BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM 1. Đại cương………………………………………………………………… 2. Sinh lý và bệnh học sổ nhau……………………………………………... 3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ…………………………………………. 4. Lâm sàng và chẩn đoán…………………………………………………… 5. Sự tương quan giữa lâm sàng và mức độ mất máu……………………… 6. Tiến triển và tiên lượng………………………………………………….. 7. Xử trí…………………………………………………………………….. 8. Dự phòng………………………………………………………………... 9. Kết luận…………
BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC Y THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - CHUYÊN ĐỀ BĂNG HUYẾT SAU SANH NGẢ ÂM ĐẠO DO ĐỜ TỬ CUNG GVHD : ThS.Bs Lê Thị Kiều Dung HVTB : Bs Nguyễn Thành Chung TP Hồ Chí Minh – 2013 MỤC LỤC Trang Đại cương………………………………………………………………… Sinh lý bệnh học sổ nhau…………………………………………… Nguyên nhân yếu tố nguy cơ………………………………………… Lâm sàng chẩn đoán…………………………………………………… Sự tương quan lâm sàng mức độ máu……………………… Tiến triển tiên lượng………………………………………………… Xử trí…………………………………………………………………… Dự phòng……………………………………………………………… Kết luận………………………………………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Bằng huyết sau sanh tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây tử vong mẹ giới Việt nam Mỗi năm, tồn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong q trình mang thai sinh nở, 130.000 phụ nữ chảy máu chết sinh Hàng năm giới có khoảng 14 triệu trường hợp băng huyết sau sanh (BHSS) 1% số trường hợp tử vong Trung bình phút lại có trường hợp tử vong BHSS 12% trường hợp sống sót thiếu máu nặng [7] Tại Việt nam, theo nghiên cứu Bộ Y Tế (2003) vùng địa lý tỷ lệ tai biến sản khoa: BHSS chiếm 41%, tiền sản giật – sản giật chiếm 21,3%, nhiễm trùng hậu sản 18,8% [4] Băng huyết sau sanh nguyên nhân quan trọng hàng đầu, chiếm 50% nguyên nhân gây tử vong mẹ 24 đầu sau sanh Băng huyết sau sanh khơng chẩn đốn kịp thời xử trí dễ đưa đến biến chứng nặng : chống, suy hơ hấp, rối loạn đông máu, suy thận, hoại tử tuyến yên, khả sinh sản, tử vong… Các nguyên nhân gây BHSS bao gồm: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu Trong nguyên nhân gây BHSS, đờ tử cung nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% trường hợp Tuy nhiên BHSS đờ tử cung chẩn đốn sớm dựa vào thăm hỏi bệnh sử kỹ càng, khám lâm sàng theo dõi sát q trình chuyển Chẩn đốn sớm giúp cho người thầy thuốc đưa xử trí kịp thời tích cực, giảm biến chứng nghiêm trọng cho sản phụ ĐẠI CƯƠNG Băng huyết sau sanh (BHSS) tình trạng máu từ đường sinh dục ≥ 500ml máu sau sanh ngả âm đạo 1000ml máu sau mổ lấy thai Một định nghĩa khác sử dụng để định nghĩa BHSS, nồng độ Hb giảm 10% so với trước lúc sanh BHSS xảy nguyên phát thứ phát BHSS nguyên phát tình trạng băng huyết xảy vòng 24 đầu sau sanh (BHSS sớm) BHSS thứ phát xảy từ 24 đến 12 tuần sau sanh (BHSS trễ) Lượng máu BHSS cần đánh giá để có can thiệp kịp thời, tránh đưa đến biến chứng nặng: sốc máu, rối loạn đông máu, suy đa quan, hoại tử tuyến yên, tử vong… Các nguyên nhân gây BHSS gồm: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, rối loạn đơng máu Trong BHSS đờ tử cung nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 80% Theo thống kê 15305 trường hợp sanh ngã âm đạo bệnh viện Từ Dũ (6 tháng đầu năm 2011), có 556 trường hợp