CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ NUỐT CHẤT ĂN MÒN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG: - Nuốt chất ăn mòn là một vấn đề y khoa quan trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển (do việc giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ chưa rộng rãi, do dụng cụ chứa không an toàn, do vật chứa thứ phát…). - Lứa tuổi thường gặp là 1-3 tuổi, trẻ nam chiếm 50-62%. Nguyên nhân ở trẻ nhỏ thường do tai nạn, trẻ vị thành niên thường do chủ ý. - Các chất thường nuốt nhầm là: sản phẩm chăm sóc cá nhân, mỹ phẩm, sản phẩm tẩy rửa… với tỷ lệ nuốt nhầm chất kiềm nhiều hơn acid.

ŃT CHẤT ĂN MÒN 2.1 ĐẠI CƯƠNG: Ńt chất ăn mòn là một vấn đề y khoa quan trọng, đặc biệt ở các nước phát triển (do việc giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ chưa rộng rãi, dụng cụ chứa không an toàn, vật chứa thứ phát…) Lứa tuổi thường gặp là 1-3 tuổi, trẻ nam chiếm 50-62% Nguyên nhân ở trẻ nhỏ thường tai nạn, trẻ vị thành niên thường chủ ý Các chất thường nuốt nhầm là: sản phẩm chăm sóc cá nhân, mỹ phẩm, sản phẩm tẩy rửa… với tỷ lệ nuốt nhầm chất kiềm nhiều acid SINH LÝ BỆNH: Mức độ tổn thương đường tiêu hóa phụ thuộc: o pH, nồng độ, dạng chất (đặc, bột, lỏng) o Liều lượng o Thời gian tiếp xúc pH Nồng độ Dạng chất Acid pH 12  khả ăn mòn cao Chất ăn mòn: Kiềm mạnh: chất tẩy rửa công nghiệp, chất tẩy rửa gia dụng (bếp lò, máy rửa chén, toilet, cống rãnh), hóa chất thông nghẹt, amoniac, viên natri hydroxit Acid mạnh: nước rửa kim loại, hợp chất chống gỉ sét, nước rửa bồn cầu, nước rửa hồ bơi, pin Chất tẩy rửa (quần áo, chén dĩa) và chất tẩy trắng (Na hypochlorite 5%) hiếm gây tổn thương thực quản nặng 1.83% gây hoại tử biểu mô 7.33% gây tổn thương dưới niêm 14.33% gây tổn thương và mạch máu Dạng đặc ảnh hưởng vùng hầu họng và môn Dạng bột/ tinh thể gây tổn thương sâu ở vùng hầu họng, đường thở, TQ Dạng lỏng gây tổn thương diện rộng (thực quản, dạ dày, ruột non) Liều lượng Chất kiềm (không vị), nguyên nhân tự tử  Lượng nuốt nhiều Chất acid (vị khó chịu), nguyên nhân tai nạn  Lượng nuốt ít Thời gian tiếp xúc 1.83% 10 phút gây hoại tử NaOH 22.5% gây tổn thương tất cả các lớp TQ 10 giây NaOH 30% gây tổn thương tất cả các lớp TQ giây 2.2 Cơ chế tổn thương: - Chất acid  gây hoại tử đông  tạo mày và cục máu đông  tổn thương lan rộng và ít tổn thương sâu Nuốt acid gây tổn thương chủ yếu ở dạ dày, 20% trường hợp gây tổn thương tại ruột non Ngoài có vị khó chịu nên bệnh nhân thường có phản xạ khạc gây nguy tổn thương đường hô hấp Chất kiềm  gây hoại tử lỏng  tổn thương sâu và tạo huyết khối Phần mô tiếp xúc đầu tiên với chất kiềm bị tổn thương nặng nhất, thường là biểu mô lát của hầu họng, hạ hầu, thực quản Nuốt chất kiềm gây tổn thương chủ yếu ở thực quản và ít gây tổn thương ở dạ dày 2.3 Tiến trình tổn thương thực