Điện trị liệu Nguyên lý Thiết bị Thực hành

LỜI NÓI ĐẦU Trong chuyên ngành vật lý trị liệu phục hồi chức năng, điện trị liệu có thể hiểu theo hai cách. Theo cách hiểu thứ nhất, đó là các phương pháp dùng kích thích điện trong thực hành lâm sàng, như kích thích điện thần kinh cơ, viết tắt theo tiếng Anh là NMES (Neuromuscular Electrical stim ulation) để tạo sự co cơ; hoặc kích thích thần kinh bằng điện qua da, viết tắt theo tiếng Anh là TENS (Transcutaneous Electrical Nerve stimulation) để giảm đau. Chẳng hạn cuốn Sinh lý điện lâm sàng: Điện trị liệu và chẩn đoán điện sinh lý của Robinson và SnyderMackler, do Lippincott W illiams Wilkins xuất bản năm 2007, viết theo quan điểm này. Theo cách hiểu thứ hai, điện trị liệu gồm tất cả các tác nhân điện vật lý (electrophysical agents) bao gồm kích thích điện; sóng ngắn và vi sóng; laser công suất thấp, hồng ngoại và tử ngoại; siêu âm; và các phương pháp nhiệt trị bề mặt, theo phân loại của Hội Vật lý trị liệu Anh CSP và Hội Vật lý trị liệu Úc APA. Đa số tài liệu điện trị liệu viết theo cách hiểu này, điển hình là cuốn Điện trị liệu: Thực hành dựa trên bằng chứng, lần xuất bản thứ 12 của bộ Điện trị liệu Clayton lừng danh, do Watson chủ biên, được Churchill Livingstone xuất bản năm 2008. Xin lưu ý thêm, các tác nhân điện vật lý, cùng trị liệu bằng tay, thủy trị liệu và một vài phương pháp khác hợp thành nhóm các mô thức vật lý (physical modalities) có vai trò quan trọng trong vật lý trị liệu. Còn theo tài liệu định hướng đào tạo chuyên ngành của Hội Liên hiệp Vật lý trị liệu thế giới WCPT, 2007, điện trị liệu bao gồm hai trong số 11 nhóm can thiệp vật lý trị liệu điển hình. Trong cuốn sách này, điện trị liệu được hiểu theo quan điểm thứ hai, tức nhóm phương pháp dùng các tác nhân điện vật lý trong vật lý trị liệu phục hồi chức năng. Sách gồm ba phần với 11 chương. Phần thứ nhất, Một số vấn đề cơ bản, gồm hai chương: Lành vết thương và Đau: Cơ chế, lượng giá, kiểm soát và điều trị. Đây là hai loại rối loạn bệnh lý mà các tác nhân điện vật lý có thể can thiệp với hiệu quả cao. Chương Lành vết thương miêu tả ngắn gọn ba giai đoạn của quá trình lành vết thương và các can thiệp vật lý trị liệu thích hợp cho từng giai đoạn. Chương Đau: Cơ chế, lượng giá, kiểm soát và điều trị nhấn mạnh các cơ chế gây đau và điều biến đau, chủ yếu dựa trên thuyết kiểm soát cổng của Melzack và Wall, 1965, và những phát triển sau đó; cũng như cách đánh giá, kiểm soát và điều trị đau bằng hóa trị liệu và vật lý trị liệu. Đặc biệt, cơ chế giảm đau của hầu hết các can thiệp vật lý trị liệu sẽ được tổng kết và trình bày ở cuối chương. Phần thứ hai, Các phương pháp điện trị liệu, gồm bảy chương về các can thiệp điển hình như kích thích điện, ion di, thấu nhiệt sóng ngắn và vi sóng, siêu âm, các mô thức nhiệt trị bề mặt và laser công suất thấp. Theo đúng sự định hướng thể hiện trên tiêu đề cuốn sách, với mỗi tác nhân điện vật lý, đều trình bày các cơ chế tương tác sơ cấp, tác dụng sinh lý và điều trị, trang thiết bị thường dùng trong thực hành, và qui trình can thiệp cụ thể trong lâm sàng. Phần thứ ba, Tích hợp các phương pháp trong thực hành, gồm hai chương Tác dụng của điện trị liệu trên các hệ thống chức năng và Phương hướng và triển vọng của điện trị liệu. Không thể bỏ qua một thực tế, ngay tại các nước phát triển, thói quen của nhà vật lý trị liệu hoặc tuyên bố của các hãng trang thiết bị từng được sử dụng để ra các quyết định điều trị. Do đó việc tiếp cận hệ thống, lưu tâm tới tác dụng của các tác nhân điện vật lý trên các hệ thống chức năng của cơ thể, có thể mang lại cơ sở lý luận và thực hành vững chắc cho điện trị liệu nói riêng, vật lý trị liệu nói chung. Nó dựa trên hướng dẫn thực hành của Hội vật iý trị liệu Mỹ năm 1997. Do đó chương Tác dụng của điện trị liệu trên các hệ thống chức năng sẽ trình bày hiệu ứng của các can thiệp điện trị liệu trên bảy hệ thống chức năng của cơ thể, bao gồm hệ tim phổi; hệ nội tiết; các hệ tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa; hệ da; hệ cơ xương khớp; hệ thần kinh cơ; và hệ mạch và bạch huyết ngoại biên. Còn chương Phương hướng và triển vọng của điện trị liệu sẽ trình bày ngắn gọn yêu cầu đối với các nghiên cứu tương lai về cơ sở lý thuyết và thực hành của điện trị liệu, đặc biệt nhấn mạnh tới các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên RCT (randomized controlled trial) tiêu chuẩn, vốn cùng với các tổng quan tài liệu mang tính hệ thống (systematic review of literature) và các phân tích tổng hợp (metaanalysis) tạo nên nền tảng của y học thực chứng (evidencebased medicine), nền y học tiên tiến nhất hiện nay. Cuối mỗi chương trong sách đều có phần tổng kết kiến thức và các tài liệu tham khảo điển hình, chủ yếu bằng tiếng Anh. So với các tài liệu điện trị liệu tiêu chuẩn, cuốn sách này không có phần phản hồi sinh học (biofeedback) và tử ngoại, hoặc do chưa được ứng dụng tại Việt Nam (phản hồi sinh học), hoặc do hiện nay ít dùng trong vật lý trị liệu phục hồi chức năng (tử ngoại). Có thể chúng sẽ xuất hiện trong lần xuất bản sau, nếu cuốn sách này có được sự may mắn đó. Các tác giả cuốn sách, một người chuyên nghiên cứu về cơ chế tương tác của các phương pháp vật lý trị liệu và một bác sĩ chuyên về các mô thức vật lý, vốn có nhiều năm họat động trong lĩnh vực giảng dạy, nghiên cứu và ứng dụng các thành tựu vật lý trong các khoa học sự sống, nên cũng hiểu những thuận lợi và khó khăn của ngành vật lý trị liệu nói chung, điện trị liệu nói riêng trong nền y học nước nhà. Vì thế cuốn sách này được xem như một đóng góp của các tác giả đối với việc phổ biến các phương pháp điện trị liệu trên cả hai phương diện lý thuyết và thực hành. Do kiến thức và kinh nghiệm của các tác giả còn nhiều hạn chế, nên chắc chắn cuốn sách có những sai sót và khiếm khuyết cần được sửa chữa và hoàn thiện. Vì thế các tác giả rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến và nhận xét của giới chuyên môn và bạn đọc. Các tác giả xin chân thành cảm tạ. Các tác giả.

ĐIỆN TRỊ LIỆU■ ■ ■

Nguyên lý - Thiết bị - Thực hành

N H À XUẤT BẢNĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.Hồ CHÍ M IN H

ĐỖ KIÊN C Ư Ờ N G - NGUYỄN THỊ TÚ LAN

Đỗ Kiên Cường - Nguyễn Thị Tú Lan

LỜI CẢM ƠN

Các tác giả xin chân thành cảm ơn:

Công ty TNHH Medical Technologies (BTL Việt Nam)

51/10 Thành Thái, Phường 14, Quận 10, TP Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 38688608; Fax: (08) 38688609

đã tài trợ để cuốn sách này được xuất bản và đến tay bạn đọc.

LỜI TỰA■

Chiến lư ợ c chăm sóc sứ c khỏe nhân dân của Đảng và Nhà n ư ớ c đã nêu rõ các thành phần c ơ bản bao gồm: phòng bệnh, điều trị, phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe T ừ chiến lư ợ c đó mọi ngư ờ i đ ư ợ c chăm sóc và phục hồi chứ c năng toàn diện hơn.

Chuyên ngành V ật lý trị liệu - Phục hồi chức năng đã phát triển mạnh trên thế giới, nhưng tại Việt Nam còn tư ơ n g đổi m ới, chưa phát triển đúng m ứ c do thiếu nguồn

nhân lực và c ơ s ở đào tạo chuyên sâu cần thiết Đ ặc biệt nguồn tài liệu, sách báo chuyên ngành để tham khảo rất thiếu thốn Điện trị liệu là một trong những p h ư ơ n g

th ứ c điều trị không dùng thu ố c đang đ ư ợ c ứng dụng rộng rãi do hiệu quả điều trị và tính hiện đại của p hư ơ ng pháp Tuy nhiên việc tìm hiểu về c ơ chế tác động, tác dụng sinh lý và điều trị của các p h ư ơ ng th ứ c điện trị liệu còn chưa đ ư ợ c quan tâm đúng mức, do chưa đ ư ợ c tổ ch ứ c nghiên cứu trong n ư ớ c hoặc ít tài liệu tham khảo.

Để có tài liệu tham khảo cho nguồn nhân lực chuyên ngành V ật lý trị liệu - Phục

hồi chức năng, các tác giả biên soạn cuốn Điện trị liệu: Nguyên lý - Thiết bị - Thực hành. Cuốn sách có thể dùng cho các giảng viên bộ môn Phục hồi chứ c năng thuộc các trư ờ ng đại học y khoa tham khảo để soạn bài và cho tất cả các cán bộ đang công

tác trong ngành Vật lý trị liệu - Phục hồi chứ c năng tham khảo và ứng dụng phư ơng

pháp điều trị hiệu quả này.

Tham gia biên soạn cuốn sách là các "giảng viên và bác sỹ đã có nhiều kinh nghiệm trong nghiên cứu và th ự c hành vật lý trị liệu Trong cuốn sách cỏ nhiều kiến thứ c m ới đ ư ợ c bổ sung và cập nhật Do th ờ i gian gấp nên không thể tránh đ ư ợ c thiêu sót, các tác giả mong đ ư ợ c sự đóng góp ý kiến của độc giả để lần tái bản sau đ ư ợ c hoàn chỉnh hơn.

Tôi xin trân trọng g iớ i thiệu cuốn Điện trị liệ u : Nguyên lý - Thiết b ị - Thực hành

này tớ i tất cả bạn đọc quan tâm xa gần.

