GIÁ TRỊ CỦA MRI TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TRƯỚC 4.5 GIỜ

1 GIÁ TRỊ CỦA MRI TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TRƯỚC 4.5 GIỜ Mai Nhật Quang, Nguyễn Hương Bảy, Lê Phức An, Trần Thanh Phong ĐẶT VẤN ĐỀ: Tai biến mạch máu não hay đột quị bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh thần kinh Cộng hưởng từ giúp cho việc nới rộng cửa sổ điều trị số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ lệ bệnh nhân điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả 32 bệnh nhân điều trị nội trú khoa thần kinh từ 1/8/2017 đến 31/3/2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Hầu hết bệnh nhân tắc độngmạch não chiếm 74.4%, 6,25% tắc động mạch não sau Các yếu tố nguy chủ yếu tăng huyết áp, bệnh tim đái tháo đường type2 KẾT LUẬN: MRI có vai tró quan trọng chẩn đốn nhồi máu não cấp ABSTRACT: THE VALUE OF MRI IN ACUTE ISCHEMIC STROKE BEFORE 4.5 HOURS OBJECTIVES: MRI role in indicated to local acute ischemic stroke before 4.5 hours METHODS: Retrospective, cross-sectional descriptive study Studying 32 patients admitted and diagnosed RESULTS: We had 32 patients admitted and diagnosed acute ischemic stroke before 4.5 hours We regconized that most of lesions are in the Middle Cerebral Artery (74.4%), 6.25% of posterior Cerebellar Artery Major risk factors were: Hypertention 56.3%, heart diseases 12.5%, diabetes 12.5% CONCLUSION: MRI has key role in diagnosing acute ischemic stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quị bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh thần kinh [9] Tỉ lệ TBMMN tùy thuộc nước, dân tộc, lứa tuổi, giới nam hay giới nữ Ở nước phương tây số trường hợp TBMMN 100.000 dân thay đổi từ 20–184 người Ở nước Châu Á, tỉ lệ cao, chiếm khoảng 287- 1.642 người 100.000 dân [9] Cộng hưởng từ giúp cho việc nới rộng cửa sổ điều trị số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ lệ bệnh nhân điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu ứng dụng MRI sọ não nhồi máu não cấp thời điểm 180 phút; khác biệt có ý nghĩa thồng kê với p=0,02 Bảng Vị trí phát tổn thương MRI Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Não trước 12,5 Hệ động Não 22 68,7 mạch cảnh Phối hợp não trước- 9,3 Hệ động mạch sống 6,25 Vùng chuyển tiếp 3,12 Vị trí nhồi máu não Tỷ lệ phát tổn thương MRI tuần hoàn trước nhiều động mạch não chiếm 68,7% Bảng Tỷ lệ phát nhồi máu não xung khác MRI Thời gian Xung T1 T2 FLA IR (+ ) () (+ ) () (+ ) () ≤ 120phút (2 BN) 120180phút (12BN) >180ph út (18BN) Nhómchun g 1(8,3%) 5(28%) (32BN) 6(18,7%) 11(91,7%) 13(72%) 24(75%) 3(25%) 9(50%) 12(37,5 %) 18(56,3%) 9(75%) 9(50%) 3(25%) 10(55,5%) 9(75%) 8(45,5%) 13(40,1 %) 17(53,15) Thời gian trể tỷ lệ phát hiên tổn thương MRI rõ BÀN LUẬN Tuổi: Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 64,7±13,5 tuổi, tuổi nhỏ 36, tuổi lớn 86 tuổi Kết giống nghiên cứu ngồi nước Schellinger[11], Mai Duy Tơn[5] Các tác giả thấy tuổi trung bình bệnh nhân > 60 tuổi Theo tác giả Vũ Việt Hà[2], tỷ lệ bệnh nhân tuổi 50-60 thường gặp Tuổi cao nguy nhồi máu não cao, nhiều bệnh lý nguy phối hợp cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, xơ vữa mạch, nghiên cứu có 10,3% bệnh nhân 50 tuổi Tuổi cao cho yếu tố nguy không tốt hồi phục lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình 65, theo tác giả Mai Duy Tơn[5], nhóm tuổi có nguy hồi phục lâm sàng điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Theo Cucchiara [8], tuổi bệnh nhân tăng tuổi nguy chảy máu có triệu chứng tăng 1,03 lần, đặc biệt tuổi bệnh nhân >80 nguy chảy máu tăng cao Giới: Trong nghiên cứu giới nữ cao nam chút 59,4% so với 40,6% Kết phù hợp với báo cáo trước Theo số tác giả trongvà nước thấy bệnh gặp nam giới nhiều tác giả Mai Duy Tôn[5], nghiên cứu tác giả Kang[10], tỷ lệ nam chiếm 66,3% Kết tương tự tác giả Hoàng Khánh[3] nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Huế, tỉ lệ nam 61,3%, nữ 38,7%, tác giả Đinh Văn