quản: Xảy vài phút sau nuốt chất ăn mòn và kéo dài nhiều giờ sau đó N0: tổn thương mô ban đầu là hoại tử eosinophil, sưng phồng, sung huyết N1-7: viêm, nghẽn mạch, bong niêm mạc gây loét thực quản và nhiễm trùng N10-21: tạo mô hạt Tuần – vài tháng: tạo sẹo co rút, xơ CÁCH TIẾP CẬN: 3.1 Hỏi bệnh sử: Xác định đặc tính chất ăn mòn đã nuốt (loại, pH, nồng độ, trạng thái vật lý), liều lượng nuốt, thời điểm nuốt, nguyên nhân tai nạn hay tự tử, cách xử trí ban đầu Hỏi các triệu chứng:  Chảy nước miếng, từ chối ăn  Ho, khàn tiếng, thở rít  gợi ý tổn thương môn, đường hô hấp  Nuốt khó, nuốt đau, đau sau xương ức  gợi ý tổn thương thực quản  Đau thương vị, xuất huyết tiêu hóa  gợi ý tổn thương dạ dày “Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ tổn thương thực quản không ro ràng” 3.2 Khám lâm sàng: Khám tìm những dấu hiệu cấp cứu (tri giác, sinh hiệu, hô hấp, đồng tử) Khám các dấu hiệu ngoại khoa:  Viêm trung thất thủng thực quản (HC nhiễm trùng – nhiễm độc, đau ngực, sưng vùng ngực khu trú hoặc lan tỏa, tràn khí dưới da vùng cổ ngực)  Viêm phúc mạc thủng dạ dày (hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc, đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng, mất vùng đục trước gan) Khám tổn thương bỏng:  Tổn thương đường thở  Tổn thương vùng miệng, quanh miệng, tay, ngực Khám các biến chứng khác: nhiễm trùng, tán huyết, suy gan thận, DIC, rối loạn nhịp… 3.3 Cận lâm sàng: Đo pH Đo pH của chất ăn mòn (xem nhãn sản phẩm, tra thông tin mạng, mang tới trung tâm độc chất): pH dưới hoặc 12 thì nguy gây tổn thương nặng Tuy nhiên nếu pH từ -12 cũng không loại trừ được khà gây tổn thương nặng Đo pH của nước bọt: pH cao hoặc thấp giúp hổ trợ chẩn đoán nuốt chất ăn mòn các tình huống nghi ngờ Tuy nhiên pH trung tính không giúp loại trừ nuốt chất ăn mòn Xét nghiệm máu CTM, CRP (đánh giá tình trạng nhiễm trùng), ion đồ (canxi máu hạ nuốt acid flourhydrit), chức gan thận, đông máu toàn bộ, khí máu động mạch Hình ảnh X Quang ngực: trung thất (thủng thực quản), dưới hoành (thủng dạ dày) X Quang TQ-DD-TT cản quang : nhìn chung không chỉ định  Giai đoạn đầu: chỉ định chụp nếu nghi ngờ thủng, chụp phải dùng chất cản quang tan nước  Giai đoạn sau: chỉ định chụp để đánh giá hẹp thực quản CT scan ngực: có thể thay thế phương pháp nội soi, đánh giá độ rộng, độ sâu của tổn thương và mức độ hẹp thực quản Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: Chống chỉ định:  Sốc, suy hô hấp  Có bằng chứng thủng  Phù nề môn  Tổn thương hầu họng nặng Thời điểm:  12 – 72 giờ (có thể đến 96 giờ) sau nuốt chất ăn mòn  tuần sau nuốt chất ăn mòn  Nội soi sớm < giờ có thể không thấy đủ tổn thương  Tránh nội soi ở thời điểm – 15 ngày vì nguy thủng cao Lưu ý:  Nên lượng giá tổn thương từ thực quản đến tá tràng  Khi nội soi nên bơm vừa phải để tránh nguy thủng  