Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. - Tác nhân thường gặp nhất là Parainfluenza virus (PIV), chiếm 75% nguyên nhân gây viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): PIV1 chiếm ưu thế và gây dịch, PIV2 gây bệnh lẻ tẻ, PIV3 có ái lực với biểu mô đường hô hấp nhỏ gây bệnh ở tiểu phế quản - Các virus khác: virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus), Influenza virus, Adenovirus gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự - Herpesvirus gây bệnh nặng và kéo dài - VTKPQC cũng có thể xảy ra trong nhiễm trùng tòan thân: sởi, Mycoplasma
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng BỆNH CĂN: - Tác nhân thường gặp Parainfluenza virus (PIV), chiếm 75% nguyên nhân gây viêm khí phế quản cấp (VTKPQC): PIV1 chiếm ưu gây dịch, PIV2 gây bệnh lẻ tẻ, PIV3 có lực với biểu mô đường hô hấp nhỏ gây bệnh tiểu phế quản - Các virus khác: virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus), Influenza virus, Adenovirus gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự - Herpesvirus gây bệnh nặng kéo dài - VTKPQC xảy nhiễm trùng tòan thân: sởi, Mycoplasma DỊCH TỄ HỌC: - VTKPQC nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường hô hấp trẻ em - Tuổi: tháng đến tuổi, đến tuổi, đỉnh 18-24 tháng Hằng năm 3% trẻ < tuổI bị viêm quản cấp (Johnson 2003) - Nhập viện khỏang 1,5-6% (#2%), < 2% số cần phải đặt nội khí quản nhập vào hồi sức Tỉ lệ giảm rõ từ dùng corticoid thường qui - Nam nhiều nữ trẻ < tuổi trẻ > tuổi - Lây nhiễm qua giọt chất tiết qua bàn tay Virus sống thời gian dài bề mặt khô quần áo, đồ chơi GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH: - Tổn thương thanh, khí phế quản, chủ yếu viêm phù nề vùng hạ môn gây triệu chứng lâm sàng đặc hiệu VTKPQC - Trẻ nhỏ có kính đường hơ hấp nhỏ kèm với miễn dịch qua trung gian tế bào nên biểu lâm sàng nặng so với người lớn - Biểu mô vùng hạ mơn có nhiều tuyến nhày, nhiễm trùng tăng tiết nhày làm hẹp thêm kính đường hơ hấp - PIV có lực với biểu mơ hơ hấp, đặc biệt với tế bào có lơng qua tương tác protein hemagglutinin-neuraminidase virus với thụ thể acid sialic Protein khác virus: protein F giữ vai trò quan trọng việc hợp màng tế bào vận chuyển thành phần virus tế bào - Khi nhiễm chủng PIV độc tế bào hình thành tế bào khổng lồ làm chết tế bào - Đáp ứng viêm sau nhiễm trùng liên quan mật thiết với tiến triển lâm sàng: Cả bạch cầu đa nhân trung tính đơn nhân thâm nhiễm vào lớp biểu mô gây xung huyết mạch máu phù nề thành đường hơ hấp Ngòai ra, việc giải phóng hóa chất gây co thắt làm giảm thêm kính đường hơ hấp (đáp ứng tăng nhạy cảm type với PIV) Một số tác giả cho vai trò ImmunoglobulinE đặc hiệu kháng PIV tiến triển làm hẹp đường hô hấp, đặc biệt liên quan mạnh bệnh nhân VTQ co thắt, bệnh nhân có tăng họat tính mạnh đường hơ hấp ngòai lồng ngực LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐÓAN: Đánh giá độ nặng VTKPQ dựa vào: • Đo lường trực tiếp: thang điểm lâm sàng, nồng độ C02 qua da, mạch nghịch, đường kính khí quản x quang • Đo lường gián tiếp: tỉ lệ thời gian đặt nội khí quản, tỉ lệ thời gian nhập viện, tỉ lệ quay lại khám triệu chứng, tình trạng ngủ, stress cha mẹ Một số thang điểm sử dụng rộng rãi: Massicote 1973, Downes, Taussig 1975, Westley 1978, Leipzig 1979, Corkey 1981, von Muhlendahl 1982, Bourchier1984, Husby 1993, Geelhoed 1995, Godden 1997 có thang điểm Westley đánh giá đáng tin cậy có giá trị (Klassen 1995) Tuy nhiên, điểm số mang tính chủ quan không phản ánh thực thay đổi lâm sàng Cần phải có độ nhạy cao để