Thắng[6] nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Hà Nội, tỉ lệ nam chiếm 60%, tỉ lệ nữ chiếm 40%, tác giả Nguyễn Bá Thắng[7] Tiền bệnh lý trước đây: Chúng tơi thấy rằng, bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp chiếm 56,3%, cao huyết áp phát trình điều trị chiếm 59,4% Tiền sử đái tháo đường gặp tỷ lệ cao khoảng gần 1/4 trường hợp, kết tương tự nghiên cứu trước Nguyễn Quang Anh[1] Cao huyết áp đái tháo đường yếu tố nguy thường gặp yếu tố tiên lượng điều trị Trong nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ 29,36%, tỉ lệ bệnh nhân NMN có RLLP máu 35,7%, đó, tỉ lệ tăng cholesterol toàn phần 71,2%, tăng LDL-C 79,7%, tăng TG 20,3%, giảm HDL-C 13,5% Nghiên cứu khảo sát RLLP máu 74 bệnh nhân TBMMN so với nhóm chứng khơng bị tai biến, so sánh trị số trung bình số lipid máu hai nhóm, tác giả Phạm Thanh Phong Vũ Anh Nhị [4], kết luận có khác biệt rõ mức lipid máu trung bình nhóm TBMMN nhóm chứng, biểu gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-C hạ thấp HDL-C, RLLP máu nhóm NMN 69,5%, cao nhóm XHN 39,29% có ý nghĩa thống kê Vị trí nhồi máu não: Trong nghiên cứu vị trí nhồi máu chủ yếu động mạch não chiếm 68,75% Đây vị trí thường gặp tất bệnh lý nhồi máu não theo giải phẫu động mạch não chi phối chủ yếu bán cầu có nhiều nhánh xuyên, dó thường gặp tổn thương vị trí Thể tích tổn thương nhồi máu cộng hưởng từ nhập viện Kích thước tổn thương yếu tố tiên lượng phục hồi chức thần kinh yếu tố ảnh hưởng tới khả phát nhồi máu não cộng hưởng từ Thơng thường cộng hưởng từ có độ nhạy thấp tổn thương lều tiểu não tổn thương có kích thước nhỏ Trong số bệnh nhân có nhồi máu thực qua theo dõi, có 01 bệnh nhân khơng phát nhồi máu lúc nhập viện, bệnh nhân có ổ nhồi máu nhỏ (0,4cm3), với tổn thương nhỏ âm tính cộng hưỡng từ đặc biệt giai đoạn sớm Về lý thuyết kích thước tổn thương phụ thuộc vào thời gian từ có triệu chứng tới chụp cộng hưởng từ Thể tích trung bình lớn bệnh nhân đến viện muộn Điều cho thấy tiến triển nhồi máu não theo thời gian, thực hành lâm sàng đột qụy nhồi máu não có câu kinh điển “thời gian não” Và điều ủng hộ cho giả thuyết có tồn vùng nguy nhồi máu, có nghĩa vùng bị thiếu máu, chức tạm thời tế bào não, hồi phục tái tưới máu sớm, ngược lại không điều trị kip thời vùng mô não hoại tử Theo thời gian, vùng lõi nhồi máu tăng dần, vùng tổn thương quan sát thấy DW Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân có thời gian đến trước có kích thước nhồi máu 4,15±1,22cm3, nhóm đến sau tích nhồi máu 5,53±1,82cm3 KẾT LUẬN Để phát nhồi máu não sớm, CT đầu thường qui để loại trừ xuất huyết não MRI sọ não có vai trò quan trọng đánh giá tổn thương, chẩn đoán sớm, tiên lượng nhồi máu não cấp cụ thể phát 25% nhồi máu não với xung T2 xung FLAIR đầu 55,5% lớn Phát 68,7% nhồi máu động mạch não 6,25% nhồi máu động mạch thân Vì vậy, bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não lâm sàng CT đầu không phát tổn thương, nên tiến hành chụp MRI đầu giúp chẩn đốn sớm tiên lượng q trình điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Anh "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học đánh giá hiệu bước đầu kỹ thuật lấy huyết khối Stent Solitaire bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 2103: Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú- Trường Đại Học Y Hà Nội" Vũ Việt Hà "Nghiên cứu mối liên quan thang điểm NIHSS với hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não cấp 2011: Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội" Hoàng Khánh (2004) "Dịch tể học TBMMN Thần kinh học lâm sàng Trương DD, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thy Hùng Nhà xuất Y học, trang 159-163" Vũ Anh Nhị (2001) "Tai biến mạch máu não Thần kinh học: Lâm sàng điều trị Nhà xuất Mũi Cà Mau" Mai Duy Tôn (2012) "Đánh giá hiệu qủa điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vong đầu thuốc điều trị tiêu huyết khối đuờng tĩnh mạch Alteplase liều thấp in Luận án tiến sỹ Y học 2012, Truờng Đại Học Y Hà Nội." Đinh Văn Thắng "Tình hình tai biến mạch máu não năm ( 1996-1998 ) bệnh viện Hai Bà Trưng-Hà Nội, tạp chí khoa học phát triển, số chuyên đề phục vụ hội nghị KHKT lần thứ 3, tháng 9-2000" Nguyễn Bá Thắng (2006) "Nghiên cứu yếu tố tiên lượng sớm nhồi máu não tuần hoàn trước Luận văn thạc sĩ y học Đại Học Y Dược TP HCM" Cucchiara B et al "Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from 10 the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I and SAINT II Trials Stroke, 2009 40(9): p 3067-72" Charmers J, Macmahon S, & Coll "Blood pressure and stroke prevention science press, 1997, 1-71" 10 Kang B K et al "Diffusion-weighted MR imaging of intracerebral hemorrhage Korean J Radiol, 2001 2(4): p 183-91" 11 Schellinger P D, J B Fiebach and W Hacke "Imaging-Based Decision Making in Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke, 2003 34(2): p 575-583" Phụ lục Thang điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) Thang điểm Điểm = tỉnh táo, đáp ứng nhanh nhẹn = ngủ gà, đánh thức dễ dàng, đáp ứng lời nói + _ 1a Mức ý vận động tốt thức = lơ mơ, cần kích thích liên tục cần kích thích đau mạnh có đáp ứng = mê, đáp ứng vận động phản xa hồn tồn khơng đáp ứng 1b Trả lời = trả lời câu câu hỏi định = trả lời câu hướng = không thực mệnh lệnh (tháng tuổi) 1c.Thực = bình thường mệnh = thực mệnh lệnh lệnh (nhắm = không thực hai mệnh lệnh mở mắt, nắm tay bên không liệt) Vận nhãn = bình thường (chỉ đánh = liệt vận nhãn phần, mắt giá vận = lệch mắt hoàn toàn liệt vận nhãn toàn bộ, mắt động mắt búp bê khơng đáp ứng ngang) = bình thường Thị = bán manh phần trường = bán manh hoàn toàn = bán manh bên (mù, kể mù vỏ não) = vận động mặt đối xứng bên Mục khám 353 Garbuzenko DV, Current approaches to the management of patients with liver cirrhosis who have acute esophageal variceal bleeding, Curr Med Res Opin 2016;32(3),p 467-75 Sakthivel H et al, Comparison of Endoscopic Variceal Ligation with Endoscopic Sclerotherapy for Secondary Prophylaxis of Variceal Hemorrhage: A Randomized Trial, Cureus 2018 Jul; 10(7): e2977 354 AFP KHÔNG CHỈ LÀ DẤU ẤN CỦA UNG THƯ GAN Châu Hữu Hầu Bệnh viện Nhật Tân TĨM TẮT AFP khơng dấu ấn ung thư gan Trên thực tiễn lâm sàng, bác sĩ khám cho BN có nguy ung thư tế bào biểu mô gan, bác sĩ thường cho xét nghiệm tác nhân viêm gan B, C, siêu âm gan, xét nghiệm chức gan alfa fetoprotein (AFP) Thế AFP hiệu khổi u gan lớn với độ nhạy 98,7%, khối u nhỏ, độ nhạy yếu nhiều 66,7% Ngồi ra, AFP xảy nhiều tình khác viêm gan virus cấp, bùng phát viêm gan B, tái hoạt viêm gan B… Kết Luận: Dấu ấn AFP không biểu cho diện khối u mà cón phản ảnh tình trạng hoạt động bệnh viêm gan Các bác sĩ lâm sàng nên khám, theo dõi biện luận thích hợp để giảm sai sót chẩn đốn SUMMARY AFP is not only a marker of hepatocellular carcinoma In clinical practice, When a doctor examines a patient at risk for liver cancer, he usually tests for hepatitis B and C virus agents, liver ultrasonography, liver function tests, and alpha fetoprotein (AFP) However, AFP was only effective when the liver was enlarged with a sensitivity of 98.7%, when the tumor was small, the sensitivity was only 66.7% In addition, AFP can occur in a variety of situations, including acute hepatitis infections,acute exacerbation of hepatitis B infections, hepatitis B reactivation, etc Conclusion: The AFP marker not only reflects the presence of the HCC but also reflects the activity of hepatitis status Clinicians should examine, monitor and reasonably discuss to reduce errors in the diagnosis MỞ ĐẦU Nồng độ AFP huyết tăng cao BN có nguy ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) thường bác sĩ điều trị nghĩ đến ung thư gan, xét nghiệm vài dầu ấn không đủ để kết luận, phải đưa chẩn đốn cho BN TỔNG QUAN UTBMTBG loại ung thư phổ biến thứ sáu nguyên nhân chủ yếu tử vong BN xơ gan bù(3) UTBMTBG phát triển thời gian lịch sử tự nhiên xơ gan