Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PART 6 pot

- Ho va ø co phế quản. Đặc điểm của ho do UCMC là ho khan, từng cơn, thường vào buổi tối kèm cảm giác ngứa ở cổ họng. Đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của UCMC, tần suất thay đổi từ 5-12,3%. Co phế quản cũng là tác dụng không mong muốn thường gặp thứ 2, sau ho. Tần suất co phế quản do UCMC có thể lên tới 5,5%. Ho do UCMC có thể do tác dụng của bradykinin, do đặc điểm di truyền. Giảm liều UCMC, thay bằng chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ngưng hẳn UCMC thay hoàn toàn bằng angiotensin II sẽ hết ho sau vài tuần lễ. - Dò ứng kiểu phù mạch và sốc phản vệ. Rất hiếm 0,1-0,2% nhưng có thể xảy ra, cần ngưng thuốc và điều trò tích cực. - Rối loạn vò giác: thường ít hậu quả và không cần ngừng UCMC; tuy nhiên có thể làm suy giảm dinh dưỡng. - Giảm bạch cầu: chỉ xảy ra ở b/n suy thận sử dụng UCMC; đặc biệt thường gặp ở bệnh nhân có bệnh giảm miễn dòch hoặc dùng kèm thuốc giảm miễn dòch. - Không được sử dụng UCMC trên phụ nữ có thai do nguy cơ đối với thai nhi (tử vong, dò tật thai nhi). 6.5. Chẹn thụ thể angiotensin II (chẹn AGII) Có ít nhất 2 thụ thể của angiotensin II (AG II). Thụ thể AT 1 trung gian hầu hết các hoạt tính của AG II. Các thuốc ức chế chọn lọc thụ thể AT 1 của AG II đã được tổng hợp và sử dụng trong điều trò THA. Cho tới nay đã có 6 thuốc chẹn AG II đã được sử dụng (bảng 17). 260 Bảng 17: Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II Thuốc Tên thương mại Thời gian Chất Daily Liều số lần dùng/ngày bán hủy chuyển hóa lượng có hoạt tính Candesartan Atacand (AstraZeneca) 3-11 có 8-32 1 Eprosartan Teveten (Smith Kline Beecham) 5-7 không 400-800 1-2 Irbesartan Aprovel (Sanofi) 11-15 không 150-300 1 Losartan Cozaar (Merck) 2 (6-9) có 50-100 1-2 Telmisartan Micardis (Boehringer Ingelheim) 24 không 40-80 1 Valsartan Diovan (Novartis) 9 không 80-320 1 Chẹn thụ thể AGII đẩy angiotensin II ra khỏi thụ thể AT 1 do đó làm mất tác dụng của AGII, trong khi nồng độ AGII tăng cao trong tuần hoàn. Ngoài đường men chuyển, angiotensin I có thể chuyển thành angiotensin II qua đường men chymase và vài đường khác ; do đó thuốc chẹn thụ thể AG II sẽ ngăn chặn angiotensin II hoàn toàn hơn UCMC. Lợi điểm của chẹn thụ thể AG II bao gồm : - Ít bò ho so với UCMC - Hiệu quả trong suy thận mạn (43), giảm protein niệu (44) và giảm từ 20-30% tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp II (45, 46, 47). 6.6 Các thuốc ức chế calci Ion calci đóng vai trò chính trong sự co cơ, do đó co mạch máu. Các thuốc ức chế 261 calci ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào qua các kênh calci tùy thuộc điện thế và kênh calci tác động qua thụ thể (kênh kiểu L) ; do đó có tác dụng dãn mạch. Các thuốc ức chế calci được chia ra 2 nhóm chính : - Nhóm dihydropyridine : bao gồm các thuốc dùng thường dùng như nifédipine, nicardipine, isradipine, amlodipine, félodipine, lacidipine, nitrendipine. - Nhóm không dihydropyridine bao gồm : + Verapamil (dẫn chất của diphenyl – alkylamine) + Diltiazem (dẫn chất của benzothiazepine) Hiệu quả trên mạch máu và trên tim của các ức chế calci được tóm tắt trong bảng 18. Bảng 18 : Hiệu quả trên mạch máu và trên tim của các ức chế calci Hiệu quả lâm sàng ECG ECG trong tim c chế calci Co tâm thất Dãn Tần số PR QRS QT AH HV mạch xoang Veapamil     <-> <->  <-> Diltiazem     <-> <->  <-> Dihydropyridines <->    + <-> <-> <-> <-> <-> Bepridil <->       <-> không ảnh hưởng  tăng  giảm Các thuốc ức chế calci có hiệu quả hạ huyết áp trên mọi tuổi, chủng tộc và cả bệnh 262 nhân đái tháo đường. Nghiên cứu Syst-Eur (47) và nghiên cứu HOT (48) chứng minh hiệu quả của ức chế calci trên bệnh nhân cao tuổi với THA tâm thu đơn thuần. Không nên sử dụng ức chế calci nhóm dihydropyridine có tác dụng ngắn (TD : nifedipine dạng tác dụng ngắn) trong điều trò THA vì có thể tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Các nghiên cứu HOT (48), STOP-II (57) và INSIGHT (58) đã chứng minh sự an toàn của ức chế calci dihydropyridines tác dụng dài trong điều trò THA. Các nghiên cứu NORDIL (59) và CONVINCE (60) chứng tỏ sự an toàn của diltiazem và verapamil trong điều trò THA khi so sánh với lợi tiểu và chẹn bêta. Lợi