Chấm dứt cuộc nội soi nếu phát hiện hoặc nghi ngờ thủng Mục đích: đánh giá và phân loại tổn thương nội soi theo Zargar: Tổn thương Độ Độ (nông) Độ (xuyên NM) Độ Dấu hiệu Niêm mạc bình thường Niêm mạc phù nề, sung huyết Ý nghĩa Có thể uống lỏng Nuốt khó tạm thời, có thể nuốt 0-2 ngày, không di chứng Niêm mạc vỡ vụn, xuất huyết, nốt phồng, loét nông Độ 2A Không có vết loét sâu hoặc loét Tạo sẹo, không hẹp, không di chứng chu vi Độ 2B Có vết loét sâu hoặc loét chu vi Nguy thủng thấp, sẹo có thể gây hẹp Loét nhiều và hoại tử Độ 3A Hoại tử rải rác Độ 3B Hoại tử lan rộng Nguy thủng , nguy hẹp cao Nguy thủng, tử vong, nguy hẹp cao 4 XỬ TRI 4.1 Xử trí cấp cứu: - Hỗ trợ hô hấp và hồi sức dịch (nếu cần) Bỏng nắp môn và môn có thể là dấu hiệu gợi ý đặt NKQ sớm - Hội chẩn TMH nếu cần đánh giá tổn thương ở đường hô hấp - Hội chẩn ngoại khoa nếu:  Có dấu hiệu thủng thực quản hoặc thủng dạ dày, trường hợp này nội soi tiêu hóa chỉ được chỉ định ngoại khoa cần hỗ trợ  Có dấu hiệu sốc, suy kiệt, sốt  gợi ý tổn thương sâu cần cắt lọc mô hoại tử sớm 4.2 Xử trí ban đầu: - Dựa vào yếu tố: o Dạng chất ăn mòn o Triệu chứng lâm sàng o Dấu hiệu bỏng miệng  Trường hợp nuốt chất ăn mòn kém (chất tẩy trắng gia dụng), và không triệu chứng, và không loét miệng: có thể theo dõi 24 giờ Xuất viện có các tiêu chuẩn sau: không có triệu chứng, có cảm giác rõ ràng, nuốt dịch lỏng dễ, nói dễ, đáng tin cậy, biết nhận biết các triệu chứng muộn và tái khám lại  Trường hợp nuốt chất có khả ăn mòn mạnh, và hoặc có triệu chứng, và hoặc loét miệng: cho nhập viện và nhịn ăn đường miệng cho đến đã xác định được mức độ tổn thương (trên nội soi) Nuốt chất ăn mòn Tìm: - dấu hiệu cấp cứu ABC - dấu hiệu thủng TQ, thủng dạ dày (-) (+) Xử trí cấp cứu Nhập ICU HC ngoại nếu có dấu hiệu thủng, +/- nội soi phối hợp HC TMH nếu cần đánh giá đường thở Xác định đặc tính chất ăn mòn Tìm triệu chứng lâm sàng Tìm dấu hiệu bỏng miệng Nếu có các triệu chứng: - Chất ăn mòn mạnh - TCLS (+) - Bỏng miệng (+) Chất ăn mòn yếu TCLS (-) Bỏng miệng (-) NV trước 72h - Truyền dịch – Nhịn ăn Nhập khoa Tiêu Hóa Theo dõi 24 giờ Không triệu chứng Có triệu chứng - Cephalosporin III TM - không (gây nôn, trung hòa, than hoạt, pha loãng) Nội soi phối hợp ngoại 12 – 72 giờ Bỏng độ 0/1 - Xuất viện, tiếp tục theo dõi triệu chứng khó nuốt - Giải thích tiên lượng khả hẹp TOGD nếu xuất hiện triệu chứng khó nuốt ổn - Cho ăn lại - Td 24h NV sau tuần NV 72h-3 tuần - Truyền dịch – Nhịn ăn - Cephalosporin III TM - không (gây nôn, trung hòa, than hoạt, pha loãng) - PPI - Không nội soi - TOGD nếu khó nuốt - Nếu có bằng chứng hẹp thì mở dạ dày Bỏng độ 2/3/thủng - Đặt sonde dạ dày (nếu bỏng kiềm), sonde tá tràng (nếu bỏng acid) Xem xét mở dạ dày nếu bỏng độ hoặc thủng - PPI - Tiếp tục KS - Ăn qua sonde hoặc NĂTM Ăn đường miệng lại bn nuốt được - TOGD sau 2-3 tuần hoặc xuất hiện triệu chứng khó nuốt - Nong nếu có chỉ định Nội soi (sau tuần) đánh giá hẹp và nong (nếu cần) Thành công Nội soi sau tháng Thất bại Mở dạ dày Những chú ý xử trí ban đầu:  Không gây nôn vì khả gây phơi nhiễm lại với chất ăn mòn  Không khuyến cáo dùng than hoạt vì không hấp thụ được chất ăn mòn và gây cản trở quá trình nội soi  Không khuyến cáo dùng acid hoặc kiềm yếu để trung hòa pH vì chưa có dữ liệu nghiên cứu người và có thể gây thêm tổn thương phản ứng sinh nhiệt  Không pha loãng chất ăn mòn bàng cách uống sữa và nước vì nguy gây nôn Các điều trị hỗ trợ: Đặt sonde dạ dày / Mở dạ dày: Sonde dạ dày: phải đặt dưới hướng dẫn của nội soi vì đặt mù nguy thủng cao Nhược điểm gây tăng trào ngược, tăng phản ứng viêm Mở dạ dày: xâm lấn giúp cho ăn, giúp hỗ trợ nong TQ, giúp thăm dò bề mặt dạ dày Kháng sinh: Chỉ định: o Khi có dấu hiệu nhiễm trùng o Có bằng chứng thủng o Khi tổn thương sâu vì có nguy thủng o Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân điều trị corticoid Có thể dùng cephalosporin thế hệ hoặc ampicillin/sulbactam PPI, H2 blockers: Tác dụng: giúp giảm tổn thương thực quản tình trạng trào ngược Nên khởi đầu sử dụng sau nuốt chất ăn mòn 24 giờ Nếu dùng PPI sau nuốt chất ăn mòn, tình trạng giảm acid sẽ gây giảm trung hòa các chất ăn mòn, vì vậy sẽ gây tổn thương dạ dày nhiều Tuy nhiên giả thuyết này chưa có dữ liệu người để chứng minh Sucrafate: có thể được chỉ định sau bệnh nhân đã được nội soi Giảm đau Khám tâm ly: đối với trường hợp nuốt chất ăn mòn tự tử Các điều trị khác: antioxidant (Vitamin E), Ketotifen (H1 blocker), N-acetylcystein, Penicillamine, β-aminopropionitrile 4.3 Ngăn ngừa hẹp thực quản: Tỉ lệ hẹp thực quản chung sau nuốt chất ăn mòn là 26 – 55% Nguy hẹp ở bệnh nhân bỏng thực quản nông là dưới 1%, ở bệnh nhân bỏng thực quản độ IIb khoảng 77%, ở bệnh nhân bỏng thực quản độ III là 100% Sẹo hẹp xuất hiện khoảng – tuần sau nuốt chất ăn mòn Vai trò của corticosteroid và kháng sinh việc ngăn ngừa hẹp thực quản sau nuốt chất ăn mòn còn nhiều bàn cãi  Corticosteriod:  Nguyên lý sử dụng: corticoid giúp giảm viêm, giảm tạo mô hạt và mô sợi  Hiệu quả ngăn ngừa hẹp còn bàn cãi: - Anderson và cs: tỉ lệ hẹp thực quản là 10/31 bệnh nhân (32%) được điều trị corticosteroid so với 11/29 bênh nhân (38%) nhóm chứng  Corticosteroid không có hiệu quả ngăn ngừa hẹp TQ sau nuốt chất ăn mòn - Boukthir và cs: methylprednisolone liều cao có hiệu quả ở bệnh nhân bỏng thực quản độ 2b, giúp giảm tần suất hẹp thực quản và giảm nhu cầu nong sau đó - Usca và cs: tỉ lệ hẹp thực quản nội soi của nhóm dùng methylprednisolone so với nhóm chứng là 4/42 bn (10.8%) và 12-41 bn (30%) Tỉ lệ hẹp thực quản phim X Quang tương ứng là 14.3% và 45%  methylprednisolone liều cao giúp giảm nguy hẹp thực quản ở bệnh nhân bỏng