với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm ghi nhận mức 3-10% Tình trạng phát triển UTBMTBG có liên quan chặt chẽ với viêm gan mạn đặc biệt xơ gan, BN xơ gan nên kiểm tra thường xuyên kỹ thuật hình ảnh siêu âm chụp cắt lớp vi tính kết hợp với định lượng AFP (Alpha FetoProtein) Theo dõi BN để xác định UTBMTBG giai đoạn sớm đưa liệu pháp tối ưu cho BN 355 AFP glycoprotein sản xuất chủ yếu túi nỗn hồng, gan ruột Sau sinh, việc sản xuất AFP gần hồn tồn bị kìm nén nồng độ huyết giảm xuống 400 ng/mL thường sử dụng chẩn đoán UTBMTBG(5) Nồng độ AFP huyết lại không tương quan tốt với đặc điểm lâm sàng khác UTBMTBG, chẳng hạn kích thước khối u, giai đoạn tiên lượng diễn tiến bệnh gan Không phải tất khối u tiết AFP nồng độ AFP huyết bình thường 40% UTBMTBG nhỏ(1,2) Chẩn đoán phân biệt AFP cao bao gồm(1): • Nồng độ AFP cao BN bị bệnh gan mạn viêm gan virus cấp mạn tính, khơng có UTBMTBG Nồng độ cao kết hợp với diện giai đoạn xơ hóa 4, INR cao nồng độ AST huyết tăng cao • AFP huyết cao xảy thai kỳ, với khối u có nguồn gốc tuyến sinh dục (cả tế bào mầm không mầm), khối u ác tính khác mà phổ biến ung thư dày Mối quan hệ nồng độ ALT AFP khơng rõ ràng gia tăng nồng độ ALT tổn thương tế bào gan, nồng độ AFP nồng độ tăng cao (>400 ng/mL), tăng sản xuất từ UTBMTBG Nồng độ ALT cao xác định tình trạng hoạt động bệnh diễn viêm gan UTBMTBG(2) Siêu âm giám sát phát phần lớn khối u trước chúng gây triệu chứng lâm sàng, với độ nhạy tổng hợp 94% Nhưng siêu âm hiệu phát UTBMTBG sớm với độ nhạy 63% AFP khơng mang lại lợi ích bổ sung cho siêu âm(4) Cần chẩn đoán sớm nhằm cải thiện khả ứng dụng kết điều trị UTBMTBG, người mang viêm gan B BN bị bệnh gan mạn xơ gan quần thể mục tiêu để theo dõi lần năm với phương tiện chẩn đốn hình ảnh dấu ấn huyết học, có AFP, AFP-L3, PIVKA-II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các BN đến khám hay xét nghiệm bệnh viện Nhật Tân dấu ấn liên quan đến VGB Đối tương loại trừ: Các BN có số liệu không đầy đủ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh Cách tiến hành nghiên cứu: Từ số liệu lưu máy tính từ năm 2011 hết năm 2018, chúng tơi có 93.165 trường hợp xét nghiệm VG B Trong có 9428 356 BN xác định nhiễm VG B Các BN xác định có ALT >200 IU nam lẫn nữ, xem VG B bùng phát 179 trường hợp Ngồi chúng tơi tham khảo hồi sơ nội ngoại trú cần liên quan đến BN nghiên cứu Chúng nghiên cứu nhóm BN: • Nhóm A: BN VGB chưa điều trị theo dõi lâu dài dấu ấn VGB • Nhóm B: BN có bùng phát cấp VGB: xác định qua cố tăng đột ngột nồng độ ALT > lần GHBTT lúc nhiễm HBV mạn HBV DNA huyết nồng độ HBsAg thường tăng đột ngột trước đợt tăng nồng độ ALT Ngược lại, hoại tử gan bắc cầu và/hoặc nồng độ AFP >100 ng/ml HBV DNA giảm lúc bùng phát tiêu biểu cho tình trạng thải miễn dịch hiệu thường dẫn đến thải HBV DNA và/hoặc HBeAg với thuyên giảm bệnh • Nhóm C: Nhóm xác định ung thư gan: bệnh viện Nhật Tân hay tuyến Do khuôn khổ nghiên cứu này, khơng trình bày nồng độ ALT tương ứng với nồng độ AFP Nhưng chúng tơi tóm tắt sau: • Nhóm A: BN nhiễm VGB, khơng bùng phát, khơng ung thư gan: nồng độ ALT bình thường • Nhóm A: Bùng phát VGB: nồng độ ALT tăng cao vào khoảng thời gian bùng phát • Nhóm C: Thường xảy trường hợp C1, ALT không tăng, nồng độ ALT từ 1727; C2 C3, nồng độ ALT 48-78 Riêng C4, nồng độ ALT 114 158 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm BN A BN VG B theo dõi nhiều năm, không bị bùng phát cấp, T T Tên Nă Gi m ới NV N 194 Na m TH H AF P1 AF P2 AF P3 AF P4 AF P5 AF P6 AF P7 AF P8 AF P9 0.5 0.5 0.9 1.4 1.4 0.6 0.8 1.0 1.1 196 Nữ 1.3 1.5 2.9 1.3 1.6 1.4 1.7 2 1.2 NV B 194 Na m 1.4 1.4 1.7 2.3 2.3 2.1 1.4 1.6 1.5 KM 198 Na m 1.4 0.9 16 1.2 0.7 62 1.5 1.7 1.9 2.1 1.9 QK K 195 Nữ 2.4 1.9 2.0 1.2 3.1 2.3 2.6 1.8 2.6 357 điều trị B Các trường hợp bùng phát cấp PTT 196 Nữ 2.5 2.0 2.0 1.0 1.8 NT BN 196 Nữ 2.8 2.6 2.3 3.6 2.6 TT KH 196 Nữ 3.1 2.3 3.0 4.1 EV C 196 Na m 3.4 2.9 3.1 2.3 NV T 195 Na m 3.6 4.2 3.4 NH P 195 Na m 3.7 2.7 TT KH 196 Nữ 3.1 TTT