Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC- HOÀNG ANH GIA LAI Trần Lê Linh Phương**, Nguyễn Tấn Trung*, Nguyễn Đức Hùng*, Nguyễn Thành Cơng*, Hồng Văn Cơng*, Nguyễn Trần Bảo Phi*, Hồng Thị Hồng Vân*, Hồng Thị Quyên*, Lê Thị Lan Hương*, Lê Thị Ngọc Hạnh, Nguyễn Thị Hương* * Bệnh viện Đại Học Y Dược- Hoàng Anh Gia Lai ** Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Nha Trang TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp niệu quản đoạn cuối bệnh lý gặp trẻ em người lớn bệnh lý phình niệu quản bẩm sinh, sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ bàng quang, trào ngược bàng quang- niệu quản thứ phát, ngồi gặp số trường hợp tai biến biến chứng phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), tổn thương niệu quản nội soi niệu quản Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu mô tả trường hợp hẹp niệu quản phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua phẫu thuật nội soi ổ bụng thành công người lớn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nữ hẹp niệu quản đoạn cuối sau phẫu thuật sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, chức thận bị bệnh tốt Bệnh nhân nong niệu quản đặt sonde JJ niệu quản trước thất bại sau rút sonde JJ Chúng thực phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi Kết quả: Thời gian phẫu thuật 180 phút Không máu, khơng có tai biến-biến chứng sau phẫu thuật Thời gian nằm viện hậu phẫu ngày Rút thông Foley niệu đạo sau ngày Tái khám rút thông JJ sau tháng Theo dõi sau tháng: bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng đau tức lưng, giảm thận ứ nước siêu âm CT dựng hình hệ niệu cho kết thận giảm ứ nước, niệu quản đoạn không dãn so với trước mổ Kết luận: Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng có tính an tồn, hiệu quả, khơng q phức tạp Phẫu thuật đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANT SUMMARY Urinary tract urethra is a disease that affects both children and adults due to congenital urethral abnormalities, mosaic stones, ureters that plug outside the bladder, secondary bladder-ureteral reflux, In addition, we may experience some Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 247 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên cases of complications and complications due to surgery (especially gynecological surgery), or ureteral injury due to urography Objectives: Our objective was to describe a case of surgical ureteral narrowing of the ureteral incision into the bladder through successful intraabdominal laparoscopic surgery Subjects and Methods: Women with end-stage urethral strictures after obstetric surgery, visualized by diagnostic imaging, function of the diseased kidney well Patients were ureteric ureteral JJ probe was placed before but failed after withdrawal JJ We performed surgery to re-attach the ureter to the bladder through endoscopy Results: The surgery time was 180 minutes No blood loss, no complications during and after surgery The length of hospital stay is days Withdrawal of Foley urethra after days Revise and withdraw JJ after months Follow-up after months: Patients with significant improvement of back pain, hypertension retention on ultrasound Urethral implantation results in decreased renal tubular retention, urethral upper stretch than before surgery Conclusion: Laparoscopic urethral resection is safe, effective, not too complicated This surgery has many benefits for the patient ĐẶT VẤN ĐỀ Các nguyên nhân gây hẹp niệu quản đoạn cuối tổn thương niệu quản sau phẫu thuật nội soi niệu quản tán sỏi, phẫu thuật khung chậu sản khoa, hẹp niệu quản sỏi khảm, khối u đường niệu hay khối u từ chèn vào, rối loạn bẩm sinh vô Phương pháp điều trị phụ thuộc vào giải phẫu hẹp chiều dài tổn thương, mức độ phức tạp tắc nghẽn mạch máu niệu quản Những trường hợp hẹp đơn giản, chiều dài đoạn hẹp ngắn điều trị thủ thuật nội soi niệu quản đặt sonde JJ Trong trường hợp hẹp phức tạp, đoạn hẹp