Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP PHÁ HỦY KHỐI U GAN TẠI CHỖ BẰNG VI SÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA Cao Việt Dũng, Lê Việt Cường Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hồ Tóm tắt: Từ 8/2016 - 5/2019, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa (BVKH) điều trị cho 33 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) với phương pháp pha hủy khối u gan chỗ vi sóng (MWA) Tổng số khối u = 44/33 bệnh nhân Tổng số lần thực MWA = 42 Kết quả: Khối u phá hủy hoàn toàn: Sau lần MWA=90,9%; Sau lần MWA=95,4% Tái phát: Tại chỗ=9%; Tại gan=3% Huyết khối, di xa, tử vong=0 Biến chứng: Bỏng thành ngực (vị trí đặt ăng-ten) =7,1%.Trong thực MWA: 45,45% đau vừa; 54,55% đau nhiều Sau MWA 24 giờ: 69,7% đau ít; 30,3% đau vừa Thời gian theo dõi sau MWA trung bình: 16,52±6,55 tháng (328 tháng) 24/33 bệnh nhân theo dõi ≥12 tháng có 19/24 BN sống khơng bệnh năm (79,2%), 24/24 BN sống toàn năm (100%).Tính hiệu an tồn phương pháp phá hủy khối u gan chỗ vi sóng chúng tơi tương đương với nhiều tác giả khác có nghiên cứu tương tự I.Đặt vấn đề UTBMTBG bệnh ác tính phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư nước ta [8] Đã có tiến chẩn đoán điều trị bệnh lý này, bệnh phát giai đoạn sớm, phù hợp với phương pháp điều trị mới, xâm hại MWA BVKH ứng dụng phương pháp điều trị từ 8/2016 nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, giúp cho người dân địa phương xa để điều trị dẫn đến tốn kinh tế, khó khăn lại, góp phần làm giảm tải cho bệnh viện tuyến Đề tài nhằm đánh giá tính hiệu tính an tồn phương pháp phá hủy khối u gan chỗ vi sóng điều trị UTBMTBG BVKH Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu an toàn phương pháp phá hủy khối u gan chỗ có kích thước ≤ 5cm vi sóng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa II Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 189 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh -Bệnh nhân chẩn đoán xác định UTBMTBG theo sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh lý Bộ Y Tế [1] - khối u có đường kính ≤ cm 2-3 khối u, u có đường kính ≤ cm - Child Pugh A hay B - Khối u phẫu thuật bệnh nhân từ chối phẫu thuật - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ -Xâm nhập mạch máu: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ -Xâm lấn đường mật gan -Di ngồi gan (phổi, xương, mạc nối, mạc treo,…) -Xâm lấn quan cạnh gan (thành ngực, hoành, thành bụng, dày, đại tràng,…) - Có máy tạo nhịp, kẹp phình mạch não, có cấy ghép loại thiết bị điện tử vật liệu kim loại khác - Rối loạn đông máu nặng (Tiểu cầu 2 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: ≥30 trường hợp 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Tất bệnh nhân thực MWA để điều trị UTBMTBG BVKH thời gian nghiên cứu 2.2.4 Thời gian nghiên cứu: Từ 8/2016 - 5/2019 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu: BVKH 2.2.6 Định nghĩa biến số [4],[5] - Phá hủy u hồn tồn: khơng có vùng tăng quang động mạch film CT có cản quang khơng có vùng bắt từ T1 film MRI có cản từ sau tháng thực MWA Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 190 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Ngun - Phá hủy u khơng hồn tồn: có vùng tăng quang động mạch film CT có cản quang có vùng bắt từ T1 film MRI có cản từ sau tháng thực MWA - Tái phát chỗ: Xuất khối u hay cạnh vùng phá hủy, sau