LƢU THỊ PHƢƠNG ANH ƢỚC TÍNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TUỶ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG NĂM 2018 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢU THỊ PHƢƠNG ANH ƢỚC TÍNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TUỶ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG NĂM 2018 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢU THỊ PHƢƠNG ANH Mã sinh viên: 1401025 ƢỚC TÍNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TUỶ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG NĂM 2018 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Người hướng dẫn: GS Nguyễn Thanh Bình NCS Nguyễn Thị Thu Cúc Nơi thực hiện: Bộ môn Tổ chức quản lý dƣợc Viện huyết học truyền máu Trung ƣơng i LỜI CẢM ƠN Trong thời gian thực hồn thành khố luận này, em nhận đƣợc nhiều giúp đỡ tận tình mặt từ thầy cô, từ ban lãnh đạo bệnh viện Huyết học Truyền máu trung ƣơng nói chung đội ngũ cán khoa khám bệnh ngoại trú, khoa điều trị hoá chất động viên từ bạn bè, gia đình Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến GS Nguyễn Thanh Bình NCS Nguyễn Thị Thu Cúc, ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn, dành nhiều tâm sức thời gian giúp em hồn thành khố luận Cùng với đó, em xin cảm ơn đội ngũ bác sĩ điều dƣỡng khoa khám bệnh điều trị ngoại trú khoa điều trị hoá chất bệnh viện Huyết học Truyền máu trung ƣơng, BS Lê Quang Tƣờng, ĐD.Lƣu Thị Bạch Yến, Bs.Vũ Quang Hƣng, tạo điều kiện để em có khơng gian thực nghiệm tốt giúp đỡ em giải đƣợc nhiều vấn đề khúc mắc Xin gửi lời biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, tới thầy cô – ngƣời truyền đạt kiến thức dìu dắt em hành trình năm học trƣờng Và cuối cùng, em xin biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – ngƣời ln theo sát, động viên, giúp đỡ, ln ủng hộ giúp em hồn thành khoá học khoá luận Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2019 Sinh viên i MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC HÌNH vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN BỆNH HỌC 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.3.1 Biểu lâm sàng giai đoạn bệnh 1.1.3.2 Biểu cận lâm sàng 1.1.3.3 Tiêu chuẩn 1.1.4 Điều trị 1.1.4.1 Giai đoạn mạn tính tăng tốc 1.1.4.2 Điều trị giai đoạn chuyển cấp 1.1.4.3 Quan điểm chi trả bảo hiểm y tế cho thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase 1.2 ƢỚC TÍNH CHI PHÍ TRONG CÁC NGHIÊN CỨU KINH TẾ DƢỢC 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Phân loại chi phí phƣơng pháp ƣớc tính 10 1.2.2.1 Chi phí trực tiếp 10 1.2.2.2 Chi phí gián tiếp 11 1.2.2.3 Chi phí vơ hình 12 1.2.3 Quan điểm nghiên cứu 12 1.2.4 Các phƣơng pháp tiếp cận phân tích chi phí bệnh tật 13 1.2.5 Hiệu chỉnh chi phí theo thời gian 14 1.2.5.1 Lạm phát 14 i 1.2.5.2 Chiết khấu 15 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU ƢỚC TÍNH CHI PHÍ BẠCH CẦU MẠN DỊNG TUỶ TRÊN THẾ GIỚI 15 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.2.4 Cách thu thập liệu 21 2.2.5 Xác định biến số 22 2.2.6 Phƣơng pháp phân