kéo dài, thất bại đặt sonde JJ phẫu thuật đặt Mổ mở cắm lại niệu quản trở thành điều trị chuẩn từ lâu Tuy nhiên, phẫu thuật mở có khuyết điểm kinh điển Với tiến cơng nghệ, phẫu thuật nội soi trong, ngồi phúc mạc cắm lại niệu quản triển khai, hay phẫu thuật robot áp dụng thời gian gần Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường thực nhi khoa qua bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản Ở người lớn, phẫu thuật thực Chúng báo cáo trường hợp người lớn phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi đường tiếp cận ngồi bàng quang có lẽ phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình phương pháp phẫu thuật Lich-Gregoir Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 248 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng mô tả trường hợp bệnh nhân nữ hẹp niệu quản đoạn cuối phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang Bệnh nhân: ĐINH THỊ THU TH, sinh năm 1978, giới tính: nữ Số bệnh án: 15099792 Địa chỉ: Thành phố Kontum - Kontum Ngày vào viện: 08/06/2017 Lý vào viện: tiểu lắt nhắt, tiểu buốt, đau tức lưng trái Bệnh sử: Bệnh nhân nhiễm trùng đường tiểu tái diễn điều trị nội khoa nhiều lần, đau tức lưng T Tiền sử: Vết mổ cũ đường mổ u nang buồng trứng T, nội soi nong niệu quản đặt sonde JJ niệu quản cách tháng Khám lâm sàng: Bụng mềm, không sờ thấy u vùng hạ vị, vết mổ cũ ngang rốn Rung thận, chạm thận (-) Xét nghiệm CLS: BC niệu: 500 Bc/UI, HC niệu (-) Chức thận giới hạn bình thường Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 249 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Siêu âm: thận (T) ứ nước độ II, dãn niệu quản (T) đến đoạn thành bàng quang, không thấy sỏi thận niệu quản (T) CT bụng có thuốc dựng hình hệ niệu: Thận (T) ứ nước độ II, không thấy sỏi Niệu quản (T) dãn d# 13mm, dãn đến đoạn thấp sát thành bàng quang có tổ Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 250 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên chức tỷ trọng mô mềm lấp đầy lòng niệu quản, khơng bắt cản quang Niệu quản (T) thải thuốc chậm Thận (P), niệu quản (P) bình thường Chẩn đốn: Hẹp niệu quản đoạn cuối nong đặt sonde JJ niệu quản T/ u nang buồng trứng trái phẫu thuật Bệnh nhân nội soi nong niệu quản đặt JJ niệu quản lần trước ghi nhận: xơ hẹp niệu quản đoạn đổ vào thành bàng quang kéo dài đoạn cm gây hẹp khít lỗ niệu quản (T) Phẫu thuật nội soi phúc mạc cắm lại niệu quản trái vào bàng quang Chúng tiến hành đặt trocart trocart 10mm rốn bờ phải thẳng bụng ngang rốn, trocart 5mm hố chậu phải trocar 5mm hố chậu trái Hạ đại tràng sigma, phần đại tràng trái khỏi phúc mạc thành sau, bộc lộ niệu quản (T), di dộng niệu quản đến sát đoạn cắm vào thành bàng quang, niệu quản viêm xơ vị trí đoạn dổ vào thành bàng quang Cắt niệu quản hẹp đến tổ chức mềm mại, lấy tổ chức làm GPB Cắm lại niệu quản (T) vào thành bàng quang vị trí mới, có tạo hình van chống trào ngược theo phương pháp phẫu thuật LichGregoir có cải biên Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 251 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 252 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên KẾT QUẢ: Thời gian phẫu thuật 120 phút, lượng máu mổ khoảng 30ml Không xảy tai biến mổ Bệnh nhân rút sonde tiểu sau ngày, viện sau ngày Không biến chứng sau mổ Bệnh nhân tái khám sau tuần với giảm tức lưng bên trái, giảm tiểu buốt, BC niệu giảm 25BC/UI Kết GPB niệu quản: tổ chức viêm xơ mạn tính Siêu âm bụng sau tuần thận (T) ứ nước độ I-II, dãn niệu quản (T) 7,5 mm, sonde JJ niệu quản (T) Sau tháng siêu âm bụng thận T ứ nước độ I, sonde JJ niệu quản T, rút sonde JJ sau tháng Sau tháng kiểm tra tái khám không đau tức lưng, thận (T) khơng ứ nước hình ảnh CT có thuốc, niệu quản không dãn, không trào ngược bàng quang niệu quản, thận tiết nước tiểu tốt BÀN LUẬN Hẹp niệu quản hệ số nguyên nhân: bệnh ác tính, xạ trị, thiếu máu cục bộ, xơ hóa sau phúc mạc, lạc nội mạc tử cung, nhiễm trùng (bệnh lao), rối loạn bẩm sinh vô