phát mức độ cải thiện nhỏ lâm sàng Thang điểm Westley: - Mức độ tỉnh táo: Bình thường: 0, Mất định hướng: - Tím tái: Khơng: 0, Tím tái kích thích: 4, Tím tái lúc nằm n: - Lưu lượng khí vào: Bình thường: 0, Giảm: 1, Giảm nặng: - Co kéo: Không: 0, Nhẹ: 1, Vừa: 2, Nặng: Viêm quản nhẹ: thang điểm Westley 2: trẻ ho ông ổng, khàn giọng, khơng thở rít nằm n, thở rít khóc giận dữ, co kéo nhẹ hạ sườn Viêm quản vừa: thang điểm Westley 3-7: thở rít nằm n, co kéo vừa hạ sườn, có triệu chứng suy hơ hấp Viêm quản nặng: thang điểm Westley 8: thở rít nặng nằm yên, giảm lưu lượng khí vào, co kéo nặng hạ sườn, hõm ức, trẻ kích thích, kiệt sức Dạng nhẹ: - Hầu hết trẻ viêm quản cấp có triệu chứng nhẹ - Khơng rõ tần suất bệnh thường điều trị nhà - Có triệu chứng nhiễm virus hơ hấp trước: hắt hơi, chảy mũi, sốt nhẹ, khơng mặt nhiễm trùng, nhiễm độc - Trẻ ho chó sủa, nói khóc khàn, triệu chứng nặng lên đêm - Trẻ có thở rít gắng sức, khơng có nằm n - Co lõm ngực: khơng → nhẹ - Vẫn chơi, ăn uống bình thường Dạng trung bình: - Như dạng nhẹ thở rít nằm n - Có biểu suy hơ hấp: co kéo lồng ngực, thở nhanh, co kéo hô hấp phụ, tim nhanh - Trẻ họat động, uống Dạng nặng: - Tiến triển từ trung bình sang nặng nhanh, động tác thăm khám - Các dấu hiệu nặng hơn: trẻ lo lắng, mệt, chảy nước bọt, từ chối ăn uống vừa nuốt vừa thở - Dấu hiệu trễ: bứt rứt, tím tái, rối lọan tri giác - Khơng có dấu hiệu nhiễm độc: sốt cao, mặt đỏ bừng, dấu hiệu khác viêm thiệt cấp - Cần phải theo dõi Sp02: bảo tồn giai đọan trễ VTKPQC nặng, khó đánh giá bệnh nhân cho thở oxy, giảm nặng trẻ tắc nghẽn hô hấp nhẹ kèm bệnh đường hô hấp bất tương xứng thông khí tưới máu Viêm quản co thắt tái phát: - Các triệu chứng tương tự VTKPQC - Trẻ lớn hơn, khơng có tiền triệu hắt hơi, chảy mũi, khơng sốt, có tạng dị ứng - Cơn xảy đột ngột, đêm hồi phục nhanh chóng - Điều trị tùy mức độ nặng, tương tự VTKPQC Chẩn đóan phân biệt nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp cấp: Do nhiễm trùng: - VTKPQC - Viêm thiệt cấp - Viêm khí quản vi trùng - Bạch hầu - Áp xe thành sau họng - Áp xe quanh amidan VTKPQC PIV1-3 Influenza Adenovirus RSV VTTC H influenzae Streptococcus VKQVT S.aureus M.catarrhalis H influenzae 6th –4t (1-2t) Thường gặp Mơ hồ Sau NKHHT Dưới dây T. 2-7t Hiếm Nhanh 6th –8t Hiếm Chậm, d.tiến xấu đột ngột Khí quản Lâm sàng Sốt nhẹ, nhiễm độc, Ho sủa Thở rít Khàn giọng Bứt rứt Nội soi N.mạc đỏ Phù hạ t.môn Sốt cao Đau họng +++ Ho # sủa Nhiễm độc Thở rít Chảy n.bọt Khó nuốt Giọng nghẹn Tư thế:n.hoa TT phù đỏ dâu/tái Nội KQ Điều trị Đôi Corticoid Epinephrine Thường NKQ1-3 ngày KSinh TMạch Bệnh Tuổi Tần suất Khởi bệnh Vị trí Thanh thiệt Sốt cao Nhiễm độc Ho lanh lảnh Thở rít Giọng khàn Đau cổ Ngộp thở N.mạc đỏ,lóet Dịch tiết đặc Phù hạ t.môn Thường NKQ3-7ngày KSinh TMạch Hút KQuản BẠCH HẦU AXTSH Corynebacterium Hỗn hợp: diphtheria S.aureus, Streptococcus H influenzae yếm khí Mọi tuổi < 6t Hiếm c.ngừa thường gặp Mơ hồ Từ từ Amidan, hầu, quản, mũi Sốt Nhiễm độc Thở rít Đau họng Thở Hạch cổ Cổ bạnh Khoang sau hầu Sốt Đau họng Đau cổ & cổ cứng ngữa Khó nuốt Thở rít:ít Chảy n.bọt Sưng T.S.H Màng giả xám dính hầu ghi nhận Đôi Kháng độc tố KSinh TMạch Chủng ngừa/HP thường KSinh TMạch ± Phẫu thuật Không nhiễm trùng: - Dị vật: thường gặp nhất, bắt đầu cấp tính mơ hồ Dị vật lớn gây tắc nghẽn nặng, nhỏ gây kích thích khí quản phù nề đường hơ hấp Tắc nghẽn nặng phải nội soi ống cứng gắp dị vật Đôi dị vật bỏ quên gây thở rít mãn tính - Chấn thương - Bỏng hóa chất uống nhầm: bỏng vùng hầu, viêm phù nề thiệt, quản khí