u phá hủy hoàn toàn -Tái phát gan: Xuất khối u gan vùng đốt, sau u phá hủy hoàn toàn - Tái phát gan: Xuất huyết khối tĩnh mạch, di gan sau phá hủy hoàn toàn - Thời gian sống không bệnh: Thời gian sống bệnh nhân sau u phá hủy hồn tồn, khơng chưa tái phát -Thời gian sống toàn bộ: Thời gian sống bệnh nhân, bao gồm thời gian sống không u có u tái phát - Đánh giá mức độ đau: Theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [12], thời điểm MWA 24h sau MWA Điểm tính từ đến 10 (khơng đau đến đau nhiều) điểm=khơng đau; 1-3 điểm = đau ít; 4-6 điểm = đau vừa; 7-10 điểm = đau nhiều III Kỹ thuật Thủ thuật MWA làm phòng mổ hay phòng thủ thuật 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước làm MWA: Giải thích tiến trình thủ thuật, tai biến xảy bệnh nhân ký cam kết làm thủ thuật Đo: mạch, huyết áp, nhịp thở.Thiết lập đường truyền tĩnh mạch 3.2 Định vị khối u: Định vị khối u SÂ, xác định hướng tiếp cận khối u cho an toàn dễ dàng 3.3 Phác thảo sơ đồ phá hủy khối u: Dựa vào vị trí khối u so với mạch máu lớn, màng phổi, ống tiêu hóa, túi mật kích thước khối u 3.4 Tư bệnh nhân: Đa số bệnh nhân thực tư nằm ngữa Một số khối u hạ phân thùy VI, VII chêm hơng phải để tạo tư nghiêng nhẹ sang trái 3.5 Vô trùng: Kỹ thuật đảm bảo vô trùng, da sát trùng diện rộng với cồn iode, trải khăn vô trùng vùng bụng để hở vùng đưa ăng-ten qua da 3.6 Vô cảm: Giảm đau: Fentanyl 100mcg ống pha với 10 ml nước cất, tiêm tĩnh mạch chậm Lặp lại bệnh nhân đau Gây tê chỗ: Bằng lidocain 2% 2-4 ml vị trí đưa ăng-ten qua da Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 191 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên 3.7 Tiến hành phá hủy khối u: - Chọn ăng-ten thích hợp - Rạch da - Đưa điện cực vào mép xa khối u phá hủy phần xa trước, phần gần sau Phá hủy khối u phần phá hủy toàn khối u - Đốt phút với ăng-ten cm, phút với ăng-ten cm 10 phút với ăngten cm - Đo nhiệt độ vùng vừa phá hủy Các tình ngưng thủ thuật: - Bệnh nhân đau, không kiểm soát Fentanyl - Biến chứng nặng xảy IV Kết & bàn luận 4.1 Đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân lô nghiên cứu: 33 Nam 69,7%, nữ 30,3%, tỉ lệ nam/nữ=2,3 Tuổi: 0,05) 4.7 Biến chứng Bỏng thành ngực (nơi đưa Ăng-ten qua da)=3/42 (7,1%) Biến chứng bỏng thành ngực quanh Ăng-ten trường hợp (7,1%), biến chứng thường gặp khối u nằm gần bề mặt gan Biện pháp khắc phục sử dụng power mode với mức lượng thấp phủ tẩm cồn quanh chân điện cực Các biến chứng khác tràn dịch màng phổi P, thường xảy MWA khối u sát vòm hồnh, vị trí khối u bị che khuất 1phần theo nhịp thở Biến chứng dễ xảy không quan sát cẩn thận đưa điện cực đến bờ xa khối u, không gặp lô nghiên cứu Theo định nghĩa biến chứng xem nặng biến chứng có triệu chứng nặng cần phải can thiệp để xử trí, tràn máu màng phổi, chảy máu ổ bụng, thủng ruột Các biến chứng nặng không gặp lô nghiên cứu Võ Hội Trung Trực [4] có biến chứng nhẹ 8/66 (12%), biến chứng nặng 2/66(3%) 4.8 Phá hủy hoàn toàn khối u sau MWA (N=44) Phá hủy hoàn toàn sau lần MWA =90,9%, sau lần MWA=95,4% Tỷ lệ phá hủy hoàn toàn khối u tương đương với kết Zhang [14] Tỉ lệ phá hủy u hoàn toàn MWA Yun Xu [9] 94.6% , tỉ lệ phá hủy hồn tồn khối u có kích thước ≥ 4cm 93,8% Ming-De Lu [9] cho thấy tỷ lệ phá hủy hoàn toàn 94,9% Trần Quốc Hùng Cs [2] có tỉ lệ phá hủy u hồn tồn sau MWA lần 70% sau MWA lần 86% Võ Hội Trung Trực [4] có tỉ lệ phá hủy khối u hoàn toàn 