BHSS Các nguyên nhân gây BHSS gồm đờ tử cung (472 trường hợp chiếm 84,9%) , tăng co (277 trường hợp chiếm 58,6%), gây tê chuyển (55 trường hợp chiếm 11,6%), thời gian chuyển hoạt động nhanh (398 trường hợp chiếm 84,4%), thai to > 3500g ( 185 trường hợp chiếm 39,3%) [4] SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC A Sinh lý sổ Sổ gồm thì: Thì bong nhau: Sau sổ thai, tử cung thu nhỏ lại Do bánh khơng có tính đàn hồi tử cung nên bánh bị nhăn nhúm lại bị tróc phần Khi bắt đầu bong, máu từ xoang tĩnh mạnh đổ vào nơi tróc tạo thành khối máu tụ sau Khối máu tụ to dần, giúp bong hoàn tồn khỏi thành tử cung Thì sổ nhau: Dưới tác dụng co tử cung, bong tống xuống đoạn âm đạo sổ âm hộ theo cách: kiểu Baudeloque mặt phía thai nhi trước kiểu Duncan mặt phía mẹ trước, kiểu gặp lại thường gây chảy máu nhiều Thì cầm máu: Sau bong, sợi đan chéo thành tử cung co thắt lại xiết mạch máu giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu hoàn chỉnh chế đơng máu bình thường tạo thành cục máu đơng bít đầu mạch máu B Sổ bệnh lý: Băng huyết sau sanh xảy có rối loạn bất thường giai đoạn sổ nhau: Thì bong nhau: Do co tử cung yếu làm khơng bong hồn tồn bám chặt niêm mạc tử cung có sẹo (nạo thai…) viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… Thì sổ nhau: Do tử cung co hồi ngược lại tử cung co thắt chặt làm cho bánh kẹt lại buồng tử cung góc tử cung nên khơng sổ ngồi Thì cầm máu: Do đờ tử cung, co tử cung yếu khiến cho tử cung không xiết chặt mạch máu rối loạn đông máu NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Xuất huyết sau sanh kiểm soát bởi: (1) co tử cung làm siết mạch máu nơi bám (2) yếu tố cầm máu màng rụng chỗ bao gồm yếu tố mô học , ức chế hoạt hóa Plasminogen, (3) yếu đơng máu hệ thống Các yếu tố thuận lợi nguyên nhân băng huyết sau sanh gặp chia thành nhóm nguyên nhân (4 Ts): Tone ( Đờ tử cung) : nguyên nhân thường gặp BHSS, chiếm tối thiểu 80% trường hợp BHSS bao gồm: Tử cung căng mức (đa thai, đa ối, thai to), tử cung mềm nhão nhiễm trùng tử cung dùng thuốc, “tử cung mệt” chuyển kéo dài, lộn tử cung, khơng tróc sót Trauma ( tổn thương đường sinh duc): rách (tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, tử cung) thường xảy sau giúp sanh dụng cụ, đường rạch (mổ lấy thai, cắt TSM) vỡ tử cung Tissue ( sót nhau): sót nhau, tiền đạo, cài lược… Thrombosis( RL đông máu): mắc phải bẩm sinh kết hợp với xuất huyết giảm tiểu cầu và/ thiếu yếu tố đông máu Nguyên nhân mắc phải bao gồm: tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP, bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối nhiễm trùng Trong nhóm nguyên nhân trên, đờ tử cung nguyên nhân hay gặp chiếm khoảng 80% trường hợp băng huyết sau sanh Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây đờ tử cung: Chất lượng tử cung kém: sanh nhiều lần, u xơ tử cung Tử cung căng: Đa thai, đa ối, to Chuyển kéo dài : - Giai đoạn 1: Con so > 20 giờ, rạ > 14 - Giai đoạn 3: ≥ 30 phút Chuyển nhanh: co cường tính Giục sanh lâu với Oxytocin Nhiễm trùng ối Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp, máu nhiều Sản phụ suy nhược, thiếu máu nặng Gây mê sâu LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN Triệu chứng Dấu hiệu tình trạng máu cấp: da xanh, niêm