H 1.1 1.7 1.7 4.7 4.4 3.5 3.0 3.1 4.3 4.0 3.5 3.3 4.2 2.7 2.4 2.4 2.8 4.8 4.4 5.2 3.7 2.7 5.4 2.8 1.9 3.0 3.3 2.6 1.9 3.1 2.3 3.0 4.1 3.1 4.3 4.0 3.5 3.3 198 Nữ 0.9 304 1.3 0.9 0.9 1.2 1.4 NV S 198 Na m 2.2 29 1.6 1.2 1.1 0.8 0.7 1.3 0.6 QB T 194 Na m 6.3 74 29 13 99 9.1 11 10 93 11 8.2 MM 195 Na m 68 11 26 1.6 7.3 5.9 TV T 197 Na m 75 73 25 9.6 TTP 195 Na m 83 20 10 10 8.9 5.8 6.3 5.4 4.2 158 47 7.9 3.4 1.9 2.4 1.4 6.8 2.8 194 Na PVT m NV X 197 Na m 182 9.8 1.4 358 C Các BN xác định ung thư gan ÊR 196 Na m 186 72 52 79 NT LH 197 Nữ 233 3.4 3.1 2.1 PTC O 199 Nữ 356 0.6 NT Đ 194 Nữ 4.8 CN 194 Na m 609 656 SP 198 Na m 100 701 HT A 195 Nữ 100 100 0 30 14 100 64 318 582 860 390 BÀN LUẬN Nhóm A bao gồm BN VGB chưa điều trị theo dõi lâu dài dấu ấn VGB khồng bị bùng phát cấp Các BN cò nồng độ ALT bình thường nồng độ AFP bình thường Nhưng có BN nồng độ AFP tăng dần cuối chẩn đốn UTBMTBG chuyển vào nhóm C (NTĐ, 1946) Các BN VG B mạn bị bùng phát cấp nặng (nhóm B) đề nghị có nồng độ ALT >200 IU/ml Các BN thường có AFP cao Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ AFP từ 29,1 356 nhóm BN Trong BN UTBMTBG (nhóm C) có nồng độ cao hơn, từ 609 lên 1.000 Nồng độ AFP cao khiến dễ lầm lẫn với UTBMTBG, nồng độ AFP lên cao Bae JS cs(1) báo cáo vào năm 2005 trường hợp bùng phát cấp viêm gan B C BN xơ gan kèm theo thay đổi tối thiểu nồng độ ALT, có AFP tăng đáng kể >4.000 ng/ml (4,720 ng/ml 5,480 ng/ml), điều khiến tác giả phải tích cực tìm kiếm UTBMTBG khơng có kết Tuy nhiên, nồng độ AFP giảm đáp ứng với điều trị kháng virus trường hợp(1), cho thấy trường hợp bùng phát cấp nặng Trong nghiên cứu Liaw cs(7), nồng độ AFP lớn 100 ng/ml, với mức cao 2520 ng/ml khơng có UTBMTBG (HCC) Mức AFP cao tương quan chặt với diện hoại tử gan bắc cầu Mặt khác, độ cao AFP (>100 ng/ml) khơng có nồng độ ALT cao song song dự đốn 359 diện HCC với độ đặc hiệu cao (98,7%) Tuy nhiên, độ nhạy không đủ cao (66,7%) để người ta dựa vào AFP để phát HCC giai đoạn sớm thường trở nồng độ bình thường vòng 3-12 tháng sau bùng phát Cần ghi nhận, ung thư tế bào gan cần phải loại trừ BN có nồng độ ALT tăng cao Qua đó, để tránh sai lầm chẩn đoán, cần phải thận trọng việc đưa chẩn đoán dùng AFP cần chẩn đoán sớm theo đề nghị sau đây: Đối với chẩn đốn hình ảnh: Nên siêu âm tháng tốt tháng lần giúp phát sớm ung thư (4) • Khi nốt ung thư 10 mm chẩn đoán chụp CT MRI Dấu hiệu huyết học quan trọng chẩn đoán sớm, theo dõi xâm lấn khối u, đáp ứng điều trị, tái phát sống sót Ba dấu ấn phổ biến là(5,6): • AFP toàn phần (AFP): độ nhạy 60% độ đặc hiệu 90% việc phát UTBMTBG • AFP-L3: Một biến thể AFP có lực với Lens culinaris agglutinin, • PIVKA-II: Protein gây thiếu đối kháng với vitamin K Nồng độ AFP-L3 PIVKA-II tương quan với kích thích tiên lượng khối u Tất ba dấu hiệu hữu ích cho việc theo dõi đáp ứng điều trị tái phát khối u Kết hợp đo dấu ấn làm tăng độ nhạy độ xác chẩn đoán Một số dấu hiệu bao gồm glypican-3 nghiên cứu KẾT LUẬN Dấu ấn AFP không biểu cho diện khối u mà cón phản ảnh tình trạng hoạt động bệnh viêm gan Các bác sĩ lâm sàng nên khám, theo dõi biện luận thích hợp để giảm sai sót chẩn đốn 360 THAM KHẢO Schwartz JM, Carithers RL, Sirlin CB, Chopra S, Kressel HYK, Robson KM, Savarese DMF, Lee SI Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma Uptodate Sep 2018 Bae JS, Park SJ, Park KB, Paik SY, Ryu JK, Choi CK, Hwang TJ Acute Exacerbation of Hepatitis in Liver Cirrhosis with Very High Levels of AFP But No Occurrence of Hepatocellular Carcinoma The Korean Journal of Internal Medicine: 20:80-85, 2005 Massimo Iavarone and Massimo Colombo Management of h epatocellular carcinoma In Viral Hepatitis by Howard C Thomas, Anna S.F Lok, Stephen A Locarnini, Arie J Zuckerman 4th edition Viley Blackwell, 2014: 143-53.544-551 Singal A , Volk ML , Waljee A , et al Meta-analysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 37–47 Liaw YF, Tsai SL Pathogenesis and clinical significance of spontaneous