ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Phân tích được tầm quan trọng của bệnh Tăng huyết áp 2. Trình bày được thay đổi lối sống là thiết yếu trong phòng ngừa và điều trị Tăng huyết áp 3. Trình bày được các nguyên tắc sử dụng thuốc trong điều trị: khởi đầu, phối hợp thuốc và chỉ định vì tác dụng phụ 4. Mô tả được cách điều trị trong một số trường hợp đặc biệt

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Phân tích tầm quan trọng bệnh Tăng huyết áp Trình bày thay đổi lối sống thiết yếu phòng ngừa điều trị Tăng huyết áp Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị: khởi đầu, phối hợp thuốc định tác dụng phụ Mô tả cách điều trị số trường hợp đặc biệt NỘI DUNG BÀI GIẢNG THA bệnh phổ biến ngày tăng Thống kê Việt Nam cho thấy tần suất tăng từ 12% lên đến 16% năm gần (1) (2) (3) Nghiên cứu Framingham cho thấy, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55, có đến 90% khả THA vào năm sau (4) Nghiên cứu cho thấy, cần gia tăng 5mmHg huyết áp tâm thu tâm trương, gia tăng 20-30% bệnh tim mạch (5) THA yếu tố nguy xơ vữa động mạch, từ dẫn đến bệnh tim mạch nặng bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi bệnh mạch máu thận Điều trị THA có nhiều tiến không ngừng, hiểu biết nhiều bệnh sinh học, phát thuốc kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa Điều trị nội khoa luôn bao gồm điều trị không thuốc (thay đổi lối sống) điều trị thuốc Hình 6- Ước tính số người bị tăng huyết áp vào năm 2000 năm 2025 (Nguồn: Hypertention 2007) MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ NHẬN THỨC BỆNH THA 1.1 Nhận biết THA Mặc dù THA bệnh phổ biến dễ chẩn đoán, khả nhận biết bệnh bệnh nhân thường thấp Nhiều trường hợp, có biến chứng tim mạch biết có THA Lý do, nhiều trường hợp dù THA bệnh nhân khơng có triệu chứng Thống kê Hoa Kỳ cho thấy khả nhận biết, có điều trị điều trị bệnh THA không cải thiện nhiều thập niên (bảng 6.1) , trình độ dân trí cao phương tiện truyền thông vượt trội Bảng 6- Khả nhận biết, điều trị điều trị THA b/n 18-74 tuổi có HA tâm thu > 140mmHg, HA tâm trương > 90mmHg (Nguồn: JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) 1976-1980 1988-1991 1991-1994 1999-2000 Nhận biết 51% 73% 68% 70% Điều trị 31% 55% 54% 59% Điều trị + 10% 29% 27% 34% 1.2 Phân độ THA Năm 1997, JNC-VI phân độ THA làm độ, gọi độ HA tthu > 180mmHg HA ttr > 110mmHg (bảng 2) (7) Năm 2003, JNC-VII đề nghị lại cách phân độ THA, độ, gọi độ HA tthu > 160mmHg HA ttr > 100mmHg Tuy nhiên có đề thêm giai đoạn tiền tăng huyết áp HA tthu từ 120 - 139mmHg HA ttr từ 80-89mmHg (bảng 3) (6) Có thay đổi bệnh nhân giai đoạn tiền THA có gấp lần khả THA thật so với người mức thấp (8) Hiện cc khuyến co 2013, 2014, 2015 Mỹ, Châu Âu Canada thống chia THA độ Bảng 6- Phân loại HA người lớn > 18 tuổi (Nguồn: JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) Loại Tâm thu/mmHg Tâm trương/mmHg Lý tưởng < 120 v < 80 Bình thường 120-129 v/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 v/hoặc 85-89 THA độ 140-159 v/hoặc 90-99 THA độ 160-179 v/hoặc 100-109 THA độ ≥ 180 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 v/hoặc v ≥ 110 < 90 1.3 Lợi ích ổn định huyết áp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị hạ HA giảm trung bình 35% đến 40% đột quị, giảm 20-25% nhồi máu tim giảm 50% suy tim (9) Trên bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường (ĐTĐ), điều trị tích cực THA (HA tth < 130mmHg, HA ttr < 80mmHg), giảm biến cố tim mạch mà giảm biến chứng suy thận mạn bệnh ĐTĐ Hình (10) mơ tả nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa n/c lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng; chứng minh lợi ích điều trị THA Hình (11) mơ tả lợi ích điều trị THA bệnh nhân cao tuổi Hình 6- Nghiên cứu gộp dựa nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh điều trị THA theo thuốc lựa chọn (Nguồn : Psaty BM et al Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as firstline agents JAMA 1997 ; 277 : 739 (HDFP : Hypertension Detection and Follow-up Program) Hình 6- So Sánh lợi ích tương đối (trên) tuyệt đối (dưới) mục tiêu giảm đột quỵ điều trị THA người cao tuổi (Nguồn: Lever AF, Ramsay LE : Treatment of hypertension in the elderly J Hypertens 1995 ; 13 : 571-579) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH BỆNH THA Chẩn đốn THA cách sử dụng huyết áp kế để đo HA Có loại HA kế: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ HA kế điện tử HA kế thủy ngân xác nhất, có nhược điểm làm nhiễm mơi trường phế thải, không sử dụng HA kế đồng hồ tiện dụng, dễ sai lệch đo HA kế điện tử giúp bệnh nhân tự đo dễ dàng, xác nhất, dùng thực hành lâm sàng nghiên cứu Chỉ nên dùng loại huyết áp kế điện tử có băng vải quấn cánh tay Đo HA phòng khám hay bệnh viện thường cao trị số đo nhà Có thể chẩn đốn THA cách: đo qui cách phòng khám (bảng 6-3), tự đo HA