ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TỨ CHỨNG FALLOT, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐẠI CƯƠNG, GIẢI PHẪU, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, DIỄN TIẾN , ĐIỀU TRỊ , TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA FALLOT GS.TS HOÀNG TRỌNG KIM ĐẠI CƯƠNG F4: Hẹp ĐMP, TLT, ĐMC→P, Dày TP 10% TBS 75% TBS tím 0,04%  trẻ sơ sinh 5442 TBS NĐI, NĐII # 84-94: 16% LỊCH SƯ  1888 Etienne Louis Arthur Fallot Δ LS # mổ xác  1673 Nicholas Steno  1872 E Sandifort, J Hope, T Peacook  Gỉai phẩu: Hẹp đường thoát TP: ở phểu : 50%, lỗ van : 10%, phểu+lỗ : 30%  Teo van ĐMP : 10%  F5 = F4 + TLN , F4 + a LÂM SÀNG  ♂   , mẹ > 40t, gia đình có TBS > gđ ≠  Bề ngoài: trẻ chậm lớn  Tím, không tím, ngón tay dùi trống, móng tay  Ngồi xổm: squatting: Accroupissement để  Khám: tim diện không to, Harzer+, TP tăng động, T1, T2( không có P2, nhỏ) hoặc tách đôi nếu Hẹp ít ĐMP  Nghe: s/s Hẹp ĐMP (s/s ĐMC) ở F4 tím F4 hờng, s/s TLT, AT liên tục CƠĐM, TH Bg hệ, ATTTr của LÂM SÀNG Huyết động học 4F LÂM SÀNG Huyết động học 4F CẬN LÂM SÀNG  Thử máu: Hct   Xquang: Coeur en sabot, Boot shape heart TH phổi  Nếu teo ĐMP → → TH Bg hệ thuỳ, phân thuỳ → erosion costale CẬN LÂM SÀNG  ECG: P nhọn, không cao lắm PR QRS → P, ít có Bloc NP Dày TP (R Rs ở V1 V3R & rS ở V2)  Siêu âm tim DIỄN TIẾN  F4 tím: Hẹp đườnh thoát TP→ dày TP, van lá xơ dày  NT, TT có chức giảm: Nghỉ bt, Gắng sức→ CTTO  O2 kéo dài: thoái hoá mô não, tim, lớp media các m.máu sợi đàn hồi→ viêm tắc mạch BIẾN CHỨNG Tùy theo từng nước, đ.kiện  CTTO VNTMNK Thiếu máu não: ngất,  trí tuệ Tắc mạch não Abcès não  PT thể chất, tinh thần Xuất huyết Thiếu máu thiếu sắt tương đối Suy tim TH Bg hệ 10 Nhiễm trùng phổi ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mổ triệt để: sửa tất cả khuyết tật Chỉ định: • F4 nặng có b/c, Hct > 60%, ĐMP không quá nhỏ, mở bất kỳ t̉i • F4 khơng nặng: ch.trình 2-4 tuổi, không nên >5 t vì  O2 lâu, chức TT  ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Kỹ thuật mổ: Tim hở CEC  F4 không teo van ĐMP: vá Patch, khoét chỗ hẹp bằng cắt mô đặt Patch  F4 có teo van ĐMP hoặc teo dọc theo đường thoát TP: phẫu Thuật Rastelli Patch+ nối TP vô ĐMP ống có van nhân tạo Khi trẻ 5t : thành công 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ở Viện tim TPHCM Khám siêu âm Doppler Δ F4, tìm các tật  kèm theo: a vành, TLT nhiều lỗ, ĐMP hẹp xa? ĐMP trái + ĐMP phải Chỉ số Kerklin: ≥   ĐMC Chức T T khá tốt không ? Với F4 thông thường: mổ triệt để : tuổi, < tuổi mà b/c liên tục nếu không triệt để được : tạm thời Với F4 có + a vành, TLT nhiều lỗ, ĐMP quá nhỏ mà có b/c nhiều : Blalock Taussig tháng và 2-4t: triệt để PHẪU THUẬT TẠM THỜI CHỈ ĐỊNH PT TẠM THỜI Trẻ dưới 2.5kg hoặc dưới 3-4 tháng Tr.ch nặng, có tím nặng / khó kiểm soát Có nhiều lỗ TLT Bất thường mạch vành Hẹp nặng vòng van, thân đmp, đmp P &T CHỈ ĐỊNH     Các thể TOF có cấu trúc GP thuận lợi Thời điểm mổ tốt nhất: đến 24 tháng TOF có CTTO đã mổ tạm: pt triệt để/12th Các thể