exacerbation and remissions in chronic HBV infection Viral Hepat Rev 1997;3:143–154 Yuen MF, Lai CL Serological markers of liver cancer Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005 Feb;19(1): 91-9 Liaw YF, Tai DI, Chen TJ, Chu CM, Huang MJ AFP changes in the course of chronic hepatitis: relation to bridging hepatic necrosis and hepatocellular carcinoma Liver 1986 Jun;6(3):133-7 361 PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH QUAY CAO Bs Nguyễn Quốc Thái Bệnh viện Nhật Tân TÓM TẮT Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao Liệt thần kinh quay cao thường gặp lâm sàng Nhiều phương pháp chuyển gân, có phương pháp Smith RJ đề nghị năm 1983, nhằm phục hồi cử động duỗi cổ tay, duỗi ngón, duỗi giạng ngón tay Phương pháp sau: Chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho duỗi chung ngón, treo gân dạng dài ngón I vào chỗ bám gân cánh tay quay tư ngón I giạng tối đa, chuyển gan tay dài cho duỗi ngắn duỗi dài ngón I Cả trường hợp liệt thần kinh quay cao phẫu thuật theo phương pháp Smith RJ cho kết tốt Kết luận: Liệt thần kinh quay cao nên phục hồi chức bàn tay phương pháp Smith RJ SUMMARY Tendon tranfers for high radial nerve palsy High radial nerve palsy is common in clinical settings For treatment, many methods of tendon transfer including the Smith RJ method were proposed in 1983 and aimed at restoring the wrist and fingers extension, especially the extension and abduction of the thumb This method is as follows: the cut PT (pronator teres) sutured to the side of the ECRB (extensor carpi radialis brevis) tendon; the FCR (Flexor carpi radialis) passed through the interosseous membrane to tranfer EDS (extensor digitorum sublimis); tendon transfer the APL (abductor pollicis longus) into the insertion of BR (brachioradialis) tendon when the thumb is maximally abducted, tendon transfer of PL (palmaris longus) to the EPB and EPL (extensor pollicis brevis and longus) All three cases of high radial palsy were surgically treated by Smith RJ method and all of thre were good Conclusion: High radial palsy should restored hand function by Smith RJ method ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt TKQ nguyên nhân thường gặp chấn thương, đặc biệt gãy thân xương cánh tay Tỷ lệ liệt TKQ không hồi phục chiếm 20% trường hợp liệt TKQ Chuyển gân xem phương pháp điều trị hiệu liệt TKQ khơng hồi phục Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Nhật Tân có 03 trường hợp bị liệt hồn toàn TKQ bị chém vào mặt sau cánh tay bị biến chứng sau gãy xương cánh tay Chúng thực phẫu thuật chuyển gân để phục hồi chức tay bị tổn thương 362 TỔNG QUAN Ở gãy xương cánh tay, thần kinh quay bị liệt hầu hết liệt khơng hồn tồn, thường tự hồi phục sau 2-3 tháng Đối với trường hợp bị đứt thần kinh theo Seddon thần kinh tái tạo 1mm/ ngày Do chờ 5-6 tháng không hồi phục mổ chuyển gân(1) Hình Hình ảnh liệt thần kinh quay cao Triệu chứng liệt thần kinh quay: Về vận động, cẳng tay không ngửa được, cổ tay rủ hình cổ cò, khơng thể duỗi đốt ngón tay, khơng thể dạng ngón Về cảm giác, cảm giác vùng chi phối thần kinh quay( chủ yếu khe ngón I-II vùng có TKQ chi phối, vùng khác có nhánh thần kinh khác lẫn vào) Đặc điểm giải phẫu thần kinh quay(2) Từ đám rối nách(nhánh C7 phần C5, C6, C8, D1), qua tam giác cánh tay tam đầu, áp sát vào thân xương cánh tay, 1/3 phía trong, 1/3 ngồi, 1/3 trước so với xương cánh tay Do đó, gãy xương cánh tay dễ làm tổn thương thần kinh quay Đến vùng khuỷu, ngửa TKQ chia làm hai nhánh: Nhánh sau chi phối cho duỗi Nhánh trước nằm cánh tay quay, phía ngồi động mạch quay, đến 1/3 xương quay lại quặt sau chi phối cảm giác ba ngón rưỡi sau- ngồi bàn tay Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay Cơ sấp tròn có ngun ủy mỏm ròng rọc xương cánh tay, bắt chéo phía trước hai xương cẳng tay, bám tận vào bờ 1/3 xương quay Cơ gan tay dài, gan tay ngắn có nguyên ủy gân chung bám mỏm ròng rọc xương cánh tay, gan tay dài bám tận