nhợt, chân tay lạnh, khát nước, vật vã, vẻ mặt hoảng hốt, mạch nhanh, huyết áp tụt Điều đáng lưu ý mạch, huyết áp thay đổi máu số lượng lớn Ngoài ra, người có bệnh lý cao huyết áp thai kỳ dù bị nhiều máu huyết áp bình thường Triệu chứng thực thể: Chảy máu: máu chảy ngồi âm đạo đọng lại lòng tử cung Máu chảy mạnh đợt hay nhỏ giọt liên tục, co tử cung lại tống máu cục ngồi Đặc biệt máu chảy rỉ rả liên tục làm cho người thầy thuốc chủ quan không quan tâm mức phát muộn thể tích máu đáng kể Nếu máu chảy đỏ tươi nhiều tử cung co hồi tốt phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục gây băng huyết Tử cung mềm nhão, tăng thể tích: đáy tử cung lên cao dần, tử cung to theo bề ngang, co hồi kém, khơng có khối cầu an tồn Đo lượng máu túi đo máu: ≥500ml ( lót túi đo máu sau sổ thai ối) SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ MẤT MÁU Đánh giá lượng máu BHSS quan trọng Nó giúp cho người thầy thuốc đưa xử trí kịp thời Tuy nhiên để đánh lượng máu cách xác khơng phải dễ Các xét nghiệm cho kết khách quan thường muộn thường thay đổi máu số lượng lớn Theo tác giả Bonnar, lượng máu ước lượng dựa vào thay đổi biểu lâm sàng thay đổi huyết động học Triệu chứng lâm sàng HA tâm thu Còn bù (Mức độ 1) 500 – 1000ml 10 – 15% Hồi hộp Hoa mắt Mạch nhanh Không đổi Sốc nhẹ (Mức độ 2) 1000 – 1500ml 15 – 25% Mệt Vã mồ hôi Mạch nhanh 80 – 100mmHg Sốc TB (Mức độ 3) 1500 – 2000ml 25 – 35% Bứt rứt Tái nhợt Thiểu niệu 70 – 80 mmHg Sốc nặng (Mức độ 4) 2000 – 3000ml 35 – 45% Lơ mơ Ngáp cá Vô niệu 50 – 70 mmHg ( Bonnar, J Baillieres Best Pract Res clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1) Trong thực hành lâm sàng, tình trạng sốc nặng bệnh nhân BHSS nghĩ đến cần chẩn đốn xử trí tích cực khi: - Mất máu > 30% (choáng vừa) Mạch tăng > 30 nhịp/ phút Nhịp thở > 30 lần/phút HA tâm thu giảm > 30mmHg Nước tiểu < 30ml/ Hct < 30% TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Nếu không phát điều trị kịp thời sản phụ máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, chống nặng dẫn đến tử vong Băng huyết sau sanh dẫn đến biến chứng muộn : suy thận cấp, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên gây sữa, vơ kinh, rụng lơng tóc, suy giáp, suy tuyến thượng thận ….tỉ lệ khoảng 1/10.000 ca sanh) Băng huyết sau sanh yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản Tiên lượng phụ thuộc vào trình độ người theo dõi điều trị XỬ TRÍ Điều trị băng huyết sau sanh gồm nhiều phương pháp cần thực nhanh chóng, tích cực, đoán cần nhiều người hỗ trợ lúc gồm: Bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh, Bác sĩ gây mê, nhân viên ngân hàng huyết học, Bác sĩ xét nghiệm, Bác sĩ Xquang Nguyên tắc xử trí chung: - Hồi sức tích cực - Tìm điều trị nguyên nhân Thái độ xử trí: tùy thuộc vào nhiều yếu tố Tổng trạng , tình trạng thiếu máu, bệnh lý nội khoa…, nguyên nhân, cách sanh, tình trạng chảy máu: lượng máu mất, tốc độ máu mất… - Chảy máu nhiều sau sanh : phải xử trí - Theo dõi sát tốc độvà thể tích máu mất, dấu hiệu sinh tồn, kết xét nghiệm - Điều quan trọng không bệnh nhân rơi vào tình trạng nguy kịch chậm trễ chẩn đốn, theo dõi xử trí Xử trí bước đầu: 1) Gọi người hỗ trợ 2) Đánh giá sinh hiệu, tình trạng hơ hấp - tuần hồn 3) Cho bệnh nhân nằm đầu thấp