Điều trị còn ống thông động mạch ở trẻ sơ sinh và sơ sinh non tháng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG PGS.TS. Hồ Sỹ Hà Khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung Ương ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh lý do chưa trưởng thành cấu trúc giải phẫu hệ TM  Tần suất cao, chiếm 11-35% ,tỷ lệ nghịch với tuổi và cân nặng lúc sinh  (Non tháng < 37 tuần thai, P<2500 gr và 3 cấp độ ) .  Shunt lớn dễ gây Viêm phổi, suy tim đe dọa tử vong.  Chẩn đoán, chỉ định can thiệp chủ yếu dựa S/â tim.  Vài thập kỷ nay đóng ÔĐM bằng thuốc mang lại kết quả khả quan và đang được áp dụng rộng rãi. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ chế đóng ống ĐM sau sinh & Tuần hoàn Thai nhi Quá trình đóng ống ĐM Cơ chế chậm đóng ống -Nồng độ PGs duy trì cao -Tế bào cơ trỏn mẫn cảm PGs -Thành mạch chưa trưởng thành Các yếu tố tác động + Suy hô hấp (Oxy thấp). + Quá tải dịch; Nhiễm toan. + Sử dụng Sunphartant + Corticoid trươc sinh. + Nhiễm trùng; Tăng Bilirubin . + LÂM SÀNG & CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN Lâm sàng: Phân 2 thể dựa có và không có triệu chứng. 1. ÔĐM không có tiếng thổi-ÔĐM “câm”: Do ống quá lớn hoặc áp lực phía Phổi cao. Gặp trong Bệnh màng trong, H/c Hít; Xung huyết phổi . Có thể shunt P-T (giúp bảo vệ phổi ). 2. ỐĐM có triệu chứng: 2 loại:Shunt có hoặc không Ý nghĩa. + Nghe TTT hoặc liên tục ở l/s 2-3. Lâm sàng Shunt có ý nghĩa có thể kèm dấu hiệu: + Mỏm tim đập mạnh ở trước ngực trái; Mạch nảy : mạch quay, có thể mu chân, mạch gan bàn tay + Suy hô hấp không có nguyên nhân tại phổi. + D/h suy tim : Phù, tiểu ít, Gan to CHẨN ĐOÁN (tiếp) Siêu âm Doppler tim: Xác định ống. Đo Kt, chiều shunt, Chênh áp trên 2D, Màu, Doppler. + NT/ĐMC >1.4 + Kích thước thất trái giãn + Chỉ số thất trái/ĐMC + Kích thước ống trên SA 2D và phổ mầu, + Siêu âm Doppler CHẨN ĐOÁN (tiếp) Đánh giá mức độ trên Siêu âm 1. ÔĐM có shunt nhỏ: -LS: Không rối loạn khí máu và chức năng tuần hoàn -SÂ: kích thước ÔĐM <2mm hoặc <1.4mm/kg 2. ÔĐM trung bình: ĐK ÔĐM 2-3,2 mm hoặc 1.4 - 2mm/Kg. Phổ tâm trương ĐMCX =0 hoặc đảo chiều nhẹ (<30%) 3. ÔĐM lớn: ĐK >3.5mm hoặc >2mm/Kg; NT/ĐMC >1.6, TTr >22mm hoặc ĐK Ttrái /ĐMC >2 Doppler ĐMCX có dấu hiệu đảo ngược >30% phổ tâm trương. ĐIỀU TRỊ CÓ 3 BIỆN PHÁP CHÍNH 1- Các biện pháp hỗ trợ: - Phòng thiếu Oxy và chống nhiễm toan. - Hạn chế lượng dịch. 2- Đóng ống bằng thuốc Indomethacine & Ibuprofen 3- Phẫu thuật thắt ÔĐM: mở, nội soi , can thiệp? ĐIỀU TRỊ ( tiếp) ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ + Hạn chế dịch và lợi tiểu: - Dịch tối đa : ≤ 120ml /kg/24 h với BN < 1500gr ≤ 110 ml/kg/24h bn < 2000gr - Lợi tiểu khi có suy tim, xung huyết phổi: Lasix 1-1,5 