điểm cao của các ức chế calci là không ảnh hưởng lên chuyển hóa và không bò giảm hiệu quả khi bệnh nhân dùng kèm kháng viêm không steroid. Không phối hợp verapamil với thuốc chẹn bêta do giảm co cơ tim. Nên phối hợp dihydropyridines với chẹn bêta. Nicardipine dạng truyền tónh mạch rất có hiệu quả trong điều trò cơn cao huyết áp. Khi không có phương tiện khác điều trò cơn cao huyết áp (TD : thuốc TTM, captopril) có thể sử dụng tối đa 3 giọt nifedipine nhỏ vào miệng để tạm thời hạ cơn cao huyết áp. 6.7 Các thuốc hạ huyết áp khác - Các thuốc chẹn thụ thể alpha 1 và alpha 2 như phenoxybenzamine (Dibenzyline) và phentolamine (Regitine) ít sử dụng do nhiều tác dụng phụ. - Các thuốc chẹn thụ thể alpha 1 như prazosin (Minipress), doxazosin (Cardura), terazosin (Hytrin) chỉ được sử dụng như là thuốc thứ 2 hay thứ 3 phối hợp điều trò THA. Bệnh nhân THA có kèm u xơ tiền liệt tuyến thường được dùng doxazosin phối hợp với thuốc hạ HA khác do tác dụng giảm triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu của bệnh tuyến tiền liệt. Cần chú ý tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng ở liều đầu các thuốc này. Nên khởi đầu bằng liều thấp. - Các thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn lọc (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine) ít sử dụng vì nhiều tác dụng phụ. Clonidine có thể hạ cơn cao huyết áp. Methyldopa thường sử dụng ở phụ nữ có thai bò THA do không gây hại trên thai nhi. Hiện nay các thuốc ức chế giao cảm trung ương chọn lọc ở thụ thể I1- imidazoline (Hyperium, moxolidine-Physiotens) thường được sử dụng thay thế các thuốc trên do rất ít tác dụng phụ. 263 - Các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi như reserpine, guanethidine (Ismelin), guanadrel (Hylorel) và bethanidine (Lenathan) có hiệu quả hạ huyết áp qua tác dụng ức chế sự phóng thích norepinephrine ở các tế bào giao cảm ngoại vi. Reserpine là thuốc phổ biến nhất, được sử dụng từ trên 30 năm ; nay ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ (trầm cảm, loét tiêu hóa). Các thuốc nhóm guanethidine chỉ được sử dụng khi THA rất nặng, không đáp ứng với các thuốc khác. 6.8 Phương thức sử dụng thuốc điều trò THA Quy trình điều trò THA đã được trình bày trong hình 3. Một số điểm sau cần chú ý nhằm đạt mục tiêu về huyết áp : - Điều trò không dùng thuốc hay thay đổi lối sống cần được áp dụng cho tất cả bệnh nhân THA. Mỗi lần được thăm khám, bệnh nhân cần được kiểm tra và nhắc nhở về các biện pháp điều trò này. - Trên 2/3 bệnh nhân THA cần sử dụng 2 hoặc trên 2 thuốc hạ HA nhóm khác nhau mới đạt mục tiêu điều trò. Nghiên cứu ALLHAT cho thấy khoảng 60% bệnh nhân đạt mức HA <140/90 mmHg cần > 2 thuốc hạ huyết áp (49). Ở bệnh nhân cần đạt mục tiêu huyết áp thấp hơn (< 130/80 mmHg), thường cần > 3 thuốc hạ huyết áp. - Phối hợp các nhóm thuốc hạ huyết áp thường được khuyến cáo theo hình 8 (50). Sự lựa chọn thuốc còn thay đổi theo tình trạng bệnh lý đi kèm của người bệnh (51) (bảng 11). Hình 8 : Các khả năng phối hợp các thuốc hạ huyết áp Lợi tiểu Chẹn thụ thể AT 1 của AG II Chẹn bêta Chẹn alpha Ức chế calci 264 UCMC TL Mancia G et al. Journal of Hypertension 2003 ; 4 : 1011-1053 Bảng 19 : Số lượng các nhóm thuốc hạ huyết áp cần dùng nhằm đạt mục tiêu HA tâm thu TL : Bakris GL. J. Clin Hypertens 1999 ; 1 : 141 - Các nghiên cứu lơn (49, 52), so sánh các nhóm thuốc thế hệ mới (ức chế calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn thụ thể alpha 1) so với các nhóm thuốc cũ (lợi tiểu, chẹn bêta) không cho thấy hiệu quả cao hơn của thuốc mới. Do đó sự lựa chọn thuốc phối hợp không dựa trên yếu tố thuốc thế hệ mới hay thuốc thế hệ cũ. 265 . < ;-& gt; < ;-& gt;  < ;-& gt; Diltiazem     < ;-& gt; < ;-& gt;  < ;-& gt; Dihydropyridines < ;-& gt;    + < ;-& gt; < ;-& gt; < ;-& gt; < ;-& gt; < ;-& gt; Bepridil < ;-& gt;. (AstraZeneca) 3-1 1 có 8-3 2 1 Eprosartan Teveten (Smith Kline Beecham) 5-7 không 40 0-8 00 1-2 Irbesartan Aprovel (Sanofi) 1 1-1 5 không 15 0-3 00 1 Losartan Cozaar (Merck) 2 ( 6- 9 ) có 5 0-1 00 1-2 Telmisartan. > 2 thuốc hạ huyết áp (49). Ở bệnh nhân cần đạt mục tiêu huyết áp thấp hơn (< 130/80 mmHg), thường cần > 3 thuốc hạ huyết áp. - Phối hợp các nhóm thuốc hạ huyết áp thường được khuyến