BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
ĐỖ ĐỨC TRỰC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH LỚN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HẢI PHÒNG - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
ĐỖ ĐỨC TRỰC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH LỚN
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 8720106
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. LÊ HỒNG QUANG
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về bệnh còn ống động mạch
1.1.1.1. Phôi thai học
1.1.1.2. Sinh lý quá trình đóng ống động mạch
1.1.4.1. Ảnh hưởng nhiều máu lên phổi
1.1.4.2. Ảnh hưởng của giảm tuần hoàn hệ thống:
1.2. Chẩn đoán bệnh còn ống động mạch
Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp
1.2.2.1. Điện tâm đồ: không đặc hiệu.
1.2.2.2. X quang tim phổi: không đặc hiệu
1.2.3. Siêu âm tim
1.2.3.1. Các chỉ số đánh giá mức độ lớn của ống động mạch
1.3. Điều trị bệnh còn ống động mạch
1.3.2.2. Phẫu thuật cắt ống động mạch
1.3.4.1. Lịch sử đóng ống động mạch qua thông tim
Ngày nay đã có những dụng cụ phù hợp hơn cho đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh. Tuy nhiên kỹ thuật can thiệp đóng ống động mạch qua da ở trẻ sơ sinh cũng đã có các nghiên cứu khuyên nên làm ở các trung tâm tim mạch lớn, bác sĩ làm can thiệp có kinh nghiệm.
Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên ở một bé gái 7 tuổi. Năm 1959, lần đầu tiên tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác.
Đây là một phẫu thuật ít tai biến, xấp xỉ 2,4% theo một số nghiên cứu nước ngoài và khoảng 1.5 - 5% theo một số tác, giả trong nước ,.
Little DC (2003) đã so sánh kết quả điều trị đóng ống động mạch bằng indomethacin và thắt ống động mạch trên trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng. 212 trẻ được đưa vào nghiên cứu, tác giả kêt luận rằng không có thông số nào ngoại trừ kích thước ống động mạch có thể tiên lượng điều trị nội khoa thất bại hay cần phải phẫu thuật lại. Tuy nhiên, cân nặng thấp hơn 1000gr có có liên quan nhiều đến điều trị nội khoa thất bại. Ngoài ra, các bất thường cấu trúc tim kèm theo bao gồm: thông liên nhĩ (69%), thông liên thất (3%), hẹp động mạch chủ (1%). 167 trẻ được điều trị bằng indomethacin, 88 trẻ đóng được ống (53%), mở lại ống 47%. Biến chứng của indomethacin (73%) bao gồm giảm tiểu cầu (36%) tăng Blood Urea Nitrogen (31%), nhiễm khuẩn huyết (30%), thiểu niệu (25%), hạ natri máu (25%), xuất huyết não (16%), khí phế thũng (11%), viêm ruột hoại tử (8%) thủng ruột (4%), chảy máu (3%). 77 trẻ (36%) phải phẫu thuật (92% trẻ được phẫu thuật là nằm ở hồi sức cấp cứu sơ sinh) biến chứng thắt ống động mạch bao gồm tràn khí màng phổi (4%), chảy máu (4%) viêm ruột hoại tử (1%) nhiễm trùng vết môt (1%). Khi so sánh kết quả nghiên cứu, tác giả bàn luận rằng thắt ống động mạch có thể được ưu tiên, đặc biệt trên những trẻ có cân nặng rất thấp, ngoài ra thắt ống động mạch tỉ lệ tử vong thấp hơn, gần như chắc chắn thành công .
Chỉ định của thắt ống động mạch:
Thất bại điều trị indomethacin trong đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh
Chống chỉ định điều trị nội khoa.
Viêm ruột hoại tử
Suy hô hấp.
Biểu hiện lâm sàng suy tim ứ huyết.
Phát hiện ÔĐM ở trẻ lớn.
Ống động mạch ở trẻ không triệu chứng: thắt trước 1tuổi để tránh biến chứng về sau.
Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và biến chứng tại phổi.
Tình hình thắt ống động mạch trong và ngoài nước
Theo số liệu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh Viện Nhi Trung ương từ 2000- 2003 của Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thanh Liêm có 9 trẻ được thắt ống động mạch, 8 trẻ ra viện với tình trạng tốt, một trẻ tử vong .