PGS TS Cao Minh Châu

T rư ở n g Bộ môn Phục hồi chứ c năng Đại học Y Hà Nội Phó chủ tịch Hội Phục hồi chứ c năng V iệt Nam

LỜI NÓI ĐẦU

Trong chuyên ngành vật lý trị liệu - phục hồi chứ c năng, điện trị liệu có thể hiểu

theo hai cách Theo cách hiểu th ứ nhất, đó là các phư ơ ng pháp dùng kích thích điện trong th ự c hành lâm sàng, như kích thích điện thần kinh cơ, viết tắt theo tiếng Anh là NMES (N eurom uscular Electrical stim u la tion ) để tạo sự co cơ; hoặc kích thích thân kinh bằng điện qua da, viết tắt theo tiếng Anh là TENS (Transcutaneous Electrical

chần đoán điện sinh lý của Robinson và Snyder-M ackler, do Lippincott W illiam s &

W ilkins xuất bản năm 2007, viết theo quan điểm này Theo cách hiểu th ứ hai, điện trị liệu gồm tất cả các tá c nhân điện vật lý (electrophysical agents) bao gồm kích thích điện; sóng ngắn và vi sóng; laser công suất thấp, hồng ngoại và tử ngoại; siêu âm; và các phư ơng pháp nhiệt trị bề mặt, theo phân loại của Hội Vật lý trị liệu Anh CSP và Hội

Vật lý trị liệu Úc APA Đa số tài liệu điện trị liệu viết theo cách hiểu này, điển hình là cuốn Điện trị liệu: Thực hành dựa trên bằng chứng, lần xuất bản th ứ 12 của bộ Điện trị liệu Clayton lừng danh, do W atson chủ biên, đ ư ợ c Churchill Livingstone xuất bản năm

2008 Xin lưu ý thêm, các tác nhân điện vật lý, cùng trị liệu bằng tay, thủy trị liệu và một vài phư ơng pháp khác h ợp thành nhóm các mô thứ c vật lý (physical m odalities) có vai trò quan trọng trong vật lý trị liệu Còn theo tài liệu định hướng đào tạo chuyên ngành của Hội Liên hiệp V ật lý trị liệu thế g iớ i W C PT, 2007, điện trị liệu bao gồm hai trong số 11 nhóm can thiệp vật lý trị liệu điển hinh.

Trong cuốn sách này, điện trị liệu đ ư ợ c hiểu theo quan điểm thứ hai, tứ c nhóm phư ơng pháp dùng các tác nhân điện vật lý trong vật lý trị liệu - phục hồi ch ứ c năng Sách gồm ba phần với 11 chư ơng.

Cơ chế, lượng giá, kiểm soát và điều trị. Đây là hai loại rối loạn bệnh lý mà các tác

ngắn gọn ba giai đoạn của quá trình lành vết thư ơ n g và các can thiệp vật lý trị liệu

thích hợp cho từng giai đoạn C hư ơng Đau: Cơ chế, lượng giá, kiểm soát và điêu trị

nhấn mạnh các cơ chế gây đau và điều biến đau, chủ yếu dựa trên thuyết kiểm soát cổng của M elzack và W all, 1965, và những phát triển sau đó; cũng như cách đánh giá, kiểm soát và điều trị đau bằng hóa trị liệu và vật lý trị liệu Đ ặc biệt, c ơ chế giảm đau

của hầu hết các can thiệp vật lý trị liệu sẽ đ ư ợ c tổng kết và trình bày ở cuôi chương.Phần th ứ hai, Các phương pháp điện trị' liệu, gồm bảy c h ư ơ n g về các can

thiệp điển hình như kích th ích điện, ion di, thấu nhiệt sóng ngắn và vi sóng, siêu

âm, các mô th ứ c nhiệt trị bề m ặt và laser công suất thấp T heo đúng s ự định h ư ớ n g

thể hiện trên tiêu đề cuốn sách, v ớ i mỗi tá c nhân điện vật lý, đều trình bày các c ơ chế tư ơ n g tá c s ơ cấp, tác dụng sinh lý và điều trị, trang th iế t bị th ư ờ n g dùng trong

th ự c hành, và qui trìn h can th iệ p cụ thể trong lâm sàng.

Phần th ứ ba, Tích hợp các phương pháp trong thực hành, gồm hai chư ơng Tác

điện trị liệu. Không thể bỏ qua một thự c tế, ngay tại các n ư ớ c phát triển, thói quen của

nhà vật lý trị liệu hoặc tuyên bố của các hãng trang thiết bị từng đ ư ợ c sử dụng đê ra các quyết định điều trị Do đó việc tiếp cận hệ thống, lưu tâm tớ i tác dụng của các tác

nhân điện vật lý trên các hệ thống chứ c năng của cơ thể, có thể mang lại c ơ s ở lý luận

và thự c hành vững chắc cho điện trị liệu nói riêng, vật lý trị liệu nói chung Nó dựa trên

hướng dẫn th ự c hành của Hội vật iý trị liệu Mỹ năm 1997 Do đó ch ư ơ n g Tác dụng của điện trị liệu trên các hệ thống chức năng sẽ trình bày hiệu ứng của các can thiệp điện trị liệu trên bảy hệ thống ch ứ c năng của c ơ thể, bao gồm hệ tim phổi; hệ nội tiết; các

hệ tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa; hệ da; hệ c ơ xư ơn g khớp; hệ thần kinh cơ; và hệ

mạch và bạch huyết ngoại biên Còn ch ư ơ n g Phương hướng và triển vọng của điện trị liệu sẽ trình bày ngắn gọn yêu cầu đối với các nghiên cứu tư ơ n g lai về c ơ s ở lý thuyết

và thự c hành của điện trị liệu, đặc biệt nhấn mạnh tới các nghiên cứu lâm sàng đối

chứng ngẫu nhiên RCT (random ized controlled trial) tiêu chuẩn, vốn cùng với các tổng quan tài liệu mang tính hệ thống (system atic review of literature) và các phân tích tổng

hợp (m eta-analỵsis) tạo nên nền tảng của y học th ự c chứng (evidence-based medicine), nền y học tiến tiến nhất hiện nay Cuối mỗi ch ư ơ n g trong sách đều cỏ phần

tổng kết kiến th ứ c và các tài liệu tham khảo điển hình, chủ yếu bằng tiếng Anh

So với các tài liệu điện trị liệu tiêu chuẩn, cuốn sách này không có phần phản hồi sinh học (biofeedback) và tử ngoại, hoặc do chưa đ ư ợ c ứng dụng tại Việt Nam (phản hồi sinh học), hoặc do hiện nay ít dùng trong vật lý trị liệu - phục hồi chứ c năng (tử ngoại) Có thể chúng sẽ xuất hiện trong lần xuất bản sau, nếu cuốn sách này có đ ư ợ c

sự may mắn đó.

Các tác giả cuốn sách, m ột n g ư ờ i chuyên nghiên cứu về c ơ chế tư ơ n g tác của các phư ơ ng pháp vật lý trị liệu và m ột bác s ĩ chuyên về các mô th ứ c vật lý, vốn có nhiều năm họat động trong lĩnh v ự c giảng dạy, nghiên cứu và ứng dụng các thành tựu vật lý trong các khoa học sự sống, nên cũng hiểu những thuận lợi và khó khăn của ngành vật lý trị liệu nói chung, điện trị liệu nói riêng trong nền y học n ư ớ c nhà Vì thế cuốn sách này đ ư ợ c xem như một đóng góp của các tác giả đối với việc phổ biến các phư ơng pháp điện trị liệu trên cả hai phư ơng diện lý thuyết và th ự c hành.

Do kiến th ứ c và kinh nghiệm oủa các tác giả còn nhiều hạn chế, nên chắc chắn cuốn sách có những sai sót và khiếm khuyết cần đ ư ợ c sửa chữa và hoàn thiện Vì thế các tác giả rất mong nhận đ ư ợ c sự đóng góp ý kiến và nhận xét của giới chuyên môn

và bạn đọc C ác tác giả xin chân thành cảm tạ.

Các tác giả

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Belanger A Y (2010), T herapeutic E lectrophysical A gents - Evidence Behind Practice, 2nd edition, Lippincott W illiam s & W ilkins

2 Braddom RL (2010), Physical M edicine and Rehabilitation, 4 th edition, Saunders

3 C hartered Society of P hysiotherapy (2002), Curriculum Fram ew ork fo r Q ualifying Program m es in P hysiotherapy

4 Frontera W R (2010), D eLisa’s Physical M edicine and R ehabilitation: Principles and Practice, 5th edition, Lippincott W illiam s & W ilkins

5 Prentice W E (2011), Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 4th edition, McGraw-Hill

6 Robertson VJ et al (2001), G uidelines for the Clinical Use of E lectrophysical Agents, A P A

7 Robinson AJ, S nyder-M ackler L (2007), Clinical Electrophysiology: E lectrotherapy and E lectrophysiologic Testing, Lippincott W illiam s & W ilkins

8 Tan JC (1998), Practical M anual of Physical M edicine and R ehabilitation, Mosby

9 W atson T (2008), Electrotherapy: Evidence-Based Practice, 12th edition, Churchill Livingstone

10 W orld C onfederation for Physical Therapy (2007), W C P T G uidelines for Physical Therapy Professional Entry-Level Education