nhà đo HA liên tục 24 (Holter huyết áp) Trị số HA đo phòng khám để chẩn đốn THA dựa vào bảng 6-2; trị số HA tự đo > 135/85 mmHg chẩn đoán THA; trị số HA di động 24 (ABPM) đ trung bình lúc thức >135/85mmHg, lúc ngủ > 120/75mmHg chẩn đoán THA Mức độ HA dựa vào ABPM có tương quan chặt chẽ với quan bia HA đo phòng khám (12) Cần khuyến khích b/n tự đo HA nhà, nhờ bệnh nhân tuân thủ điều trị chặt chẽ Lợi ích ABPM, HA đo nhà tóm tắt bảng 6-4 6-5 Khuyến cáo hội THA Canada 2015 nên chẩn đoán THA cách đo di động 24 đo nhà, giúp chẩn đoán THA, loại trừ THA áo choàng trắng phát THA bị che giấu (ABPM: Ambulatory blood pressure monitoring) Bảng 6- Hướng dẫn đo HA (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) I Điều kiện cần có bệnh nhân A Tư Vài thầy thuốc thích đo HA bệnh nhân nằm nghỉ 5’ Đo HA tư ngồi thường đủ xác Bệnh nhân nên ngồi yên tĩnh ghế có tựa lưng 5’, tay kê mức ngang tim Đối với bệnh nhân > 65 tuổi, tiểu đường dùng thuốc hạ áp, cần kiểm soát thay đổi HA theo tư cách đo sau b/n đứng dậy 2’ B Tình trạng bệnh nhân : Khơng uống cà phê trước đo Không hút thuốc 15’ trước đo Không sử dụng thuốc cường giao cảm (td: Phenylephrine để chữa xuất tiết niêm mạc mũi thuốc nhỏ mắt để dãn đồng tử) Phòng ấm, yên lặng Đo HA nhà nhiều tình khác đo HA di động 24 thích hợp xác việc tiên đoán biến chứng tim mạch II Trang bị A Kích thước túi hơi: Phải bao trọn chu vi cánh tay 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân ; không đủ điều kiện trên, đặt túi động mạch cánh tay; túi nhỏ trị số HA cao giả B Đồng hồ áp kế: Kim trị số HA phải điều chỉnh tháng vào HA kế thủy ngân C Ở trẻ em: Dùng dụng cụ đo HA có thiết bị siêu âm, ví dụ phương pháp Doppler III Phương pháp tiến hành A Số lần đo HA: Đo lần lần khám, cách khoảng thời gian thích hợp Nếu lần chênh > 5mmHg, đo thêm lần trị số đo gần Để chẩn đoán, cần khám HA trên, ba lần, lần cách tuần Đầu tiên, nên đo HA tay; HA chênh lệch, lấy trị số HA tay cao Nếu HA chi cao, đo HA chân, đặc biệt b/n < 30 tuổi B Tiến hành đo: Bơm nhanh túi vượt trị số tâm thu 20mmHg (được nhận biết mạch quay) Xả túi 3mmHg/giây Ghi HA tâm trương theo pha V Korotkoff (mất hẳn tiếng) Nếu tiếng Korotkoff khó nghe (quá yếu), bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm mở bàn tay 5-10 lần, sau bơm nhanh túi Bảng 6- Đo HA di động 24 (ABPM) (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) - Khảo sát THA “áo chồng trắng” - Cũng hữu ích: + kháng thuốc + triệu chứng hạ HA + THA + rối loạn hệ thần kinh tự chủ - Tương quan ABPM với quan bia HA đo phòng khám Bảng 6- HA tự đo nhà (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) - Trị số HA tự đo nhà > 135/85mmHg: bệnh THA - Lượng định đáp ứng điều trị - Có thể giúp tăng quan tâm bệnh nhân với điều trị THA - Lượng định THA “ áo choàng trắng” CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THA Trước điều trị THA, có mục tiêu cần lượng định bệnh nhân : - Hỏi cách sống, xác định yếu tố nguy tim mạch bệnh khác người bệnh (bảng 6-6) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng giúp hướng dẫn cách điều trị - Tìm nguyên nhân phát THA (bảng 6-8) - Lượng định có hay khơng tổn thương quan bia (mắt, tim, thận, não, động mạch ngoại vi) (bảng 6-7) Bảng 6- Các yếu tố nguy tim mạch (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) - THA - Thuốc - Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2 - Ít vận động - Rối loạn lipid máu: cholesterol > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) và/hoặc LDL > mmol/L (115 mg/dL) - Đái tháo đường (đói: 5-6.9 mmol/L [102-125mg/dL và/hoặc HDL < mmol/L (40mg/dL/nam, < 1,2 mmol/L (46mg/dL)/nữ; Trighlyceride > 1,7 mmol (1,50 mg/dL) - Albumine niệu vi thể độ lọc cầu thận < 60mL/ph - Tuổi (> 55/nam, > 65/nữ) - Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55; nữ < 65) - Béo bụng (vòng bụng > 90cm/nam, > 80 /nữ – Á Châu Bảng 6- Các yếu tố huyết áp ảnh hưởng đến tiên lượng giúp xếp loại nguy tim mạch chung Bảng 6- Nguyên nhân THA (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) - Ngủ ngưng thở - Do thuốc hay liên quan đến thuốc - Bệnh thận mạn - Cường aldosterone tiên phát - Bệnh mạch máu thận - Điều trị steroid mạn hội chứng Cushing - U tủy thượng thận - Hẹp eo ĐMC - Bệnh tuyến giáp tuyến cận giáp Bảng 6- Tổn thương quan bia (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) - - Tim: • Phì đại thất trái • Cơn đau thắt ngực tiền sử nhồi máu tim • Tiền sử tái lưu thơng động mạch vành • Suy tim Não: • Đột quị thiếu máu não thoáng qua - Bệnh thận mạn - Bệnh động mạch ngoại vi - Bệnh võng mạc Các khám nghiệm thực thể cần làm bệnh nhân THA bao gồm: đo HA tay bắt mạch chi trên, chi dưới, soi đáy mắt, tính BMI (cân nặng chia cho lần chiều cao), nghe động mạch cảnh, động mạch bẹn bụng, khám tuyến giáp, khám tim, khám phổi, khám bụng xem thận có lớn khơng, khối u bụng, đập