Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. - Tác nhân thường gặp nhất là Parainfluenza virus (PIV), chiếm 75% nguyên nhân gây viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): PIV1 chiếm ưu thế và gây dịch, PIV2 gây bệnh lẻ tẻ, PIV3 có ái lực với biểu mô đường hô hấp nhỏ gây bệnh ở tiểu phế quản - Các virus khác: virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus), Influenza virus, Adenovirus gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự - Herpesvirus gây bệnh nặng và kéo dài - VTKPQC cũng có thể xảy ra trong nhiễm trùng tòan thân: sởi, Mycoplasma
Trang 1VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP
PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng
1 BỆNH CĂN:
- Tác nhân thường gặp nhất là Parainfluenza virus (PIV), chiếm 75% nguyên nhân gây viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): PIV1 chiếm ưu thế và gây dịch, PIV2 gây bệnh lẻ tẻ, PIV3 có ái lực với biểu mô đường hô hấp nhỏ gây bệnh ở tiểu phế quản
- Các virus khác: virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus), Influenza virus, Adenovirus gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự
- Herpesvirus gây bệnh nặng và kéo dài
- VTKPQC cũng có thể xảy ra trong nhiễm trùng tòan thân: sởi, Mycoplasma
2 DỊCH TỄ HỌC:
- VTKPQC là nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường hô hấp trên ở trẻ em
- Tuổi: 3 tháng đến 3 tuổi, có thể đến 6 tuổi, đỉnh 18-24 tháng Hằng năm 3% trẻ < 6 tuổI
bị viêm thanh quản cấp (Johnson 2003)
- Nhập viện khỏang 1,5-6% (#2%), < 2% trong số này cần phải đặt nội khí quản và nhập vào hồi sức Tỉ lệ này càng giảm rõ từ khi dùng corticoid thường qui
- Nam nhiều hơn nữ đối với trẻ < 6 tuổi và bằng nhau ở trẻ > 6 tuổi
- Lây nhiễm qua các giọt chất tiết và qua bàn tay Virus có thể sống trong thời gian dài trên bề mặt khô như quần áo, đồ chơi
3 GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH:
- Tổn thương cả thanh, khí và phế quản, chủ yếu viêm phù nề vùng hạ thanh môn gây triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của VTKPQC
- Trẻ nhỏ có khẩu kính đường hô hấp nhỏ hơn kèm với miễn dịch qua trung gian tế bào kém nên biểu hiện lâm sàng nặng hơn so với người lớn
- Biểu mô vùng hạ thanh môn có nhiều tuyến nhày, khi nhiễm trùng sẽ tăng tiết nhày làm hẹp thêm khẩu kính đường hô hấp
- PIV có ái lực với biểu mô hô hấp, đặc biệt với tế bào có lông qua sự tương tác giữa protein hemagglutinin-neuraminidase của virus với thụ thể của nó là acid sialic Protein khác của virus: protein F giữ vai trò quan trọng trong việc hợp màng tế bào và vận chuyển các thành phần của virus giữa các tế bào
- Khi nhiễm các chủng PIV độc tế bào sẽ hình thành tế bào khổng lồ và làm chết tế bào
- Đáp ứng viêm sau nhiễm trùng liên quan mật thiết với tiến triển lâm sàng: Cả bạch cầu
đa nhân trung tính và đơn nhân thâm nhiễm vào lớp dưới biểu mô gây xung huyết mạch máu và phù nề thành đường hô hấp Ngòai ra, việc giải phóng các hóa chất gây co thắt làm giảm thêm khẩu kính đường hô hấp (đáp ứng tăng nhạy cảm type 1 với PIV) Một