MỤC LỤC■ H

Lời nói đầu 7

Phần 1: Một số vấn đề c ơ b ả n 13

C h ư ơ n g 1: L à n h v ế t t h ư ơ n g 15

1.1 Quá trình lành vết th ư ơ n a 15

1.2 V ật lý trị liệu trong điều trị chấn th ư ơ n g 23

1.3 Chỉ định và chống chỉ định của vật lý trị liệ u 27

C h ư ơ n g 2: Đ au - C ơ chế, lư ợ n g giá, kiể m s o á t và đ iề u t r ị 33

2.1 Đ ịnh nghĩa và c ơ chế đ a u 33

2.2 Phân loại đ a u 43

2.3 Lượng giá đ a u 45

2.4 Kiểm soát và điều trị đ a u 49

Phần 2: Các phương pháp điện trị liệu .73

C h ư ơ n g 3: N g u y ê n lý c h u n g c ủ a đ iệ n tr ị liệ u 75

3.1 Năng lư ợng bức x ạ 75

3.2 Bức xạ điện t ừ 75

3.3 Tần số và b trớ c s o n g 77

3.4 Qui íuật tác dụng của bức xạ điện t ừ 77

3.5 ứ n g dụng phổ điện từ trong điều t r ị 79

3.6 Phổ âm thanh và siêu â m 83

C h ư ơ n g 4: K ích th íc h đ iệ n 87

4.1 Hệ thống thuật ngữ kích thích đ iệ n 87

4.2 Tác dụng của dòng đ iệ n 96

4.3 Lựa chọn tham số kích thích và qui trình ứng d ụ n g 99

4.4 ứ n g dụng kích thích điện trong lâm s a n g 105

4.5 Tác dụng lâm sàng của kích thích cơ bằng đ iệ n 107

4.6 Tác dụng lâm sàng của kích thích thần kỉnh cảm giác bằng đ iệ n 113

4.7 ứ n g dụng dòng m ột pha điện thế thấp liên t ụ c 115

4.8 Kích thích điện ch ứ c n ă n g 117

10

4.9 Các dòng kích thích đặc b iệ t v 118

4.10 Sự phổ dụng của kích thích đ iệ n 122

C hương 5: lon di - P hương pháp đưa thuốc bằng dòng điện 127

5.1 C ơ chế vận chuyển io n 127

5.2 Thiết bị và kỹ thuật điều t r ị 128

5.3 ứ n g dụng trong lâm s a n g 133

5.4 Phòng ngừa và chống chỉ đ ịn h 134

C hương 6: Thấu nhiệt cao tầ n 137

6.1 Phản ứng sinh lý đối với thấu n h iệ t 137

6.2 Thiết bị sóng ngắn và kỹ thuật điều tr ị 138

6.3 Thấu nhiệt vi s o n g 147

6.4 ứ n g dụng thấu nhiệt cao tần trong lâm s a n g 149

6.5 Thận trọng trong thấu nhiệt cao t ầ n 151

6.6 So sánh thấu nhiệt sóng ngắn và thấu nhiệt siêu â m 152

6.7 H ư ớng dẫn sử dụng an toàn thấu nhiệt cao tầ n 154

C h ư ơ n g 7: S iê u âm đ iề u t r ị 157

7.1 Siêu âm như m ột mô th ứ c n h iệ t * 157

7.2 Truyền năng lư ợ ng siêu âm trong tổ chức sinh h ọ c 157

7.3 V ật lý siêu âm điều trị 160

7.4 Tác dụng sinh học của siêu â m 169

7.5 Kỹ thuật điều trị siêu â m 171

7.6 ứ n g dụng siêu âm trong lâm s a n g 176

7.7 Siêu âm d i 181

7.8 Kết hợp siêu âm với các mô thứ c k h á c 183

7.9 Thận trọng khi dùng siêu â m 184

7.10 H ư ớng dẫn sử dụng an to à n 185

C hương 8: Các mô th ứ c nhiệt bề m ặt 189

8.1 C ơ chế truyền n h iệ t 189

8.2 Cách dùng các mô th ứ c nhiệt bề m ặ t 190

8.3 ứ n g dụng các phư ơ ng pháp nhiệt bề mặt trong lâm s à n g 190

8.4 Lạnh trị liệ u 192

8.5 Nhiệt trị liệ u 204

8.6 Kết lu ậ n 213

11

C hư ơng 9: Laser công suất thấp 217

9.1 V ật lý la s e r 217

9.2 C ơ chế tư ơ n g tác của laser với c ơ t h ể 221

9.3 Kỹ thuật laser chiếu n g o à i 225

9.4 P hư ơng pháp laser c h â m 231

9.5 P hư ơng pháp laser nội m ạ c h 238

9.6 An toàn của laser trị liệ u 245

Phần 3: Tích hợp các phương pháp trong thự c h à n h 253

C hương 10: Tác dụng của điện trị liệu trên các hệ thống chức n ă n g 255

10.1 Tiếp cận hệ th ố n g 255

10.2 Kích thích đ iệ n 256

10.3 lon d i 258

10.4 Lạnh trị liệ u 259

10.5 Nhiệt trị liệ u 260

10.6 Siêu âm điều t r ị 262

10.7 Thấu nhiệt cao t ầ n 264

10.8 Laser công suất thấp 264

10.9 Tích hợp các p h ư ơ ng pháp trong lâm s à n g 265

C hương 11: Phương hướng và triển vọng củ a điện trị liệ u 271

11.1 Các lĩnh vự c nghiên c ứ u 271

11.2 P hư ơng pháp luận nghiên c ứ u 274

Phụ lụ c 285

Phụ lục 1: S ơ đồ các điểm vận đ ộ n g 289

Phụ lục 2: Một số chỉ định điển hình của điện trị liệ u 293

12

PHÂN 1

*

M Ộ T SỐ QUAN NIỆM c ơ BẢN

CHƯƠNG 1 LÀNH VÉT THƯƠNG

Tổn th ư ơ n g dẫn tớ i phản ứng viêm, sửa chữa và lành vết thư ơ n g, xảy ra tư ơ n g đối giống nhau tại các tổ ch ứ c khác nhau Diễn tiến của quá trình phụ thiuộc vào loại hình và vị trí th ư ơ n g tổn, trạng thái nội môi, tổn thư ơ n g cấp hoặc mạn tính Mục đích cuối cùng là khôi phục trạng thái chức năng ban đầu, bằng cách loại bỏ yếu tố gây tôn thư ơng, thay thế tổ chứ c bệnh lý và tái sinh các cấu trúc không bệnh lý.

Các p h ư ơ ng pháp vật lý trị liệu, nếu đ ư ợ c dùng thích hợp, có thể trở thành công

cụ hiệu quả để phục hồi bệnh nhân N hư bất cứ một can thiệp nào, hiệu quả của chúng phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm của ngư ời sử dụng V ớ i nhà trị liệu, quyết định khi nào dùng và dùng như thế nào một phư ơng pháp cụ thể phải dựa trên sự kết hợp tinh tế giữa hiểu biết lý luận và kinh nghiệm thự c hành Không nên

sử dụng các can thiệp một cách ngẫu nhiên hoặc dựa trên sự phổ biến của chủng, mà phải dựa trên bệnh cảnh cụ thể của bệnh nhân.

Trong bất cứ m ột ch ư ơ n g trinh vật lý trị liệu - phục hồi chứ c năng nào, ban đầu các mô thứ c vật lý cần đ ư ợ c dùng bổ trợ cho vận động liệu pháp Qui trình và diên tiến của quá trình điều trị phải chủ yếu dựa trên đáp ứng sinh lý đối với tổn th ư ơ n g và hiểu biết về quá trình sửa chữa tồ chức.

1.1 QUÁ TRÌNH LÀNH VÉT THƯƠNG

Q uyết định lâm sàng về việ c dùng vật lỷ trị liệu

nhận chân các dấu hiệu và triệ u chứ ng, cũng như m ốc

lành vết th ư ơ n g Nói chung lành vết th ư ơ n g gồm ba

(hoặc tăng sinh nguyên bào s ợ i) và tái sinh (hoặc lành

bị để vết th ư ơ n g có thể lành; giai đoạn sửa chữa xây dự ng lại các cấu trú c tổn

th ư ơ n g ; còn giai đoạn tái sinh biến đổi tổ ch ứ c tái sinh (hoặc sẹo) về trạng thái ổn định cuối cùng, c ầ n lưu ý rằng, việ c phân chia m ang tính tư ơ n g đối, vì lành vết

th ư ơ n g là m ột quá trin h liên tục C ác giai đoạn th ư ờ n g xen phủ nhau và không có điểm kh ởi đầu hoặc kết th ú c m ột cách rõ ràng.

liên quan trự c tiế p v ớ i việc

th ờ i gian của các giai đoạn giai đoạn: viêm , sử a chữa sẹo) G iai đoạn viêm chuẩn

1.1.1.Giai đoạn viêm

Khi tổ chức bị tổn th ư ơ n g , quá trình lành vết th ư ơ n g diễn ra ngay iập tứ c (hình 1.1) Sự phá hủy mô gây tổn th ư ơ n g trự c tiếp các tế bào mô mềm Tổn th ư ơ n g tế bảo làm thay đổi chuyển hóa và giải phóng các hoạt chất khởi phát quá trình viêm, vớ i các đặc trưng sưng, nóng, đỏ, đau.

Nguyên nhân gây viêm th ư ờ n g gặp:

Tổn thương mô mềm Gãy xương

Vật thể lạ Bệnh tự miễn

Vi sinh vật Bỏng nhiệt hoặc lạnh Bức xạ ion hóa

15

Hình 1.1: Giai đoạn viêm.

> Đáp ứng tế bào

Viêm là một quá trình mà n hờ nó, bạch cầu và các tế bào th ự c bào khác, cũng như dịch rỉ, đ ư ợ c vận chuyển tớ i vùng tổn thư ơ n g Đ ây là phản ứng mang tính bảo vệ,

vì nó định xứ và tiêu hủy các sản phẩm do chấn thư ơ n g gây ra (như máu hoặc tế bào

bị phá hủy) qua th ự c bào, do đó khởi phát quá trình sửa chữa và tái sinh Tại vùng chấn thư ơ n g, xẩy ra các phản ứng mạch máu, rối loạn trao đổi dịch và vận chuyển bạch cầu tớ i vùng tồ chứ c bệnh lý.

> Phản ứng m ạch m áu

Phản ứng mạch máu bao gồm co mạch, kết tập tiểu cầu, đông máu và tăng tổ chức sợi Đ áp ứng tứ c th ờ i sau tổn th ư ơ n g là co mạch máu, kéo dài 5 - 10 phút Điều

đó tạo ra sự thiếu máu cục bộ, và sự tăng dòng máu do giãn mạch xuất hiện ngay sau

đó S ự tăng chỉ thoáng qua, nên tốc độ dòng máu trong mạch đang giãn sẽ giảm đi Điêu đó dân tớ i sự ứ trệ S ự tràn máu và huyết tư ơ n g nguyên phát đó có thể kéo dài

24 - 36 giờ.

> Chất tru n g gian hóa học

Ba chất trung gian histam ine, leucotaxin và necrosin có vai trò quan trọng trong việc hạn chê xuất tiết và sưng nề sau chấn thư ơ n g Histam ine giải phóng từ tế bào mast gây co mạch và tăng tính thấm tế bào, gây sưng nề hệ tế bào nội mô, do đó tạo

ra sự ngăn cách giữ a các tế bào Leucotaxin tạo ra con đ ư ờ n g để bạch cầu xếp dọc theo màng tê bào Nó cũng tăng tính thấm tế bào nên tác động lên dòng dịch sinh học

và bạch cầu qua màng để tạo dịch rỉ Do đó giãn mạch và tăng dòng máu là yếu tố quan trọng để tạo dịch rỉ (huyết tư ơ n g ) và cung cấp bạch cầu cho vùng tổn thư ơng Necrosin cần thiết cho sự th ự c bào Kích th ư ớ c vùng sưng nề liên quan trự c tiếp với

m ức độ tổn th ư ơ n g hệ mạch máu.

> Chức năng tiể u cầu

Bình th ư ờ n g tiểu cầu không kết tập tại thành mạch Tuy nhiên tổn th ư ơ n g mạch

sẽ phá huỷ nội mô và bộc lộ các sợi collagen Khi đó tiểu cầu gắn kết với collagen, tạo nên một mạng lư ớ i gắn chặt trên thành mạch Tiểu cầu và bạch cầu dần kết tập thêm,

16

tạo nên khối kết tập lớn Nỏ cản trở dòng bạch huyết và do đó định xứ hoá các phản ứng đối với tổn thư ơ n g.