bất thường ĐMC bụng, khám chi (phù, có mạch?), khám thần kinh Các thử nghiệm bao gồm: ECG, chụp tim phổi, siêu âm tim, huyết đồ, đường máu, kali máu, calci máu, creatinine máu, cholesterol máu, HDL-C, LDL-C, triglyceride máu, tổng phân tích nước tiểu Các xét nghiệm chuyên biệt thực THA kháng trị nghĩ đến có nguyên nhân THA MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu chung điều trị THA giảm tật bệnh tim mạch, thận giảm tử vong Nhằm đạt mục tiêu này, theo tất khuyến cáo cần thay đổi lối sống đạt trị số HA < 140/90mmHg Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ bệnh thận mạn, mức HA cần đạt 130/80mmHg (13) (14) Hiện mục tiêu có thay đổi Bảng 6- Mục tiêu huyết áp (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) Qui trình điều trị THA nhằm đạt mục tiêu nêu tóm tắt sơ đồ 6.1, hình 6-4, 6-5, 6-6 bảng 6-11, 6-12 Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu (< 140/90 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn) Lựa chọn thuốc THA không định bắt buộc THA gđ1: Lợi tiểu / hầu hết trường hợp (có thể dùng UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, ức chế calci phối hợp) THA có định bắt buộc THA gđ2: phối hợp thuốc hầu hết trường hợp (thường lợi tiểu với thuốc khác) Các thuốc cho định bắt buộc Không đạt mục tiêu HA Tăng liều thêm thuốc/ mục tiêu Tham khảo chuyên viên THA Sơ đồ 6.1 Quy trình điều trị THA (TL 6) Bảng 6- Số lượng nhóm thuốc hạ huyết áp cần dùng nhằm đạt mục tiêu HA tâm thu (Nguồn: Bakris GL J Clin Hypertens 1999 ; : 141) − Các nghiên cứu lớn (49, 52), so sánh nhóm thuốc hệ (ức chế calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn thụ thể alpha 1) so với nhóm thuốc cũ (lợi tiểu, chẹn bêta) không cho thấy hiệu cao thuốc Do lựa chọn thuốc phối hợp không dựa yếu tố thuốc hệ hay thuốc hệ cũ − Trường hợp huyết áp tâm thu cao mục tiêu > 20 mmHg huyết áp tâm trương cao mục tiêu > 10 mmHg, khởi đầu điều trị thuốc liều thấp riêng biệt thuốc phối hợp sẵn − Phối hợp thuốc ưu tiên UCMC chẹn thụ thể AG II với ức chế calci nhóm dihydropyridine với lợi tiểu −Bệnh nhân cần tái khám tháng hay < tháng đạt mục tiêu điều trị Sau tháng Bệnh nhân THA giai đoạn có bệnh phối hợp cần khám tháng dù đạt mục tiêu điều trị Cần kiểm tra kali máu creatinine máu thường quy đến lần năm Chỉ sử dụng thêm aspirin liều thấp huyết áp ổn định nhằm tránh xuất huyết não CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ THA Các định bắt buộc sử dụng nhóm thuốc dựa bệnh nội khoa kèm suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mạn, tiền sử đột quỵ, bệnh nhân có nguy cao bệnh động mạch vành bệnh nhân sau NMCT (bảng11) Chỉ định dựa nghiên cứu lớn chứng minh hiệu thuốc THA bệnh nội khoa kèm 7.1 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục THA yếu tố nguy bệnh động mạch vành (BĐMV), thường có phối hợp THA BĐMV Tưới máu ĐMV xảy vào kỳ tâm trương Nghiên cứu SHEP cho thấy hạ huyết áp tâm trương < 55mmHg, biến cố tim mạch gồm nhồi máu tim gia tăng (53) (dạng hình J mức huyết áp) Điều khơng xảy hạ huyết áp tâm thu Trên bệnh nhân THA có tiền sử NMCT thuốc nên dùng ức chế men chuyển, chẹn bêta nitrates Trên bệnh nhân THA có kèm đau thắt ngực ổn định thiếu máu tim yên lặng, thuốc lựa chọn hàng đầu chẹn bêta, ức chế calci tác dụng dài, ức chế men chuyển nitrates Cần nhắc bệnh nhân dùng nitrates không nên sử dụng sildenafil (Viagra) 7.2 Điều trị THA bệnh nhân suy tim Suy tim bệnh nhân THA suy tim tâm trương hay suy tim tâm thu hai Suy tim bệnh nhân THA THA, bệnh ĐMV, bệnh van tim phối hợp Cũng số nguyên nhân khác suy tim Cần có biện pháp cận lâm sàng để xác định nguyên nhân suy tim Điều trị bao gồm biện pháp điều trị suy tim thuốc hạ huyết áp Ở giai đoạn B suy tim (NYHA 1), bao gồm rối loạn chức thất trái (PXTM < 40%) chưa có triệu chứng năng, ức chế men chuyển thuốc lựa chọn Chẹn thụ thể angiotensin II sử dụng bệnh nhân khơng dung nạp UCMC Có thể kết hợp thêm với chẹn bêta Cả UCMC chẹn bêta có tác dụng hạ HA Chỉ mục tiêu HA chưa đạt với thuốc này, kết hợp thêm với lợi tiểu thuốc hạ HA khác (ngoại trừ ức chế calci) Ở giai đoạn C suy tim (NYHA 2,3), bao gồm rối loạn chức thất trái kèm triệu chứng năng, thuốc sử dụng bao gồm UCMC, lợi tiểu kali, spironolactone liều thấp chẹn bêta Nghiên cứu EPHESUS cho thấy thay spironolactone eplerenone, tác dụng phụ spironolactone, có hiệu giảm tử vong 15% (54) Ở giai đoạn D suy tim (NYHA 4), thuốc UCMC, lợi tiểu liều cao, spironolactone eplerenone ; cần thêm thuốc tăng co tim, máy tạo nhịp phá rung, tạo nhịp buồng thất, dụng cụ trợ tâm thất ghép tim Mục tiêu HA tâm thu bệnh nhân suy tim từ 110-130 mmHg ; có nghiên cứu cho thấy sử dụng chẹn bêta bệnh nhân suy tim có huyết áp tâm thu > 85 mmHg (55) Tóm lại thuốc cần sử dụng điều trị hạ HA bệnh nhân suy tim bao gồm : UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone 7.3 Điều