thở o xy 4) Thiết lập đường truyền tĩnh mạch kim cỡ lớn(18G) 5) Truyền dung dịch điện giải đẳng trương: Ringerlactat Normal saline 6) Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở: 15 phút/lần đầu 30 phút/lần đến máu ngừng chảy, sinh hiệu ổn định 7) Thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu 8) Dự trù máu, truyền máu 9) Xoa đáy tử cung – ép tử cung tay: cần thực sau sốt lòng TC thời gian tiến hành biện pháp khác Xoa đáy tử cung đơn giản, rẻ tiền mà hiệu Còn chèn ép tử cung với hai tay thủ thuật can thiệp Người làm thủ thuật dùng tay chèn tử cung thành bụng, tay lại đưa vào âm đạo để ấn mạnh tử cung hai tay Hiện chưa có nhiều nghiên cứu phương pháp giới WHO e ngại khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị BHSS Các chuyên gia khuyến cáo người thực thủ thuật cần tập huấn thành thạo thủ thuật gây đau nhiều cho bệnh nhân[11] A CÁC THUỐC CO HỒI TỬ CUNG: Oxytocin 5UI (thuốc đầu tay) Sử dụng 40UI (8 ống) pha 1000ml dịch tinh thể truyền tĩnh mạch nhanh 10ml/phút Liều cao Oxytocin (80 UI 1000ml) truyền nhanh 30 phút để kiểm soát co hồi tử cung Khơng nên tiêm tĩnh mạch nhanh Oxytocin gây tụt huyết áp nặng dẫn đến suy tuần hoàn Methylergonovin 0,2mg x ống tiêm bắp Nếu cần, lập lại sau 2-4 tối đa liều Khơng dùng có cao huyết áp, hội chứng Raynaud, xơ cứng bì Carboprost (15 methyl-F2α) 250mcg tiêm bắp, lập lại 15- 90 phút (nếu cần).Tổng liều không 2mg (8 liều) Không dùng cho bệnh nhân hen phế quản Misoprostol (PGE1) 200µg 800µg đặt hậu mơn lần ( sử dụng cho người cao huyết áp hen phế quản) Thực chất liều dùng tốt hiệu chưa chứng minh rõ, sử dụng liều từ 200-1000µg đường uống, ngậm lưỡi, đặt trực tràng kết hợp Khuyến cáo liều 400µg hiệu liều cao nên dùng đường ngậm lưỡi tốt tác dụng nhanh, kéo dài, tổng liều hoạt động máu lớn Carbetocin 100µg ống tiêm tĩnh mạch chậm lần có tác dụng nhanh kéo dài dự phòng bang huyết sau sanh đờ tử cung Theo kết nghiên cứu tháng đầu năm 2011cuả Bệnh viện Từ Dũ đánh giá hiệu dùng thuốc gò tử cung băng huyết sau sanh ngả âm đạo đờ TC[4]: - Oxytocin đơn : 70% thành công - Oxytocin + Ergometrine: 80% thành công - Thêm Carboprost/Carbetocin: 98% thành công Truyền dịch – máu : Truyền dịch : nhằm ngăn ngừa hạ huyết áp với mục tiêu huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg lượng nước tiểu > 30ml/giờ Truyền dịch theo tỉ lệ 3:1 ( lít dịch tinh thể cho lít máu mất) Truyền máu: nên truyền Hb 21%, Platelet count > 50.000, Fibrinogen > 100mg/dL, PT PTT < 1.5 times control B CÁC THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TỬ CUNG: 1) Chèn ép buồng tử cung: Chèn ép lòng tử cung gây tăng áp lực buồng tử cung giảm lượng máu chảy Có hai phương pháp chèn ép lòng tử cung: o Chèn gạc lòng tử cung: Là dùng túi có chứa nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào buồng tử cung tạo áp lực trực tiếp lên hồ huyết hay bề mặt chảy máu lòng tử cung Nhược điểm phương pháp so với bóng chèn lòng tử cung không quan sát lượng máu tiếp tục chảy từ tử cung sau chèn New picture (116), New picture (117), New picture (118) Hiện giới chưa có TNLS ngẫu nhiên phương pháp báo cáo Chín báo cáo hàng loạt ca 12 báo cáo trường hợp bệnh đánh giá 97 bệnh nhân thấy tỉ lệ thành công từ 71% đến 100% Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Minh Tuyết tiến hành nghiên cứu bóng chèn lòng tử cung điều trị BHSS với tỉ lệ thành công 96,4% Bệnh viện Từ Dũ trung bình năm sử dụng 30 Foley làm bóng chèn hiệu 90% trường hợp thử nghiệm [11] WHO khuyến cáo trường hợp không đáp ứng thuốc điều trị co thuốc điều trị co khơng sẵn có bóng chèn chọn lựa để điều trị BHSS đờ tử cung (mức độ khuyến cáo yếu) Tuy nhiên thực thủ thuật đòi hỏi phải tập huấn kỹ, lựa chọn bóng chèn phải phù hợp với kích thước buồng tử cung thủ thuật gây nhiễm trùng buồng tử cung Chèn gạc buồng tử cung nhằm mục đích cầm máu tương đối hiệu quả, nhiên số trường hợp nghiên cứu Biến chứng chèn gạc lòng TC: Áp xe vùng chậu,viêm NMTC, sốt kéo dài o Chèn bóng lòng tử cung Sử dụng balloon đặt vào buồng tử cung, balloon bơm căng gia tăng áp lực lòng tử cung Nếu khơng có tổn thương đường sinh dục lượng máu chảy kiểm soát áp lực buồng tử cung lớn áp lực mạch máu Có nhiều loại bóng sử dụng để chèn cầm máu : Bakri, the BT – Cath, Sonde Seng staken-Blakemore, Sonde Foley 24 có bóng 30ml….Bóng chèn hiệu cao trường hợp chảy máu bám thấp, đoạn tử cung gò Phương pháp bơm vào bóng khoảng 200-300ml nước muối sinh lý để chèn chỗ nơi chảy máu Theo dõi lượng máu qua bóng chèn âm đạo Nếu máu tiếp tục chảy phải tiến hành biện pháp khác Nếu hiệu quả, bóng chèn rút – 24 sau đặt Hiệu bóng chèn thay đổi nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu tác giả thực nhiều loại bóng chèn khác nhau, thực thời điểm cách xa nhau, số trường hợp nghiên cứu 2) Thun tắc động mạch tử cung (UAE): Năm 1990, nước Âu-Mỹ tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị u xơ tử cung Đây phương pháp an tồn, hiệu quả, chi phí thấp mà ưu điểm so với phương pháp phẫu thuật người bệnh hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn, tránh sang thương tâm lý việc phẫu thuật cắt tử cung gây Hiện kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung ứng dụng hiệu trường hợp chảy máu sản khoa Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu so sánh điều trị với UAE với phương pháp điều trị khác BHSS 10/13 trường hợp điều trị với UAE thành công Trong số 11 trường hợp phải phẫu thuật có trường hợp nhóm UAE Mười tám báo cáo hàng loạt ca mười báo cáo trường hợp bệnh UAE điều trị BHSS xuất giới với tổng cộng 340 bệnh nhân với tỉ lệ thành công từ 82% đến 100%[11] Thuyên tắc mạch thực tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định, nhân lực thiết bị sẵn sàng Khi không hiệu quả, huyết động không ổn định cần can thiệp cắt tử cung để cầm máu Kỹ thuật thuyên tắc mạch : vô cảm chỗ an thần sau đưa catheter vào động mạch đùi hướng tới động mạch đích định thuyên tắc, thủ thuật nên thực chuyên khoa X quang Các biến chứng bao gồm: sốt (thường gặp), thiếu máu cục vùng mông, thủng mạch máu nhiễm trùng C – ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT: 1) May mũi B – Lynch: Phẫu thuật B – Lynch nhằm khâu ép tử cung cầm máu, hiệu – BLynch tốt Tuy nhiên, phụ thuộc nhiều vào kỹ lâm sàng phẫu thuật viên Kỹ thuật B-Lynch phương pháp mô tả nhiều nghiên cứu xuất với tỉ lệ thành công từ 89% đến 100% Đây mũi may đơn giản đặc biệt hữu ích khơng cầm máu tốt mà bảo tồn chức sinh sản cho người phụ nữ Khả cầm máu đánh giá sau tiến hành