Phần lớn chấn thương niệu quản không phát phẫu thuật, thường di chứng bất lợi gây xì rò nước tiểu Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 253 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên lâu dài gây hẹp niệu quản Với việc cải thiện điều trị xâm lấn tối thiểu bệnh lý tiết niệu phụ khoa, phẫu thuật vùng chậu nội soi thủ thuật nội soi niệu quản, số lượng lớn biến chứng báo cáo thủ thuật bao gồm tổn thương niệu quản Bệnh nhân vào viện khám chủ yếu triệu chứng đau tức lưng, nhiễm trùng tiểu tái diễn Khi lập kế hoạch phẫu thuật, thực chụp UIV, chụp CT, chụp cộng hưởng từ để xác định tất đặc tính tổn thương Nội soi niệu quản chẩn đoán sinh thiết trường hợp tiểu máu đại thể tổn thương nghi ngờ để tránh bệnh ác tính Cách tiếp cận phương pháp phẫu thuật cho tổn thương niệu quản phải xác định sau chẩn đoán nội soi niệu quản Nội soi nong niệu quản đặt sonde JJ lựa chọn tốt cho hẹp phần hẹp không dài cho kết tốt Tuy nhiên, phẫu thuật tái tạo niệu quản xem lựa chọn cho tình phức tạp thất bại điều trị nội soi nong niệu quản đặt sonde JJ Phương pháp kinh điển tái tạo tổn thương niệu quản thực phẫu thuật mở Trường hợp tổn thương niệu quản lần mô tả báo cáo phụ nữ trải qua điều trị nội mạc tử cung vùng chậu Gomel James, vào năm 1991 Lần phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang thực vào năm 1994, Reddy Evans để điều chỉnh trào ngược bàng quang niệu quản Nội soi cung cấp lợi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khả quan sát rộng rãi đến toàn hệ thống tiết niệu Hiện dần thay phẫu thuật tái tạo niệu quản, cắm lại niệu quản vào bàng quang Thời gian lý tưởng để thực việc tái thiết gây tranh cãi Một số tác giả đề nghị thời gian tối thiểu tuần sau chấn thương trước đưa phẫu thuật trường hợp tổn thương chấn thương phẫu thuật, để trình viêm ổn định Lựa chọn phẫu thuật phổ biến để điều trị hẹp niệu quản đoạn dài xa tái tạo niệu quản Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trường hợp áp dụng Lich-Gregoir Kỹ thuật Boari (vạt Boari) kỹ thuật psoas-hitch áp dụng trường hợp hẹp đoạn dài niệu quản không đủ cắm lại vào bàng quang Trong trường hợp này, việc can thiệp phẫu thuật nội soi cung cấp ưu điểm di động bàng quang, niệu quản thận, giúp cho nối niệu quản dễ dàng khơng căng miệng nối kích thước đủ cho tạo van chống trào ngược Cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng có đường hầm niêm mạc theo phương pháp Lich- Gregoir cải biên có kết chống trào ngược bàng quang- niệu quản tốt hơn, rò nước tiểu thời gian hậu phẫu Gần đây, số nghiên cứu báo cáo phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang robot công bố cho thấy kết thành công tương tự kết thu với kỹ thuật nội soi Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 254 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang phẫu thuật có tính an toàn, hiệu Phẫu thuật đem lại nhiều lợi ý cho bệnh nhân, rút ngắn thời gian điều trị Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi số lượng bệnh nhân phong phú để nhận xét thêm ý nghĩa TÀI LIỆU THAM KHẢO Bansal A, Sinha JR, Jhanwar A, Prakash G, Purkait B, Singh V (2017) Laparoscopic ureteral reimplantation with Boari flap for the management of long- segment ureteral defect: A case series with review of the literature Turk J Urol, DOI:10.5152/tud.2017.44520 Capolicchio JP (2008) Laparoscopic Extravesical Ureteral Reimplantation: Technique Advances in Urology, doi:10.1155 Farina A, Esposito C, Escolino M, Lopez M, Settimi A, Varlet F (2016) Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation (LEVUR): a systematic review Transl Pediatr , 5(4):291-294 Soares RSQ, Rubens A de Abreu Jr, Jose E F Tavora (2010) Laparoscopic Ureteral Reimplant for Ureteral Stricture International Braz J Urol, Vol 36 (1): 38-43 Ogan K, Abbott JT, Wilmot C, Pattaras JG (2008) Laparoscopic Ureteral Reimplant for Distal Ureteral Strictures JSLS, 12:13–17 Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 255