Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phân loại trẻ sơ sinh non tháng Sinh lý bệnh sơ sinh non tháng Tầm quan trọng của dinh dưỡng trẻ non tháng Chuẩn vàng tăng trưởng cho trẻ non tháng Mục tiêu tăng trưởng trẻ non tháng tại NICU Nhu cầu dinh dưỡng trẻ non tháng Dinh dưỡng “tấn công” ở trẻ non tháng Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng đường tiêu hóa Ca lâm sàng
CHIẾN LƯỢC DINH DƯỠNG TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BS Nguyễn Thu Tịnh Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP HCM Khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng Nội dung Phân loại trẻ sơ sinh non tháng Sinh lý bệnh sơ sinh non tháng Tầm quan trọng dinh dưỡng trẻ non tháng Chuẩn vàng tăng trưởng cho trẻ non tháng Mục tiêu tăng trưởng trẻ non tháng NICU Nhu cầu dinh dưỡng trẻ non tháng Dinh dưỡng “tấn công” trẻ non tháng Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng đường tiêu hóa Ca lâm sàng Phân loại trẻ sơ sinh Non (Preterm) Cực non Rất non Non vừa (extremely Preterm) (very Preterm) (moderately Preterm) 28 37 32 Hơi non (Late Preterm) 34 Cực nhẹ cân Rất nhẹ cân Nhẹ cân (ELBW) (VLBW) (LBW) 1000 1500 2500 Bệnh lý sơ sinh non tháng Hạ thân nhiệt Hạ/tăng đường huyết Rối loạn nước – điện giải Nhiễm trùng Bệnh màng Tràn khí màng phổi Bệnh võng mạc (ROP) Xuất huyết não (IVH) Còn ống động mạch (PDA) Thiếu máu Biến dạng sọ tư Vàng da Cơn ngưng thở Thiếu xương Bại não Kém tăng trưởng Viêm ruột hoại tử (NEC) Bệnh phổi mạn (CLD) Vấn đề thị giác Giảm thính lực Tần suất bệnh lý Mỹ Thấp Cao Chung Death 7% 25% 19% IVH 14% 56% 27% PDA 20% 52% 33% NEC 4% 15% 9% ROP 23% 62% 43% CLD 13% 67% 30% Trẻ < 1500 g Incidence of Major Complications in 16 Large University NICUs in the U.S The NIH Neonatal Research Network Thử thách dinh dưỡng trẻ non tháng Protein Kém tăng trưởng Dinh dưỡng Tăng bệnh lý Năng lượng Kém phát triển thần kinh–nhận thức Kém tăng cân bệnh lý Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61 Kém tăng cân phát triển thần kinh 12,0 với 21,2 g/kg/ngày Bại não 8,00 (2,07-30,78) Bayley MDI < 70 2,25 (1,03-4,93) Chậm phát triển thần kinh 2,53 (1,27-5,03) 10 Tỷ số chênh(KTC 95%) Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61 40 Vòng đầu phát triển thần kinh 0,67 với 1,17 cm/tuần Bại não 4,10 (1,24-13,59) Bayley MDI < 70 2,33 (1,10-4,96) Chậm phát triển thần kinh 3,64 (1,85-7,18) 10 Tỷ số chênh(KTC 95%) Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61 40 Khuyến cáo “Throw out feeding rules” Cho ăn sữa mẹ Cho ăn (2) ngày sau sanh với lượng nhỏ (2 cc) Theo dõi dịch dư dạy dày hướng dẫn tăng cử ăn Không ngưng ăn ứ dịch dày mà khơng có biểu NEC Tăng cử ăn từ từ Good practice 2010 Tình lâm sàng (tt) Trẻ sơ sinh A tuổi thứ 18, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy hô hấp ổn định với NCPAP, không tím, khơng ngưng thở bệnh lý Dịch dày 1ml trắng đục, bụng mềm Quyết định dinh dưỡng cho bé A? Tình lâm sàng (tt) Trẻ sơ sinh A tuổi thứ 30, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy hô hấp ổn định với NCPAP, khơng tím, khơng ngưng thở bệnh lý Dịch dày dư sữa cũ lợn cợn ml, bụng mềm, chướng nhẹ Quyết định dinh dưỡng cho bé A? Tình lâm sàng (tt) Trẻ sơ sinh A tuổi thứ 30, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy hơ hấp ổn định với NCPAP, khơng tím, không ngưng thở bệnh lý Dịch dày đỏ nâu 2ml, bụng mềm, chướng nhẹ Quyết định dinh dưỡng cho bé A? Bệnh phổi mạn Phòng ngừa Hạn chế dịch # 150 ml/kg tuần đầu Dinh dưỡng “tấn công” Điều trị Hạn chế dịch: #150 ml/kg/ngày (nặng # 120) E cao # 150 kcal/kg/ngày (30-32 kcal/oz) Đạm cao # 3.5-4 g/kg/ngày Vitamin A (IM) Carlson SJ Nutr Clin Pract 2004;19:581-586 Darlow BA Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000501 Trẻ non tháng với bệnh tim mạch Hậu phẫu tim hay PDA tuần đầu Năng lượng cao (lành vết thương, tăng trưởng) Hạn chế dịch Owens JL Nutr Clin Pract 2009;24:242-249 Thureen PJ Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines ed Cincinnati, OH; 2005:383-412 Viêm ruột hoại tử Phòng ngừa Nuôi ăn TM sớm Dinh dưỡng tối thiểu qua đường tiêu hóa, tăng sữa chậm Điều trị Ngưng ăn > tuần Dinh dưỡng tối thiểu qua đường tiêu hóa, tăng sữa chậm Thureen PJ Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines ed Cincinnati, OH; 2005:383-412 Trào ngược dày – thực quản Ở trẻ non tháng hầu hết rối loạn nhu động ruột Ói + ngưng thở/cơn tím/viêm phổi/tăng trưởng Rx Nằm đầu cao, nghiêng P hay sấp Chia cử ăn nhiều lần, thể tích nhỏ Metoclopramide Vấn đề dinh dưỡng sau xuất viện Thiếu lượng tích lũy Thiếu protein tích lũy Khống hố xương khơng đủ Dự trữ dưỡng chất * ESPGHAN 2006 AAP 2008 Tại phải tăng cường sữa mẹ? Sữa mẹ cung cấp 1/3 nhu cầu protein cần thể tích # 300ml/kg/ngày E x3!!! Lemons et al., Ped Res.; 1982, 16:113 Tại chọn sữa giàu dưỡng chất? US: trẻ non tháng sau xuất viện có cân nặng, chiều dài, vòng đầu < 10th percentile 28%, 34%, 16%* Thêm protein có tỷ số P/E cao Protein nhiều sữa trẻ đủ tháng 49% (/100 mL) E cao 10% Bổ sung Ca (>48%), P (>62%), Zn (>75%) Bổ sung vitamin vi chất Mục tiêu sử dụng sữa công thức giàu dưỡng chất giúp tăng trưởng cân đối (tăng khống hóa xương khối lượng cơ) *Clark RH Pediatrics 2003;111:986-990 Sữa giàu dưỡng chất tạo phần Statistically significant (P