độ Iib  Nhìn chung corticosteroid không còn được khuyến cáo  Kháng sinh:  Nguyên lỳ sử dụng: kháng sinh giúp giảm vi khuẩn  giảm viêm  giảm tạo sẹo  Vai trò của kháng sinh việc ngăn ngừa hẹp thực quản không rõ và dữ liệu nghiên cứu người còn hạn chế nên không chỉ định kháng sinh dự phòn cho tất cả các trường hợp nuốt chất ăn mòn 4.4 Xử trí hẹp thực quản: Nong: Sau 21 ngày, mỗi 2- tuần Tổng số lần nong thay đổi tùy từng trường hợp để trì đường kính chỗ hẹp đủ lớn Các triệu chứng gợi ý cần nong thực quản: nuốt khó, nuốt đau, ăn giảm, sụt cân Tiêm corticoid (triamcinolone) vào chỗ hẹp: Giúp giảm số lần nong ở một số ít ca Kỹ thuật này khó thực hiện và không có liều chuẩn Cho hiệu quả kém ở những đoạn hẹp dài Mitomycin C: Cơ chế: phá vỡ cặp base của DNA, gây chết tế bào, ức chế tăng sinh nguyên bào sợi  giúp giảm số lần nong Có nguy gây ung thư nên cần thảo luận với bênh nhân trước sử dụng Cách dùng: mitomycin 0.004 – mg/ml bôi tại chỗ hoặc tiêm Đặt stent: plastic, kim loại, sinh học Phẫu thuật tạo hình thực quản: Tạo thực quản từ dạ dày, hỗng tràng, đại tràng Không làm sớm tháng đầu Chỉ định thất bại nong (cần nong sau 12-18 tháng hoặc áp lực tâm lý quá lớn) BIẾN CHỨNG: Tắc đường thở có thể xảy lập tức hoặc đến 48 giờ sau nuốt chất kiềm Thủng thực quản - dạ dày có thể xảy cấp tính hoặc đến ngày sau nuốt acid, gây các biến chứng thứ phát viêm trung thất – màng tim – màng phổi, dò khí quản – thực quản, dò thực quản – động mạch chủ, viêm phúc mạc XHTH trên: cấp tính, hoặc 3-4 ngày sau Acid flourhydrit gây hạ canxi có thể dẫn đến ngưng tim Zinc chloride, mercuric chloride, phenol có thể gây độc tính hệ thống Hẹp thực quản / Tắc nghẽn đường dạ dày Rối loạn vận động thực quản – dạ dày: thường gặp tổn thương ở 1/3 dưới thực quản tổn thương thần kinh phế vị, trơn và đám rối ruột - Ung thư: vị trí tại chỗ hẹp có nguy ung thư gấp 1000-3000 lần sau 10-30 năm Một số người khuyến cáo nên nội soi sau 20 năm để tầm soát ung thư PHÒNG NGỪA: Giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ Chất ăn mòn nên được lưu trữ an toàn (safety caps, special packaging, warning label), không được sử dụng những vật chứa thứ phát Chất ăn mòn sử dụng gia đình nên được giảm nồng độ so với chất ăn mòn dùng công nghiệp  ... (thủng dạ dày) X Quang TQ-DD-TT cản quang : nhìn chung không chỉ định  Giai đoạn đầu: chỉ định chụp nếu nghi ngờ thủng, chụp phải dùng chất cản quang tan nước  Giai đoạn... tình trạng nhiễm trùng), ion đồ (canxi máu hạ nuốt acid flourhydrit), chức gan thận, đông máu toàn bộ, khí máu động mạch Hình ảnh X Quang ngực: trung thất (thủng thực quản),... lan tỏa, tràn khí dưới da vùng cổ ngực)  Viêm phúc mạc thủng dạ dày (hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc, đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng, mất vùng đục trước gan)