thủ thuật Tuy nhiên mũi may B-lynch có số khuyết điểm phải có đường rạch ngang đoạn dưới, dùng phải đủ dài thứ tự mũi may phức tạp Để khắc phục khuyết điểm này, nhóm nghiên cứu bác sĩ Hayman cải biên phương pháp BLynch theo hướng đơn giản giữ hiệu Phương pháp Hayman bao gồm hai mũi may ngang đoạn tử cung hai mũi may dọc cột quanh thân tử cung để ngăn máu từ động mạch tử cung động mạch thắt lưng buồng trứng Nhóm nghiên cứu bệnh viện Hùng Vương nhận thấy đoạn tử cung thường bở, dễ chảy máy trường hợp đờ tử cung, mũi may ngang đoạn thường có nguy chảy máu bí sản dịch sau mổ Do đó, nhóm nghiên cứu cải biên phương pháp B-Lynch, may hai mũi dọc mà không may thêm đoạn tử cung Qua 13 trường hợp BHSS may với phương pháp B-Lynch cải tiến, nhóm tác giả thấy hiệu phương pháp tốt, máu ngừng chảy chế: giảm đáng kể lượng máu đến tử cung, tắc nghẽn mạch máu vùng bám, trì tử cung vị trí giúp tử cung co hồi tốt hơn[11] Các biến chứng phẫu thuật B – Lynch bao gồm: hoại tử tử cung,ứ dịch, ứ mủ tử cung, viêm phúc mạc 2) Thắt động mạch: Tương tự kỹ thuật B-Lynch, khơng có TNLS đánh giá hiệu thắt động mạch có chọn lọc điều trị BHSS Hai mươi mốt báo cáo hàng loạt ca 13 báo cáo trường hợp bệnh xuất Tỉ lệ thành công kỹ thuật báo cáo từ 62% đến 100% New picture (111), New picture( 12_1) o Thắt động mạch tử cung : Động mạch tử cung cung cấp khoảng 90% lượng máu đến tử cung Vị trị thắt đề nghị thấp 2cm so với đường mổ ngang tử cung Sẽ có phần tử cung bị buộc lại bắt buộc động mạch tĩnh mạch tử cung phải thắt hoàn toàn O’Leary (1995) nghiên cứu 265 trường hợp BHSS thấy 95% trường hợp băng huyết kiểm soát sau thắt động mạch tử cung Còn theo AbdRabbo (1994) nghiên cứu 103 trường hợp, tỉ lệ 100% o Thắt động mạch tử cung - buồng trứng: Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ bụng có nhánh nối với động mạch tử cung dây chằng tử cung buồng trứng o Thắt động mạch hạ vị: Đây kỹ thuật khó lúc tử cung lớn, đường mổ ngang nhỏ vùng chậu ngập máu nên nguy tổn thương quan lân cận mạch máu lớn, nói chung khó thực thắt động mạch tử cung; cần phẩu thuật viên có nhiều kinh nghiệm thực Thắt động mạch hạ vị cầm máu điểm chảy máu đường sinh dục làm giảm áp lực tuần hồn vùng chậu Clark (1985) cho thắt động mạch hạ vị bên làm giảm áp lực mạch máu vùng chậu 77%, thắt bên giảm áp lực mạch máu vùng chậu 85% Các biến chứng phẫu thuật thắt động mạch hạ vị: - Buộc nhầm động mạch chậu ngồi: nghiêm trọng gây hoại tử chi Do phải xác định rõ ràng mốc giải phẩu, kiểm tra mạch bẹn trước sau buộc chỉ, xem màu sắc ngón chân khơng tím sau thắt - Tổn thương tĩnh mạch chậu trong: thành tĩnh mạch mỏng nằm sát động mạch, xà mâu phải ôm sát động mạch - Thắt niệu quản: dễ dàng tránh xác định kỹ đường niệu quản tách chúng qua bên trình phẫu thuật - Chảy máu – máu tụ sau phúc mạc: cầm máu không kỹ rối loạn đông máu 3) Cắt tử cung: Là biện pháp cuối biện pháp khác thất bại khơng trì hỗn trường hợp cần kiểm soát chảy máu nhanh để ngăn ngừa tử vong Cắt tử cung định trường hợp BHSS có kèm hay nhiều yếu tố sau: Tụt HA > 20-30 phút Mất máu liên tục (> lít ) dù áp dụng biện pháp nội khoa khác Không đủ máu truyền ECG thay đổi Nhau tiền đạo hay cài lược Có rối loạn đơng máu DỰ PHỊNG Trước chuyển dạ: Xác định yếu tố nguy (quan