> Hình thành cục m áu đông

Khởi phát cho sự đông máu là quá trình biến fibrinogen thành fibrin Nó xuất hiện

do tác dụng dây chuyền kh ởi phát từ sự phóng thích m ột loại protein là throm boplastin

từ tế bào tổn th ư ơ n g T hrom boplastin biến prothrom bin thành throm bin; throm bin biến fibrinogen thành khối fibrin độ kết dính cao nên có khả năng ngăn chặn dòng mấu tới vùng tổn th ư ơ n g Cục máu đông bắt đầu hình thành 12 g iờ sau vết th ư ơ n g và hoàn thành sau khoảng 48 giờ

Kết quả vùng tổn th ư ơ n g đ ư ợ c ngăn cách với vùng không tổn th ư ơ n g xung quanh trong suốt giai đoạn viêm Bạch cầu sẽ thự c bào phần lớn vật lạ cuối giai đoạn viêm, dọn đ ư ờ n g cho giai đoạn tạo nguyên bào sợi (giai đoạn tăng sinh) Giai đoạn viêm kéo dài 2 - 4 ngày sau tổn thư ơ n g

> Viêm mạn

Cần phân biệt phản ứng viêm cấp đã trình bày với viêm mạn Viêm mạn xuất hiện khi đáp ứng viêm cấp tính không loại bỏ đ ư ợ c yếu tố gây tổn th ư ơ n g và thất bại trong việc khôi phục trạng thái sinh lý bình th ư ờ n g cho vùng tổ chứ c chịu tác động Viêm mạn liên quan vớ i việc thay thế bạch cầu bằng đại thự c bào, bạch huyết bào và

tế bào huyết tư ơng Chúng tập trung tại vùng mô liên kết lỏng lẻo nhiều mạch máu và không có các sợi thần kinh tại khu vự c tổn thương

C hưa rõ các c ơ chế đặc hiệu biến đáp ứng viêm cấp thành viêm mạn, nhưng có

lẽ chúng liên quan vớ i sự quá tải đi kèm với vi chấn th ư ơ n g tích luỹ lâu dài tại một cấu trúc nào đó

1.1.2 Giai đoạn sửa chữa

Tiếp theo các hiện tư ợ n g mạch và

chữa hoặc tăng sinh (nguyên bào sợi),

rỉ dịch của giai đoạn viêm, trong giai đoạn sửa quá trình tăng sinh và tái sinh dân tớ i sự tạo sẹo và sửa chữa tổ chứ c tổn th ư ơ n g (hình 1.2) Giai đoạn tạo sẹo (tạo mô xơ) bắt đậu chỉ vài g iờ sau chấn th ư ơ n g và có thể kéo dài 4 - 6 tuần Trong giai đoạn này, nhiều biểu hiện của phản ứng viêm dần biến mất N gư ời bệnh vẫn thấy đau khi s ờ chạm hoặc khi vận động làm căng vùng tổn th ư ơ n g Quá trình tạo sẹo càng tiến triển, cảm giác đau càng giảm trư ớ c khi m ất hoàn toàn

Trong giai đoạn này, sự tăng trư ở n g các mao mạch nội mô h ư ớng tớ i vết thư ơ n g

đ ư ợ c sự thiếu oxy mô kích thích Khi đó vết th ư ơ n g có khả năng lành một cách kỵ khí Theo th ờ i gian dòng máu tớ i vết th ư ơ n g tăng dần lên, cung cấp không chỉ oxy mà cả các d ư ỡ n g chất cần thiết để tái sinh

Quá trình tạo tổ ch ứ c hạt xuất hiện khi các khối fibrin bị phá vỡ Tổ chứ c hạt chứa nguyên bào sợi, collagen và mao mạch Nó xuất hiện như một khối hạt màu đỏ với mô liên kết dần dần lấp đầy vết th ư ơ n g trong quá trình lành

17

■ J Ị

_ \ V ' A ' ,1 +

i

■ Mạch máu tần tạo Đại thực bào

Nguyên bào sợi

Hình 1ẽ2: Giai đoạn sửa chữa

Khi mao mạch tiếp tục tăng trư ở n g tớ i vùng th ư ơ n g tổn, nguyên bào sợ i xâm lấn vết th ư ơ n g, xếp song song với các mao mạch Nguyên bào sợi bắt đầu tổng hợp mạng ngoại bào chứa các sợi protein như collagen hoặc elastin, và chất nền chứa các sợi không protein như proteoglycan, glycosam inoglycan và chất dịch T ớ i ngày th ứ 6 hoặc

7, nguyên bào sợi bắt đầu tạo các collagen sắp xếp ngẫu nhiên trên vùng sẹo đang hình thành Khi collagen tiếp tục ìăng sinh, sức căng vết th ư ơ n g cũng nhanh chóng tăng lên, tỷ lệ thuận với tốc độ tổng hợp collagen Khi sứ c căng tăng, lư ợng nguyên bào sợi sẽ giảm như m ột tín hiệu khởi phát giai đoạn lành tổ chức

Chuỗi các sự kiện trong giai đoạn sửa chữa đó dẫn tới việc hình thành mô sẹo một cách tốt thiểu Còn khi viêm dai dẳng, sự tạo mô x ơ lan rộng, dẫn tớ i tổn thư ơ n g bất thuận nghịch Tạo x ơ có thể xuất hiện trong cấu trúc màng hoạt dịch hoặc các cấu trúc quanh kh ớ p (như gân và dây chằng), trong nang hoặc trong cơ

1.1.3 Giai đoạn tái sinh

Đ ây là giai đoạn dài nhất trong quá trình lành vết th ư ơ n g (hình 1.3) Nó đ ư ợ c đặc trưng bằng sự tái liên kết và tái sinh hệ collagen, tạo nên mô tái sinh (hoặc sẹo) phù hợp với sứ c căng tác động lên nó (định luật W olff) S ự tiêu hủy và tông hợp collagen xuất hiện với sự tăng sứ c căng một cách ổn định V ớ i sứ c căng ngày càng tăng, collagen sẽ sắp xếp ở vị trí hiệu quả nhất, tứ c song song với sứ c căng Tô chức dân dần có đ ư ợ c cấu trúc, hình dạng và chứ c năng thông th ư ờ n g, mặc dù tô chứ c tái sinh hoặc sẹo hiếm khi vữ ng chắc như tổ chứ c lành T h ư ờ n g sau khoảng 3 tuần, xuât hiện một vết sẹo khá rõ ràng, bị co kéo và không có mạch máu

Biểu m ô tân tạo

Mô sẹoNguyên bào sợi

Hình 1.3: Giai đoạn tái sinh

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng

Nhiều yếu tố, cả tại chỗ và toàn thân, có thể ảnh h ư ởng tớ i quá trình lành vết thư ơ n g (bảng 1.1) C ác yếu tố tại chỗ chủ yếu bao gồm loại hình, kích th ư ớ c và vị trí vết thư ơ n g, nhiễm khuẩn, tuần hoàn cục bộ, cáe yếu tố môi trư ờ n g và ngoại lực

Bảng 1ẫ1: Các yếu tố ảnh hưởng tới lành vết thương.

Yếu tố tại chỗ

Yếu tố toàn thân

Loại, kích th ư ớ c , vị trí vết th ư ơ n g Tuổi

T huốc dùng tại chỗ T huốc dùng toàn thân

19

> Nhiễm trù n g

v ế t th ư ơ n g nhiễm trùng rất khó lành Trong số biến chứng của lành vết thư ơ n g, 50% thuộc về nhiễm trùng Nó ảnh h ư ở n g tớ i chuyển hoá collagen, giảm tổng hợp và tăng tiêu hủy collagen Nhiễm trùng th ư ờ n g làm vết th ư ơ n g chậm hoặc không ỉành, và tăng hình thành mô hạt m ột cách đáng kể

> Tuần hoàn tạ i chỗ

Lành vết th ư ơ n g phụ thuộc nhiều vào khả năng cung cấp máu tại chỗ D ư ỡng chất, oxy và đáp ứng viêm hoàn toàn phụ thuộc vào vi tuần hoàn để vận chuyên Ap suất riêng phần của oxy giảm do thiếu máu sẽ dẫn tớ i ức chế vận chuyển nguyên bào sợi và ức chế tổng hợp collagen, dẫn tớ i giảm sứ c căng vết th ư ơ n g và tăng khả năng nhiễm khuẩn

> N goại lự c

Các tác nhân vật lý như nhiệt, lạnh, siêu âm, dòng điện có thể tác động lên quá trình lành vết th ư ơ n g Chúng th ư ờ n g đ ư ợ c dùng trong vật lý trị liệu - phục hồi chức năng để khuyến khích các quá trình sửa chữa và tái sinh

> Vận động

Vận động sớm cỏ thể làm chậm quá trình sửa chữa Do đó cần bất động với chấn th ư ơ n g m ới Tuy nhiên, vì bất động gây dính và cứng do thay đổi liên kết ngang

và độ đàn hồi của collagen, nên phư ơng pháp vận động thụ động liên tục vớ i các tham

số có kiểm soát th ư ờ n g đ ư ợ c chỉ định để giúp tái vận động và phục hồi nhiều chức năng khác nhau

♦> Yếu tố toàn thân

Bệnh nhân A ID S hoặc bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng dễ

bị nhiễm trùng vết th ư ơ n g vì chứ c năng m iễn dịch suy giảm AIDS cũng ảnh h ư ở n g tới nhiều phư ơ ng diện khác của quá trinh lành vết th ư ơ n g như đại th ự c bào, chức năng nguyên bào sợi hoặc tổng h ợ p collagen

Các bệnh liên quan vớ i tuần hoàn như vữa x ơ động mạch, bệnh tế bào lư ỡ i liềm hoặc cao huyết áp đều ảnh h ư ở n g xấu tớ i quá trình lành vết thư ơng

> Thuốc

Bệnh nhân chấn thư ơng thư ờng dùng thuốc tác dụng toàn thân, do đó ảnh hưởng tới sự sửa chữa Chẳng hạn kháng sinh có thể chống nhiễm khuẩn để tăng tái sinh, nhưng cũng có thể có độc tính làm giảm quá trình lành vết thương

20

s te ro id ảnh h ư ở n g tớ i mọi giai đoạn lành vết th ư ơ n g do khả năng bền hóa màng

tế bào và ứ c chế tạo prostaglandin Nó cũng làm giảm sự vận chuyển và tích lũy bạch cầu đơn nhân tại vùng viêm Nó ức chế mạnh sự co vết thư ơ n g, giảm tốc độ biêu mô hóa và giảm sứ c căng vết th ư ơ n g kín đang lành, steroid dùng trong th ờ i gian chấn thư ơ n g gây tác hại nhiều hơn vì tác dụng giảm phản ứng viêm của thuốc trong giai đoạn này sẽ làm chậm các giai đoạn sửa chữa tiép sau

Kháng viêm không steroid ít nguy hại hơn steroid Nó đ ư ợ c cho là có tác động

ng ư ợ c lên chứ c năng nguyên bào sợi và đại th ự c bào Kháng viêm không steroid cũng

có thể gây co mạch và ứ c chế miễn dịch

> Dinh dư ỡng

Dinh dưỡng ảnh hưởng rõ rệt tới sự sửa chữa và tái sinh Thiếu bất cứ loại axít amin quan trọng nào, vitamin, khoáng hoặc nước, cũng như thiếu năng lượng sẽ làm vết thương chậm hoặc không lành Đó là do sự căng thẳng sinh lý sau chấn thư ơng làm tăng

sự chuyển hóa Vì thế nếu thiếu năng lượng cho phản ứng viêm và sửa chữa, quá trình lành vết thương sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng

Trong hầu hết trư ờ n g hợp, th ư ờ n g vết thư ơ n g chậm lành do thiếu năng lư ợng

và protein toàn phần hơn là thiếu một d ư ỡ n g chất đơn lẻ Tuy nhiên thiếu m ột chất nào