trị THA bệnh nhân đái tháo đường Tần suất THA tần suất ĐTĐ ngày tăng Có tương quan ĐTĐ THA Nghiên cứu UKPDS cho thấy giảm HA tâm thu 10mmHg giảm tử vong liên quan đến ĐTĐ 15% (56) Mục tiêu HA bệnh nhân ĐTĐ < 130/80 mmHg, để đạt mục tiêu thường cần phối hợp > nhóm thuốc hạ HA Thuốc lựa chọn điều trị THA/bệnh nhân ĐTĐ ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II Ngoài hiệu hạ HA, thuốc làm chậm tiến triển đến suy thận người ĐTĐ Các thuốc cần sử dụng điều trị THA/ bệnh nhân ĐTĐ bao gồm : ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, chẹn bêta ức chế calci 7.4 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính chẩn đoán độ lọc vi cầu thận 60 ml/phút/1,73 m diện tích thể (tương đương với creatinine máu > 1,5mg/dL [> 132,6 micromol/L] nam > 1,3 mg/dL [>114,9 micromol/L] nữ) ; có albumine niệu > 300mg/ngày Các bệnh nhân THA kèm bệnh thận mạn tính thường cần > nhóm thuốc để đạt mục tiêu HA Mục tiêu HA 220mmHg HA tâm trương từ 120-140 mmHg, cần giảm thận trọng HA khoảng 10% đến 15% theo dõi sát triệu chứng thần kinh xem có xấu khơng ; HA tâm trương > 140mmHg cần truyền Sodium nitroprusside giảm HA khoảng 10-15% Không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (TD : alteplase) HA tâm thu > 185 mmHg HA tâm trương > 110mmHg Ở bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (trong vòng đầu) điều trị đột quỵ TBCB cấp, cần theo dõi HA liên tục 24 giờ, tránh để HA tâm thu > 180 mmHg HA tâm trương > 105 mmHg nhằm phòng ngừa nguy xuất huyết não Ở bệnh nhân đột quỵ cấp xuất huyết não, cần giảm từ từ HA, không xuống 160/100mmHg 7.6 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi Yếu tố nguy bệnh động mạch ngoại vi (ĐMNV) THA, ĐTĐ thuốc Bệnh nhân có bệnh ĐMNV có triệu chứng, thường có kèm BĐMV bệnh mạch máu thận Nguyên xơ vữa động mạch thường lan tỏa nhiều quan người Cần kiểm tra THA bệnh mạch thận khó kiểm sốt HA Cần có kế hoạch điều trị THA lẫn bệnh ĐMNV Các thuốc dãn mạch sử dụng điều trị THA thường không cải thiện bệnh ĐMNV Lựa chọn thuốc điều trị THA có kèm BĐMNV thường tùy theo định bắt buộc khác Nghiên cứu gộp Raddack cộng cho thấy chẹn bêta sử dụng điều trị bệnh nhân (62) Các biện pháp điều trị THA kèm bệnh ĐMNV bao gồm (51) : −Ngưng thuốc −Giảm cân đến mức lý tưởng −Có chương trình vận động thể lực −Đạt mục tiêu HA (< 140/90mmHg) −Đạt mục tiêu lipid máu (LDL < 100 mg/dL) −Phòng ngừa điều trị đái tháo đường −Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel hai) −Xem xét việc sử dụng Cilostazol nhằm giảm triệu chứng đau cách hồi vận động thể lực chưa đủ hiệu 7.7 Điều trị THA bệnh nhân cân béo phì Cân nặng coi bình thường BMI < 25 kg/m2 (BMI : cân nặng hai lần chia cho chiều cao) Quá cân (overweight) BMI từ 25-29,9 kg/m Béo phì BMI > 30 kg/m Quá cân béo phì gia tăng nguy bị ĐTĐ, THA, bệnh tim đột quỵ (bảng 6.21) Bảng 6- Nguy tương đối 10 năm bị ĐTĐ, THA, bệnh tim đột quỵ người trước chưa bị bệnh này, theo mức BMI (Nguồn JNC VI, 1997 v ESH/ESC 2013) BMI Đái tháo đường THA Bệnh tim Đột quỵ 18.5 - 21.9 1.0 1.0 1.0 1.0 22.0 – 24.9 1.0 1.5 1.1 1.1 25.0 – 29.9 5.6 2.4 1.7 1.3 30.0 – 34.9 18.2 3.8 2.2 2.1 > 35.0 41.2 4.2 2.4 2.5 Thay đổi lối sống nhằm giảm cân biện pháp cần thiết cho bệnh nhân THA có kèm q cân béo phì Thường cần phối hợp thuốc nhằm đạt mục tiêu huyết áp Các biện pháp thay đổi lối sống nhằm giảm cân bao gồm : −Giảm thời gian tĩnh coi truyền hình, xem video, chơi game, lên mạng −Gia tăng vận động thể lực bộ, đạp xe, thể dục, tennis, đá banh, bóng rổ … −Giảm phần ăn ; giảm thức uống có nhiều calorie Cần nhắc bệnh nhân cần 60-90 phút tuần lễ, giảm 5% tử vong bệnh tim mạch (63) 7.8 Điều trị THA người cao tuổi Số người cao tuổi (> 65 tuổi) ngày tăng đời sống người kéo dài Khoảng 2/3 người cao tuổi bị THA, phần lớn tăng huyết áp tâm thu đơn Mức độ HA tâm thu ỏ người cao tuổi có liên quan chặt chẽ với biến cố tim mạch, mức độ HA tâm trương mức độ áp lực mạch (pulse pressure – độ chênh HA tâm thu HA tâm trương) Người cao tuổi dễ bị THA bệnh mạch máu thận Sử dụng thuốc điều trị THA người cao tuổi tương tự người trẻ Tuy nhiên cần ý điểm sau : − Người cao tuổi dễ hạ HA tư đứng, sau bữa ăn sau vận động thể lực − Giả tăng HA (Pseudohypertension) xảy người cao tuổi động mạch bị xơ cứng, vơi hóa Cần nghĩ đến chẩn đốn HA khơng giảm qua điều trị thuốc bệnh nhân có hạ HA tư đứng − Không nên để HA tâm trương xuống 55 60 mmHg điều trị, biến cố tim mạch gia tăng − Thường cần > nhóm thuốc nhằm đạt mục tiêu HA 7.9 Điều trị THA phụ nữ Một số đặc điểm sau THA phụ nữ : −Dưới tuổi 60, phụ nữ THA nam giới ; nhiên từ tuổi 60 tần suất THA nữ vượt nam giới −Phụ nữ thường quan tâm đến HA điều trị cẩn thận nam giới −Sau tắt kinh tần suất THA nữ cao gấp so với thời kỳ kinh nguyệt −Sử dụng hormone thay nữ làm tăng nhẹ HA, khơng nên mà ngưng hormone Tuy nhiên tất phụ nữ sử dụng hormone thay cần