số các tác giả còn cho rằng đó là vai trò của ImmunoglobulinE đặc hiệu kháng PIV trong tiến triển làm hẹp đường hô hấp, đặc biệt liên quan mạnh ở những bệnh nhân VTQ
co thắt, các bệnh nhân này có tăng họat tính mạnh ở cả đường hô hấp trong và ngòai lồng ngực
4 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐÓAN:
Đánh giá độ nặng của VTKPQ dựa vào:
• Đo lường trực tiếp: các thang điểm lâm sàng, nồng độ C02 qua da, mạch nghịch, đường
kính khí quản trên x quang
• Đo lường gián tiếp: tỉ lệ và thời gian đặt nội khí quản, tỉ lệ và thời gian nhập viện, tỉ lệ
quay lại khám vì vẫn còn triệu chứng, tình trạng mất ngủ, stress của cha mẹ
Một số thang điểm được sử dụng rộng rãi: Massicote 1973, Downes, Taussig 1975, Westley
1978, Leipzig 1979, Corkey 1981, von Muhlendahl 1982, Bourchier1984, Husby 1993, Geelhoed 1995, Godden 1997 nhưng chỉ có thang điểm Westley được đánh giá là đáng tin cậy và có giá trị (Klassen 1995) Tuy nhiên, các điểm số mang tính chủ quan và không phản ánh thực sự những thay đổi trên lâm sàng Cần phải có độ nhạy cao để phát hiện mức độ cải thiện nhỏ trên lâm sàng
Trang 2Thang điểm Westley:
- Mức độ tỉnh táo: Bình thường: 0, Mất định hướng: 5
- Tím tái: Không: 0, Tím tái khi kích thích: 4, Tím tái lúc nằm yên: 5
- Lưu lượng khí vào: Bình thường: 0, Giảm: 1, Giảm nặng: 2
- Co kéo: Không: 0, Nhẹ: 1, Vừa: 2, Nặng: 3
Viêm thanh quản nhẹ: thang điểm Westley 2: trẻ ho ông ổng, khàn giọng, không thở rít khi
nằm yên, chỉ thở rít khi khóc hoặc giận dữ, chỉ co kéo nhẹ hạ sườn
Viêm thanh quản vừa: thang điểm Westley 3-7: thở rít khi nằm yên, co kéo vừa hạ sườn, có
thể có triệu chứng của suy hô hấp
Viêm thanh quản nặng: thang điểm Westley 8: thở rít nặng khi nằm yên, giảm lưu lượng
khí vào, co kéo nặng hạ sườn, hõm trên và dưới ức, trẻ kích thích, kiệt sức
Dạng nhẹ:
- Hầu hết trẻ viêm thanh quản cấp có triệu chứng nhẹ
- Không rõ tần suất vì bệnh thường được điều trị tại nhà
- Có triệu chứng nhiễm virus hô hấp trên trước: hắt hơi, chảy mũi, sốt nhẹ, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc
- Trẻ ho như chó sủa, nói hoặc khóc khàn, các triệu chứng này nặng lên về đêm
- Trẻ có thở rít khi gắng sức, không có khi nằm yên
- Co lõm ngực: không → nhẹ
- Vẫn chơi, ăn uống bình thường
Dạng trung bình:
- Như dạng nhẹ nhưng thở rít khi nằm yên
- Có biểu hiện của suy hô hấp: co kéo lồng ngực, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tim nhanh
- Trẻ vẫn còn họat động, uống được
Dạng nặng:
- Tiến triển từ trung bình sang nặng rất nhanh, có thể do chính động tác thăm khám
- Các dấu hiệu nặng hơn: trẻ lo lắng, mệt, có thể chảy nước bọt, từ chối ăn uống hoặc không thể vừa nuốt vừa thở
- Dấu hiệu trễ: bứt rứt, tím tái, rối lọan tri giác
- Không có dấu hiệu nhiễm độc: sốt cao, mặt đỏ bừng, hoặc các dấu hiệu khác của viêm thanh thiệt cấp
- Cần phải theo dõi Sp02: vẫn bảo tồn cho đến giai đọan trễ của VTKPQC nặng, khó đánh giá nếu bệnh nhân được cho thở oxy, giảm nặng đối với trẻ tắc nghẽn hô hấp trên nhẹ kèm bệnh đường hô hấp dưới và bất tương xứng thông khí tưới máu
Viêm thanh quản co thắt hoặc tái phát:
- Các triệu chứng tương tự như VTKPQC
- Trẻ lớn hơn, không có tiền triệu hắt hơi, chảy mũi, không sốt, có thể có tạng dị ứng
- Cơn xảy ra đột ngột, về đêm và hồi phục nhanh chóng
- Điều trị tùy mức độ nặng, tương tự như VTKPQC
Chẩn đóan phân biệt các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp cấp:
Do nhiễm trùng:
- VTKPQC
- Viêm thanh thiệt cấp
- Viêm khí quản do vi trùng
- Bạch hầu
- Áp xe thành sau họng
- Áp xe quanh amidan
Trang 3VTKPQC VTTC VKQVT BẠCH HẦU AXTSH Bệnh căn
Tuổi
Tần suất
Khởi bệnh
Vị trí
Lâm sàng
Nội soi
Nội KQ
Điều trị
PIV1-3 Influenza Adenovirus RSV
6th –4t (1-2t) Thường gặp
Mơ hồ Sau NKHHT Dưới dây T. Sốt nhẹ,
0 nhiễm độc,
Ho như sủa Thở rít Khàn giọng Bứt rứt
N.mạc đỏ Phù hạ t.môn Đôi khi Corticoid Epinephrine
H influenzae Streptococcus
2-7t Hiếm Nhanh Thanh thiệt Sốt cao Đau họng +++
Ho 0 # sủa Nhiễm độc Thở rít Chảy n.bọt Khó nuốt Giọng nghẹn
Tư thế:n.hoa
TT phù đỏ dâu/tái Thường NKQ1-3 ngày KSinh TMạch
S.aureus M.catarrhalis
H influenzae
6th –8t Hiếm Chậm, d.tiến xấu đột ngột Khí quản Sốt cao Nhiễm độc
Ho lanh lảnh Thở rít Giọng khàn Đau cổ Ngộp thở
N.mạc đỏ,lóet Dịch tiết đặc Phù hạ t.môn Thường NKQ3-7ngày KSinh TMạch Hút KQuản
Corynebacterium diphtheria
Mọi tuổi Hiếm nếu c.ngừa
Mơ hồ
Amidan, hầu, thanh quản, mũi Sốt
Nhiễm độc Thở rít Đau họng Thở hôi Hạch cổ
Cổ bạnh
Màng giả xám dính trên hầu Đôi khi Kháng độc tố KSinh TMạch Chủng ngừa/HP
Hỗn hợp: S.aureus, Streptococcus
H influenzae yếm khí
< 6t
0 thường gặp
Từ từ
Khoang sau hầu
Sốt Đau họng Đau cổ & cổ cứng khi ngữa Khó nuốt Thở rít:ít Chảy n.bọt Sưng T.S.H
0 ghi nhận
0 thường KSinh TMạch
± Phẫu thuật
Không nhiễm trùng:
- Dị vật: thường gặp nhất, bắt đầu có thể cấp tính hoặc mơ hồ Dị vật lớn có thể gây tắc nghẽn nặng, nhỏ chỉ gây kích thích thanh khí quản và phù nề đường hô hấp Tắc nghẽn nặng phải nội soi bằng ống cứng và gắp dị vật Đôi khi dị vật bỏ quên gây thở rít mãn tính
- Chấn thương
- Bỏng hóa chất do uống nhầm: bỏng vùng hầu, viêm phù nề thanh thiệt, thanh quản và khí quản, chẩn đóan dựa vào bệnh sử
- Phù mạch thần kinh: hiếm khi gây sưng thanh quản và tắc nghẽn cấp tính, bệnh nhân không có vẻ nhiễm độc và có triệu chứng khác của dị ứng: mề đay, đau bụng
- Bất thường bẩm sinh: hẹp hạ thanh môn nhẹ và có triệu chứng khi NKHHT, u mạch máu (có u mạch máu ở da) cần phải tìm nguyên nhân này nếu tái phát thường xuyên, nặng, chậm hồi phục và nhất là không có triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng bằng nội soi Nếu nghi ngờ dị vật phải dùng ống cứng Các xét nghiệm khác gồm chụp x quang cổ thẳng & nghiêng, Ct scan, MRI, đo pH, xét nghiệm máu nếu nghi ngờ hạ canxi máu
- Bất thường mắc phải: có tiền sử đặt nội khí quản trước đây
5 ĐIỀU TRỊ:
Điều trị hỗ trợ:
- Dạng nhẹ được điều trị tại nhà
- Cung cấp đủ nước và hạ sốt
- Không dùng kháng sinh
- Thở khí ẩm không có hiệu quả trên lâm sàng (Moore, Scolnik 2006)
Corticosteroids:
- Thuốc điều trị chính cho VTKPQ
Trang 4- Cơ chế chưa rõ: kháng viêm và co mạch
- Vấn đề: đường dùng tối ưu, phác đồ liều thích hợp nhất và lọai thuốc đường uống nào tốt nhất?