tích xử lý số liệu 25 2.2.6.1 Phƣơng pháp xử lý số liệu 25 2.2.6.2 Phân tích thống kê mơ tả 25 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 26 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 26 3.2 Chi phí trung bình điều trị BCMDT 28 3.2.1 Phân tích tổng chi phí điều trị trung bình năm bệnh nhân BCMDT 28 3.2.1.1 Tổng chi phí điều trị trung bình năm 28 3.2.1.2 Chi phí trực tiếp y tế trung bình năm 29 3.2.1.3 Chi phí trực tiếp phi y tế trung bình năm 31 3.2.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm 33 3.2.2 Phân tích tổng chi phí điều trị năm bệnh nhân BCMDT theo giai đoạn bệnh 34 3.3 Phân tích yếu tố ảnh hƣởng đến tổng chi phí điều trị trung bình 36 3.3.1 Phân tích yếu tố ảnh hƣởng đến tổng chi phí điều trị trung bình 36 3.3.2 Phân tích độ nhạy chiều yếu tố liên quan đến tổng chi phí điều trị trung bình 37 BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 ii TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ii i DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT BCMDT Bạch cầu mạn dòng tuỷ Tki Tyrosine kinase inhibitor NST Nhiễm sắc thể CLS Cận lâm sàng BHYT Bảo hiểm y tế THPT Trung học phổ thơng CPYT Chi phí trực tiếp y tế CPPYT Chi phí trực tiếp phi y tế CPGT Chi phí gián tiếp CPTB Chi phí trung bình iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Biểu cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh Bảng 1.2 Ví dụ chi phí liên quan đến sức khoẻ 10 Bảng 1.3 Chi phí thành phần theo quan điểm nghiên cứu 13 Bảng 1.4 Bảng tổng hợp nghiên cứu 16 Bảng 2.1 Bảng phân loại biến số 22 Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Chi phí điều trị bệnh BCMDT năm 28 Bảng 3.3 Thành phần chi phí trực tiếp y tế năm 29 Bảng 3.4 Thành phần chi phí trực tiếp phi y tế 32 Bảng 3.5 Thành phần chi phí gián tiếp năm khám bệnh nhân 33 Bảng 3.6 Chi phí điều trị bệnh BCMDT theo giai đoạn 34 Bảng 3.7 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tổng chi phí điều trị 36 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Số ca chẩn đốn BCMDT 100.000 bệnh nhân theo độ tuổi Hình 2.1 Sơ đồ bƣớc thu thập số liệu… 22 Hình 3.1 Cấu trúc chi phí dịch vụ y tế 31 Hình 3.2.Cấu trúc chi phí trực tiếp phi y tế 32 Hình 3.3 Cấu trúc chi phí gián tiếp bệnh nhân BCMDT 33 Hình 3.4 Cấu trúc tổng chi phí điều trị giai đoạn mạn tính 35 Hình 3.5 Cấu trúc tổng chi phí điều trị giai đoạn tăng tốc 35 Hình 3.6 Phân tích độ nhạy yếu tố liên quan đến chi phí điều trị 37 vi ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tổ chức Y tế giới, ung thƣ bệnh thƣờng gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2012, có khoảng 14 triệu bệnh nhân mắc 8,2 triệu bệnh nhân tử vong liên quan đến bệnh lý ung thƣ Trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) bệnh ung thƣ máu ác tính thƣờng gặp (chiếm khoảng 5% tổng số bệnh máu 20-25% bệnh bạch cầu) Tính đến năm 2015, giới có khoảng 946.638 ca BCMDT, tăng 32.218 ca so với năm 2014 đƣợc ƣớc tính lên đến 1.185.171 ca vào năm 2025 [8] Thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (Tki) điều