đo HA tháng −Thuốc viên ngừa thai làm THA Nên ngưng thuốc ngừa thai THA dùng biện pháp ngừa thai khác thay thể −Khơng có khác biệt nữ nam lựa chọn thuốc điều trị THA Cần ý phụ nữ muốn có con, không nên điều trị THA UCMC chẹn thụ thể angiotensin II THA phụ nữ có thai loại sau (bảng 6-22) Phụ nữ bị THA từ trước có thai, cần chẩn đoán loại trừ u tủy thượng thận dự định có thai Nguy tật bệnh tử vong cao phụ nữ THA u tủy thượng thận có thai Tổn thương thận với creatinine máu < 1,4 mg/dL ảnh hưởng lên thai nhi, khơng cần chấm dứt thai kỳ Trong ½ đầu thai kỳ, HA thường giảm giảm thuốc hạ HA Nên hạn chế muối natri khoảng 2,4 g natri/ngày giống điều trị THA tiên phát bệnh nhân nữ khơng có thai Điều trị tiền sản giật bao gồm nằm nghỉ, kiểm sốt hiệu HA, phòng ngừa co giật Cần thúc đẩy chuyển có dấu hiệu sau : thai nhi chậm phát triển, THA nặng, tán huyết, tăngmen gan, giảm tiểu cầu, suy chức thận, rối loạn thị giác, nhức đầu, đau thượng vị Nên cho sinh đường âm đạo Bảng 6- Phân loại THA phụ nữ có thai - THA mạn tính HA tâm thu > 140 mmHg HA tâm trương > 90mmHg trước có thai trước tháng thứ thai kỳ – THA kéo dài > 12 tuần sau sinh - Tiền sản giật HA tâm thu > 140mmHg HA tâm trương > 90mmHg kèm protein niệu (> 300mg/24 giờ) sau tháng thai kỳ Có thể tiến triển đến sản giật Thường gặp phụ nữ thai lần 1, phụ nữ có thai nhiều lần, phụ nữ THA > năm, tiền sử gia đình có tiền sản giật, THA lần có thai trước, bệnh thận - THA mạn tính ghép * Mới xuất protein niệu sau tuần 20 thai kỳ phụ nữ THA thêm tiền sản giật * Phụ nữ THA kèm protein niệu từ trước tuần lễ 20 thai kỳ + Đột ngột tăng gấp 2,3 lần protein niệu + Đột ngột tăng cao HA + Giảm tiểu cầu + Tăng men gan transaminases - Tăng huyết áp thai kỳ * THA không kèm protein niệu xảy sau tuần lễ 20 thai kỳ * Có thể giai đoạn trước protein niệu tiền sản giật THA trở lại (sau giảm vào ½ đầu thai kỳ) * Có thể tiến đến tiền sản giật * Nếu THA nặng, gây sanh non chậm phát triển nhiều tiền sản giật nhẹ - THA thoáng qua * Chẩn đốn hồi cứu * HA bình thường vào tuần lễ 12 sau sinh * Có thể bị lại vào thai kỳ * Tương lai bị THA tiên phát Bảng 6- Điều trị THA nặng cấp tiền sản giật Hydralazin mg TM (liều nạp), sau 10mg 20-30 phút tối đa 25 mg Lặp lại vài sau, cần Labetalol (hàng thứ 2) 20 mg TM (liều nạp), 40 mg 10 phút sau, sau 80 mg 10 phút ; tối đa 220 mg Nifedipine 10 mg uống, lặp lại 20 phút, tối đa 30 mg (chưa thống nhất) Cẩn thận dùng chung với magnesium sulfate, nguy tụt HA Sodium nitroprusside 0,25 microgram/kg/phút tới liều tối đa microgram/kg/phút (ít dùng, Nguy ngộ độc thạch tín (cyanide) thai nhi sử dụng thuốc thất bại) Thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị THA mạn thai phụ methyldopa (Aldomet) Các thuốc sử dụng chẹn bêta (tránh dùng atenolol), labetalol, lợi tiểu Các thuốc clonidine, ức chế calci nên hạn chế Không sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II (nguy tử vong nhiễm độc thai nhi) 7.10 Điều trị THA trẻ em trẻ vị thành niên Trẻ em trẻ vị thành niên coi THA mức mức phần trăm thứ 95 giới hạn HA theo tuổi, chiều cao giới tính (bảng 6-24) Bảng 6- HA phần trăm thứ 95 theo tuổi, giới tính theo phần trăm thứ 50, thứ 75 chiều cao trẻ em trẻ vị thành niên Nữ : HA tth/HA ttr Nam : HA tth/HA ttr Phần trăm Phần trăm Phần trăm Phần trăm Tuổi thứ 50/chiều cao thứ 75/chiều cao thứ 50/chiều cao thứ 75/chiều cao 104/58 105/59 102/57 104/58 111/73 112/73 114/74 115/75 12 123/80 124/81 123/81 125/82 17 129/84 130/85 136/87 138/88 Một số đặc điểm sau cần ý điều trị THA trẻ em trẻ vị thành niên : − HA tâm trương tính tiếng Korotkoff thứ − Cần ý tìm nguyên nhân THA − Thay đổi lối sống, đặc biệt giảm cân cần thiết điều trị Không hạn chế chơi thể thao − Các thuốc điều trị lựa chọn tương tự người lớn ; nhiên phải chỉnh liều lượng cẩn thận − Trẻ gái vị thành niên không nên sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II điều trị THA 7.11 Điều trị THA khẩn cấp THA tối khẩn cấp THA tối khẩn (hypertensive emergencies) xảy HA > 180/120 mmHg kèm chứng cớ rối loạn chức quan bia tiến triển (TD : bệnh cảnh não THA, xuất huyết não, NMCT cấp, suy tim cấp, CĐTNKOĐ, bóc tách ĐMC sản giật) Bệnh nhân cần hạ HA để ngăn ngừa hạn chế tổn thương quan bia THA gọi khẩn cấp (hypertensive urgencies) mức HA lên cao > 180/120 mmHg khơng có rối loạn chức tiến triển quan bia Bệnh nhân thường có triệu chứng nhức đầu, khó thở, chảy máu cam hay lo lắng Thường xảy bệnh nhân khơng tn thủ điều trị, có hay khơng có chứng cớ tổn thương quan bia THA tối khẩn cần nhập viện, trại săn sóc tích cực Cần theo dõi liên tục HA monitoring, cho thuốc TTM Mục tiêu HA giảm 25% mức HA lúc vòng Khi ổn định, giữ mức HA 160/100 mmHg vòng đến HA đưa trở bình thường 24-48 Có vài ngoại lệ : bệnh nhân bị đột quỵ TMCB không nên hạ HA nhanh ; bệnh nhân bị bóc tách ĐMC nên đưa sớm HA 100mmHg Bảng 6- Thuốc điều