XỬ TRÍ SỐT CAO MỤC TIÊU HỌC TẬP : 1. Phân biệt Sốt cao khác với tình trạng Tăng thân nhiệt. 2. Xác đònh các bước tiếp cận bệnh nhân sốt để đònh hướng chẩn đoán. 3. Liệt kê các nguyên nhân gây sốt kéo dài (không rõ nguyên nhân). PHÂN BIỆT SỐT CAO VÀ TĂNG THÂN NHIỆT Sốt cao : Nhiệt độ > 37 0 C (sáng) và 37 0 C (chiều) do trung khu điều nhiệt ở vùng hạ đồi tăng “set point”. Trong điều kiện sinh lý bình thường của cơ thể, set point là 37 0 C vào buổi chiều và sẽ duy trì thân nhiệt ở 37 0 C vào buổi chiều. Trường hợp bệnh nhân bò nhiễm khuẩn, set point sẽ tăng cao, thí dụ 39 0 5C , những cơ chế điều nhiệt sẽ tham gia để thân nhiệt duy trì ở mức 39 0 5C/ Tăng thân nhiệt Nhiệt độ cơ thể tăng cao, không liên quan đến set point. Trong trường hợp này, set point vẫn duy trì ở mức độ như trước duy chỉ có rối loạn trong cơ chế sinh và thải nhiệt, chính xác hơn là không còn khả năng thải nhiệt do cơ thể sinh ra. Nguyên nhân tăng thân nhiệt gồm : trúng nắng – Heat stroke, do thuốc gây ra (Amphetamines, IMAO, Cacaine, LSD, Chống trầm cảm ), Hội chứng thuốc an thần kinh ác tính (gây ra do Phenothiazines, Butyrophenones, Flixetine, Metoclopramide, Domperidone ). Tăng thân nhiệt ác tính do ngửi thuốc tê mê, succinylcholine, do bệnh nội tiết (Cơn bão giáp, U tủy thượng thận). TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT CAO Khai thác bệnh sử : Rất quan trọng để có hướng chẩn đoán. 186 Liên hệ đến các thuốc đã dùng, kể cả thuốc Nam và thuốc Bắc, các thủ thuật ngoại khoa, nhổ răng. và thời điểm xuất hiện sốt cao. Liên hệ đến tình huống tiếp xúc khác : thú vật, thú nuôi chó, mèo, chim, khỉ trong nhà, khói độc, tác nhân gây nhiễm, người bệnh trong nhà, trường học, công sở Yếu tố đòa lý , đòa phương nơi bệnh nhân cư ngụ, du lòch, nơi hành quân Tập quán ăn uống , ăn cá sống, thòt sống, ăn tái, ăn nem sống, rau sống, uống sữa tươi (chưa qua chưng hấp), nướng chưa chín Thói quen uống rượu, hút thuốc, tiêm thuốc qua đường tónh mạch, bồ đà, ma túy, truyền máu Tiền sử dò ứng thuốc, thức ăn, khói bụi, mồ hóng, va chạm cơ học, hóa chất Tiền sử gia đình, bản thân về bệnh lao, bệnh nhiễm khác, bệnh viêm khớp, bệnh Collagen, thiếu máu, vàng da Sắc tộc Khám lâm sàng: Khám lâm sàng cẩn thận theo trình tự kinh điển, không bỏ sót một cơ quan nào, đặc biệt lưu ý ngoài da, hạch bạch huyết, mắt, móng tay móng chân, ngực bụng, hệ xương cơ, hệ thần kinh, cơ quan sinh dục ngoài, khám âm đạo, ấn chẩn trực tràng Xét nghiệm cận lâm sàng: Trước một bệnh nhân sốt cao, không thể xác đònh phải thực hiện bao nhiêu xét nghiệm đủ để chẩn đoán. Tùy thuộc những dữ kiện khai thác được từ bệnh sử, tình hình dòch tể, kết quả khám lâm sàng mà tiến hành các xét nghiệm từ giản đơn đến phức tạp mà kết quả cuối cùng là tìm ra chẩn đoán để điều trò thích ứng. 1. Huyết học : Tốc độ máu lắng – Huyết đồ với đầy đủ các thành phần của máu. Phân tích đánh giá ý nghóa bình thường, không bình thường của từng thành phần của Bạch cầu, có/không có tế bào non ở máu ngoại vi – huyết trùng sốt rét – Tủy đồ 2. XN sinh hóa : Đường huyết lúc đói – BUN – Creatinin máu – XN chức năng gan – Tổng phân tích nước tiểu – XN Protein, Glucosa dòch cổ trướng, màng phổi 187 màng tim 3. XN vi sinh : Lấy mẫu dòch ở mũi họng, dòch cổ tử cung, âm đạo khi không có hướng dẫn của lâm sàng hoặc dòch tể. Dòch màng phổi, màng bụng, dòch khớp , dòch màng não, màng tim phải được xét nghiệm khi có yêu cầu. Mụn nước, ổ dòch tích tụ dưới da, xuất huyết cần được lấy mẫu gởi xét nghiệm. Xét nghiệm đàm tìm BK – Cấy máu – Cấy nước tiểu – Cấy phân .v.v 4. Huyết thanh chẩn đoán : Xét nghiệm miển dòch - PRC - Chất đánh dấu ung thư - Tế bào Hagraves - Tế bào ung thư 5. Chẩn đoán hình ảnh: X quang, Siêu âm, CT Scan, MRI, Nội soi MÔT SỐ BỆNH KÈM THEO SỐT CAO: 1. Tất cả các bệnh nhiễm: Nhiễm vi trùng, nhiểm siêu vi, nhiễm ký sinh trùng 2. Chấn thương cơ học hội chứng vùi lấp 3. Bệnh ác tính: Ung thư thận, tụy, xương, phổi, U lympho, bệnh bạch cầu 4. Thiếu máu tán huyết. 5. Tai biến mạch: Nghẽn mạch phổ, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não. 6. Bệnh miễn dòch: Bệnh collagen, sốt cao do thuốc, và sốt do những rối loạn miễn dòch khác. 7. Rối loạn chuyển hóa cấp tính: Bệnh gout, bệnh porphyrie, tăng triglyceride máu, cơn bảo giáp, cơ suy thượng thận. 8. Trúng nắng, giả sốt XỬ LÝ TÌNH TRẠNG SỐT CAO. Cần cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết đònh cho hạ nhiệt trên bệnh nhân trưởng thành, sốt vừa, đang nằm bệnh viện. Cho thuốc hạ nhiệt không khiến nhiễm trùng chóng khỏi cũng như hỗ trợ hệ thống miễn dòch. Cho thuốc hạ nhiệt chỉ có mục đích làm giảm triệu chứng toàn thân như nhức đầu, đau cơ, đau khớp. Nên cho thuốc hạ nhiệt ngay đối với bệnh nhân có tuổi đang trong tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn não, suy tim, bệnh não thực thể hoặc đối với trẻ em có tiền 188 sử làm kinh, co giật. Acetaminophen là thuốc được chọn đầu tiên. Aspirin hoặc kháng viêm không Steroid hạ nhiệt cũng rất hiệu quả nhưng có tác fụng phụ đối với tiểu cầu và dạ dày. Các biện pháp hỗ trợ để hạ nhiệt gồm có lau mát, chườm mát, có máy điều hòa nhiệt độ, tắm nước lạnh, đắp chăn lạnh Riêng đối với trường hợp tăng nhiệt (thí dụ: phơi nắng, uống thuốc kháng Cholin, Phenothiazin, chống trầm cảm, cường giáp kèm theo khô da, ảo giác, mê sản, dãn đồng tử, cứng cơ ) thì cần áp dụng các biện pháp làm hạ nhiệt ngay như chườm mát, quạt, máy lạnh, chăn lạnh, thậm chí tắm nước đá lạnh, rữa dạ dày, phẩm phân phúc mạc với nước đá lạnh, thẩm phân lọc máu, đồng thời làm lạnh máu để hạ thân nhiệt. Thuốc điều trò là Dantrolene với liều từ 1 - 2,5mg/kg thể trọng MT/6 giờ. SỐT KÉO DÀI (SKD KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN) Fever of unknown origin (FUO) Đònh nghóa cổ điễn: 1. Nhiệt độ > 38.3 0 C trong vài lần lấy nhiệt liên tiếp. 2. Sốt kéo dài > 3 tuần lễ và 3. Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần lễ nằm viện để xét nghiệm. (Petersdorf và Beeson - 1961) SKD thuộc bệnh viện: 1. Sốt > 38.3 0 C trên bệnh nhân đang nằm viện, được chăm sóc, và không có nhiễm trùng hoặc ủ bệnh khi nhập viện. 2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh. SKD giảm bạch cầu hạt : 1. Sốt > 38,3 0 C trên bệnh nhân có bạch cầu hạt < 500 /l 2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh. 189 SKD kết hợp HIV : 1. Sốt > 38,3 0 C kéo dài trên 3 tuần lễ trên bệnh nhân ngoại trú hoặc > 3 ngày cho bệnh nhân HIV nội trú. 2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh. Nguyên nhân gây ra SKD: Xếp theo thứ tự giãm dần. 1. Nhiễm trùng: Đứng đầu nhóm nhưng nay có khuynh hướng giãm dần do đồng thời xuất hiện nhiều họ kháng sinh mạnh và những kỹ thuật thăm dò mới: LAO ngoài phổi - VIRUS HIV, Cytomegalovirus, Epstein - Barr - ABCES trong ổ bụng, sau phúc mạc và cạnh cột sống VIÊM TUỶ XƯƠNG - VIÊM NỘI TÂM MẠC - VIÊM XOANG - ABCES RĂNG - VIÊM ĐƯỜNG MẬT - SỐT RÉT CRYPTOCOCUS Neoformans. 2. Khối U: Đứng hàng thứ nhì của nhóm nhưng hiện nay bệnh cũng giãm dần do chẩn đoán sớm và thành quả công nghệ cao trong chẩn đoán: Ung thư đại tràng, gan, Lymphome, Bệnh bạch cầu, U thận, T tạng, Sarcoma. 3. Bệnh viêm không nhiễm trùng - Non Infectious Inflammatory Diseases : có khuynh hướng tăng trong những năm gần đây: Viêm động mạch thái dương, Bệnh Still, Bệnh Collagen Nhóm nguyên nhân hổn hợp: sốt do thuốc, Nghẽn mạch phổi, Bóc tách động mạch chủ, Giả sốt Hướng xử trí: 1. Trong lúc chẩn đoán, một số đức tính mà thầy thuốc cần có; kiên trì, trầm tỉnh, có óc phán đoán một cách khoa học, lòng thương yêu bệnh nhân, yêu nghề 2. Tận dụng tất cả phương tiện có thể tập trung chẩn đoán. 3. Tốc đô máu lắng cao đòi hỏi phải có điện di Protid để phân tích 1, 2, , và y globulin. Tìm tế bào non trong máu ngoại vi - HTSR. Tuỷ đồ. Sinh thiết tuỷ. 4. Cấy máu, mủ, nước tiểu, dòch, các ô nhiễm, ống thông, dò vật dễ làm xét nghiệm vi trùng, nấm đúng kỹ thuật, nhiều lần. riêng cấy máu, lưu ý đến những loại 190 vi khuẩn mọc chậm như vi khuẩn nhóm HACEK. 5. Huyết thanh chẩn đoán, luôn nghó đến ấu trùng lạc chỗ (Larva migrans). 6. Các xét nghiệm miễn dòch. 7. Các chất đánh dấu ung thư. 8. Sinh thiết gan, tuỷ xương, hạch, cơ, polup, ổ loét Có nên gởi mẩu sinh thiết đến nhiều trung tâm xét nghiệm cơ thể bònh lý? và hội chẩn? 9. Nội soi ống tiêu hoá, Phế quản, TMH 10. Siêu âm bụng. 11. CT Scan lồng ngực, bụng, nảo, 12. MRI chủ yếu tổn thương cột sống, cạnh cột sống, abces trong ổ bụng, bóc tách động mạch chủ bụng 13. Mổ bụng thăm dò và sinh thiết trong lúc mổ. 14. Chụp Động mạch - Chất đồng vò phóng xạ. Điều trò: Điều trò theo kinh nghiệm phải được cân nhắc kỷ trước khi tiến hành. Điều trò thử: Rifampicin, Izoniazid và một thuốc thứ 3 trong 6 tuần lể đối với bệnh lao. NZAIDs đối với bệnh Still. Corticosteroid đối với bệnh thể keo. 191 . phổi - VIRUS HIV, Cytomegalovirus, Epstein - Barr - ABCES trong ổ bụng, sau phúc mạc và cạnh cột sống VIÊM TUỶ XƯƠNG - VIÊM NỘI TÂM MẠC - VIÊM XOANG - ABCES RĂNG - VIÊM ĐƯỜNG MẬT - SỐT RÉT. nghiệm miển dòch - PRC - Chất đánh dấu ung thư - Tế bào Hagraves - Tế bào ung thư 5. Chẩn đoán hình ảnh: X quang, Siêu âm, CT Scan, MRI, Nội soi MÔT SỐ BỆNH KÈM THEO SỐT CAO: 1. Tất cả các. XỬ TRÍ SỐT CAO MỤC TIÊU HỌC TẬP : 1. Phân biệt Sốt cao khác với tình trạng Tăng thân nhiệt. 2. Xác đònh các bước tiếp cận bệnh nhân sốt để đònh hướng chẩn đoán.