92,4% (61/66) Ngoài tính máy đốt, tỷ lệ phá hủy hồn toàn khối u phụ thuộc nhiều vào kỹ kỹ thuật viên, vị trí kích thước khối u 4.9 Phá hủy khơng hồn tồn (N=44) Sau lần MWA= 4/44 (9,09%), xử trí: MWA lần Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 194 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Sau lần MWA=2/44(4,5%), xử trí: MWA lần 3, TACE Các trường hợp phá hủy khơng hồn tồn sau hay lần MWA, thường định phương pháp điều trị khác R Santambrogio [10] có tỉ lệ phá hủy u khơng hồn tồn nhóm có u từ 4cm 11% 4.10 Biến đổi hàm lượng AFP sau MWA tháng Hàm lượng AFP trước MWA=369,9±590 ng/ml; sau MWA tháng=28,5± 71 ng/ml (p=0,001) Lô nghiên cứu chúng tơi có 15,2 % bệnh nhân có AFP bình thường (≤10ng/ml) trước điều trị, AFP khơng thay đổi sau MWA nhóm Ở bệnh nhân có hàm lượng AFP tăng trước điều trị, AFP giảm mạnh, giảm gần ngưỡng bình thường dấu hiệu khẳng định hiệu phá hủy u hoàn toàn Ở trường hợp AFP cao sau MWA dấu hiệu xác định khối u tiến triển có tổn thương nơi khác Trường hợp CT xác định khối u phá hủy hoàn toàn AFP tăng cao, MRI hay chí PET-CT phải định để xác định khối u phá hủy hoàn toàn hay chưa Nghiên cứu ghi nhận hàm lượng AFP trung bình giảm sau thực MWA tháng từ 369,9 ±590 xuống 28,5±71 ng/ml Sự giảm có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Trần Quốc Hùng Cs [2] ghi nhận có hàm lượng AFP giảm rõ rệt sau MWA 4.11 Tái phát chỗ (N=44) 4/44 = 9% Thời gian tái phát: ± tháng Xử trí: MWA, phẫu thuật Về mặt thực nghiệm chuột, Bhardwaj [6] nhận thấy vi thể, sang thương sau MWA không thấy tế bào sống sang thương quanh mạch máu, tất mạch máu đường mật hoại tử hoàn toàn Như vậy, mặt lý thuyết tỷ lệ tái phát chổ cực thấp Tái phát chổ thường lỗi kỹ thuật, khối u không phá hủy hồn tồn Vùng ung thư chưa phá hủy đơi nhỏ, thiếu cấu trúc mạch máu hoàn chỉnh nên khó phát CT hay MRI phát triển trở lại sau thời gian Yun Xu [13] ghi nhận tỷ lệ tái phát chổ UTBMTBG sau MWA 7,1% năm Ming-De Lu [9] cho tỷ lệ 11.8% năm khơng có khác biệt khối u có kích thước 3cm 4.12 Tái phát gan (N=33) 1/33 = 3% Thời gian tái phát 15 tháng Xử trí = TACE Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 195 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Nếu loại trừ khối u khơng di theo điện cực xuất u gan không liên quan đến MWA mà liên quan đến trình diễn tiến tự nhiên bệnh Võ Hơi Trung Trực [4] có tỉ lệ xuất u gan 14,8%(8/66) 4.13 Huyết khối, di xa tử vong Trong thời gian theo dõi trung bình 16,52±6,55 tháng (3-28 tháng), chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp có huyết khối tĩnh mạch, di xa tử vong lô nghiên cứu Võ Hội Trung Trực [4] không gặp huyết khối tĩnh mạch, khơng có tử vong, có 1/66 (0,15%) di phổi 4.14 Thời gian sống Chúng tơi có thời gian theo dõi trung bình 16,52±6,55 tháng (3-28 tháng) Nhóm theo dõi ≥12 tháng có 24BN, thời gian sống khơng bệnh năm nhóm 79,2% (19/24), thời gian sống khơng bệnh năm nhóm 100% (24/24) Ming de Lu [9]với lô nghiên cứu 50 bệnh nhân, thời gian theo dõi năm, có thời gian sống khơng bệnh năm năm 55% 41% Thời gian sống toàn năm, năm, năm tác giả tương ứng 96%, 83% 73% V Kết luận Trong thời gian từ 8/2016 đến 5/2019 BVKH ứng dụng phương pháp phá hủy khối u gan chỗ vi sóng để điều trị cho 33 bệnh nhân UTBMTBG có kích thước ≤5cm với kết sau: 90,91% u phá hủy hoàn toàn sau lần MWA, 95,45% u phá hủy hoàn toàn sau lần MWA Tỷ lệ tái phát chỗ 