đó cũng cỏ thể gây tác động xấu Chẳng hạn thiếu vitam in A làm chậm quá trình biểu

mô hóa, giảm tốc độ tổng h ợp collagen

Yếu tố quyết định đối vớ i lành vết th ư ơ n p là loại hình và kích th ư ớ c vết thư ơ n g, khả năng tái sinh mô, sự cung cấp máu cho vùng tổn th ư ơ n g và m ứ c độ phá hủy vùng

tổ chức xung quanh Nguyên lý c ơ bản của viêm và sửa chữa đ ư ợ c áp dụng cho mọi

tổ chức, tuy nhiên m ột số tổ chứ c đáp ứng rất đặc hiệu với tái sinh Chăng hạn gan tái sinh ngay cả khi cắt mất m ột nửa, trong khi vết gãy nhỏ tại sụn cũng rất khó lành

> Sụn

Sụn ít tái sinh vì không có hệ bạch huyết, mạch máu và thần kinh Tuy nhiên, sụn phản ứng hoàn toàn khác nhau khi tổn thương riêng lẻ và khi tổn thư ơng cùng với xương nằm bên dưới Khi tổn thư ơng riêng lẻ, do không có mạch máu, tại sụn không xuât hiện cục máu đông hoặc không thu hút bạch cầu và đại thực bào; và vi tê bào xung quanh cũng ít tái sinh, nên vết thư ơng sụn khó lành

N g ư ợ c lại, khi sụn tổn th ư ơ n g cùng vớ i xư ơ n g d ư ớ i sụn, hệ mạch máu trong

xư ơn g cho phép phản ứng viêm xuất hiện và tổ chứ c hạt hình thành S ự biệt hóa tô chức hạt thành nguyên bào sụn có thể bắt đầu trong vòng 2 tuần L ớp sụn bình thư ờ n g có thể xuất hiện trong vòng 2 tháng sau chấn thư ơ n g Tuy nhiên lớ p sụn này ít proteoglycan, do đỏ dễ thoái hóa hoặc dễ mòn

> Gân và dây chằng

Gân và dây chằng trải qua quá trình tái sinh giống nhau Viêm xuất hiện trong vòng 72 g iờ đầu tiên; collagen bắt đầu tổng hợp trong vòng m ột tuần lê Mô sợi có thê xuất hiện nội tại từ các tế bào xung quanh, hoặc ngoại sinh do dòng máu mang lại.Khả năng sửa chữa gân còn gây nhiều tranh cãi Cả hệ thống nội tại tự thân (tế bào bao gân vá nội gân) và hệ tế bào quanh gân cùng tham gia vào quá trình nàỵ Vại trò chính xác của từ ng loại tế bào và kết quả cuối cùng phụ thuộc vào nhiêu yêu tô, gồm loại gân, độ rộng vùng bao gân tổn thư ơ n g, hệ m ạch máu và th ờ i gian bât động

21

Hai giai đoạn lành gân đầu tiên, viêm và tăng sinh, tư ơ n g tự như các loại mô khác Giai đoạn th ứ ba, tái sinh hoặc lành sẹo, !à đặc trưng riêng của gân, với sự tái sinh gần như hoàn toàn.

Trong 4 ngày đầu tiên sau chấn th ư ơ n g, giai đoạn viêm tiến triển vớ i sự thâm nhiễm cả tế bào nội tại và ngoại lai Một số tế bào phát triển khả năng th ự c bào, trong khi số khác trở thành nguyên bào sợi Tổng h ợp collagen bắt đầu từ ngày th ứ 7 hoặc

8; nguyên bào sợi chiếm ưu thế khoảng ngày th ứ 14 Đầu giai đoạn này, tế bào và collagen cùng định h ư ớ n g vuông góc với chiều dài gân Đến ngày th ứ 10, collagen bắt đầu xếp song song vớ i trục gân Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào tải sinh lý tác động lên gân Nói chung sứ c căng c ơ học là cần thiết để khuyến khích sự định h ư ớng hợp

lý hệ collagen và sự tái sinh đầy đủ, cũng như tối ưu hóa sứ c bền (định luật W olff); tuy nhiên chưa xác định đ ư ợ c giá trị sứ c căng tối ưu

Nhiều yếu tố tác động lên quá trình sửa chữa dây chằng, trong đỏ quan trọng nhất là loại dây, kích th ư ớ c tổn th ư ơ n g và tải c ơ học Chẳng hạn, dây chằng kh ớ p và ngoại khớp th ư ờ n g sửa chữa tốt, trong khi dây chằng nội kh ớ p sửa chữa kém hơn nhiều, ở gối dây chằng giữ a bên th ư ờ n g lành mà không cần phẫu thuật, trong khi dây chằng chữ thập trư ớ c cần phẫu thuật S ự khác nhau đó có thể do môi trư ờ n g khớp, do

ít tân mạch, hoặc do sự vận chuyển nguyên bào sợi từ tổ chứ c xung quanh, ổ n định vị trí tổn th ư ơ n g và duy trì dây chằng bị rách có thể giúp nó tái sinh đến độ dài tối ưu và hạn chế sự tạo sẹo ở m ứ c tối thiểu Tuy nhiên sau khi lành hoàn toàn, nó vẫn yếu hơn

30 - 50% so với dây chằng không tổn thư ơ n g May mắn là điều đó không ảnh hưởng

đáng kể tớ i chứ c năng kh ớ p vì mô lành th ư ờ n g lớn hơn vùng dây chằng chấn thư ơng Cũng như gân, tải c ơ học thích hợp gia tăng sự sửa chữa, trong khi tải quá lớn làm

chậm, thậm chí ngưng hẳn quá trình lành, vết th ư ơ n g (nguyên lý A rndt - Schultz, xem

chư ơng 3)

> C ơ vân

C ơ có thể tổn th ư ơ n g do bầm dập, kéo căng hoặc co cứng, cũng như do bệnh

cơ Mặc dù tế bào c ơ vân không thể tái sinh, trong một số điều kiện, các tể bào thân và

d ự trữ (tế bào vệ tinh) có thể tăng sinh và biệt hóa thành tế bào c ơ m ới sau khi một số sợi c ơ bị chết Tái sinh c ơ xuất hiện trong mẫu sinh thiết từ bệnh nhân thoái hóa c ơ hoặc viêm đa cơ; tuy nhiên chưa ghi nhận đ ư ợ c sự tái sinh c ơ sau chấn thư ơng

> X ư ơng

X ư ơng là loại tổ chức có khả năng tái sinh hoàn chỉnh Nó có thể lành nhờ hai cơ chế: lành nguyên phát và lành thứ phát Lành xương nguyên phát liên quan với cố định ngoài tốt, còn lành thứ phát không liên quan với điều kiện đó

Có bốn giai đoạn hình thái trong quá trình lành xư ơn g : viêm, can mềm, can cứng

và tái sinh Một số nhà nghiên cứu còn thêm hai giai đoạn va chạm và cảm ứng

Viêm khởi phát nhanh sau va chạm và kéo dài cho tớ i khi một cầu nối dạng sợi xuất hiện tại vết gãy Trong th ờ i gian gãy, cung cấp máu bị giảm và tạo vết bầm, cũng như giảm oxy và pH Môi trư ờ n g đó tạo thuận để tăng trư ở n g sớm can sụn hoặc can dạng sợi Loại can này dễ hình thành hơn xư ơ n g và giúp ổn định vết gãy và giảm đau

Nó là c ơ s ở để tạo lập tuần hoàn, tạo sụn và xư ơn g tiếp theo Áp lự c c ơ học hoặc vận động tại vết gãy là yếu tố quan trọng xác định quá trinh tạo can và liền xư ơ n g (định luật W olff) Khi vận động quá m ứ c cần thiết, quá trinh liền vết gãy xư ơ n g bị tổn hại nghiêm trọng

Giai đoạn can mềm xuất hiện khi đau và sưng suy giảm và kéo dài cho tớ i khi các mảnh v ỡ liên kết nhau n h ờ tổ chứ c sợi hoặc sụn Giai đoạn này đ ư ợ c đánh dấu

bằng sự gia tăng mạnh mẽ tân mạch, tăng mao mạch h ư ớng tớ i vùng can xư ơ n g và tăng phân chia tế bào Áp lự c oxy vẫn còn thấp, nhưng pH đã trở về m ứ c bình thư ờ n g Tuy nhiên vẫn chưa thấy can trên X quang Vùng can mang điện âm hơn so vớ i các vùng khác trong giai đoạn này Hủy cốt bào sẽ tiêu hủy các mảnh xư ơ n g chết.

Giai đoạn can cứng bắt đầu khi loại can cứng và chắc phủ lên toàn vết gãy Nó

tư ơ n g ứng với giai đoạn liền vết gãy xư ơ n g trên lâm sàng và trên X quang Giai đoạn này dài hoặc ngắn phụ thuộc vào vị trí gãy và tuổi bệnh nhân, th ư ờ n g kéo dài từ 3 tuân

tớ i 4 tháng

Giai đoạn tái sinh hoàn chỉnh bắt đầu khi vết gãy lành cả trên lâm sàng và trên X quang Nó chấm dứt khi x ư ơ n g trở về trạng thái sinh lý bình th ư ờ n g và ống tủy hồi phục X ư ơ n g dạng sợ i biến thành xư ơ n g dạng bản Quá trình này có thể kéo dài từ vài tháng tớ i một vài năm

1.2 VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIÈU TRỊ CHẮN THƯƠNG

Trong th ự c hành lâm sàng, tổn th ư ơ n g th ư ờ n g đ ư ợ c chia thành cấp tính, chủ yếu do chấn thư ơ n g, và mạn tính, chủ yếu do quá tải Đó ỉà cách định nghĩa không thật chính xác Nếu đầy đủ các triệu chứng điển hình (sưng, nóng, đỏ, đau), tôn thư ơ n g cần đ ư ợ c xem là cấp tính và phải đ ư ợ c điều trị theo qui trình chuẩn: bất động, chư ờm đá, băng ép và treo cao, viết tắt theo tiếng Anh là RICE (rest, ice, com pression, elevation) Nếu phản ứng viêm tích cự c kéo dài nhiều tháng, tổn th ư ơ n g vẫn phải xem

là cấp tính Phân loại tổn th ư ơ n g cần căn cứ vào triệu chứng và dấu hiệu điển hình cho từng giai đoạn lành vết thư ơ n g, chứ không phải vào th ờ i gian hoặc c ơ chê tôn thư ơng Khi triệu chứng viêm cấp mất đi, tổn th ư ơ n g đ ư ợ c xem là mạn tính Viêm mạn xuất hiện khi phản ứng tế bào thay đổi, bạch call đ ư ợ c thay bằng đại thự c bào và các

tế bào huyết tư ơn g , đi kèm vớ i sự thoái hóa cấu trúc bị tổn thư ơng

V ới cách xác định như trên, quá trình phục hồi sau chấn th ư ơ n g có thể chia thành bốn giai đoạn Chúng chồng lấn nhau và rất khác nhau giữa các bệnh nhân Bảng 1.2 tổng hợp các p h ư ơ ng pháp vật lý trị liệu dùng cho từ ng giai đoạn sửa chữa

và tái sinh sau chấn th ư ơ n g

1.2.1 Giai đoạn chấn th ư ơ n g cấp ban đầu

Điều trị ban đầu cần h ư ớ n g tới hạn chế sưng và giảm đau, hai đặc trưng xuất hiện tứ c th ờ i sau chấn thư ơ n g Giai đoạn này đ ư ợ c đánh dấu băng sưng, đau khi sờ chạm hoặc bị ép, đau khi vận động chủ động và thụ động Nói chung ban đâu sưng càng ít chấn th ư ơ n g càng nnanh hồi phục Lựa chọn ưu tiên trong giai đoạn này là chư ờm đá

Lạnh gây co mạch, chí ít trên bề mặt, do đó hạn chế chảy máu Túi ch ư ờ m đá, tấm đắp lạnh hoặc m át-xa đá đều có hiệu quả tốt c ầ n tránh tắm lạnh vì khi đó chi phải đặt trong tư thế phụ thuộc trọng lực nên có thể bị sưng nề bổ sung (do trọng lực)

Cũng không dùng vòi xoáy n ư ớ c lạnh vì tác dụng xoa bóp ảnh hưởng tớ i tạo cục máu

đông Không chỉ gây co mạch, lạnh còn có tác dụng giảm đau qua c ơ chê kiêm soát cổng và các c ơ chế điều biến đau khác (xem chư ơng 2)

Băng ép đ ư ợ c xem là kỹ thuật giảm sưng hiệu quả Thiết bị băng ép cách hồi có thể dùng để tạo áp suất quanh vết thư ơ n g Băng ép giúp giảm thiểu vùng không gian

mà phản ứng sưng có thể lan tỏa Kết hợp băng ép và lạnh có thể giảm sưng hiệu quả

hơn băng ép đơn thuần Thêm nữa, lạnh và băng ép cần đ ư ợ c kết hợp với treo cao vùng chấn th ư ơ n g nhằm tránh ứ đọng máu hoặc dịch viêm.

