Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, TIẾP CẬN LÂM SÀNG, TIẾP CẬN XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ NGHI VIÊM DẠ DÀY TẠI PHÒNG KHÁM,
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM O Á N T I PHỊNG KHÁM ThS BS Nguyễn Trọng Trí I - ĐỊNH N HĨA: Viêm dày (Gastritis): tổn thương vi thể t n họ niêm mạc dày thể đáp ứng niêm mạc dày yếu tố công - Viêm mạn tính: ó ≥ 2-5 tế y ph tương hoặ đại thực bào vi t ường - i n t nh hoạt động: có xuất bạch cầu đa nhân t n ti u ản Loét dày tá tràng : tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ni , làm tổ chức niêm mạc cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có tiết acid pepsin - hư v y h n đ án i h h n đ án dày dựa t n ởt họ nhi n h ng ta thường dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i v y hưa đủ để uyết đ nh u t thống ại h tiếp n t t iệu hứng â dày mô họ t ường h p nà hi nà II - ua ài h ng t i uốn hệ sàng đến h n đ án đ nh i ần t h ự đến ứ họ NGUYÊN NHÂN: ó ất nhi u nguy n nhân gây i ng ài vi i a t py dày a a i ans i ti st ids ứng ần h nhân gây VLDDTT ột số tá nhân nhiễ p s si p g ài a h ặ t dày tá t àng (VLDDTT) t vi us hu n há a st n ó thể d st ss d thuố ệnh tự iễn vi us nấ háng vi hn đánh giá t iệu hứng ệnh ng ó thể gây n n-st sin phi h ặ h ng h t p t ung H.pylori andida id d để đ nh nguy n III TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG: - hường dấu hiệu â sàng t iệu hứng thự thể ệnh nàn ệnh nhi đến há hóa ói v t iệu hứng điển h nh uất huyết ti u áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dày tá t àng inh điển đau ng v ng thư ng v đau i n uan n uống đau gây thứ giấ uổi tối th ệnh s há â đầy v t iệu hứng Đ hua ó ơn dày ơh ạ dài t đau : D u hi u b nh sử c nh báo uy d ần ởt " ng sàng ng để t au ng h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há h i LDDTT ất ngh : < tuổi au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống ơn đau thức giấc buổi tối Ói m a nặng S t cân không rõ nguyên nhân h t ng t ưởng h ng nguy n nhân Ói máu, tiêu máu Ti n s gia đ nh ó sống i ns d ung thư dày anh h uột h ặ người pylori ó s d ng thuố háng vi n n-st id h ặ ti id D u hi u khám lâm sàng c nh báo Ấn đau v ng thư ng v ấu hiệu thiếu áu da anh ni nh t hóng ặt D u hi u CLS c nh báo Máu n phân (+) CTM: Thiếu máu Hb giả - g ài a ần h iếp s ứa tuổi h ặ t ởt nguy n nhân h ng phải dày gây đau n đánh giá ệnh nhân đau ng ạn) ớn ng ài IV Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM: TIẾP CẬN XỬ N - p p ứ k : Tr đến há N v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp pv - Tr suy kiệt nặng đau - Tr - Tr đau ng h ng ó ối đau â ạn huyết động họ ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống tr , đ u t ng ại t h ng đáp ứng thân nhân H n uống kém, nơn ói nhi u ng v LDDTT: ng ó sàng h ặ h ng ó h đ nh nh p viện nội s i dày h ng hường h đ nh nội s i dày t ng ệnh s ần há t ó h đ nh ng h nh dấu hiệu ảnh - h đ nh nội s i h n đ án: au thư ng v i a hiếu dài dài nặng áu h ng t ân h i nguy n nhân t ng t ưởng h ng nguy n nhân áu i u phân đ n áu n phân i ns - hi t ởt đau ng dày t ó h đ nh nội s i dày ạn đau h t ng ạn i an t ướ nội s i huyển h a i u hóa để h n ngày nội s i uyết đ háng nguy n hổ t py i phân h ti u hu n h n đ án nhiễ thuố u t hi t py i n n ệnh dày để t ánh ảnh hưởng ết uả ó h đ nh nội s i nh t ướ ) hi s d ng H v : ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự nội s i dày sau hi ó h đ nh ó thể - t sau: Nếu tr có triệu chứng lâm sàng nặng: Nh p viện để nội soi sớm t ó ần s d ng thuố s d ng - để ầ áu t ường h p t ường h p há n n t ánh t ướ nội s i để h ng ảnh hưởng ết uả nội s i Nếu tr triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuố u tr triệu chứng thời gian chờ nội soi, không cho PPI, tr tr có hội chứng dày tá t àng điển h nh phải d ng t đau PPI ng nghi d anitidin h spha ug - ần uống t ướ gói t tuổi t tuổi - tuổi gói ần ngày t ướ g t - ó thể s t ng hi hờ nội s i: g g ngày hia - u at g c n i soi thuố t tu n ph t ần ngày - ần ần ngày ần sau n 30' - n - : gưng t tuần t ước nội soi t ướ ó s d ng Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng thuố s d ng - ếu t nội s i dày ần thứ H.pylori - Cấy dương tính h ặ - Mô họ - Mô học (hoặ t st - Mô học (hoặ t st - ần ghi s n phiếu pylori t st g ài a ần h vi dày : ng dương t nh h ặ t háng nguy