vào mặt trước xương bàn II, gan tay ngắn bám tận vào mặt trước dây chằng vòng cổ tay cân gan tay Cơ sấp tròn động lực phù hợp cho phục hồi duỗi cổ tay Cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy mỏm lồi cầu xương cánh tay, duỗi cổ tay quay dài bám tận vào mặt sau xương bàn II, duỗi cổ tay quay ngắn bám tận vào mặt sau xương bàn III 363 Cơ cánh tay quay có nguyên ủy mỏm lồi cầu xương cánh tay, bám tận đầu xương quay Cơ dạng ngón dài từ 1/3 xương trụ bám tận xương bàn ngón I Cơ duỗi ngón ngắn từ đầu xương quay, bám tận đốt gần ngón I Cơ duỗi ngón dài từ đầu xương trụ, bám tận đốt xa ngón I Các phương pháp chuyển gân phổ biến(3,5) Boyes J H Chuinard R G chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp nông ngón IV cho duỗi dài ngón I duỗi riêng ngón II, gấp nơng ngón III cho duỗi chung Cơ gan tay dài cho dạng ngắn duỗi ngắn ngón I Riordan D C, Skoll P J, Green D P chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay trụ cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi dài ngón I Skoll P J, Brand P W, Tsuge K chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gan tay dài qua màng gian cốt cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi dài ngón I Smith R J thấy dạng ngón I có vai trò quan trọng chức bàn tay nên có chủ trương phục hồi Phương pháp Smith R J: Chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho duỗi chung ngón, treo gân dạng dài ngón I vào chỗ bám gân cánh tay quay tư ngón I giạng tối đa, chuyển gan tay dài cho duỗi ngắn duỗi dài ngón I Mục đích giúp duỗi cổ tay, duỗi ngón, tạo cân cho xương bàn I giúp duỗi dạng ngón I(6,7,8) Điều trị: Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút nhắc lại sau mổ 04 Sau mổ sử dụng thuốc giảm đau, chống phù nề, hỗ trợ Mang nẹp khoảng 03 tuần, giữ cho cẳng tay sấp 15-300, cổ tay duỗi 450, khớp bàn ngón gấp 10-150, bệnh nhân tập vận động sớm giảm đau vết mổ, cắt sau ngày nằm viện Sau tháo nẹp, tập vật lý trị liệu quen với cử động Đánh giá phục hồi vận động Theo nghề cũ Rất tốt Tốt Trung bình Có Có Khó khăn Khó khăn chuyển nghề sinh hoạt ngày Hài lòng Chấp nhận Hài lòng kết Rất hài lòng phẫu thuật Xấu Khơng lòng hài 364 Đối với bệnh nhân quan trọng đánh giá kết phẫu thuật (bệnh nhân có hài lòng với mổ hay khơng) bệnh nhân có làm nghề cũ hay không Nên đánh giá kết theo hai tiêu chí ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt cas lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn lựa: liệt thần kinh quay 04 tháng không hồi phục Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Cách điều trị: phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R J CA LÂM SÀNG Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 27 tuổi, bị chém vào mặt sau cánh tay T kèm gãy xương đòn T Bệnh nhân xử trí khâu vết thương + mang đai cố định xương đòn bệnh viện Cambodia Sau đó, cổ tay rũ Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, khơng duỗi ngón, khơng thực động tác dạng ngón I Vết thương lành Xương đòn T biến dạng, khơng đau Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận liệt hoàn toàn vận động TKQ tay T Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J + kết hợp xương đòn nẹp vis Sau phẫu thuật 03 tuần, bệnh nhân bỏ nẹp tập VLTL phục hồi động tác duỗi Sau 03 tháng tái khám, bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật làm nghề cũ, quen dần với cử động Hình Hình ảnh duỗi cổ tay ngón sau mổ chuyển gân bệnh nhân Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, bị gãy thân xương cánh tay T bị TNGT, KHX nẹp vis Sau gãy xương, cổ tay rũ dần, duỗi ngón Tiền sử: biến dạng khuỷu tay T cal lệch đầu xương cánh tay lâu Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, khơng duỗi ngón, khơng dạng ngón I Vết mổ cánh tay lành, khơng đau, biến dạng vẹo khuỷu Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận liệt hoàn toàn TKQ tay T Các xét 365 nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J Bệnh nhân theo nghề cũ chấp