Kích thích điện cũng có thể dùng trong giai đoạn này để giảm đau Các tham số cần điều chỉnh để cỏ thể kích thích tối ưu thần kinh cảm giác tại da Không dùng các kích thích cư ờ n g độ lớn đến m ức gây co cơ, vì có thể ảnh h ư ởng tớ i quá trình tạo cục máu đông

Siêu âm có thể khuyến khích tái sinh khi dùng trong 48 g iờ đầu tiên Mật độ công suất d ư ớ i 0,2 W /cm2 (m ức phi nhiệt) là thích hợp để thay đổi tính thấm màng tế bào đối với ion natri và canxi cần thiết cho quá trình sửa chữa

Laser công suất thấp cũng hiệu quả trong giảm đau và kích thích tái sinh và có thể dùng ngay khi vết th ư ơ n g ngưng chảy máu

Vùng chấn th ư ơ n g cần đ ư ợ c bất động và bảo vệ ít nhất trong 48 - 72 g iờ đầu tiên để phản ứng viêm có thể diễn tiến tự nhiên

Bảng 1.2: Vật lý trị liệu trong các giai đoạn lành vết thương.

0

Bất động LạnhKích thích điện Băng ép cách hồi Laser công suất thấp Siêu âm

ị đau, t tái sinh

t tái sinh (hiệu ứng phi nhiệt)

Lợi ích tổng hợpViêm Ngày 2-6 Sưng giảm;

nóng và đau khi sờ chạm; đau khi vận động

LạnhKích thích điện Băng ép cách hồi Laser công suất thấp Siêu âm

Tập theo tầm vận động Tâm lý liệu pháp

i sưng, ị đau

ị đau

ị sưng

ị đau, 1 tái sinh

t tái sinh (hiệu ứng phi nhiệt)

Lợi ích tổng hợpLợi ích tổng hợpSửa

chữa

Ngày 4-10 Đ au khi s ờ

chạm; đau khi vận động

NhiệtKích thích điện

Laser công suất thấp

t tái sinh (hiệu ứng phi nhiệt)

24

Tập theo tâm vận động

T ập làm mạnh cơ Tâm lý liệu pháp

Lợi ích tông hợp Lợi ích tổng hợp Lợi ích tổng hợpTái sinh T ừ ngày 7

tớ i khi hồi

phục

Khống đau khi chạm;

còn đau khi vận động

Siêu âm Kích thích điện

Laser công suất thấp Thấu nhiệt sóng ngắn Thấu nhiệt vi sóng Tập theo tầm vận động Tập làm mạnh cơ Tâm lý liệu pháp Hoạt động ch ứ c năng

t tuần hoàn

1 tầm vận động,

t sứ c mạnh

ị đau, 1 tái sinh

ị đau, t tuần hoàn

ị đau, t tuần hoànLợi ích tổng hợpLợi ích tổng hợpLợi ích tổng hợpHồi phục các chức năng c ơ bản

1ẵ2.1 Giai đoạn viêm

Viêm có thể xuất hiện ngay từ ngày đầu tiên nhưng cũng có thể đến ngày thứ 6 mới khởi phát Trên lâm sàng, sưng bắt đầu giảm và dần ngưng hẳn Vùng chấn thương có thể thấy nóng khi tiếp xúc, vẫn còn đau khi sờ chạm hoặc vận động

Giống giai đoạn trước, vật lý trị liệu có thể,dùng để giảm đau, giảm sưng và kích thích tái sinh, vẫn cần dùng lạnh trong giai đoạn viêm Túi chườm đá, tấm đắp lạnh hoặc mát-xa đá đều cỏ tác dụng giảm đau Lạnh cũng làm giảm sưng, có thể kéo dài cho tới lúc này Cuối giai đoạn viêm, sưng biến mất hoàn toàn

Cần nhấn mạnh rằng, dùng nhiệt sớm là sai lầm lớn hơn dùng lạnh kéo dài Nhiều nhà điều trị vẫn dùng lạnh nhiều tuần sau chấn th ư ơ n g ; một số không bao g iờ dùng kỹ thuật nhiệt bề mặt Đó là kinh nghiệm dựa trên quan sát cá nhân Khi sưng băt đầu ngưng, có thể tắm tư ơ n g phản, vớ i th ờ i gian dùng n ư ớ c lạnh dài hơn

Thiết bị băng ép cách hồi có thể dùng để giảm sưng do tăng cự ờ n g hấp thụ sản phẩm viêm nhờ hệ bạch huyết Kích thích điện và laser công suất thấp có thể dùng đê giảm đau và kích thích tái sinh

Sau giai đoạn ban đầu, bệnh nhân bắt đầu tập theo tầm vận động chủ động và thụ động Q uyết định lâm sàng phụ thuộc vào đáp ứng của chấn th ư ơ n g đối với vận động Nếu vận động làm tăng sưng và tăng đau, cần giảm cư ờn g độ tập Nhà trị liệu cần mạnh mẽ trong cách tiếp cận, nhưng phải kiểm soát liệu trình điều trị băng chính diễn tiến của quá trình lành vết thư ơ n g

1.2.2 Giai đoạn sửa chữa

Khi phản ứng viêm giảm, giai đoạn sửa chữa bắt đầu Khi đó các nguyên bào sợi nằm d ư ớ i mạng lư ớ i collagen và bắt đầu tạo mô sẹo Giai đoạn này cỏ thê khởi phát

từ ngày th ứ 4 sau chấn th ư ơ n g và kéo dài nhiều tuần lễ Trong giai đoạn này vùng chấn th ư ơ n g đã hết sưng; vẫn còn thấy đau khi s ờ chạm nhưng m ứ c độ giảm hẳn so với trư ớ c Cũng thấy ít đau hơn khi vận động chủ động hoặc thụ động

25

Đ iều trị có thể chuyển từ lạnh sang nhiệt, với tăng sưng là dấu hiệu cảnh báo Các kỹ thuật nhiệt thích hợp là tấm đắp nóng, paraphin, thậm chí cả vòi xoáy nóng, với mục đích tăng tuần hoàn để khuyến khích tái sinh Chúng cũng có tác dụng giảm đau.Băng ép cách hồi có thể dùng để tăng thải các sản phẩm viêm Kích thích điện cũng trợ giúp quá trình này nhờ co cơ, do đó tăng khả năng bơm của hệ cơ, dẫn tới tăng dòng bạch huyết Nó cũng có tác dụng giảm đau, giống như laser châm cứu hoặc kích thích điểm trigger.

Cần nhấn mạnh vai trò của tập theo tầm vận động và tập làm mạnh cơ Điều quan trọng là cần tích cực hóa các chỉ định một cách thích hợp trong giai đọan này

1.2.3 Giai đoạn tái sinh

Tái sinh là giai đoạn kéo dài nhất, có thể tớ i vài năm, tùy thuộc m ứ c độ nghiêm trọng của chấn th ư ơ n g M ục đích cuối cùng của nó là khôi phục chức năng một cách đầy đủ Trong giai đoạn này, không còn thấy đau khi s ờ chạm, nhưng vẫn có thể đau khi vận động Collagen đã phủ đầy vết th ư ơ n g phù hợp vớ i sứ c căng, về nguyên tắc, mọi phư ơng pháp vật lý trị liệu đều có thể dùng trong giai đoạn này, do đó cần lựa chọn các phư ơng pháp hiệu quả nhất

Trong giai đoạn này, một số phư ơ ng pháp nhiệt trị liệu có lợi cho sự tái sinh Thấu nhiệt siêu âm, sóng ngắn hoặc vi sóng có thể tăng vi tuần hoàn vùng tổ chức

nằm sâu d ư ớ i da Siêu âm đặc biệt hiệu quả vì collagen hấp thụ phần lớn loại năng

lư ợ ng này Tăng tuần hoàn giúp mang d ư ỡ n g chất cần thiết cho quá trình tái sinh tới vùng tổn th ư ơ n g; dòng bạch huyết tăng sẽ giúp phá hủy và thải trừ các sản phẩm có hại Nhiệt bề mặt kém hiệu quả hơn trên khía cạnh này

Kích thích điện có thể mang lại nhiều lợi ích, như giảm đau, kích thích co c ơ nhằm tăng tầm vận động và làm mạnh cơ Laser công suất thấp dùng để giảm đau và kích thích tái sinh Nếu đau giảm rõ rệt, cần thúc đẩy mạnh mẽ các liệu pháp vận động, nhất là vận động tích cực

1.2.4 Vai trò của tăng vận đ ộ n g có kiểm soát trong giai đoạn tái sinh

Đ ịnh luật W o lff nói rằng, cả xư ơ n g và mô mềm đều đáp ứng đối với các lực vật lý tác động, buộc chúng tái sinh hoặc sắp xếp dọc theo chiều sứ c căng Do đó cấu trúc chấn th ư ơ n g cần chịu tải tăng tiến, đặc biệt trong giai đoạn tái sinh Vận động có kiểm soát có ưu thế so với bất động trong tạo sẹo, tân tạo mạch, tái sinh c ơ và tái định hướng sợi cơ, cũng như cải thiện tính chất căng vùng tổ chứ c tái sinh trên động vật thự c nghiệm Tuy nhiên trong giai đoạn viêm cần phải bất động Khi vết th ư ơ n g chuyển sang giai đoạn sửa chữa, vận động có kiểm soát th ư ờ n g đ ư ợ c chỉ định để tăng độ mềm dẻo và sứ c mạnh, nhưng phải kết hợp vớ i biện pháp bảo vệ, Nói chung các triệu chứng lâm sàng biến mất ở cuối giai đoạn này