trị bệnh BCMDT có Ph (+) BCR-ABL (+) thuốc đem lại hiệu điều trị cao đáp ứng tốt bệnh BCMDT, giúp kéo dài đƣợc thời gian sống (từ 5-7 năm lên 10 năm) gia tăng chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh [8] [6] Sự đời liệu pháp Tki biến BCMDT từ bệnh gây tử vong thành bệnh mạn tính, nhƣng đồng thời làm tăng chi phí điều trị bệnh (riêng chi phí thuốc tăng từ khoảng 30.000 USD/năm lên 92.000 USD/năm sau 11 năm) [29] Mức chi phí điều trị gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân BCMDT nhƣ hệ thống y tế nƣớc Năm 2012, ƣớc tính tổng chi phí trực tiếp y tế năm bệnh nhân BCMDT Columbia khoảng 115.332 USD/năm [33] Năm 2015, chi phí trực tiếp y tế trung bình hàng năm Mỹ (bao gồm chi phí nhập viện, chi phí điều trị ngoại trú chi phí thuốc) bệnh nhân BCMDT có tiến triển lên giai đoạn chuyển cấp lên đến 143.778 USD BN không tiến triển lên đến 53.143 USD [19] Trong nghiên cứu khác đƣợc công bố vào năm 2016 Mỹ, tổng chi phí điều trị bệnh nhân ≥ 65 tuổi (độ tuổi trung bình mắc BCMDT ) tăng đáng kể từ 127.000 USD năm 1995 lên đến 278.000 USD năm 2007 [29] Chi phí điều trị BCMDT đƣợc rõ nhiều nghiên cứu nƣớc giới, nƣớc ta nay, có nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Hạnh Thƣ ƣớc tính chi phí Bệnh viện Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 [11] Tuy nhiên, nghiên cứu đƣợc thực dựa mơ hình mơ phỏng, chƣa dựa liệu bệnh nhân Mặt khác, khác biệt sách, giá thành đặc điểm bệnh nhân quốc gia nên kết ƣớc tính chi phí từ quốc gia khác VNĐ), tổng chi phí điều trị trung bình dao động ±48,00% từ (236.588.031,6666.328.653,6 VNĐ) Yếu tố ảnh hƣởng nhiều thứ hai đến tổng chi phí điều trị trung bình chi phí xét nghiệm Với chi phí dịch vụ y tế dao động ± 50% khoảng (5.147.448,34-15.442.345,03 VNĐ) tổng chi phí điều trị trung bình dao động ±1,14 % Các yếu tố lại bao gồm giá thuốc tự túc giá thuốc bảo hiểm y tế ảnh hƣởng khơng đáng kể đến tổng chi phí điều trị trung bình 38 BÀN LUẬN BCMDT bệnh hệ máu ác tính, gặp với nguyên nhân đột biến di truyền, chiểm khoảng 5% bệnh tạo máu Với nhiều phƣơng pháp điều trị tiên tiến, bật thuốc ức chế enzym tyrosine kinase (Tki), điều trị BCMDT ngày đạt đƣợc hiệu đáng kể với thời gian sống lên đến 10 năm theo tổ chức ung thƣ Hoa Kì [6] Tuy nhiên, giá thành thuốc Tki cao nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT gánh nặng không riêng hệ thống y tế mà ngƣời bệnh Cụ thể, Mỹ chi phí điều trị trung bình tăng 2,2 lần từ 127.000 USD lên 278.000 USD sau 12 năm (1995-2007) [29], chi phí thuốc tăng gấp lần từ 30.000 USD lên 92.000 USD Tại Việt Nam, nay, có 01 nghiên cứu thực Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh ƣớc tính chi phí điều trị BCMDT Tuy nhiên nghiên cứu ƣớc tính chi phí điều trị dựa mơ hình, chƣa dựa liệu điều trị thực tế Do đề tài đƣợc thực với mục tiêu khảo sát tình trạng điều trị bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tuỷ viện Huyết họcTruyền máu Trung ƣơng, phân tích chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT viện Huyết học- Truyền máu Trung ƣơng, phân