- Cochrane 11/2003: 3736 trẻ đưa vào nghiên cứu thử nghiệm giả dược-kiểm sóat, đánh giá dựa vào điểm số croup (Westley scale: 17 điểm: mức độ thở rít, co kéo lồng ngực, lượng khí vào, tím tái, mức độ tri giác), nhu cầu nhập viện hoặc khám lại, số ngày nằm viện và nhu cầu can thiệp thêm các điều trị khác Kết quả cho thấy: cải thiện điểm số croup vào 6-12 giờ điều trị nhưng không quá 24 giờ, giảm thời gian nằm trong phòng cấp cứu và nằm viện cũng như giảm nhu cầu khí dung Epinephrine
- Gần đây một nghiên cứu thử nghiệm có kiểm sóat ngẫu nhiên trên 720 trẻ VTKPQ nhẹ với điểm Westley < 2 cho thấy hiệu quả của liều duy nhất dexamethasone 0,6mg/kg trong việc hồi phục triệu chứng, giảm mất ngủ cho trẻ và căng thẳng cho cha mẹ
- Đường dùng tối ưu: đường uống
- Phác đồ liều thích hợp nhất: Dexamethasone 0,15mg/kg liều duy nhất, có thể thay thế Prednisolone 1mg/kg, Budesonide 2mg khí dung
Khí dung Epinephrine:
- Racemic epinephrine 2,25% (D+L isomer) # Adrenalin 1% (L isomer)
- Cơ chế: giảm nhanh phù nề thành đường hô hấp và dãn phế quản
- Bắt đầu tác dụng trong vòng 30 phút, kéo dài # 2-3 giờ
- Liều dùng 0,4-0,5 ml/kg không pha lõang (tối đa 5 ml) Adrenalin 1%0 hoặc Racemic 0,5 ml pha lõang thành 2-4 ml
- Cải thiện điểm số croup, giảm tỉ lệ nhập viện nhưng không rõ khi kết hợp corticosteroids có làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản hay không
- Chỉ định cho trẻ có dấu hiệu & triệu chứng trung bình đến nặng
- Có thể có hiện tượng rebound nhưng đây không phải là nguy cơ đáng lo ngại
- Cho trẻ xuất viện an tòan sau 3-4 giờ theo dõi nếu bệnh nhi có cải thiện rõ ràng
Điều tri khác:
- Thở oxy
- Thở Heliox (70-80% helium và 20-30% oxy) có hiệu quả # khí dung Epinephrine
- Đặt nội khí quản cho trẻ không đáp ứng với điều trị thông thường để tránh tắc nghẽn đường thở hòan tòan và di chứng nặng nề của thiếu oxy và ứ C02: bệnh não do thiếu oxy: ống không bóng chèn, nhỏ hơn so với kích thước ống bình thường dùng cho trẻ
- Hầu hết trẻ không có bệnh lý nhu mô đi kèm cần hỗ trợ hô hấp 3-5 ngày Cần cho corticosteroids cho đến khi rút nội khí quản thành công:
- Thời điểm rút nội khí quản: thóat khí quanh nội khí quản cho thấy hết hẹp đường hô hấp
- Đặt lại nội khí quản 10%