Khi giai đoạn tái sinh bắt đầu, tập theo tầm vận động và làm mạnh c ơ cần đ ư ợ c chỉ định để tạo thuận cho sự tái sinh và tái liên kết tổ chức, ở đây đau là yếu tố quyết định m ức vận động Cùng vớ i tổn th ư ơ n g ban đầu, đau xuất hiện với cư ờ n g độ mạnh, giảm dần rồi mất hẳn trong quá trình lành vết thư ơ n g Bất cứ một sự tăng đau hoặc tăng sưng nào cũng là dấu hiệu cho thấy vận động đang cản trở quá trình sửa chữa và tái sinh Nhà điều trị cần nắm rõ tiến trình lành vết th ư ơ n g và cần thấy rằng, chỉ định quá tích cự c có thể ảnh h ư ở n g tớ i tiến trình đó (hình 1.4)

Hình 1.4: Vận động liệu pháp cần đ ư ợ c chỉ đjnh sớm nhất có thể

trong giai đoạn tái*sinh

Trong giai đoạn phục hồi sau chấn thư ơ n g, bệnh nhân cần thay đổi lối sống phù hợp với quá trình sửa chữa và tái sinh, c ầ n duy trì sứ c mạnh, độ mềm dẻo, kiểm soát thần kinh c ơ và sứ c bền tim phổi một cách thích hợp Vật !ý trị liệu cần đ ư ợ c kết hợp khôn khéo với hóa trị liệu, nhất là thuốc kháng viêm khi m ới chấn th ư ơ n g và trong giai đoạn viêm cấp, cũng như thuốc giảm đau khi áp dụng các liệu pháp vận động

T h ư giãn

Chấn th ư ơ n g cấp Viêm cấp

Đau cấp

X ư ơ n g gãy không liềnĐiều kiện thể chất và tinh thần không phù hợp (theo các thử nghiệm chuyên biệt)

27

Trị liệu bằng tay G iảm đau

Tăng tuần hoàn Tăng tầm vận động

Kích thích điện G iảm đau

Tái huấn luyện cơTăng bơm do co c ơGiảm thoái hóaLàm mạnh cơTăng tầm vận độngLiền xư ơ n g

Chấn th ư ơ n g cấp

Đ ư a thu ố c bằng dòng điện

Bộ tạo nhịp nhân tạo Viêm tĩnh mạch huyết khối vết th ư ơ n g bề m ặt da

u b ự ớ u

Dị ứng da

Dị ứng với thuốc Nhiễm trùng

Dòng điện cư ờ n g độ

thấp

Lành vết th ư ơ n g Liền xư ơ n g

N hư trên

Dòng điện giao thoa G iảm đau

Tái huấn luyện cơ Tăng bơm do co cơ Làm mạnh c ơ Tăng tầm vận động

Tăng nhiệt độ trên vùng rộng

V ật ghép kim loại

Bộ tạo nhịp nhân tạo

u b ư ớ uTrang phục ư ớ t Vùng gây tê Mang thaiChấn th ư ơ n g và viêm cấp Mắt

Vùng thiểu năng tuần hoànLạnh trị liệu: tấm đắp

lạnh, m át-xa đá, tắm

xoáy lạnh, phun lạnh

Tổn th ư ơ n g cấp

Co mạch, giảm dòng máuGiảm đau

Giảm viêmGiảm co thắt c ơ

Dị ứng với lạnh Khiếm khuyết tuần hoàn

v ế t th ư ơ n g đang lành Cao huyết áp

Nhiệt trị liệu: tắm xoáy

u bư ớ u

Tăng chuyển hóaTạo thuận lành vết th ư ơ n gLaser công suất thấp Giảm đau (châm cứu hoặc

chiếu điểm trigger)Kích thích tái sinh

vết th ư ơ n g chảy máu

Ư a chảy máu Mang thai Mắt

u b ư ớ u (chiếu trự c tiếp)

Kích thích tái sinh

G iảm tạo sẹo

Đ ư a thu ố c bằng siêu âm

u b ư ớ u Mang thai

Tổ chứ c thần kinh trung ư ơn g

Bộ tạo nhịp nhân tạo Viêm tĩnh mạch huyết khối Mắt

C ơ quan sinh sảnTâm lý liệu pháp G iảm đau và viêm

Kích thích tái sinh

T h ư giãn, cải thiện giấc ngủ

& cảm xúcTăng sứ c bền tổng quát Khuyến khích tái hòa nhập

Không có chống chỉ định đặc hiệu, trừ khi điều kiện thể chất

và tinh thần không phù hợp (theo các th ử nghiệm chuyên biệt)

3 Trong giai đoạn cấp cứu ban đầu, mọi can thiệp đều nhằm giảm thiểu sưng và kiểm soát đau.

4 Trong giai đoạn viêm, các can thiệp cần tối thiểu hóa phản ứng viêm, nhưng không làm nhiễu loạn nó.

5 Trong giai đoạn sửa chữa, các phương pháp được lựa chọn phải có tác dụng tăng tuần hoàn, tạo thuận dòng bạch huyết để loại bỏ các sản phẩm viêm.

6 Các mô thức dùng trong gịai đoạn tái sinh cần được tích hợp với vận động liệu pháp để tạo thuận cho sự tái liên kết collagen và tăng sức căng tổ chúc tái sinh.

29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt:

1 Dvorak J, Dvorak V (2001), Y học bằng tay, NXB Y học, Lê Vinh dịch

2 N guyễn X uân N ghiên (2002) (chủ biên), V ật lý trị liệu - P hục hồi ch ứ c năng, NXB Y học

3 Braddom RL (2010), Physical Medicine and Rehabilitation, 4th edition, Saunders

3 B rukner p, Khan K (1995), Clinical Sports Medicine, M cG raw-Hill

4 Bryant M (1977), W ound healing, CIBA Clin Symp, 29 (3): 2-36

5 Carrio T, M ehrhof A, Cohen I (1984), Biology and wound healing, Surg Clin North

8 Fernandez A, Finlew J (1983), W ound healing: Helping a natural process, Postgrad Med, 74 (4): 311-318

9 Fleischli JG, Laughin TJ (1997), Electrical stim ulation in w ound healing, J Foot Ankle Surg, 36: 457

10 Frontera W R (2010), D eLisa’s Physical M edicine and R ehabilitation: Principles and Practice, 5tn edition, Lippincott W illiam s &W ilkins

11 G oodm an cc, Fuller KS, Boissonnault W G (2003), Pathology: Im plications for the Physical Therapists, 2 nd edion, S aunders

12 Hettinga D (1990), Inflam m atory response of synovial jo in t structures, In:

O rthopaedic and S ports Physical Therapy, Gould G, Davies G (editor), Mosby, pp 31-43

13 Houghton PE (1999), Effects of therapeutic m odalities on w ound healing: a conservative approach to the m anagem ent of chronic wounds, Phys T her Rev, 4 (3): 167-182

14 K is n e rC , Colby LA (1988), T herapeutic Exercise: Foundations and Techniques, FA Davis

15 Kitchen s (2002), Electrotherapy: Evidence-B ased Practice, 11th edition of the

C layton’s Electrotherpy, E lsevier

16 Kolt GS, A ndersen MB (2004), P sychology in the Physical and M anual Therapies, Churchill Livingstone

17 Kottke FJ, Lehm ann JF (1990), K rusen’s Handbook of Physical M edicine and Rehabilitation, 4th edition, W B Saunders

18 Kuprian w (1995), Physical Therapy for Sports, 2nd edion, W B Saunders

19 Leadbetter (1990), Introduction to sports-induced soft tissue inflam m ation, In: Sports-Induced Inflam m ation, Leadbetter w , B uckw alter J, G ordon s (editors),

A m erican A cadem y of O rthopedic Surgions, pp 79-91

20 Leadbetter w , B uckw alter J, G ordon s (1990), Sports-Induced inflam m ation,

A m erican A cadem y of O rthopedic Surgions

21 M archesi V (1985), Inflam m ation and healing, In: A n d e rso n ’s Pathology, Kissane J (editor), 8th edition, c v M osby

22 Payne RA, Donaghy M (2010), P ayne’s H andbook of Relaxation Techniques: A Practical G uide for the Health Care Professional, Churchill Livingstone

23 Prentice W E, V oight Ml (2001), Techniques in M usculoskeletal R ehabilitation,

M cG raw-Hill

24 Prentice W E (2002), The healing process and guidelines fo r using therapeutic modalities, In: Therapeutic M odalities fo r Physical Therapists, Prentice W E (editor), 2nd edition, M cG raw-Hill, pp 14-27

25 Prentice W E (2005), The healing process and guidelines fo r using therapeutic modalities, In: Therapeutic M odalities fo r Physical Therapists, Prentice W E (editor),

3 rd edition, M cG raw -H ill, pp 14-27

26 Prentice W E (2004), R ehabilitation Techniques for Sports M edicine and A thletic Training, 4 th edition, M cG raw -H ill

27 Pryde JA (2003), Inflam m ation and tissue repair, In: Physical A gents in

R ehabilitation: From R esearch to Practice, Cam eron MH (editor), Saunders, pp 13- 40

28 Riley w (1981), W ound healing, Am Fam Phys, 24: 5, 1981

29 Robbins s , Cotran R, K um ar V (1984), P athologic Basis of Disease, 3rd edition, W B Saunders

30 S aunders HD (1988), Evaluation, T reatm ent and Prevention o f M usculoskeletal Disorders, Viking Press

31 s tu x G, Berman B, P om eranz B (2003), Basics of A cupuncture, S pringer

32 Tan JC (1998), Practical Manual of Physical M edicine and R ehabilitation: Diagnostics, T herapeutics and Basic Problems, Mosby

33 W olff J (1892), G esetz der transform ation der knochen, Berlin, Aug Hirschw ald, dẫn lại theo: D am ask AC (1978), M edical Physics, Vol I: Physiological Physics - External Probes, A cad e m ic Press

31

'

CHƯƠNG 2 ĐAU: C ơ CHÉ, LƯỢNG GIÁ, KỈẺM SOÁT

Đau là nguyên nhân phổ biến nhất khiến người bệnh tìm đến các cơ s ở điều trị và phục hồi Số liệu của Hội Đau Mỹ và Hội Nghiên cứu đau quốc tế cho thấy, hơn 80% bệnh nhân tìm đến bác s ĩ vì đau Nhiều bệnh nhân khiếm khuyết thần kinh hoặc vận động cũng thường bị đau; trọng đó phần lớn xem kiểm soát đau là mục tiêu điều trị căn bản Đau gia tăng khiếm khuyết thực thể, hạn chế khả năng lao động, sinh hoạt và giải trí, do đó ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống

Một mặt đau là kinh nghiệm chủ quan rất khó đánh giá bằng các tiêu chí khách quan Điều đó gậy nhiều khó khăn cho quá trình chẩn đoán và lư ợ ng giá đau Mặt khác, trên th ự c tế đau vẫn đ ư ợ c điều trị khá thư ờ n g xuyên bằng những loại thuốc đã dùng từ hàng ngàn năm (như m orphine) hoặc hàng trăm năm (như aspirin), chứng tỏ y học vẫn chưa tìm đ ư ợ c cách chống đau thự c sự an toàn và hiệu quả