trọng) Xét nghiệm cơng thức máu, đơng-chảy máu, nhóm máu Dự trù máu (trường hợp nguy cao) Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (kim 18G) Trong chuyển dạ: Duy trì gò tử cung thích hợp, khơng q mạnh Xử trí tích cực giai đoạn chuyển: biện pháp giúp cho bong sổ ngồi nhanh nhằm phòng ngừa băng huyết sau sanh Sổ tích cực Các bước tiến hành gồm [5,9]: • Sau sổ vai tiêm bắp 10UI Oxytocin 20UI Oxytocin pha 1000ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch 125ml/giờ • Giải thích việc làm cho sản phụ • Kiểm tra tử cung co hồi tốt chưa, khơng có cầu bàng quang • Kéo dây rốn có kiểm sốt: tay chặn xương vệ đẩy nhẹ lên trên, tay kéo nhẹ dây rốn xuống • Đỡ bánh màng • Xoa đáy tử cung kích thích tử cung co hồi tốt Sốt lòng tử cung (nếu cần) Lấy máu cục lòng tử cung âm đạo trước sản phụ phòng chuyển phòng hậu sản Sau sanh: Xoa đáy tử cung Cho thuốc co hồi tử cung Theo dõi sát sinh hiệu sản phụ KẾT LUẬN Băng huyết sau sanh nguyên nhân gây tử vong mẹ 50%? trường hợp Trong bốn nhóm nguyên nhân gây băng huyết sau sanh nguyên nhân đờ tử cung thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp Các yếu tố nguy gây băng huyết sau sanh đờ tử cung bao gồm chất lượng tử cung kém, tử cung căng giãn mức, chuyển nhanh, giục sanh lâu, nhiễm trùng ối, suy nhược, thiếu máu nặng… Băng huyết sau sanh cần phát sớm can thiệp kịp thời Nguyên tắc chung hồi sức tích cực điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây băng huyết Các thuốc co hồi tử cung lựa chọn đầu tay điều trị BHSS điều trị bảo tồn nhiều phương pháp khác nhau: chèn gạc, bóng chèn, thắt động mạch tử cung, thắt động mạc hạ vị, phẫu thuật B – Lynch, tắc mạch Cắt tử cung phương pháp cuối khơng kiểm sốt tình trạng chảy máu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Sách sản phụ khoa trường Đại học y dược TPHCM (Tập 1) 2) TS-BS Nguyễn Thị Thanh Hà, CME lần 3, tai biến sản khoa: thực trạng giải pháp, Băng huyết sau sanh-vấn đề cũ-tư 3) PGS-TS Huỳnh Nguuyễn Khánh Trang, CME lần 3, tai biến sản khoa: thực trạng giải pháp, Tổng quan băng huyết sau sanh 4) Thạc sỹ BS Lê Quang Thanh GĐ BVTD: chuyên đề BHSS chương trình đào tạo liên tục 09/2011 5) Thực hành sản phụ khoa 2011 Bộ môn sản trường Đại học y dược TPHCM th 6) ACOG, Obstetrics and Gynecology, Edition, chapter 12 Postpartum Haemorrhage 7) Abou-Zahr C The global burden of maternal death and disability British medical bulletin 2003;67:1-11 8) MAJ Katrina Walters, April 2011 9) Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ 10)Tài liệu Bác sĩ Nguyễn Khánh Linh – Hosrem 11) Can thiệp ngoại khoa bang huyết sau sanh TS-BS Huỳnh Thị Thu Thủy Bệnh viện Từ Dũ ... xảy nguyên phát thứ phát BHSS nguyên phát tình trạng băng huyết xảy vòng 24 đầu sau sanh (BHSS sớm) BHSS thứ phát xảy từ 24 đến 12 tuần sau sanh (BHSS trễ) Lượng máu BHSS cần đánh giá để có can... (BHSS) tình trạng máu từ đường sinh dục ≥ 500ml máu sau sanh ngả âm đạo 1000ml máu sau mổ lấy thai Một định nghĩa khác sử dụng để định nghĩa BHSS, nồng độ Hb giảm 10% so với trước lúc sanh BHSS. .. gây BHSS bao gồm: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu Trong nguyên nhân gây BHSS, đờ tử cung nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% trường hợp Tuy nhiên BHSS