinopril, ramipril)
UCBeta (Losartan, valsartan, candesartan, irbesartan) Amphotericin: 30%
Cisplatin
Kháng virus: Foscarnet, Tenofovir Thuốc cản quang chụp TM: 3-5% Pentamidine
Zolendronic
(22)22
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017
-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018
(23)THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN THƯƠNG THẬN
(24)THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN THƯƠNG THẬN
(25)25
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017
-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018
(26)THUỐC NSAIDs
26
• Hai dạng khác tổn thương thận cấp:
➢Trung gian qua chế huyết động
(27)TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
27
• Sản giật nặng
• Nhiễm khuẩn thai lưu- tổn thương thận cấp • Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch TTP
• Tiền sản giật
• Hoại tử vỏ thận cấp
(28)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
➢Do tắc nghẽn đường niệu, chiếm 5% tổng số STC
➢Nguyên nhân:
+ Sỏi tiết niệu: người trẻ 25 – 45 tuổi, nam > lần nữ + U, phì đại tiền liệt tuyến
• Tắc nghẽn đường niệu trên:
+ Nguyên nhân bên đường niệu
+ Sỏi, cục máu đơng, hoại tử → gây tắc lịng ƠT
+ Bệnh lý thành ống đoạn niệu quản BQ, niệu quản
(29)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Nguyên nhân bên ngoài đường dẫn niệu:
+ Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch
vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ
+ Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng, tắc, apxe ống dẫn trứng
+ Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ, apxe ruột thừa
(30)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Tắc nghẽn đường dẫn niệu dưới
- Chít hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo sau phẫu thuật
- Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe.
- Bàng quang: khối u, tổn thương thần kinh bàng quang, xơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson, mất chức cổ bàng quang.
(31)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Cơ chế sinh bệnh học.
➢ Ảnh hưởng tắc nghẽn đến tốc độ lọc cầu thận
do thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh
➢ Tốc độ lọc cầu thận (GFR) định ytố sau: KUF: hệ số lọc
PGC: áp lực thuỷ tĩnh cầu thận
PB: áp lực thuỷ tĩnh khoang Bowman
pGC: áp lực keo mao mạch cầu thận
pB: áp lực keo khoang Bowman
Ta có cơng thức tính GFR sau:
(32)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Thay đổi tưới máu thận Kuf :
✓ Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn
tiểu động mạch đến, GFR tăng
✓ Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu ↓ AL niệu quản tiếp tục Gây AL khoảng kẽ theo, AL mm thận ↓ 30-50% AL niệu quản ↓ dần Xuất phản ứng co mạch bên thận bi tắc
nghẽn sức kháng tiểu ĐM đến
✓ Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua mm cầu thận, AL lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓ nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓
(33)➢ Cơ chế thay đổi huyết động thận ĐV gây tắc nghẽn niệu quản: phụ thuộc
-Thay đổi huyết động học thận phụ thuộc thời gian kéo dài tắc nghẽn
-Tắc nghẽn hồn tồn/khơng hoàn toàn
➢ Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 NO, hoạt hoá hệ
Renin-AngiotensinII, tăng SX TXA2, endothelin gây giảm
dòng máu đến thận
➢ Tắc nghẽn bên niệu quản → SX ANP, co tiểu đ/m đi,
hậu quả AL ƠT; ↓ tốc độ dịng máu tới thận ↓ MLCT
(34)NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Cơ chế tăng nghẽn bên
2 h sau tắc 24 h sau tắc
↑PGE2, PGI2,↑NO ↑Endothelin, angiotensinII,↑TBX A2
↑RBF,(120%)
↓GFR (80%) ↓↓ GFR (50%)↓ RBF,(50%) Thâm nhiễm macrophage
(35)Cơ chế tăng nghẽn bên
↑RBF,(120%) ↓GFR (80%)
↓ RBF,(50%) ↓↓ GFR (50%) + ANP
Hậu quả:
• Xơ hố tổ chức kẽ ƠT
• Giảm dịng máu thận, giảm MLCT, tăng ALƠT
• Kích thích họat hóa angiotensinII→ biển đổi hormon tăng trưởng GF- • Kích thích tăng SX: protein ECM giống collagen, fibronectin,
TB viêm, TB hình liềm Tăng sinh tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT
(36)36
Tắc nghẽn thận thay đổi sinh hóa, MD, HĐộng, chức thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng
(37)Sự tác động qua lại
các tế bào thận
(38)HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN
- Triệu chứng LS: tuỳ ng.nh gây bệnh, thường khơng
đặc hiệu, có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu hoặc triệu chứng bệnh lý nguyên.
+ Thận to đau: hợp tắc cấp tính tắc khơng
phát hiện ĐTrị lợi tiểu Đau hố thận hoặc
thận to, đau dội tăng dần, lan bẹn bìu
+ NTrùng tiết niệu với đặc điểm tái phát, kháng KSinh
+ Tăng huyết áp
(39)- Thay đổi chuyển hoá.
+ Tăng hồng cầu
+ Toan chuyển hoá tăng chlore kali máu: giảm phân số đào thải kali
+ Tăng natri máu
+ Giảm khả cô đặc nước tiểu + Tăng tái hấp thu magie calci + Thay đổi hormone cận giáp trạng
(40)- Thay đổi hình thái học
❑ Thay đổi hình thái thận bên tắc nghẽn trước
❑ Trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính
+ TB thận chết theo chương trình, trọng lượng khơ
thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến chúc thận
+ Xơ kẽ vùng ÔT: 3-5 ngày đầu thể tích vùng kẽ vỏ thận ,
lắng đọng collagen týp I, II, IV Tăng lắng đọng collagen týp I, III
khoảng kẽ collagen týp IV màng đáy
+ Tăng tiết cytokins đại thực bào lympho thâm
nhiễm Xuất TGF-1 làm tăng phá huỷ cấu trúc thận
(41)Sự hồi phục mức lọc cầu thận sau giải phóng tắc nghẽn
-Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải ng.nh tắc nghẽn bên niệu quản thay đổi
-Hồi phục ch.n lọc cầu thận bên NC chó +Nếu tắc nghẽn giải sau tuần→khả hồi phục hoàn toàn
(42)❖ Yếu tố huyết động ln có vai trị quan trọng gây AKI
❖ Tổn thương thận nhiễm khuẩn:
✓ RL huyết động mức độ vi tuần hoàn
✓ Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mô mm, BMƠT, RL ch/h
trong TB, tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG
✓ Hoại tử tế bào ÔT, xuât TB xơ, TB viêm kẽ thận
TBOT chết theo chương trình
✓ Các bio-markers viêm để đánh giá tổn thương mức
độ TB tiếp tục NC
❖ Cơ chế không liên quan HĐ làm tổn thương tế bào
thận liên quan tới nhiễm khuẩn nghiên cứu
❖ Tổn thương thận tắc nghẽn: > tuần hồi phục khó, tế bào thận chết, xơ hóa vùng ƠT