Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐẠI CƯƠNG, GIẢI PHẪU, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, DIỄN TIẾN , ĐIỀU TRỊ , TIÊN LƯỢNG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA FALLOT GS.TS HOÀNG TRỌNG KIM ĐẠI CƯƠNG F4: Hẹp ĐMP, TLT, ĐMC→P, Dày TP 10% TBS 75% TBS tím 0,04% trẻ sơ sinh 5442 TBS NĐI, NĐII # 84-94: 16% LỊCH SƯ 1888 Etienne Louis Arthur Fallot Δ LS # mổ xác 1673 Nicholas Steno 1872 E Sandifort, J Hope, T Peacook Gỉai phẩu: Hẹp đường thoát TP: ở phểu : 50%, lỗ van : 10%, phểu+lỗ : 30% Teo van ĐMP : 10% F5 = F4 + TLN , F4 + a LÂM SÀNG ♂ , mẹ > 40t, gia đình có TBS > gđ ≠ Bề ngoài: trẻ chậm lớn Tím, không tím, ngón tay dùi trống, móng tay Ngồi xổm: squatting: Accroupissement để Khám: tim diện không to, Harzer+, TP tăng động, T1, T2( không có P2, nhỏ) hoặc tách đôi nếu Hẹp ít ĐMP Nghe: s/s Hẹp ĐMP (s/s ĐMC) ở F4 tím F4 hờng, s/s TLT, AT liên tục CƠĐM, TH Bg hệ, ATTTr của LÂM SÀNG Huyết động học 4F LÂM SÀNG Huyết động học 4F CẬN LÂM SÀNG Thử máu: Hct Xquang: Coeur en sabot, Boot shape heart TH phổi Nếu teo ĐMP → → TH Bg hệ thuỳ, phân thuỳ → erosion costale CẬN LÂM SÀNG ECG: P nhọn, không cao lắm PR QRS → P, ít có Bloc NP Dày TP (R Rs ở V1 V3R & rS ở V2) Siêu âm tim DIỄN TIẾN F4 tím: Hẹp đườnh thoát TP→ dày TP, van lá xơ dày NT, TT có chức giảm: Nghỉ bt, Gắng sức→ CTTO O2 kéo dài: thoái hoá mô não, tim, lớp media các m.máu sợi đàn hồi→ viêm tắc mạch BIẾN CHỨNG Tùy theo từng nước, đ.kiện CTTO VNTMNK Thiếu máu não: ngất, trí tuệ Tắc mạch não Abcès não PT thể chất, tinh thần Xuất huyết Thiếu máu thiếu sắt tương đối Suy tim TH Bg hệ 10 Nhiễm trùng phổi ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mổ triệt để: sửa tất cả khuyết tật Chỉ định: • F4 nặng có b/c, Hct > 60%, ĐMP không quá nhỏ, mở bất kỳ t̉i • F4 khơng nặng: ch.trình 2-4 tuổi, không nên >5 t vì O2 lâu, chức TT ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Kỹ thuật mổ: Tim hở CEC F4 không teo van ĐMP: vá Patch, khoét chỗ hẹp bằng cắt mô đặt Patch F4 có teo van ĐMP hoặc teo dọc theo đường thoát TP: phẫu Thuật Rastelli Patch+ nối TP vô ĐMP ống có van nhân tạo Khi trẻ 5t : thành công 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ở Viện tim TPHCM Khám siêu âm Doppler Δ F4, tìm các tật kèm theo: a vành, TLT nhiều lỗ, ĐMP hẹp xa? ĐMP trái + ĐMP phải Chỉ số Kerklin: ≥ ĐMC Chức T T khá tốt không ? Với F4 thông thường: mổ triệt để : tuổi, < tuổi mà b/c liên tục nếu không triệt để được : tạm thời Với F4 có + a vành, TLT nhiều lỗ, ĐMP quá nhỏ mà có b/c nhiều : Blalock Taussig tháng và 2-4t: triệt để PHẪU THUẬT TẠM THỜI CHỈ ĐỊNH PT TẠM THỜI Trẻ dưới 2.5kg hoặc dưới 3-4 tháng Tr.ch nặng, có tím nặng / khó kiểm soát Có nhiều lỗ TLT Bất thường mạch vành Hẹp nặng vòng van, thân đmp, đmp P &T CHỈ ĐỊNH Các thể TOF có cấu trúc GP thuận lợi Thời điểm mổ tốt nhất: đến 24 tháng TOF có CTTO đã mổ tạm: pt triệt để/12th Các thể có nhiều TLT, bất thg vành, hẹp nặng vòng