ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, COPD . ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ, Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị:Giảm triệu chứng Tăng cường khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Ngăn ngừa sự phát triển bệnh Ngừađiều trị các đợt cấp Giảm tỷ lệ tử vong

Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ThS BS Lê Thượng Vũ Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TP HCM Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Chẩn đốn BPTNMT Phơi nhiễm với Triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Có đờm Yếu tố nguy Thuốc Nghề nghiệp Ô nhiễm nhà Đo chức phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán COPD – Y học chứng Cách Multivariate *Thời gian thở gắng sức > sec (LR 6.7) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.6) (LR 4.4) *Khò khè (LR 4.0) hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) Kết hợp 3: +LR 59.0 Bn khơng có 3: -LR 0.3 Cách Hút 55 gói.năm Khò khè bệnh sử Khò khè khám Kết hợp 3: +LR 156.0 Bn khơng có 3: -LR 0.02 (LR 2.9) Hướng dẫn phân tích CNHH Eur Respir J 2005; 26: 948-968 Liên minh Hơ hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012 FEV1/FVC trước dãn phế quản 0.7 > LLN FEV1/FVC sau dản phế quản < FEV1/FVC sau dản phế quản < FEV1/FVC sau dản phế quản > FVC > 80%; FEV1 tăng 0,7 LLN; FEV1 không 0,7 LLN; FEV1 tăng 200ml 0,7 LLN; FEV1 tăng 200ml 200ml > 12% sau dản phế tăng > 12% > 12% quản COPD Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD Hen Hen FVC giảm < 80%; FEV1 giảm Hội chứng hạn chế Tiến triển GOLD: đánh giá ngày chi tiết  GOLD 2001: FEV1  GOLD 2006: FEV1, biểu ngòai phổi, bệnh đồng mắc  GOLD 2011:  sức khỏe tại: hay nhiều triệu chứng  nguy tương lai:  FEV1  hay nhiều đợt cấp  bệnh đồng mắc Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT đợt cấp/năm> ) (GOLD 3-4 Nguy tương lai đánh giá bn COPD (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 mMRC > CAT < 10 CAT > 10 Triệu chứng (điểm mMRC CAT)) Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở gắng sức mạnh Khó thở vội đường lên dốc nhẹ Đi chậm người tuổi (vì khó thở) phải dừng lại để thở với tốc độ chậm đường Phải dừng lại để thở khoảng 100 m hay vài phút đường bằng  Khó thở nhiều khơng thể khỏi nhà và/hoặc giặt/thay quần áo COPD Assessment Test (CAT) Jones et al Eur Respir J 2009 Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Kết hợp đánh giá Nhóm bệnh Đặc trưng nhân A B C D Phân loại đo chức Số đợt cấp năm mMRC CAT GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 GOLD 3-4 >2 >2 phổi Nguy thấp Ít triệu chứng Nguy thấp Nhiều triệu chứng Nguy cao Ít triệu chứng Nguy cao Nhiều triệu chứng ≥ 10 Phân tích gộp hiệu quả: Khánh sinh nguy thất bại điều trị Study Antibiotic Group Placebo Group n/N n/N Relative Risk (Forced) Weight Relative Risk (Forced) (%) 95% CI 95% CI Alonso 1992 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07, 1.52] 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45, 1.11] 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15, 0.68] 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75, 1.41] Pines 1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22, 0.74] Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41, 0.79] 351 354 100.0 0.67 [0.56, 0.80] Anthonisen 1987 Elmes 1965a Jorgenson 1992 Total (95% CI) Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group) Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 0.1 0.2 0.5 Favors Antibiotic 10 Favors Placebo Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission requested 108 Giảm yếu tố nguy đợt cấp & tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh COPD Roede cs ERJ 2009;33:262  Nghiên cứu hồi cứu BS tổng quát Hà Lan  195 BS, 40,000 BN, 1-4 năm  842 BN tuổi >50 có COPD điều trị  Corticoid đường uống  Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)  17% chết giai đoạn theo dõi, 595 có đợt cấp, 450 có đợt cấp  Trung vị thời gian đến đợt cấp thứ đẩy lùi nhóm KS 258 so với 189 ngày nhóm khơng KS  Tỷ số nguy HR cho đợt cấp COPD tháng 0,72 nhóm KS so với không KS  Tỷ số nguy HR cho tử vong nhóm KS so với khơng KS 0,62 thời gian theo dõi (CI=0.45-0.87) Lợi ích thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn COPD Mean increase (1) in FEV1 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 60 120 180 240 300 360 480 600 720 Time (min) = ipratropium = salbutamol = placebo Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Khởi phát Thời gian tác dụng N=534 P 30 lần/phút  Co kéo hô hấp phụ  PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/  PaCO2 > 50 mmHg pH 6.0 kPa, 45 mm infarction)  Change in mental status; uncooperative patient  High aspiration risk  Viscous or copious secretions  Recent facial or gastroesophageal surgery  Craniofacial trauma  Fixed nasopharyngeal abnormalities  Burns  Extreme obesity Hg)  Respiratory frequency >25 breaths per minute From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org 114 Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for Intubation Favors Standard Favors NPPV Therapy Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc 115 Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for In-hospital Mortality Favors Standard Favors NPPV Therapy Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc 116 Chỉ định Thở máy xâm lấn  Thở không xâm lấn thất bại  Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 toan hô hấp nặng pH < 7,25 PaCO >60mmHg  Nhịp thở > 35l/phút  Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng nhiều… đợt cấp COPD  Định nghĩa  Yếu tố nguy  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Các can thiệp giảm đợt cấp  Giáo dục bn  Vaccin  Corticoid hít  Dãn phế quãn  Kháng sinh  Khác Điều trị BPTNMT  Điều trị không dùng thuốc  Giáo dục bn  Rửa tay thường xuyên  Tránh người bị nhiễm trùng đeo trang (trẻ em, đám đông mùa cúm)  Rửa dụng cụ máy khí dung, máy thở, phận làm ẩm, mặt nạ oxy…  Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước,  Chích ngừa cúm  Điều trị nhiễm trùng sớm tốt Vắc xin cúm giảm tử vong nguyên nhân BPTNMT ≠ vắc xin phế cầu Schembri et al Thorax 2009; 64:567 Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị       Giảm triệu chứng Tăng cường khả gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Giảm triệu chứng Ngăn ngừa phát triển bệnh Ngừa/điều trị đợt cấp Giảm tỷ lệ tử vong Giám yếu tố nguy .. . 18 months 0.2 9 ( 0.1 0 to 0.8 2) 37% Man (20/21) months 0.1 7 ( 0.0 4 to 0.6 9) 44% Murphy (13/13) months 0.4 0 ( 0.0 9 to 1.7 0) 19% Overall (47/46) 0.2 6 ( 0.1 2 to 0.5 4) Chi-Squared 0.7 0, p= 0.7 1 25 Favors .. . Giám y u tố nguy Điều trị COPD  Cần cá thể hóa  Theo kiểu hình: tốt dựa vào GOLD 2011  Theo bệnh đồng mắc  Các phương tiện điều trị COPD  Không dùng thuốc  Dùng thuốc Điều trị COPD  Giáo .. . 6.7 ) *Từng biết bị COPD (LR 5.6 ) (LR 4.6 ) (LR 4.4 ) *Khò khè (LR 4.0 ) hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3 ) Kết hợp 3: +LR 5 9.0 Bn khơng có 3: -LR 0.3 Cách Hút 55 gói.năm Khò khè bệnh sử Khò khè khám