nhận với kết chưa hài lòng( nguyên nhân không phát liệt TKQ trước mổ nên khơng giải thích cho bệnh nhân, bệnh nhân nghĩ liệt mổ xương cánh tay Hình Hình duỗi cổ tay, duỗi ngón giạng ngón I sau mổ chuyển gân bệnh nhân Trường hợp 3: Bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chém vào mặt sau, bên cánh tay P Bệnh nhân xử trí khâu vết thương cánh tay Sau đó, cổ tay rũ Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, khơng duỗi ngón, khơng thực động tác dạng ngón I Vết thương lành Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận đáp ứng dẫn truyền vận động cảm giác TKQ (P) Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J Bệnh nhân cảm thấy hài lòng kết phẫu thuật làm nghề cũ Hình Hình ảnh trước sau mổ liệt TKQ (P) bệnh nhân BÀN LUẬN Trường hợp liệt thần kinh quay sau gãy xương cánh tay trường hợp liệt tổn thương nặng, xương gãy di lệch nhiều gây tổn thương thần kinh Sau 05 tháng theo dõi đo điện kiểm tra khơng có dấu hiệu hồi phục nên chúng tơi tiến hành chuyển gân Ở bệnh nhân này, kết vận động tốt, theo nghề cũ nghĩ bị liệt mổ xương cánh tay nên khơng hài lòng Tỷ lệ liệt thần kinh quay gãy xương cánh tay khoảng 16%(1)nên trường hợp gãy xương cánh tay phải thăm khám kỹ 366 dấu hiệu liệt TKQ để tư vấn cho BN để có tiên lượng theo dõi hay khâu nối thần kinh hay chuyển gân Hai trường hợp vết thương cánh tay bị liệt TKQ sơ cứu ban đầu không phát đứt thần kinh để khâu nối, đến cổ tay rũ dần, bệnh nhân đến khám liệt Đối với vết thương phần mềm xử trí kỳ đầu chủ yếu tuyến trước nên khơng phát tổn thương TKQ Vì tỷ lệ bỏ sót tổn thương cao Cả 03 trường hợp chuyển gân 04 tháng tiên lượng hồi phục điện tay hoàn toàn dẫn truyền vận động cảm giác TKQ Mổ thời gian thuận lợi gấp khỏe nên chuyển gân hồi phục vận động tốt Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân(4) theo Đỗ Lợi chuyển gân sớm hay muộn bất lợi cho phục hồi sau mổ Cũng theo tác giả, trường hợp tiên lượng khó khơng thể nối ghép thần kinh nên mổ chuyển gân VTPM liền sẹo Nguyễn Đức Phúc thống rằng, với liệt TKQ q 06 tháng mà khơng có dấu hiệu hồi phục chuyển gân Theo Brown P.W tiên lượng khó phục hồi thần kinh đoạn TK, sẹo dính đoạn TK tổn thương nên tiến hành chuyển gân Cả 03 trường hợp vơ cảm tốt, có garơ cầm máu để bóc tách gân dễ dàng Tuy nhiên, khó khăn chưa thực tốt tê tùng nách nên phải gây mê Phương pháp vô cảm tốt phẫu thuật tê tùng nách bệnh nhân tỉnh thực động tác co giúp lựa chọn cơ, đủ chiều dài chuyển Khắc phục cách thực kéo căng động lực duỗi hết mức cổ tay, ngón tay chuyển gân KẾT LUẬN Trong phẫu thuật xương cánh tay xử trí vết thương phần mềm cần ý thần kinh quay Liệt TKQ có phương pháp điều trị phẫu thuật chuyển gân Trong đó, phương pháp Smith R J giúp duỗi cổ tay, duỗi ngón, tạo cân cho xương bàn I giúp duỗi dạng ngón I 367 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đức Phúc “Liệt thần kinh quay”, Chấn thương chỉnh hình, Hà Nội 2013; tr.322-326 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Văn Cường Giản yếu giải phẫu người, Tp Hồ Chí Minh 2007 Nguyễn Lâm Bình, Hà Phan Thắng, Phạm Hoàng Lai “ Tổng quan phương pháp chuyển gân phục hồi chức bàn tay điều trị di chứng liệt thần kinh quay nay”, Tạp chí y học thực hành 2005, số 3/505; tr.63-65 Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn “Liệt thần kinh quay thấp không hồi phục kết điều trị phẫu thuật chuyển gân”, Tạp chí thơng tin y dược 2008, số 11/2008; tr.14-17 Bộ Y tế Quy trình kỹ thuật chuyên khoa chấn thương chỉnh hình Quyết định số 4484/QD-BYT/2016 Sammer DM, Chung KC Tendon Transfers Part I: Principles of Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy Plast Reconstr Surg 2009 ; 123(5): 169e–177e Phạm Hoàng Lai Nghiên cứu điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith Luận án Viện nghiên cứu y học lâm sàng BV 108 Hà Nội 2009 Smith RJ Extensor carpi radialis brevis tendon transfer for thumb adduction a study of power pinch J Hand Surg Am 1983 Jan;8(1):4-15