tích yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí điều trị bệnh BCMDT Bằng phƣơng pháp mơ tả cắt ngang để ƣớc tính chi phí trực tiếp phi y tế chi phí gián tiếp bệnh nhân, kết hợp với phƣơng pháp hồi cứu để ƣớc tính chi phí trực tiếp y tế dựa thông tin từ hồ sơ bệnh án phiếu tốn viện bệnh nhân, đề tài hồn thành mục tiêu đề Kết phân tích mẫu nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có độ tuổi trung bình 47,32±14,64, khoảng dao động tuổi 18-82 tuổi có tỷ lệ nam nữ 1,58:1 So với nghiên cứu dịch tễ học khác Việt Nam, có độ tuổi trung bình dao động từ 38,2-45,9 tỷ lệ nam: nữ dao động 1,4-2,3:1, kết nghiên cứu khơng có khác biệt đáng kể [6] [10] So với nghiên cứu nƣớc ngoài, nghiên cứu có độ tuổi trung bình dao động từ 50,9-58,4 có tỷ lệ nam nữ 1-1,9:1, kết nghiên cứu có khác biệt độ tuổi trung bình [27] [25] [28] Đa số bệnh nhân sống tỉnh thành khác, có trình độ học vấn thấp kết hôn Kết tƣơng tự với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thu Thuỷ cộng nghiên cứu tác giả Yuko Kodama cộng Nhật Bản với tỷ lệ bệnh nhân sinh sống tỉnh khác (71,5%) ,trình độ học vấn THPT dƣới THPT lớn (70,2%), tỷ lệ bệnh nhân kết hôn (70,2-78,6%) [6] [22] Trong tổng 39 số 390 bệnh nhân, bệnh nhân sử dụng imatinib chiếm tỷ trọng 75,9% cao gấp lần số bệnh nhân sử dụng nilotinib Điều đƣợc giải thích theo hƣớng dẫn điều trị Việt Nam, imatinib định đầu tay, bệnh nhân không đáp ứng đề kháng với imatinib, nilotinib đƣợc định thay Tuy nhiên theo hƣớng dẫn điều trị khác giới điển hình nhƣ khuyến cáo NCCN 2018 nilotinib dasatinib ( Tki hệ 3) nên đƣợc định đầu tay bệnh nhân giai đoạn mạn tính có nguy trung bình đến cao giảm đƣợc nguy tiến triển bệnh từ giai đoạn mạn tính lên giai đoạn tăng tốc, giai đoạn chuyển cấp [30] Ƣớc tính tổng chi phí điều trị trung bình năm cho thấy, tổng chi phí điều trị trung bình năm bệnh nhân cao 451.858.342,6 (VNĐ); chi phí trực tiếp y tế chiếm tỷ trọng lớn 98,42%, chi phí thuốc (chiếm 99,55% tổng chi phí trực tiếp y tế) So với nghiên cứu tƣơng tự đƣợc thực giới, đề tài cho tổng chi phí điều trị trung bình thấp Cụ thể, theo nghiên cứu Mỹ tác giả Elias J Jabbour cộng [19] năm 2017, tổng chi phí điều trị trung bình bệnh nhân BCMDT 945 triệu VNĐ (41.072 USD, tỷ giá 1USD = 23.000 VNĐ), cao gấp lần tổng chi phí mà đề tài ƣớc tính đƣợc; chi phí thuốc cao gấp 1,56 lần Tuy nhiên, chi phí thuốc tác giả Elias cộng chiếm 66,73% tổng chi phí trực tiếp y tế, chi phí thuốc đề tài chiếm gần nhƣ tuyệt đối (99,55%) Tƣơng tự, nghiên cứu khác Mỹ tác giả Dominick Latremouille-Viau cộng [25] năm 2016, ƣớc tính chi phí trực tiếp y tế trung bình bệnh nhân BCMDT 823.055.000 VNĐ (35.785 USD) cao 1,95 lần chi phí trực tiếp y tế mà đề tài ƣớc tính (444.769.342,1 VNĐ) Sự khác biệt giải thích khác đơn giá thuốc nhƣ đơn giá dịch vụ y tế quốc gia Cụ thể, đơn giá imatinib (Gleevec® 100mg) Mỹ khoảng 2.254.000 VNĐ (97 USD) [1] cao gấp lần so với Việt Nam, đơn giá nilotinib (Tasigna®) [1] 2.955.500 VNĐ cao gấp lần so với Việt Nam đơn giá dịch vụ y tế Mỹ cao nhiều lần so với Việt