mg/kg/24 h trong 2 ngày; Hoặc Dopamin 2-4 μg /kg/ph. + Thông khí và cung cấp oxy: thở Oxy áp lực dương liên tục. + Đảm bảo Hb>13g/l: + Corticoid ĐIỀU TRỊ ( tiếp) 1. Thuốc ức chế Prostaglandin (PGs): Indomethacine (1976), Inbuprofen (1996). - Cơ chế: Cyclooxygenase (COX) - Chỉ định: Đóng ống ĐM ở BN sơ sinh thiếu tháng trong những tuần đầu ( tốt nhất 2-8 ngày sau sinh). Xu hướng hiện nay: Ống TB- Lớn, Shunt có ý nghĩa. ÔĐM nhỏ và không biểu hiên suy thở thì cân nhắc. Indomethacine Inbuprofen Tăng tổng hợp Rau thai TB ống ĐM Prostaglandin [...]... (uống cách nhau mỗi 12 h) + Ibuprofen đợt II: (sau 2 ngày liều cuối không kết quả) thì nhắc lại đợt II ĐIỀU TRỊ ( tiếp)  Hiệu quả  - Tỷ lệ đóng ống sau điều trị cho cả 2 thuốc  66-70% (tỷ lệ tự đóng là 30- 35% )  - Tiến triển lâm sàng tốt nhanh: Thoát máy, giảm suy tim và suy hố hấp  Tai biến :  - Hoại tử và thủng ruột; Xuất huyết phổi, tiêu hóa; Suy thận ( tỷ lệ rất thấp) ĐIỀU TRỊ ( tiếp) ĐIỀU... ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Chỉ định: - Khi OĐM lớn - ĐT nội khoa không kết quả hoặc không có chỉ định ĐT nội khoa Cách thức: - PT Thắt ống ( ngoài màng phổi) - Nội soi kẹp ống - Can thiệp : Rất khó với sơ sinh non tháng   Chân thành cám ơn ! Shunt qua ÔĐM Thông số Nhỏ Trung bình Lớn Kích thước ÔĐM (mm/kg cỏ thể) < 1,4 1,4 – 2,0 >2 Tỉ lệ đường kính NT/ĐMC < 1,4:1 1,4:1 – 1,6:1 1,6:1 Phổ tâm trương ĐM chủ xuống...ĐIỀU TRỊ ( tiếp) Chống chỉ định chung: Bệnh lý tuần hoàn phụ thuộc ống Đang có shunt P-T qua Ống do tăng áp phổi Chống chỉ định trên những bệnh nhân: Dấu hiệu nhiễm trùng, Đang chảy máu, đặc biệt trong não, tiêu hoá Giảm tiểu cầu 1,5mg/Dl Tăng bilirubin tự do (có chỉ định thay máu ĐIỀU TRỊ ( tiếp)... Tĩnh mạch hoặc uống - Liều đầu: 0.2mg/kg - Liều thứ hai (12 -24h tiếp): 0,2mg/kg (trẻ 2-8 ngày) 0,25 mg /kg ( trẻ >8 ngày) - Liều thứ ba (12-48h tiếp): Tương đương liều hai + Indomethacine đợt II (sau 2 ngày kết thúc liều thứ 3, không kết quả): Dùng nhắc lại đợt II ( Nên theo dõi S/A hàng ngày, ÔĐM đóng dừng thuốc ) ĐIỀU TRỊ ( tiếp) - Liều lượng với Ibuprofen + Ibuprofen đợt I: tiêm TM hoặc uống ( . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG PGS.TS. Hồ Sỹ Hà Khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung Ương ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh lý do chưa trưởng thành cấu trúc giải. định: Đóng ống ĐM ở BN sơ sinh thiếu tháng trong những tuần đầu ( tốt nhất 2-8 ngày sau sinh) . Xu hướng hiện nay: Ống TB- Lớn, Shunt có ý nghĩa. ÔĐM nhỏ và không biểu hiên suy thở thì cân. suy tim và suy hố hấp.  Tai biến :  - Hoại tử và thủng ruột; Xuất huyết phổi, tiêu hóa; Suy thận ( tỷ lệ rất thấp)  và tai biến ĐIỀU TRỊ ( tiếp) ĐIỀU TRỊ ( tiếp) ĐIỀU TRỊ PHẪU