2.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ c ơ CHÉ ĐAU

2.1.1 Đ ịn h n g h ĩa

Năm 1968, M cC affery định nghĩa, đau là “ bất cứ cái gì mà ngư ờ i đang đau nói, tồn tại bất cứ khi nào mà n gư ờ i đó nói” Định nghĩa này nhấn mạnh, đau là kinh nghiệm chủ quan không thể đo đếm bằng các th ư ớ c đo khách quan Nó cũng nhấn mạnh, bệnh nhân, chứ không phải nhà điều trị, m ới có “tư cách pháp nhân” về đau và bản tự đánh giá của ngư ờ i bệnh là chỉ dẫn đáng tin cậy nhất về trạng thái đau

Năm 1979, Hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa, “đau là kinh nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan vớ i tổn th ư ơ n g mô hiện hữu hoặc tiềm tàng, hoặc

đ ư ợ c mô tả như một tổn th ư ơ n g như vậ y” Định nghĩa này lưu ý, đau là m ột kinh nghiệm phứ c tạp và đa chiều kích Nói cách khác, đau không chỉ là sự hoạt hoá các thụ thể đau, mà còn là những trải nghiệm về cảm giác, cảm xúc, nhận th ứ c và sự thay đổi hành vi liên quan với sự hoạt hoá đó Đau thư ờ n g đ ư ợ c dùng để cảnh báo c ơ thể trư ớ c sự tôn thư ơ n g, nên có chứ c năng sinh tồn c ơ bản, dù có thể gây nhiều khó chịu.Khi mô bị tổn th ư ơ n g, thông tin đ ư ợ c truyền về hệ thần kinh trung ư ơn g và đ ư ợ c giải đoán là đau Hiện chưa rõ thông tin đó đ ư ợ c giải đoán như thế nào Ngoài ra, có thể thấy đau khi không có kích thích (chẳng han đau chi ma), cũng như cỏ kích thích

mà thấy không đau (như trong các nghi lễ tôn giáo) Theo ngôn ngữ kinh điển, đau bao gồm bốn quá trình:

• Biến đổi: biến năng lư ợ n g của kích thích nhiệt, c ơ hoặc hóa học gây đau thành điện năng của xung thần kinh

• Dẫn truyền: truyền tín hiệu thần kinh từ vị trí biến đổi (ngoại biên) về tủy gai và não bộ

• Cảm nhận: giải đoán tín hiệu tới các trung khu thần kinh cao cấp là đau

Điều biến: tín hiệu ứ c chế hoặc kích thích từ não đi xuống để tác động (điều biến) sự dẫn truyền đau tại sừng sau tủy gai.

Bốn quá trình này sẽ đ ư ợ c trình bày trong các phần tiếp theo

2.1.2 Biến đổi kích thích đau thành xung thần kinh

> H oạt hóa và tăng cảm thụ thể đau

Thụ thể đau là thụ thể cảm giác rất nhạy cảm vớ i tổn th ư ơ n g mô hoặc vớ i kích thích có thể phá hoại mô nếu kéo dài Đó là các tận cùng tự do của thần kinh cảm giác (thần kinh h ư ớng tâm s ơ cấp) phân bố khắp ngoại biên (hình 2.1) Tín hiệu từ các thụ thể này truyền về sừng sau tủy gai theo hai sợi thần kinh: sợi A5 tốc độ nhanh và sợi c dẫn truyền chậm (bảng 2.1)

thần kinh ngoại biên

Hình 2.1: Nguồn gốc ngoại biên của đau Tín hiệu đau có thể hỉnh thành do hình thái phóng điện bất thường vì tổn thương hoặc bệnh tại hệ thần kinh ngoại biên, hoặc do kích thích thụ thể đau Viêm tại mô tổn thương sẽ tăng cảm thụ thể đau bằng cách hạ ngưỡng kích thích của nó Một số trạng thái đau lâm sàng không xuất phát từ ngoại

biên, mà từ các rối loạn chức năng não bộ.

34

về tỷ lệ, khoảng 80% sợi dẫn xung động đau là sợi c, 20% còn lại là sợi AS Và khoảng 50% sợi thần kinh cảm giác ở da có chức năng dẫn truyền đau.

S ợ i c, loại s ợ i h ư ớ n g tâm nhóm IV, là sợ i đ ư ờ n g kính nhỏ không có vỏ

m yelin, nên tố c độ dẫn tru yề n xung thần kinh rất chậm , không quá vài m ét m ột giây

Nó đáp ứng vớ i m ứ c gây đau của các kích thích c ơ học, nhiệt và hóa học Cảm giác đau từ loại s ợ i này xu ấ t hiện chậm nhưng kéo dài, khó dung nạp về m ặt cảm xúc và khó định vị, nhất là v ớ i kích thích m ạnh Vì thế đôi khi nó đ ư ợ c gọi là sợ i dân cảm g iá c đau chậm , m ạn tính Đ au do s ợ i c th ư ờ n g đi kèm v ớ i phản ứng th ự c vật như to á t mồ hôi, tăng nhịp tim và huyết áp, cũng như nôn ói Loại đau này có thê giạm n h ờ m orphine; và s ự giảm đó bị naloxone, chất đối kháng của m orphine,

ứ c chế

đường kính, tại da theo tốc độ dẫn.

có khả năng dẫn truyền các kích thích không đau N g ư ợ c vớ i c, cảm giác đau từ AS xuât hiện nhanh sau kích thích nhưng không kéo dài, th ư ờ n g dễ định vị và không đi kèm các đáp ứng cảm xúc Vì thế nó còn đ ư ợ c gọi là sợ i dẫn truyền cảm giác đau nhanh, câp tính Khác với sợi c, m orphine không giảm đ ư ợ c đau từ loại sợi này

Tổn th ư ơ n g mô sẽ phá hủy tế bào và giải phóng nhiều sản phẩm và chất trung gian gây viêm, như prostaglandin, chất p, bradykinin, histam ine, serotonin, cytokine (hình 2.2) Chỉ m ột số trong đó hoạt hóa thụ thể đau (tạo xung thần kinh), trong khi đa

sô tăng cảm thụ thể bằng cách hạ ngư ỡ ng kích thích, tứ c tăng độ kích thích và tần số phỏng điện của thụ thể Kết quả xung thần kinh hoặc tín hiệu đau sẽ xuất hiện, th ư ờ n g với cư ờn g độ và tân sô phóng điện tỷ lệ với m ứ c độ tồn th ư ơ n g hoặc kích thích Nó có thể gây ra đau do viêm ngoại biên

> Đau do thần k in h ngoại biên

N g ư ợ c vớ i đau do viêm như trên là đau thần kinh, cỏ nguồn gốc từ tổn thư ơ n g hoặc rôi loạn chức năng hệ thần kinh ngoại biên (sợi, hạch và đám rối thần kinh ngoại biên) (hình 2.1)

> Liên hệ lâm sàng

Một số thuốc giảm đau tác động lên quá trình viêm, do đó lên sự hoạt hóa hoặc tăng cảm thụ thể Chẳng hạn, kháng viêm không steroid (NSAID) ức chế men cyclooxygenase (COX), do đó ức chế tổng h ợp prostaglandin, chất trung gian gây viêm

và gây đau điển hình C ác loại giảm đau khác, như thuốc chống động kinh hoặc thuốc

tê có tác dụng ngăn chặn hoặc kiểm soát đ ư ờ n g dẫn truyền, do đó ứ c chế sự hình thành xung động đau.

Hình 2.2: Tổn thương mô tạo ra nhiều sản phẩm gây viêm và đau.

2.1.3 Dẩn truyền tín hiệu đau

Xung thần kinh hoặc tín hiệu đau đ ự ợ c dẫn truyền từ ngoại biên về tủy gai và não bộ theo hai giai đoạn: từ ngoại biên về tủy gai và từ tủy gai lên các trung khu cao cấp và vỏ não

> Từ ngoại biên về tủ y gai

Xung thần kinh từ ngoại biên đ ư ợ c truyền qua sợi trục của nơ-ron h ư ớng tâm s ơ cấp tớ i sừng sau tủy gai (hình 2.3) ở đỏ, tín hiệu đ ư ợ c truyền cho nơ-ron tủy gai qua phỏng thích các axit amin (như glutam ate hoặc aspartate) và peptide thần kinh (ví dụ chất P) có tác dụng kích thích tại xy-náp giữa các tế bào N ơ-ron dẫn truyền tại tủy gai

sẽ truyền tiếp tín hiệu lên não Tuy nhiên không phải mọi hoạt động tại tủy gai đêu thuận lợi cho sự dẫn truyền các xung động đau

36

AS và c (hình 2.4).

37

Theo Melzack và W all, kích thích các sợi nhỏ Aô và c có tác dụng m ở “cổng” để tín hiệu đau từ ngoại biên về tế bào truyền T; n g ư ợ c lại, kích thích sợ i lớn Ap sẽ đóng

“cổng”, góp phần ngăn chặn dòng tín hiệu đau Chính sự cạnh tranh giữ a hai quá trình

đó kiểm soát dòng tín hiệu đau từ ngoại biên về tủy gai rồi lên não

Cần lưu ý rằng, chất keo tại sừng sau tủy gai đóng vai trò cái cổng tư ợ n g trưng

đó Khi tín hiệu không đau từ sợi A p truyền về, nó kích thích nơ-ron trung gian giải phỏng các axít am in (như axit gam m a-am inobutyric G ABA) và peptide thần kinh (các morphine nội sinh) có tác dụng ứ c chế Chúng liên kết với thụ thể của sợi h ư ớ n g tâm

và nơ-ron tủy gai để ứ c chế sự truyền tín hiệu cả tiền và hậu xy-náp

Các tín hiệu ức chế đi xuống từ não cũng điều biến khả năng truyền tín hiệu của sừng sau tủy gai Do đó trong các mô hình m ở rộng năm 1968 và 1983, M elzack và

W all nhấn mạnh các con đ ư ờ n g ức chế đau hướng xuống (hình 2.5) Ngoài ra thuyết kiểm soát cổng cũng nhấn mạnh tớ i can thiệp nhận thứ c từ các trung khu thần kinh cao cấp lên hành trạnci sừng sau Như vậy, dẫn truyền đau tại sừng sau tủỵ gai không chỉ bị làm chậm, mà còn bị kiểm soát mạnh mẽ Đó là m ột phần của hệ điều biến đau

tự nhiên lỵ tâm có tác dụng cân bằng vớ i hệ dẫn truyền đau h ư ớng tâm

Hình 2.5: Sơ đồ lý thuyết kiểm soát cổng được điều chỉnh năm 1983.

Khác với mô hình ban đầu, nó bao gồm các liên kết kích thích (vòng tròn trắng)

và ức chế (vòng tròn đen) nối từ chất keo (SG) sừng sau tới tế bào dẫn truyền

T, cũng như kiểm soát ức chế đi xuống từ thân não ức chế này có thể là

tiền xy-náp, hậu xy-náp hoặc cả hai Mọi liên kết đều là kích thích, trừ

đường ức chế từ chất keo tới tế bào dẫn truyền T.

> Từ tủ y gai lên não

T ừ sừng sau, xung động đau bắt chéo sang sừng trư ớ c tủy gai đối bên và dẫn truyền lên não theo các bó thần kinh khác nhau Các tế bào xuất chiếu từ tủy gai truyền tín hiệu đau lên đồi thị qua bó gai thị; lên hệ lư ới, trung não và d ư ớ i đồi qua các