có nhiều TLT, bất thg vành, hẹp nặng vòng van ĐMP đã pt tạm thời: có thể mổ lại 3-5 tuổi, nếu tình trạng bn cho phép Mô tả Phẫu thuật triệt để - Pt triệt để / chạy máy tim phổi nhân tạo, ngừng tim, hạ thân nhiệt - Bao gồm: vá lỗ VSD qua ngã RA hoặc đmp; mở rộng RVOT bằng việc cắt bới mô vùng phễu, sửa van đmp, đặt miếng vá ngang van đmp, miếng vá kéo dài đến đmp T TỈ LỆ TƯ VONG    - TOF thơng thường, tử vong 2-3% vòng năm đầu sau pt - Trẻ có nguy cao khi: dưới thg hoặc tuổi có hẹp nặng vòng van và thân đmp có nhiều VSD có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi kèm Hc Down BIẾN CHỨNG / MỔ TẠM Tắt ống nối Taussig Blalock B-T shunt quá lớn gây suy tim BIẾN CHỨNG PT TRIỆT ĐỂ - Chảy máu thường gặp ở trẻ lớn - Hở van đmp thường gặp, dễ dung nạp - Suy tim, đặc biệt suy thất P, thường nhẹ, ít phải điều trị tích cực - RBBB gặp 90%, thường dung nạp tốt - Block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn nhịp thất hiếm gặp THEO DÕI HẬU PHẪU   Theo dõi B - T shunt Theo dõi Phẫu thuật triệt để B-T SHUNT - - Nhằm tránh tắc ống, cần phải: Uống nhiều nước, ngừa & đt gấp tiêu chảy Aspirin - 5mg / kg liên tục Khám, đánh giá âm thổi liên tục qua shunt, nếu nghi ngờ cần phải siêu âm kiểm tra Nếu cô đặc máu, Hct cao: vô BV để đt B - T SHUNT - Theo dõi phát hiện sớm suy tim mệt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, phổi có ran, tiểu ít, phù, gan to… - Nếu có dấu hiệu gợi ý ST: siêu âm tim, chụp xq phổi kiểm tra PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ - Theo dõi bn /6-12 th, đặc biệt VSD tờn lưu, hẹp RVOT, hẹp đmp, có RL nhịp sau mổ - Nếu có hở van ĐMP nặng: có thể pt lại (phải xem kỹ có hở van đmp thứ phát sau hẹp đmp không) - Nếu có hẹp đmp thì nong bằng bóng hoặc đặt stent - Hở phổi chỉ được can thiệp bn có triệu chứng, có hở van lá nặng, suy thất P, dãn thất P diễn tiến - Nếu pt triệt để có đặt van đmp, hoặc đặt ống nhân tạo nối thất P và đmp, thì phải theo dõi bn có hẹp van, hẹp ống hay không để có chỉ định thay kịp thời PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ - Phát hiện điều trị gấp nếu có RLN sau pt Các tc gợi ý: mệt, hồi hộp, ngất Cần đo Holter ECG, test gắng sức Nếu có đặt máy tạo nhịp, theo dõi hoạt động cuỷa máy Nếu trẻ được pt sớm: không cần giới hạn vận động Mổ trễ: bn thường mệt gắng sức, cần theo dõi khả dung nạp vận động của bn Vệ sinh miệng, ngừa VNTMNT: suốt đời ... ch .tri nh 2- 4 tuổi, không nên >5 t vì  O2 lâu, chức TT  ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Kỹ thuật mổ: Tim hở CEC  F4 không teo van ĐMP: vá Patch, khoét chỗ hẹp bằng cắt mô đặt Patch  F4. .. NGOẠI KHOA Mổ tạm thời: B – T shunt ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mổ tri ̣t để: sửa tất cả khuyết tật Chỉ định: • F4 nặng có b/c, Hct > 60%, ĐMP không quá nhỏ, mổ bất kỳ tuổi • F4 không... diện không to, Harzer+, TP tăng động, T1, T2( không có P2, nhỏ) hoặc tách đôi nếu Hẹp ít ĐMP  Nghe: s/s Hẹp ĐMP (s/s ĐMC) ở F4 tím F4 hờng, s/s TLT, AT liên tục CƠĐM, TH Bg hệ,