Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu (< 140/90 hoặc 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận Lựa chọn thuốc đầu tiên THA không chỉ đònh bắt buộc THA có chỉ đònh bắt buộc THA gđ1: Lợi tiểu / hầu hết trường hợp (có thể dùng UCMC, chẹn thụ thể AGII, che ï n bêta , ức chế THA gđ2: phối hợp 2 thuốc trong hầu hết trường hợp (thường là lợi tiểu với 1 thuốc khác ) Các thuốc cho chỉ đònh bắt buộc Không đạt mục tiêu HA Tăng liều hoặc thêm thuốc/ mục tiêu. Tham khảo chuyên vie â nTHA 242 Bảng 10: Thay đổi lối sống / THA Thay đổi Khuyến cáo Mức giảm HA tth (ước lượng) Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm Chế độ ăn DASH Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg bão hòa, ít mỡ Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg Vận động thể lực Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày trong tuần) Uống rượu vừa phải 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg vang Bảng 11: Các chỉ đònh bắt buộc / THA (TL 51) Thuốc nên dùng Nguy cơ cao Lợi Chẹn UCMC Chẹn UC Đối kháng Các nghiên cứu chính cần chỉ đònh tiểu bêta thụ thể calci aldosterone bắt buộc AGII Suy tim * * * * * ACC/AHA Heart Failure Guidelines MERIT - HF COPERNICUS CIBIS SOLVD AIPE TRACE VaHEFT RALES Sau NMCT * * * ACC/AHA Post-MI Guideline BHAT SAVE Capricorn EPHESUS Nguy cơ * * * * ALLHAT 243 HOPE BĐMV cao ANBP2 LIFE, EUROPA CONVINCE ĐTĐ * * * * * NKF- ADA Guideline UKPDS ALLHAT Bệnh thận mạn * * NKF Guideline Captopril Trial RENAAL IDNT REIN AASK Phòng tái đột q * * PROGRESS 5. ĐIỀU TRỊ THA : THAY ĐỔI LỐI SỐNG Thay đổi lối sống còn gọi là điều trò THA không dùng thuốc đạt nhiều mục tiêu: phòng ngừa bệnh THA (16), hạ HA (15) và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (td: bệnh ĐMV). Ở b/n THA nhẹ, thay đổi lối sống tích cực có thể không cần dùng thuốc hạ HA. Tất cả bệnh nhân đang dùng thuốc hạ HA đều cần được nhắc nhở thay đổi lối sống mỗi khi tái khám. Các biện pháp thay đổi lối sống được tóm tắt trong bảng 10. Hình 4 nêu lên lợi ích hạ HA dựa vào thay đổi chế độ ăn và giảm muối natri trong nghiên cứu DASH (15) Hình 4: Giảm HA tâm thu qua chế độ ăn DASH và giảm muối natri 130 Chế độ ăn bình thường (lô chứng) Chế độ ăn DASH 125 Huyết áp tâm thu -5.9 -2.1 -4.6 -5.0 -1.3 -1.7 -2.2 135 244 Cao Trung bình Thấp (145) (105) (65) 120 TL: Sacks FM et al. N. Engl J Med 2001 ; 344 : 3-10 5.1. Ngưng hút thuốc lá Ngưng hút thuốc lá là 1 trong các biện pháp hiệu quả nhất để giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hút thuốc lá hoặc khói thuốc lá do người khác hút làm tăng HA. Ngưng thuốc lá giảm THA còn giảm cả bệnh ĐMV và đột q. Tất cả bệnh nhân THA cần được nhắc bỏ thuốc lá ở mỗi lần khám. Các tác hại của thuốc lá lên hệ tim mạch bao gồm (17) : - Làm xấu tình trạng lipid máu - Gia tăng béo phần bụng (hội chứng chuyển hóa) - Gia tăng đề kháng insulin - Giảm khả năng dãn động mạch tùy thuộc nội mạc - Gia tăng khối lượng cơ thất trái - Tăng hoạt hệ giao cảm - Tăng độ cứng thành động mạch - Tăng tiến triển đến suy thận trên cả bệnh nhân THA lẫn bệnh nhân bệnh vi cầu thận 245 Biện pháp điều trò thay tế với nicotine bao gồm : kẹo co su nicotine (nicotine gum), nicotine dạng hít (nicotine inhaler), nicotine dạng xòt mũi (nicotine nasal spray), miếng dán có nicotine (nicotine patch) giúp cai thuốc lá mà không tăng huyết áp. Gia tăng tập luyện thể lực khi bỏ thuốc lá sẽ giúp bớt tăng cân, thường xảy ra ở bệnh nhân sau khi ngưng thuốc lá 5.2 Giảm cân Lối sống ít vận động, ăn nhiều calorie sẽ làm gia tăng cân dẫn đến béo phì. Béo phì sẽ làm tăng HA, bò ĐTĐ týp 2. Ngay cả ở bệnh nhân nữ, khi BMI tăng từ 21 lên 26, sẽ có nguy cơ THA gấp 3 lần, nguy cơ ĐTĐ 2 gấp 6 lần. Nghiên cứu của Stevens và cs (18) thực hiện trên 595 b/n béo vừa phải có HA ở mức bình thường cao (HA tâm trương 83-89mmHg) theo dõi trong 36 tháng. Các bệnh nhân này thực hiện chương trình giảm cân tích cực. Chỉ 13% b/n tham gia tích cực duy trì giảm cân 4,5 kg. Các bệnh nhân này giảm 65% nguy cơ THA so với nhóm chứng. Hiệu quả hạ HA của giảm cân bao gồm nhiều cơ chế (19) : - Gia tăng nhậy cảm Insulin do giảm mỡ ở phủ tạng - Giảm hoạt tính giao cảm, có thể do cải thiện sự kiểm soát của thụ thể áp lực. - Giảm nồng độ leptin huyết tương - Đảo ngược lại sự rối loạn chức năng nội mạc (gia tăng dãn mạch tùy thuộc NO) 5.3 Giảm natri Chỉ natri dưới dạng sodium chloride (NaCl) làm THA; các natri dưới dạng khác như sodium bicarbonate có rất ít hay không có ảnh hưởng lên huyết áp. Chỉ nên dùng 2,4 g natri (hoặc 6g NaCl) một ngày. n quá mặn, tới 15-20g NaCl/ngày có thể làm mất hiệu quả hạ HA của thuốc lợi tiểu (20). Ngoài ra ăn mặn còn làm tăng tử vong tim mạch (21). Tuy nhiên hạn chế tuyệt đối muối natri trong thức ăn là điều không thể thực hiện được. Do đó nên hạn chế vừa phải: tránh thức ăn chế biến sẵn (thực phẩm đóng hộp, cá hoặc thòt khô, mắm), tránh thêm muối nước mắm khi nấu món ăn. 246 Lợi điểm của chế độ giảm muối vừa phải bao gồm (19): - Gia tăng hiệu quả của thuốc hạ HA - Giảm mất kali do thuốc lợi tiểu - Giảm phì đại thất trái - Giảm protein niệu - Giảm bài tiết calci qua đường tiểu - Giảm loãng xương - Giảm ung thư dạ dày - Giảm nguy cơ đột q - Giảm nguy cơ suyễn - Giảm đục thủy tinh thể - Giảm THA 5.4 Tăng vận động thể lực Tăng vận động thể lực giúp hạ HA, đồng thời giảm các bệnh tim mạch hoặc nội khoa khác (đột q, bệnh ĐMV, ĐTĐ). Cần có sự thường xuyên trong tập luyện. Mỗi ngày nên tập luyện thể lực (td: đi bộ nhanh, đạp xe, chạy trên thảm lăn) ít nhất 30 phút, tất cả các ngày trong tuần. Sự tập luyện đều đặn như vậy sẽ giảm được HA từ 4 đến 9mmHg (22) (23). Cơ chế hạ HA của tập luyện thể lực thường xuyên bao gồm (19) : - Giảm hoạt tính giao cảm qua trung gian gia tăng phản xạ thụ thể áp lực - Giảm độ cứng động mạch và gia tăng độ dãn động mạch hệ thống - Gia tăng phóng thích NO từ nội mạc; yếu tố này có thể liên quan đến mức cholesterol máu thấp - Gia tăng nhậy cảm Insulin 247 . chế độ ăn DASH và giảm muối natri 130 Chế độ ăn bình thường (lô chứng) Chế độ ăn DASH 125 Huyết áp tâm thu -5 .9 -2 .1 -4 .6 -5 .0 -1 .3 -1 .7 -2 .2 135 244 Cao Trung bình . - Gia tăng béo phần bụng (hội chứng chuyển hóa) - Gia tăng đề kháng insulin - Giảm khả năng dãn động mạch tùy thuộc nội mạc - Gia tăng khối lượng cơ thất trái - Tăng hoạt hệ giao cảm - Tăng. - Giảm nguy cơ đột q - Giảm nguy cơ suyễn - Giảm đục thủy tinh thể - Giảm THA 5.4 Tăng vận động thể lực Tăng vận động thể lực giúp hạ HA, đồng thời giảm các bệnh tim mạch hoặc nội khoa