Năm 2009, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thành công trong phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM và gần đây năm 2012 ông cũng đã phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM thành công ở trẻ nặng 1200 gam.
Theo tác giả Ga Yeun Lee 2008 nghiên cứu trên 94 trẻ phẫu thuật thắt ống động mạch có cân nặng dưới 1500 grams, từ năm 1994 đến năm 2006, tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong sau mổ 7 ngày là 1%, sau mổ 30 ngày là 13%. Có 20 (21%) bệnh nhân bệnh nhân tử vong, thời điểm tử vong sau mổ là 70±69 ngày, nguyên nhân tử vong chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết 13 (65%) bệnh nhân, bệnh phổi mãn tính 3 trẻ (15%), chảy máu nội sọ 2 bệnh nhân (10%), 1 (5%) bệnh nhân viêm ruột hoại tử, 1(5%) bệnh nhân suy thận cấp, không có bệnh nhân nào tử vong liên quan đến quá trình mổ, tác giả cũng nhận thấy các yếu tổ ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật là tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật như cân nặng khi sinh, FiO2 trước can thiệp cũng như liều dopamine hỗ trợ tuần hoàn .
Theo báo cáo của Avsar và cộng sự, mổ thắt ống động mạch tại giường cho trẻ nhỏ hơn 28 tuần tuổi và 1000gr, các tác giả tiến hành phẫu thuật thắt ống động mạch cho 26 trẻ đẻ non 28 tuần tuổi hoặc nhỏ hơn 1000gr, kết quả là không có ca nào tử vong trong mổ, một ca tràn khí màng phổi được báo cáo như biến chứng muộn của phẫu thuật, 5/26 trẻ đã mất, nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết (3 ca), còn 21 ca ra viện được trong thời điểm 86-238 ngày. Theo dõi các ca bệnh trong 2 tháng đến 3 năm, vấn đề hay gặp nhất là sau khi ra viện là bệnh phổi mạn . Theo tác giả Jun Ho Lee (2014) nghiên cứu phẫu thuật thắt ống động mạch lớn ở 64 trẻ có cân nặng thấp, tác giả chia thành 2 nhóm: phẫu thuật thắt ống sớm trước 15 ngày tuổi (28 bệnh nhân ), và nhóm phẫu thuật muộn sau 15 ngày( 36 bệnh nhân ), tuổi thai trung bình, tuổi phẫu thuật, cân nặng khi sinh, cân nặng khi phẫu thuật của 2 nhóm lần lượt là : 27,1 ± 2,2 tuần, 10,2±3,6 ngày, 883±190 grams, 839,2±193,1 grams đối với nhóm phẫu thuật sớm, đối với nhóm phẫu thuật muộn là: 25,7±1,6 tuần, 24,5±7,6 ngày, 817±188 grams, 892,2±298,3. Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về bệnh loạn sản phế quản phổi, nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm, tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột hoại tử trong nhóm phẫu thuật muộn tăng có ý nghĩa thống kê và thời gian nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm phẫu thuật sớm .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán còn ống động mạch lớn và được phẫu thuật thắt ống động mạch tại Bệnh Viện Nhi Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Các biến số nghiên cứu
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành với sự chấp thuận thông qua Đề cương nghiên cứu và được sự đồng ý của Bệnh Viện Nhi Trung ương.
- Đây là một nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trước phẫu thuật có 1 trường hợp rối loạn nhịp tim, là bệnh nhân nam đủ tháng 38 tuần, chẩn đoán rối loạn ngoại tâm thu thất. Sau 5 ngày phẫu thuật, trên điện tâm đồ không ghi nhận rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân được kiểm tra lúc ra viện, thời điểm 1 tháng, 3 tháng sau phẫu thuật đều không có loạn nhịp tim.
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân tử vong của chúng tôi nguyên nhân chủ yếu là viêm phổi, suy hô hấp nặng, thở máy nhiễm khuẩn bệnh viện, thời gian tử vong đều không liên quan đế phẫu thuật (sau phẫu thuật ít nhất 1 tháng).
Nhận xét: có 4 yếu tố đều ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong: suy tim, nhiễm khuẩn bệnh viện, cân nặng lúc mổ dưới 2,1kg, viêm phổi suy hô hấp nặng cần thở máy có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
BÀN LUẬN
4.2.2. Shunt tồn lưu sau phẫu thuật thắt ống động mạch 1 tháng
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