HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực nhưng gây sang chấn cho (BN) và có thể có tai biến biến chứngHạn chế những nguy cơ PT và sau PT thì BS PT, BS GMHS, BS nội cần phải thăm khám toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước mổ, nguy cơ cuộc mổ… Kế hoạch chuẩn bị BN trước mổ̉. 1. Đánh giá tình trạng BN 2. Chuẩn bị tinh thần 3. Điều chỉnh rối loạn cơ quan 4. Điều chỉnh dinh dưỡng 5. Đề phòng nhiễm trùng

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ NGUYỄN CAO CƯƠNG ĐHYK PNT & BV BD CHUẨN BỊ BN TRƯỚC MỔ • Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực gây sang chấn cho (BN) và có tai biến biến chứng • Hạn chế những nguy PT và sau PT thì BS PT, BS GMHS, BS nội cần phải thăm khám toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước mổ, nguy c̣c mổ… • Kế hoạch ch̉n bị BN trước mổổ̉ Các bước chuẩn bị trước mổ Đánh giá tình trạng BN Chuẩn bị tinh thần Điều chỉnh rối loạn quan Điều chỉnh dinh dưỡng Đề phòng nhiễm trùng I-Đánh giá trước PT: • Trước mổ các yếu tố quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám LS, chẩn đoán, dự trù BC • 1.1.Chuẩn bị BN: BN cấp cứu, chuẩn bị đầy đủ trước mổ thường không đủ thời gian, cần ổn định BN mức bồi hoàn nước điện giải, ổn định sinh hiệu • - Mổ CT: Đánh giá những bệnh kèm theo khác ảnh hưởng và gây biến chứng PT, bệnh quan trọng là tim mạch, hơ hấp, gan, tiết niệu… • • - Người lớn tuổi có sự thoái hóa nhiều quan cần điều trị trước PT, theo dõi sau mổ • - Yếu tố khác: bệnh chảy máu (TS BN, gia đình, XHSH), dị ứng thuốc, thuốc dùng (Corticoide, kháng đông, chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, trợ tim, hạ HA…) • 1.2 Quan hệ giữa BS và BN: có định PT thì BS cần giải thích • Tình trạng bệnh cho BN, phải tạo cho BN sự tin tưởng • Cần cho biết những tai biến biến chứng xảy lúc mổ • Biến chứng xảy sau mổ, • Ảnh hưởng đời sống sau này so với kết quả đạt lúc mổ 1.3 Chăm sóc BN trước mổ: Tùy mức đợ cấp bách PT, tùy loại PT:VRT, thủng tá tràng, UT đại tràng mà chạy đua TGian • 1.3.1 Chuẩn bị tinh thần: - Giải thích cho BN diễn tiến cuộc mổ, KQ PT đem lại, để BN chấp thuận và hợp tác - Đối với PT làm thay đổi hình dạng BN đầu cổ, vú, quan sinh dục, làm hậu môn tạm, mở niệu quản da… phải giải thích rõ và có sự đồng ý BN • 1.3.2.Chuẩn bị và điều chỉnh những rối loạn quan: • a Hệ tuần hoàn: bù đủ máu và dịch truyền • -Đánh giá nguy chảy máu ( thời gian Prothrombine, tiểu cầu) để điều chỉnh • -Đánh giá nguy huyết khối sau mổ ( tiểu đường, béo phì…) để phòng ngừa • -Thiếu máu cấp tính gây giảm khối lượng tuần hoàn, cần bồi hoàn lượng máu đủ • - Thiếu máu mạn: BN cần Hb tối thiểu là 10g/ dl để cung cấp đủ oxy cho mơ • - Bù dịch: đánh giá lượng dịch cần phối hợp với TCLS, M, HA, lượng nước tiểu/ Thiếu hụt phải bồi hoàn đến mức tối thiểu để GM và PT an toàn • b Bệnh tim: cần điều chỉnh BN có bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp, cao huyết áp • c Bệnh phổi: nguy BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD) cần đo chức hô hấp, ngưng thuốc lá, phun khí dung, tập thở • d Bệnh gan: điều trị BN viêm gan cấp, BN xơ gan Child-Pugh C nguy biến chứng tử vong sau mổ cao • e Bệnh thận: nguy suy thận sau mổ BN có bệnh thận mạn, tiểu đường, mổ tim mạch • f Bệnh nợi tiết: -Tiểu đường: cần kiểm soát đường huyết trước mổ insuline -Tuyến giáp: suy giáp tăng nguy hạ huyết áp, suy tim Cường giáp nguy bão giáp cần điều chỉnh trước mổ -Corticoides: BN sử dụng lâu dài nguy giảm miễn dịch và suy thượng thận sau mổ • g Bệnh thần kinh: nguy tai biến mạch máu não BN hep động mạch cảnh, bệnh tim mạch 1.3.3 Dinh dưỡng • BN PT cần chế độ DD cao vì sang chấn PT, Stress mổ làm tăng lượng sử dụng, tác dụng thuốc, hạn chế ăn uống sau mổ • Những vấn đề cần điều chỉnh: - Cân thiếu lượng ngắn (nhịn đói) cần glucose, acid amin - Cân thiếu lượng kéo dài, cần cho acid amin - Điều chỉnh sự thiếu lượng: ăn uống và truyền dịch BN suy DD mổ bất lợi vì giảm khối lượng thể đưa đến cử đợng khó khăn, hô hấp ho khạc không hữu hiệu, chậm lành Chế đợ ăn: • Mổ cấp cứu BN ăn trước lúc dự định PT < giờ, cần đặt sonde mũi-dạ dày, BS GM đề phòng BN ói đặt ống nợi khí quản • Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ • - PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ • - PT ṛt non nhịn ăn uống 6-12 trước mổ • - PT đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn những ngày trước mổ theo phác đồ Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước mổ Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói Chăm sóc sau mổ • 1.Chăm sóc hồi tỉnh ( < 24g) • 2.Chăm sóc sau mổ: ( đến XV và sau XV) - Biến chứng sớm ( 24g): hô hấp, chảy máu… - Biến chứng vết mổ ( ngày 3-4) - BC tắc TM chi - BC tiêu hóa ( ngày 4-7) - BC gan-mật - BC tiết niệu… - BC xa ( > 30 ngày)… CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ A- Chăm sóc hồi tỉnh thơng thường: • • • • • Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định Duy trì hô hấp BN tốt suốt thời gian chuyển từ P/mổ sang P/ hồi tỉnh Nằm thoải mái ấm áp: - BN chưa tỉnh phản xạ ho (-), đặt nghiêng đầu một bên, nằm ngữa có mợt gối lót vai cho cổ đầu ngữa sau Thở oxy tùy tình trạng hô hấp sau mổ - Giường nằm phải êm, ấm áp lạnh và mát trời nóng Áo quần phải sạch dễ thay 3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi M, HA, nhịp thở 15-30 phút ổn định,sau Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu … Lượng dịch xuất nhập: ghi lại 24 sau mổ lớn hay những TH cần kiểm soát thăng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua sonde) lượng dịch ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp, sốt…) Cho thị chế độ ăn uống Vận động: trước tỉnh mê BN cần xoay trở 30 phút BN cần hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động chân lúc lại Thuốc sau mổ: - Dịch truyền tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p CO2 … - Truyền các sản phẩm máu theo tình trạng BN - Kháng sinh định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đông, corticoide … B Chăm sóc sau mổ phát xử trí biến chứng: Đề phòng các rối loạn t̀n hoàn hơ hấp: • - Đề phòng viêm tắc TM gây thuyên tắc phổi Tránh viêm nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận đợng sớm, nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiều…một số TH cần thiết phải sử dụng heparine để tránh đông máu nợi mạch • - Các rối loạn hơ hấp: khơng đề phòng phát hiện gây tử vong, sau mổ BN chưa tỉnh để BN nằm ngữa, cổ gập thì tụt lưỡi làm tắc đường hơ hấp • - Sau mổ phải ln thay đổi tư cho BN, bắt BN thở mạnh, tập thở Vỗ mạnh đáy phổi bảo BN ho khạc Trong TH tắc nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm • • Săn sóc vết mổ: - Chảy máu: thường xảy sớm sau mổ may cầm máu không kỹ hay rối loạn đơng máu • - Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy sau ngày HP 4, vết mổ sưng nóng đỏ đau, NT thường lớp mơ mở da, ít lớp sâu Xử trí: cắt mở vết mổ, cấy mủ, cắt lọc mô hoại tử, cho KS • • • - Bung thành bụng: xảy sớm sau BN ho mạnh xảy sau nhiều ngày Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan, thiếu máu, NT vết mổ sâu, ho mạnh, cắt sớm… Xử trí: hở ít may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ Nếu hở vết mổ lòi nội tạng phải may lại thép hay prolene • 3.Biến chứng hô hấp: 3.1 Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản đàm, dị vật làm xẹp -2 thùy phổi Xảy vài ngày đầu sau mổ • - Yếu tố thuận lợi: • BN > 60 tuổi, (COPD), hút thuốc lá nhiều, NT hô hấp cấp • Trong lúc mổ thơng khí khơng tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ dày, cuộc mổ kéo dài • Sau mổ thơng khí khơng đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết khí phế quản, thuốc mê ức chế hơ hấp, bụng căng đau… • - Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm phế bào giảm, ran ẩm, X-quang phổi đơng đặc • - Điều tri: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư 30 phút là đề phòng và trị xẹp phổi Soi hút khí quản BN không ho khạc Kháng sinh trị viêm phổi • 3.2 Viêm phổi: hậu quả xẹp phổi BN ho, có khó thở Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh • 3.3 Thuyên tắc phổi: • - X́t đợ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì • - Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt thở nhanh Thuyên tắc phổi lớn gây khó thở, tím tái tử vong X-quang: sau 24-48 thấy vùng mờ, hình tam giác đáy ngoài • - Điều trị: heparin nghĩ đến bệnh Giảm đau, thở oxy Can thiệp: cột các TM chi phía thấp Biến chứng bụng: 4.1 Liệt ruột: • - ói, bí trung đại tiện, ṛt dãn mất nhu đợng, bụng chướng mềm • - X-quang bụng hình ảnh chướng ruột non, già Phân biệt tắc ruột học sớm sau mổ • - Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải, hạn chế ăn uống Có thể cho thuốc tăng nhu đợng ṛt phải loại trừ tắc ruột học 4.2.Dãn dạ dày cấp: • - Do ức chế phản xạ dạ dày Thường xảy sau cuộc mổ lớn, mổ bụng trên, chấn thương nặng • - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hơi, M nhanh, HA hạ dịch ứ đọng cả lít dạ dày Điều trị: sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải • • • 4.3 Rò nối ống tiêu hóa: - Thường xảy sau ngày HP 3-4 - BN bệnh cảnh viêm phúc mạc rò vào ổ bụng và tình trang nhẹ là rò dẫn lưu • - Ngun nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ruột non Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng, thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới… • - Điều trị: mổ lại sớm viêm phúc mạc (VPM) đưa đại tràng, thực quản ngoài, may lại ṛt non • • 4.4.Áp xe hoành: - Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối tiêu hóa mạc treo đại tràng ngang, rò mật… • - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu chứng hô hấp xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi • - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hoành, hoành đội cao Siêu âm hình ảnh tụ dịch hoành • - Điều trị: dẫn lưu mủ ống qua hướng dẫn siêu âm, PT giải ngun nhân rò • 4.5 Vàng da sau mổ: • - Vàng da trước gan: ngnhân tán huyết NT, thuốc, PT lớn XN: Bil GT tăng ĐT nợi • - Vàng da tại gan: ngnhân tổn thương tế bào gan PT, thuốc, thiếu máu đến gan XN: men gan tăng nhiều, Bil GT tăng ĐT nợi • - Vàng da sau gan: ngnhân tắc nghẽn đường mật sỏi, chấn thương, tắc đường mật Can thiệp NgK Biến chứng tiết niệu: • 5.1.Bí tiểu sau mổ: • - Nguyên nhân: phản xạ co thắt vòng đau, thuốc tê mê, không tống thoát nước tiểu mổ vùng chậu, tiền liệt tuyến lớn • - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng • _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích tiểu trước cho BN đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu Cho giảm đau an thần Đặt thông tiểu các biện pháp khơng hiệu quả • • 5.2 Suy thận sau mổ: - Suy thận trước thận: thiếu thể tích tuần hoàn: mất nước, mất máu, mất huyết thanh…do cần điều chỉnh trước và mổ ĐT nợi • - Suy thận tại thận: tổn thương chủ mô: thiếu máu cấp, nhiễm trùng huyết, vàng da, suy thận trước mổ… ĐT nợi, lọc máu • - Suy thận sau thận: bế tắc đường tiểu: sỏi, hẹp, chấn thương, cợt đường tiểu…Can thiệp NgK • • • • • • • Biến chứng máu: 6.1.Rối loạn chảy máu và đông máu: - Bệnh sử: BN thường có tiền sử bệnh máu, suy gan, dùng thuốc kháng đông… - XN máu trước mổ và điều chỉnh trước mổ, theo dõi sau mổ Khó khăn cho TH mổ cấp cứu 6.2 Chảy máu bất thường: - Ng nhân chảy máu mổ và HP là suy gan, tán huyết truyền máu, rối loạn fibrinogen chảy máu lượng nhiều, bệnh máu, cầm máu chưa tốt… - Triệu chứng: M, HA không ổn định sau mổ, máu dẫn lưu, bụng chướng, dấu hiệu bầm máu ngoài da, rỉ máu vết mổ nơi tiêm chích… - Xử trí: mất máu nặng cần truyền máu tươi, Plasma tươi đơng lạnh có đủ yếu tố đông máu Cho sinh tố K thiếu Prothrombine, Transaminic acid, Corticoide nghĩ phản ứng thuốc, cho Calcium truyền nhiều máu PT lại PT cầm máu chưa tốt ... rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước mổ Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói Chăm sóc sau mổ • 1 .Chăm sóc hồi tỉnh ( < 24g) • 2 .Chăm sóc sau mổ: ( đến... thương dơ Chăm sóc vết thương cẩn thận Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch Quy trình chuẩn bị BN trước mổ: 1.BS cần... biết những tai biến biến chứng xảy lúc mổ • Biến chứng xảy sau mổ, • Ảnh hưởng đời sống sau này so với kết quả đạt lúc mổ 1.3 Chăm sóc BN trước mổ: Tùy mức độ cấp bách PT, tùy loại