Nam Khi phân tích chi phí điều trị theo giai đoạn, đề tài ghi nhận tổng chi phí điều trị năm bệnh nhân BCMDT giai đoạn tăng tốc 543.562.321,5 VNĐ cao gấp 1,13 lần tổng chi phí điều trị giai đoạn mạn tính 449.775.010,7 VNĐ Các nghiên cứu khác giới cho thấy kết tƣơng tự, chi phí điều trị tăng bệnh nhân chuyển từ giai đoạn mạn tính sang giai đoạn tăng tốc Nghiên cứu Thái Lan [24] năm 2014 ghi 40 nhận tăng lên chi phí điều trị giai đoạn tăng tốc (777.959.697,6 VNĐ; 1.048.555,06 THB;1THB = 741.935 VNĐ ) so với giai đoạn mạn tính (770.406.052,4 VNĐ; 1.038.373,4 THB),tuy nhiên chi phí tăng khơng đáng kể Tại Việt Nam, kết ƣớc tính chi phí tác giả Nguyễn Hạnh Thƣ [11] dựa mơ hình bảng giá thuốc bệnh viện năm 2016 cho thấy chi phí điều trị giai đoạn tăng tốc cao gấp 1,31 lần giai đoạn mạn tính Điều giải thích tăng lên tần suất sử dụng thuốc dịch vụ y tế giai đoạn tăng tốc bệnh nhân Do gia tăng gánh nặng kinh tế bệnh nhân BCMDT tiến triển lên giai đoạn tăng tốc so với giai đoạn mạn tính nên cần tối ƣu hố đáp ứng điều trị bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn tính nhằm trì hỗn tiến triển bệnh Bên cạnh chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp phi y tế chi phí gián tiếp đóng góp phần vào cấu trúc chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT với tỷ trọng lần lƣợt 1,16 % 0,42 % Chi phí trực tiếp phi y tế trung bình đề tài ƣớc tính đƣợc 5.188.876,29 VNĐ chi phí lại bệnh nhân BCMDT 3.885.142,95 VNĐ chiếm tỷ trọng 75,06% Điều đƣợc giải thích đa số bệnh nhân sinh sống tỉnh thành khác (303/390 bệnh nhân) phí lại cao Tổng hai chi phí trực tiếp phi y tế chi phí gián tiếp đề tài 7.089.030,57 VNĐ cao gấp 1,12 lần so với kết nghiên cứu Thái Lan công bố năm 2014 [24] (6.353.935,48 VNĐ; 8.564 THB) Sự chênh lệch đƣợc giải thích khác biệt thành phần chi phi gián tiếp Cụ thể, nghiên cứu Thái Lan ƣớc tính chi phí gián tiếp suất lao động bệnh nhân, khơng ƣớc tính chi phí gián tiếp ngƣời ngƣời làm hộ công việc Tiến hành so sánh với nghiên cứu tác giả Ola Ghatnekar cộng [15] Thuỵ Sĩ năm 2010 cho thấy, chi phí gián tiếp đề tài thấp nhiều lần (1.935.000VNĐ so với 1.300.000.000VNĐ (53.826 EUR; 1EUR = 26.000 VNĐ)) Sự chênh lệch đƣợc giải thích khác biệt thu nhập bình quân Việt Nam Thuỵ Sĩ (thu nhập bình quân Thuỵ Sĩ cao gấp 10,5 lần thu nhập trung bình Việt Nam) Mặt khác, nghiên cứu Thuỵ Sĩ có ƣớc tính chi phí tiêu dùng cơng cộng (public consumption cost) đề tài khơng ƣớc tính đến thành phần cấu trúc chi phí gián tiếp Sau tiến hành kiểm định tƣơng quan để xác định yếu tố ảnh hƣởng đến tổng chi phí điều trị trung bình, đề tài ghi nhận yếu tố gồm: loại thuốc Tki sử dụng, 41 giai đoạn bệnh, số năm mắc bệnh, số năm dùng thuốc số lần nhập viện có ảnh hƣởng đến tổng chi phí Kết tƣơng đồng với kết nhiều nghiên cứu giới Cụ thể,về ảnh hƣởng loại thuốc Tki sử dụng, kết đề tài tƣơng đồng với nghiên cứu Patricia Kropf cộng Mỹ công bố năm 2015 [23] với tăng lên 1,34 lần tổng chi phí điều trị trung bình hai nhóm bệnh nhân sử dụng nilotinib so với nhóm bệnh nhân sử dụng imatinib (p