quản, chẩn đóan dựa vào bệnh sử - Phù mạch thần kinh: gây sưng quản tắc nghẽn cấp tính, bệnh nhân khơng nhiễm độc có triệu chứng khác dị ứng: mề đay, đau bụng - Bất thường bẩm sinh: hẹp hạ mơn nhẹ có triệu chứng NKHHT, u mạch máu (có u mạch máu da) cần phải tìm nguyên nhân tái phát thường xuyên, nặng, chậm hồi phục khơng có triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng nội soi Nếu nghi ngờ dị vật phải dùng ống cứng Các xét nghiệm khác gồm chụp x quang cổ thẳng & nghiêng, Ct scan, MRI, đo pH, xét nghiệm máu nghi ngờ hạ canxi máu - Bất thường mắc phải: có tiền sử đặt nội khí quản trước ĐIỀU TRỊ: Điều trị hỗ trợ: - Dạng nhẹ điều trị nhà - Cung cấp đủ nước hạ sốt - Không dùng kháng sinh - Thở khí ẩm khơng có hiệu lâm sàng (Moore, Scolnik 2006) Corticosteroids: - Thuốc điều trị cho VTKPQ - Cơ chế chưa rõ: kháng viêm co mạch Vấn đề: đường dùng tối ưu, phác đồ liều thích hợp lọai thuốc đường uống tốt nhất? - Cochrane 11/2003: 3736 trẻ đưa vào nghiên cứu thử nghiệm giả dược-kiểm sóat, đánh giá dựa vào điểm số croup (Westley scale: 17 điểm: mức độ thở rít, co kéo lồng ngực, lượng khí vào, tím tái, mức độ tri giác), nhu cầu nhập viện khám lại, số ngày nằm viện nhu cầu can thiệp thêm điều trị khác Kết cho thấy: cải thiện điểm số croup vào 6-12 điều trị không 24 giờ, giảm thời gian nằm phòng cấp cứu nằm viện giảm nhu cầu khí dung Epinephrine - Gần nghiên cứu thử nghiệm có kiểm sóat ngẫu nhiên 720 trẻ VTKPQ nhẹ với điểm Westley < cho thấy hiệu liều dexamethasone 0,6mg/kg việc hồi phục triệu chứng, giảm ngủ cho trẻ căng thẳng cho cha mẹ - Đường dùng tối ưu: đường uống - Phác đồ liều thích hợp nhất: Dexamethasone 0,15mg/kg liều nhất, thay Prednisolone 1mg/kg, Budesonide 2mg khí dung Khí dung Epinephrine: - Racemic epinephrine 2,25% (D+L isomer) # Adrenalin 1% (L isomer) - Cơ chế: giảm nhanh phù nề thành đường hô hấp dãn phế quản - Bắt đầu tác dụng vòng 30 phút, kéo dài # 2-3 - Liều dùng 0,4-0,5 ml/kg không pha lõang (tối đa ml) Adrenalin 1%0 Racemic 0,5 ml pha lõang thành 2-4 ml - Cải thiện điểm số croup, giảm tỉ lệ nhập viện không rõ kết hợp corticosteroids có làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản hay khơng - Chỉ định cho trẻ có dấu hiệu & triệu chứng trung bình đến nặng - Có thể có tượng rebound nguy đáng lo ngại - Cho trẻ xuất viện an tòan sau 3-4 theo dõi bệnh nhi có cải thiện rõ ràng Điều tri khác: - Thở oxy - Thở Heliox (70-80% helium 20-30% oxy) có hiệu # khí dung Epinephrine - Đặt nội khí quản cho trẻ khơng đáp ứng với điều trị thông thường để tránh tắc nghẽn đường thở hòan tòan di chứng nặng nề thiếu oxy ứ C02: bệnh não thiếu oxy: ống không bóng chèn, nhỏ so với kích thước ống bình thường dùng cho trẻ - Hầu hết trẻ khơng có bệnh lý nhu mô kèm cần hỗ trợ hô hấp 3-5 ngày Cần cho corticosteroids rút nội khí quản thành cơng: - Thời điểm rút nội khí quản: thóat khí quanh nội khí quản cho thấy hết hẹp đường hơ hấp - Đặt lại nội khí quản 10% ... trùng: - VTKPQC - Viêm thiệt cấp - Viêm khí quản vi trùng - Bạch hầu - Áp xe thành sau họng - Áp xe quanh amidan VTKPQC PIV1-3 Influenza Adenovirus RSV VTTC H influenzae Streptococcus VKQVT S.aureus... trị Đôi Corticoid Epinephrine Thường NKQ1-3 ngày KSinh TMạch Bệnh Tuổi Tần suất Khởi bệnh Vị trí Thanh thiệt Sốt cao Nhiễm độc Ho lanh lảnh Thở rít Giọng khàn Đau cổ Ngộp thở N.mạc đỏ,lóet Dịch... nhiễm trùng rõ ràng nội soi Nếu nghi ngờ dị vật phải dùng ống cứng Các xét nghiệm khác gồm chụp x quang cổ thẳng & nghiêng, Ct scan, MRI, đo pH, xét nghiệm máu nghi ngờ hạ canxi máu - Bất thường