9,09% Thời gian tái phát trung bình ± tháng Chưa gặp huyết khối tĩnh mạch cửa, di xa, tử vong Thời gian theo dõi sau MWA trung bình: 16,52±6,55 tháng (3-28 tháng) Nhóm theo dõi ≥12 tháng có 24BN, thời gian sống khơng bệnh năm nhóm 79,2% (19/24), thời gian sống khơng bệnh năm nhóm 100% (24/24) Biến chứng: Có trường hợp bị bỏng thành bụng (b/c nhẹ) (7,1%).Trong thực MWA: 45,45% đau vừa; 54,55% đau nhiều Sau MWA 24 giờ: 69,7% đau ít; 30,3% đau vừa Tính hiệu an tồn phương pháp phá hủy khối u gan chỗ vi sóng chúng tơi tương đương với nhiều tác giả khác có nghiên cứu tương tự Tài liệu tham khảo Bộ Y tế Việt Nam, ‘‘Phác đồ xác định chẩn đoán hướng dẫn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan”, Quyết định 5250/QĐ-BYT 28-12-2012 Trần Quốc Hùng, Ng Thi Minh Phương, Quách Thanh Dung, “ Đánh giá bước đầu hiệu phương pháp phá hủy ung thư biểu mơ tế bào gan vi sóng bệnh viện 19.8”, Tạp chí ung thư học VN 2015, pp 254-259 Trần Công Duy Long, ‘‘Cập nhật phương pháp chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan’’, Luận án tiến sĩ y học 2015, Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 196 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên 10 11 12 13 14 Võ Hội Trung Trực, ‘‘Đánh giá hiệu điều trị phương pháp đốt vi sóng điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan’’, Tạp chí y dược học quân 2014, số phụ trương, pp 92-94 Alba Castán, Ylenia Navarro, Luis Sarría, Raque Larrosa, Mario Serradilla, Alejandro Serrablo., “Radiological diagnosis of hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic patients”.Hepatoma Res 2017;3:1-17 Bhardwaj N, Strickland A D, Ahmad F, Atanesyan L, West K, Lloyd D M, ‘‘A comparative histological evaluation of the ablations produced by microwave, cryotherapy and radiofrequency in the liver’’, Pathology 2009, 41(2): 168–172 Dou JP, Liang P, Yu J, “Microwave ablation for liver tumors”, Abdom Radiol (NY) 2016 Apr;41(4):650-8 Freddie Bray; Jacques Ferlay; Isabelle Soerjom;Rebecca L Siegel; Lindsey A Torre; Ahmedin Jemal, ‘‘Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries’’, CA CANCER J CLIN 2018;0:1–31 Ming-de Lu, Jun-wei Chen, Xiao-yan Xie, Li Liu, Xiong-qing Huang, Li-jian Liang, Jiefu Huang, ‘‘Hepatocellular Carcinoma: US-guided Percutaneous Microwave Coagulation Therapy’’, Vascular and Interventional Radiology 2001, VOL.221 NO.1 R Santambrogio, J Chiang, M Barabino, F Meloni, E Bertolini, F Melchiorre, and E Opocher, ‘‘Comparison of laparoscopic microwave to radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma (≤3 cm)’’, Ann Surg Oncol 2017 January ; 24(1): 257–263 Somasundaram Subramaniam, Robin K Kelley, Alan P Venook, ‘‘ A review of hepatocellular carcinoma (HCC) staging systems’’, Chinese Clinical Oncology 2013;2(4):33 Wewers M.E & Lowe N.K., ‘‘A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena’’, Research in Nursing and Health 1990, 13, 227236 Yun Xu, Qiang Shen, Neng Wang, Pan‑Pan Wu, Bin Huang, Ming Kuang and Guo‑Jun Qian, ‘‘Microwave ablation is as effective as radiofrequency ablation for very‑early‑stage hepatocellular carcinoma’’, Chin J Cancer 2017, 36:14 Zhang M, Ma H, Zhang J, He L, Ye X, Li X Comparison of microwave ablation and hepatic resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis October 2017 Volume 2017:10 Pages 4829—4839 Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 197