n phân thở ng dương t nh nguy n nhân há gây an t a t àn ộ dày vi hi ó dấu hiệu nội s i g i ướt h t t àn ộ dày t ng t ường h p ần h dày h ặ d thuố ng dương t nh t ệnh t đa ổ t t àn thân ó ảnh hưởng k k v NHp p k ): - Bệnh nhân ó t đường tiêu hóa + Clo test (+) h ặ pylori/phân (+): h phá đ tiệt tr H.pylori ngay, h n tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò bệnh nhân cách s d ng thuố đ ng iếp t c s d ng đủ - tuần sau hoàn tất phá đ tiệt tr H.pylori - Bệnh nhân ó thuố t đường tiêu hóa + Clo test ng ni pylori/phân (-): cho PPI + ạc, h n tái khám 01 tuần phòng khám Tiêu Hóa, hờ kết GPB s đư c trả v phòng khám Nếu H.pylori Nếu xét nghiệ họ h phá đ tiệt tr đ u (-), cần ý khả n ng ại ti u ản Eosinophil Crohn ó pylori i dày t ng họ ) u tr PPI 02 tháng nội soi kiểm tra - ột số t ường h p t há v n n n tiệt t n n ân nh - ớn t hành tá t àng đ u t t ướ nơi py i ại d pylori (-) t ng t ường h p ựa họn phá đ thay Bệnh nhân h ng ó t đường tiêu hóa: cho thuố u tr triệu chứng, h n tái họ khám 01 tuần Tại phòng khám, có kết xét nghiệm i dày, đủ tiêu chu n nhiễ hứng inh ó p t y sang thương nội soi s đ nh có tiệt tr Hp hay không (Xem ch đ nh tiệt tr Hp) Cần dành thời gian giải thích tư vấn h người nhà t ướ t iệu hứng đau tiệt tr Hp, cần t hi u tr v h ng ó ng sau tiệt t th thành t n ng ải thiện ng h ng a Nếu tr ch đ nh nguy n nhân gây đau ng khác H.pylori: - hiễ py i - Nhiễ py i - Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ - Nhiễ ó t đường tiêu hóa p đư c ch n đ án ung thư dày ại tr nguyên nhân khác ng phương pháp dựa m u sinh thiết mà không t đường ti u hóa u tr tiệt tr Hp xem xét ó sang thương nốt, ướt mứ độ TB – nặng viêm phù n , sung huyết viê vi dày t n họ P H.pylori: a Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian u tr 14 ngày PPI + Amoxicillin + Imidazole Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t háng sinh t hấp t h ng n n họn an đầu n n dựa ti n s s d ng đ t ng s d ng a ith ại a i u u t ệnh h y in đầu tay b Liều lượng thuốc phác đồ diệt trừ H pylori: Am i i in a ith g- y in t nida g g ngày tối đa g ần ngày g g ngày tối đa g ần ngày g g ngày tối đa g ần ngày Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia c ng n ần ng thuốc: Tất thuố n n đư c dùng hai lần/ngày PPI uống t ướ n t 30 phút, thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh phá huỷ acid dày Nếu phải s d ng li u nh , cần chọn chế ph m chia nh li u (thuốc có cơng nghệ vi nang kháng acide cho t ng phân t thuốc) Kháng sinh uống sau n ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n 01 d Chiến lược điều trị thay sau thất bại tiệt trừ: Khi thất ại tiệt t u t th tốt dựa ết uả h ng ó inh nghiệ PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin t 10 H.pylori tuổi) ới ể hứng t inh tiệt t thành tuần ngưng ng ần t iể t a sau hi ngưng háng sinh tuần a Bệnh nhân khơng có loét đường tiêu hóa: - Lâm sàng ổn + XN Hp (- th d i â sàng tái há đ nh kỳ - - Lâm sàng ổn d i â sàng tái há đ nh kỳ p th tháng i tháng XN đánh giá ại H.pylori có triệu chứng lâm sàng tái phát - â sàng n đau ng + XN Hp (- th d i â sàng t nguy n nhân đau n đau ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại cấy H.pylori, b ng khác - â sàng tiệt tr Hp b ng phá đ th inh nghiệ b Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa: - â sàng hết đau u t - - Lâm sàng tuần để n đau ng ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh ứ ng h ặ tiệt t py i thành ng : nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm háng sinh đ V TÀI LIỆU THAM KHẢO: Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition John T Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia 6 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43 há đ u t B au ng n há đ u t B 09: i t dày tá t àng ... nhân h ng phải dày gây đau n đánh giá ệnh nhân đau ng ạn) ớn ng ài IV Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM: TIẾP CẬN XỬ N - p p ứ k : Tr đến há N v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu...III TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG: - hường dấu hiệu â sàng t iệu hứng thự thể ệnh nàn ệnh nhi đến há hóa ói v... phá đ thay Bệnh nhân h ng ó t đường tiêu hóa: cho thuố u tr triệu chứng, h n tái họ khám 01 tuần Tại phòng khám, có kết xét nghiệm i dày, đủ tiêu chu n nhiễ hứng inh ó p t y sang thương nội soi