van ĐMP đã pt tạm thời: có thể mổ lại 3-5 tuổi, nếu tình trạng bn cho phép Mô tả Phẫu thuật triệt để - Pt triệt để / chạy máy tim phổi nhân tạo, ngừng tim, hạ thân nhiệt - Bao gồm: vá lỗ VSD qua ngã RA hoặc đmp; mở rộng RVOT bằng việc cắt bới mô vùng phễu, sửa van đmp, đặt miếng vá ngang van đmp, miếng vá kéo dài đến đmp T TỈ LỆ TƯ VONG - TOF thơng thường, tử vong 2-3% vòng năm đầu sau pt - Trẻ có nguy cao khi: dưới thg hoặc tuổi có hẹp nặng vòng van và thân đmp có nhiều VSD có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi kèm Hc Down BIẾN CHỨNG / MỔ TẠM Tắt ống nối Taussig Blalock B-T shunt quá lớn gây suy tim BIẾN CHỨNG PT TRIỆT ĐỂ - Chảy máu thường gặp ở trẻ lớn - Hở van đmp thường gặp, dễ dung nạp - Suy tim, đặc biệt suy thất P, thường nhẹ, ít phải điều trị tích cực - RBBB gặp 90%, thường dung nạp tốt - Block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn nhịp thất hiếm gặp THEO DÕI HẬU PHẪU Theo dõi B - T shunt Theo dõi Phẫu thuật triệt để B-T SHUNT - - Nhằm tránh tắc ống, cần phải: Uống nhiều nước, ngừa & đt gấp tiêu chảy Aspirin - 5mg / kg liên tục Khám, đánh giá âm thổi liên tục qua shunt, nếu nghi ngờ cần phải siêu âm kiểm tra Nếu cô đặc máu, Hct cao: vô BV để đt B - T SHUNT - Theo dõi phát hiện sớm suy tim mệt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, phổi có ran, tiểu ít, phù, gan to… - Nếu có dấu hiệu gợi ý ST: siêu âm tim, chụp xq phổi kiểm tra PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ - Theo dõi bn /6-12 th, đặc biệt VSD tờn lưu, hẹp RVOT, hẹp đmp, có RL nhịp sau mổ - Nếu có hở van ĐMP nặng: có thể pt lại (phải xem kỹ có hở van đmp thứ phát sau hẹp đmp không) - Nếu có hẹp đmp thì nong bằng bóng hoặc đặt stent - Hở phổi chỉ được can thiệp bn có triệu chứng, có hở van lá nặng, suy thất P, dãn thất P diễn tiến - Nếu pt triệt để có đặt van đmp, hoặc đặt ống nhân tạo nối thất P và đmp, thì phải theo dõi bn có hẹp van, hẹp ống hay không để có chỉ định thay kịp thời PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ - Phát hiện điều trị gấp nếu có RLN sau pt Các tc gợi ý: mệt, hồi hộp, ngất Cần đo Holter ECG, test gắng sức Nếu có đặt máy tạo nhịp, theo dõi hoạt động cuỷa máy Nếu trẻ được pt sớm: không cần giới hạn vận động Mổ trễ: bn thường mệt gắng sức, cần theo dõi khả dung nạp vận động của bn Vệ sinh miệng, ngừa VNTMNT: suốt đời ... ch .tri nh 2- 4 tuổi, không nên >5 t vì O2 lâu, chức TT ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Kỹ thuật mổ: Tim hở CEC F4 không teo van ĐMP: vá Patch, khoét chỗ hẹp bằng cắt mô đặt Patch F4. .. NGOẠI KHOA Mổ tạm thời: B – T shunt ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mổ tri ̣t để: sửa tất cả khuyết tật Chỉ định: • F4 nặng có b/c, Hct > 60%, ĐMP không quá nhỏ, mổ bất kỳ tuổi • F4 không... diện không to, Harzer+, TP tăng động, T1, T2( không có P2, nhỏ) hoặc tách đôi nếu Hẹp ít ĐMP Nghe: s/s Hẹp ĐMP (s/s ĐMC) ở F4 tím F4 hờng, s/s TLT, AT liên tục CƠĐM, TH Bg hệ,