trị THA tối khẩn qua đường tĩnh mạch Tên thuốc Liều lượng Khởi đầu Thời gian tác dụng tác dụng tức 1-2 phút Tác dụng phụ Chỉ định đặc biệt Buồn nơn, ói, tốt Hầu hết THA tối Dãn mạch Sodium 1,25 – Nitroprusside 10mcg/kg/ph mồ hôi, đau cơ, khẩn; cẩn thận với TTM ngộ độc thiocynate cyanide Tăng áp lực nội sọ tăng urée máu 15-30 phút Nhịp nhanh, nhức Hầu hết THA tối đầu, bừng mặt, khẩn, ngoại trừ > viêm tĩnh mạch suy tim cấp ; cẩn thận khu trú với thiếu máu tim Nhức đầu, ói, Thiếu máu tim methemoglobine BĐMV Nicardipine 5-10 mg/giờ hydrochloride TM Nitroglycerin 5-100mcg/ph 5-10 phút 2-5 ph 5-10 ph máu, lờn thuốc dùng kéo dài Enalaprilat Hydralazin hydrochloride 1,25-5mg Giảm mạnh HA Suy tim cấp Tránh người có tăng dùng NMCT cấp TM renin 10-20mg TM 15-30 ph 10-20ph 6-12 1-4 Nhịp nhanh, bừng mặt, nhức đầu, ói, nặng CĐTN Sản giật Ức chế giao cảm Labetalol 20-80mgTM Hydrochloride 5-10 ph 3-6 ói, co phế quản, Hầu hết THA tối (liều nạp) xây xẩm, nôn, blốc khẩn trừ suy tim 10 ph tim, hạ áp tư cấp đứng, tê đầu Esmolol 250-500mcg/ hydrochloride 1-2ph 10-30ph Hạ HA, buồn nơn, Bóc tách ĐMC, kg/ph TM suyễn, blốc nhĩ chu phẫu (liều nạp) thất 1, suy tim Sau 50100mcg/kg/ph TTM Có thể lặp lại liều nạp sau ph tăng liều TTM lên 300mcg/ph Phentolamine 5-10mg TM 1-2ph 10-30ph liều nạp nhịp nhanh, bừng Dư catocholamine mặt, nhức đầu THA khẩn cấp điều trị thuốc uống có tác dụng ngắn captopril, labetalol cloridine ; theo dõi vài Trong trường hợp khơng có thuốc hạ HA truyền tĩnh mạch, để điều trị HA tối khẩn khẩn cấp, ngậm 50mg captopril nhỏ giọt nifedipine (từ viên nang – TD : Adalat10 mg) vào miệng Hiệu hạ HA vòng 15-30 ph Có thể lập lại lần 7.12 Điều trị THA kháng trị (resistant hypertension) THA coi kháng trị không đạt tới mục tiêu huyết áp dù dùng tới liều tối đa thuốc hạ áp, có lợi tiểu (51) Cần loại bỏ yếu tố sau, trước chẩn đoán THA kháng trị : − Giả kháng trị : HA kế không phù hợp (băng vải nhỏ, không phủ > 2/3 cánh tay) ; hoảng loạn (panic attack) ; THA giả (pseudohypertension) người cao tuổi mạch máu xơ cứng hay vơi hóa ; THA áo chồng trắng Quy trình điều trị THA kháng trị tóm tắt bảng (25) − Các thuốc kết hợp ưu tiên THA kháng trị, sau loại trừ THA thứ phát thuốc kèm theo, bao gồm opironolutone, labetalol chẹn alpha chọn lọc Tuỳ trường hợp sử dụng thêm 1, thuốc Bảng 6- Quy trình chăm sóc bệnh nhân THA kháng trị (68) Giả kháng trị ? Băng quấn HA kế nhỏ Cơn hoảng loạn THA giả người cao tuổi THA áo choàng trắng (+) Trấn an Tiếp tục theo dõi (-) Điều trị chưa đủ An nhiều muối, uống nhiều rượu, tăng cân Không theo trị liệu Điều trị chưa đủ ; lợi tiểu chưa đủ, liều thấp, dùng nhóm thuốc Thay đổi lối sống Thêm lợi tiểu Điều trị phối hợp (+) THA (-) kháng trị Do thuốc Kháng viêm không steroid ức chế COX-2 Thuốc ngừa thai Cam thảo Erythropoietin Cyclosporin, tacrolimus Glucocorticoids/ mineralocorticoids Thuốc tăng hoạt giao cảm: ephedrin/ Ma Hoàng, thuốc giảm cân Yohimbine Thuốc chống trầm cảm : Buspirone, venlafaxine Ngưng thuốc 7.13 Hạ HA tư đứng Có nguyên nhân Ngưng thở ngủ Bệnh nhu mô thận Hẹp động mạch thận Cường aldosterone tiên phát U tủy thượng thận Hội chứng cushing Hẹp eo ĐMC Cường giáp Suy giáp Cường tuyến cận giáp Điều trị nguyên nhân Để dễ dàng chẩn đoán hạ HA tư đứng, bệnh nhân nên đo HA tư nằm, sau chuyển sang đo tư đứng: vào phút phút đứng: Được gọi hạ HA tư đứng HA tâm thu giảm > 20mmHg HA tâm trương giảm > 10mmHg chuyển từ nằm qua đứng Hạ HA tư đứng thường xảy bệnh nhân có kèm ĐTĐ, người cao tuổi Nghiên cứu Honolulu Heart Study (64) cho thấy 7% nam 70 tuổi bị hạ HA tư đứng ; tử vong nhóm cao 64% so với nhóm khơng hạ HA tư đứng Ba biến cố liên quan đến hạ HA tư đứng té ngã, gãy xương tử vong sớm Các nguyên nhân hạ HA tư đứng bao gồm : − Giảm nặng tích tuần hồn − Rối loạn chức phản xạ áp lực − Rối loạn hệ thần kinh tự chủ − Một vài thuốc THA có tác dụng dãn tĩnh mạch chẹn alpha, chẹn alpha bêta, lợi tiểu nitrates thường làm nặng hạ HA tư đứng 7.14 Rối loạn cương dương THA Rối loạn cương dương (RLCD) xảy khơng thể có hay trì tượng cương đủ cho giao hợp RLCD thường gặp nam > 50 tuổi, nhiều người có kèm THA ĐTĐ, béo phì, hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống trầm cảm Ở người khỏe mạnh, khơng có yếu tố trên, tần suất RLCD 4% 50 tuổi, 26% từ 50-59 tuổi 40% từ 60-69 tuổi (65) Các thuốc hạ HA sau làm tăng RLCD sử dụng điều trị THA : chlorthalidone, chẹn alpha Các thuốc UCMC, ức chế calci, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn bêta không làm tăng RLCD so sánh với placebo Các biện pháp điều trị RLCD bệnh nhân THA bao gồm : − Tránh sử dụng thuốc hạ HA làm tăng RLCD − Thay đổi lối sống : tập luyện thể lực nhiều hơn, giảm cân (người béo phì RLCD ↑), bỏ thuốc − Có thể sử dụng Sildenafil (Viagra) thuốc ức chế phosphodiesterase-5 khác Cần ý khơng sử dụng nitrates bệnh nhân có sử dụng thuốc 7.15 Điều trị THA bệnh nhân phẫu thuật Cần kiểm soát ổnđịnh HA trước phẫu thuật Trong lúc dẫn đầu gây mê đặt nội khí quản HA gia tăng Tất bệnh nhân có HA > 180/110 mmHg cần có HA kiểm đoán trước phẫu thuật Đối với phẫu thuật chương trình, HA cần ổn định từ vài ngày hay vài tuần lễ trước Đối với phẫu thuật khẩn, cần dùng thuốc TTM nicardipine, sodium nitroprusside, labetalol để kiểm soát HA Trong lúc phẫu thuật hay sau phẫu thuật HA gia tăng cần kiểm soát HA thuốc TTM giống điều trị THA tối khẩn Cần ý tượng đau tải thể tích thường nguyên nhân THA sau phẫu thuật 7.16 Điều trị THA bệnh nhân có hội chứng ngưng thở ngủ (sleep apnea syndrome) Tại nước phương Tây, tần suất hội chứng ngưng thở ngủ (NTKN) khoảng 2-4% người lớn Trên 50% bệnh nhâncó hội chứng NTKN bị THA Béo phì thường gặp NTKN, bệnh nhân THA có BMI > 27 kg/m2, cần nghĩ đến nguyên nhân hội chứng NTKN Các triệu chứng hội chứng NTKN bao gồm : ngáy, có lúc ngưng thở ngủ (có người thấy), thở khơng đều, ngủ khơng n, mệt vào lúc thức dậy buổi sáng Cần hỏi người ngủ phòng để xác định bệnh phương tiện cận lâm sàng: khảo sát giấc ngủ máy (polysomnography) Bệnh nhân NTKN có bệnh lý tim mạch cao : THA, suy tim, loạn nhịp tim, NMCT đột quỵ Các giai đoạn ngưng thở ngủ làm giảm bão hòa oxy máu, kích hoạt giao cảm dẫn đến THA biến chứng tim mạch khác Có tương quan trực tiếp độ nặng giai đoạn ngưng thở lúc ngủ với mức độ THA (66) Kiểm soát HA bệnh nhân hội chứng NTKN khó dùng thuốc Các biện pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống, quan trọng giảm cân nặng ; phối hợp thuốc ; cải thiện giấc ngủ máy thở với chế độ thở áp lực dương liên tục (CPAP – continuous positive airway pressure) Không thuốc hạ HA chứng minh có hiệu vượt trội bệnh nhân NTKN 7.17 Điều trị THA bệnh nhân ghép thận THA thường xảy bệnh nhân ghép quan ; đặc biệt bệnh nhân ghép thận, > 65% bị THA (67) Cơ chế THA bệnh nhân ghép thận bao gồm nhiều yếu tố : - Co mạch biến đổi cấu trúc mạch máu thuốc chống miễn dịch cyclosporine tacrolimus - Corticosteroids dùng lâu dài - Tổn thương chức thận ghép - Hẹp động mạch thận ghép Điều trị THA bệnh nhân ghép thận thường cần phối hợp nhiều thuốc Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg Cần ý sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II cần thử lại creatinine máu vào tuần sau ; nồng độ créatinine máu tăng mg/dL mức trước điều trị, cần kiểm tra xem động mạch thận ghép có bị hẹp khơng Khơng thuốc hạ HA có định đặc biệt bệnh nhân ghép thận Cần phối hợp > thuốc nhằm đạt mục tiêu HA 7.18 Điều trị THA bệnh mạch máu thận THA mức độ hẹp nặng động mạch thận Tuy nhiên THA hẹp động mạch thận thường nặng, độ THA kháng trị THA hẹp ĐMT quan trọng bệnh chữa khỏi (tái lưu thông ĐMT stent phẫu thuật) Ngồi khơng phát điều trị đúng, bệnh tiến triển đến tổn thương thận không hồi phục Khoảng 25% bệnh nhân suy thận mạn bệnh mạch máu thận bên; tất bệnh nhân suy thận mạn cần loại trừ nguyên nhân bệnh mạch máu thận Nguyên nhân thường gặp bệnh mạch máu thận xơ vữa ĐMT gây hẹp (atherosclerotic stenosis), lại ĐMT sợi hóa (fibro plastic renal artery) Mấu chốt lâm sàng THA bệnh mạch máu thận bao gồm : - Khởi phát THA từ tuổi < 30 (đặc biệt bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình) khởi phát THA nặng từ sau tuổi 55 - Âm thổi bụng bên hông; đặc hiệu âm thổi tâm thu tâm trương - THA kháng trị THA tiến triển nhanh - Phù phổi giảm nhanh tái phát (recurrent flash pulmonary edema) - Suy thận chưa rõ nguyên nhân; đặc biệt bệnh nhân suy thận mà cặn lắng nước tiểu bình thường - Có bệnh mạch máu xơ vữa lan tỏa kèm; bệnh nhân nghiện thuốc nặng - Suy thận cấp thuốc hạ HA, đặc biệt UCMC chẹn thụ thể AG II Các trắc nghiệm hình ảnh sau giúp tầm sốt hẹp ĐMT: xạ ký thận đồng vị phóng xạ kèm captopril, siêu âm Doppler màu, ảnh cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện tốn đa nhát (MSCT) có kèm cản quang Chẩn đoán xác định chụp mạch máu thận Điều trị THA bệnh mạch máu thận bao gồm: tái lưu thông mạch máu thận (stent phẫu thuật), phối hợp thuốc nhằm đạt mục tiêu HA thay đổi lối sống (rất cần ngưng thuốc lá) Tái lưu thông mạch máu thận ngồi hiệu giảm HA giúp bảo tồn chức thận Cần theo định tái lưu thông động mạch thận bị hẹp xơ vữa động mạch TÓM TẮT BÀI THA bệnh phổ biến ngày tăng THA yếu tố nguy xơ vữa động mạch, từ dẫn đến bệnh tim mạch nặng bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi bệnh mạch máu thận Điều trị THA có nhiều tiến khơng ngừng, hiểu biết nhiều bệnh sinh học, phát thuốc kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa Điều trị nội khoa luôn bao gồm điều trị không thuốc (thay đổi lối sống) điều trị thuốc TỪ KHÓA Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp thứ phát, thuốc hạ áp, ức chế men chuyển, hệ ReninAngiotensine CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Hiện nay, chẩn đoán tăng huyết áp thực dựa trị số huyết áp tâm thu tâm trương, đo huyết áp kế điện tử có băng vải quấn cánh tay Được coi THA độ a Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg huyết áp tâm trương 100-99 mmHg b Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg huyết áp tâm trương 90-99 mmHg c Huyết áp tâm thu 160-179 mmHg huyết áp tâm trương 90-99 mmHg d Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg Điều trị huyết áp đạt mục tiêu giúp: a Giảm nguy đột quỵ, nhồi máu tim, suy tim, bệnh thận mạn b Giảm nguy đột quỵ, bệnh mô liên kết, bệnh thận mạn c Giảm nhồi máu tim, suy tim, bệnh phổi mạn tắc nghẽn d Giảm nhồi máu tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh tuyến tiền liệt Bệnh nhân nam 50 tuổi, chẩn đoán tăng huyết áp độ 1, xét nghiệm cận lâm sàng cần thực trước điều trị bao gồm: a Huyết đồ, đường máu, creatinine máu, bilan lipid máu, đồ, đạm niệu vi lượng b ECG, x-quang ngực, đo ABI, soi chụp võng mạc, siêu âm tim c a+b d Chỉ cần a Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống thiết yếu cho bệnh nhân Tăng huyết áp: a THA giai đoạn b THA giai đoạn c THA giai đoạn d THA giai đoạn Các quan bia cần quan tâm trước điều trị bệnh nhân THA bao gồm: a Mắt, tim, não b Thận, động mạch ngoại vi c Tất a + b d Chỉ tim não quan trọng Hiện nay, phối hợp thuốc hữu ích phổ biến điều trị tăng huyết áp là: a Ưc chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II với đối kháng calci nhóm dihydropyridine b Ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II với lợi tiểu thiazide c Ưc chế men chuyển kết hợp với chẹn thụ thể angiotensin II d Cả a b Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, mãn kinh bị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường Nhằm đạt mục tiêu huyết áp bảo vệ thận ưu tiên sử dụng nhóm thuốc sau: a Ức chế men chuyển, lợi tiểu b Ưc chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II c Ưc chế men chuyển chẹn beta d Ưc chế calci kèm chẹn beta Bệnh nhân nữ 30 tuổi, có thai tháng, chẩn đốn tăng huyết áp độ Thuốc điều trị nên tránh là: a Chẹn beta, hydralazine b Chen beta, ức chế calci c Ưc chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II d Ưc chế calci, methyldopa Bệnh nhân nam 60 tuổi, Tăng huyết áp có độ lọc cầu thận ước lượng 55ml/ph/ 1,73 m2 diện tích thể bệnh nhân điều trị 10 mg Amlodipine/ngày, nhiên huyết áp chưa đạt mục tiêu 160/90 mmHg, tần số tim 55 nhát/phút Thuốc nên phối hợp là: a Ưc chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II b Chẹn beta c Lợi tiểu d Methyldopa 10 Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành mạn (bệnh tim thiếu máu cục ổn định) Thuốc hạ áp nên sử dụng là: a Ức chế calci, chẹn beta b Ưc chế men chuyển c Lợi tiểu d a + b Đáp án: 1.b a 3.c 4.d 5.c 6.d 7.b 8.c a 10 d TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Tài liệu nước Trần Đỗ Trinh cộng (1989) “Khảo sát dịch tễ bệnh THA vài tỉnh miền Bắc miền Trung Việt Nam” Báo cáo Hội nghị tim mạch Quốc gia lần 2 Nguyễn Thị Trúc cộng (1992) “Khảo sát dịch tễ bệnh THA quận TP HCM” Báo cáo Hội nghị Tim mạch Quốc gia lần 3 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn cộng (2003) “Tần suất THA yếu tố nguy tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001 – 2002” Báo cáo Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng Tài liệu nước Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al (2002) “Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study” JAMA, 287, pp.1003-1010 Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al (1990) “Blood pressure, stroke and coronary heart disease Part I Prolonged difference in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias” Lancet, 335, pp 765-774 “The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC Report”( 2003) JAMA, 289, pp 2560-2572 “Joint National Committee of Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The sixth report of JNC” (1997) Arch Intern Med, 157, pp 2413 – 2446 Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al (2001) “Assessment of frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study” Lancet, 358, pp 1682 – 1686 Neal B, Mac Mahon S, Chapman N (2000) “Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other blood pressure lowering drugs” Lancet, 356, pp 1955 – 1964 ... mạch có hiệu điều trị cao huyết áp Khi khơng có phương tiện khác điều trị cao huyết áp (TD : thuốc TTM, captopril) sử dụng tối đa giọt nifedipine nhỏ vào miệng để tạm thời hạ cao huyết áp 6.7 Các... 60% bệnh nhân đạt mức HA thuốc hạ huyết áp (49) Ở bệnh nhân cần đạt mục tiêu huyết áp thấp (< 130/80 mmHg), thường cần > thuốc hạ huyết áp − Phối hợp nhóm thuốc hạ huyết áp. .. nhận biết, có điều trị điều trị bệnh THA không cải thiện nhiều thập niên (bảng 6.1) , trình độ dân trí cao phương tiện truyền thông vượt trội Bảng 6- Khả nhận biết, điều trị điều trị THA b/n 18-74