Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY DO UNG THƯ, PHỤC HỒI LƯU THƠNG THEO BILLROTH I CĨ HOẶC KHƠNG GHÉP ĐOẠN HỖNG TRÀNG BIỆT LẬP Phạm Văn Phú, Võ Ngọc thơ, Nguyễn Xuân Hiệp Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định TĨM TẮT Mục đích: trình bày kết sớm phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày ung thư, phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo Billroth I có khơng ghép đoạn hỗng tràng mỏm cắt dày tá tràng Đối tượng phương pháp: Các bệnh nhân ung thư phần dày phẫu thuật nội soi từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2019 khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định theo dõi đánh giá kết sau tháng sau mổ Kết quả: Có 24 trường hợp phẫu thuật tuổi từ 44- 85, trung vị 62 tuổi, nam: 19, nữ: Hẹp môn vị 2; nội soi sinh thiết trước mổ ung thư biểu mô tuyến; u T3: 15, T4a: (3 di gan trái dạng nốt, xâm lấn bao tụy); số trocar: 5; thời gian mổ 200 ± 20 phút, nạo vét hạch D1 D1 mở rộng; mở đường mổ nhỏ rốn đưa dày thực miệng nối tay; nối Billroth I: 18 có hẹp miệng nối mỏm cắt dày tá tràng sau tuần, mổ lại nối vị tràng Nối Billroth I có ghép đoạn hỗng tràng khoảng 15 cm thuận chiều nhu động: Theo dõi sau tháng tốt 22 (91%), (9%) Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dày ung thư nối theo Billroth I có không ghép đoạn hỗng tràng khả thi, dễ áp dụng Tuy nhiên để đánh giá kết cần có số liệu nhiều thời gian theo dõi lâu dài SUMMARY EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER AND BILLROTH I RECONSTRUCTION WITH OR WITHOUT ISOPERISTALTIC JEJUNAL SEGMENT INTERPOSITION Purpose: To present early results of laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer and Billroth I reconstruction with or without isoperistaltic jejunal segment interposition between stomach and duodenum Materials & Methods: 24 cases of cancer of the distal stomach undergoing laparoscopic distal gastrectomy and Billroth I reconstruction with or without isoperistaltic jejunal segment interposition between stomach and duodenum from May, 2016 to May 2018 Follow up weeks postoperation Results: There were 24 cases Age: 44- 85, median: 62; male: 19, female: 5; pyloric stenosis: 2; preoperative biopsy: 24 carcinoma; tumor T3 :15, T4a: 9; the number of trocar: 5; operative time: 200 ± 20m; D1 lympho node dissections; Billroth I: 18, good: 16, Fair: (anastomose stenosis), redo: gastroenterostomy; Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 181 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Billroth I with isoperistaltic jejunal segment interposition: Good Follow up postoperative weeks, good results: 22 (91%) Fair: 2(9%) Conclusion: laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer and Billroth I reconstruction with or without isoperistaltic jejunal segment interposition between stomach and duodenum was feasible Key words: gastrectomy, Billroth I, jejunal segment interposition I ĐẶT VẤN ĐỀ: Ung thư dày loại ung thư biểu mô tuyến dày Nó đứng hàng thứ số ung thư thường gặp giới Việt Nam thuộc khu vực nguy ung thư dày trung bình cao, với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi 21,8 nam 10,0 nữ 100.000 dân [8][10] Phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch phương pháp điều trị trường hợp ung thư dày khả cắt bỏ Việc điều trị đa mơ thức gồm phẫu thuật- hóa trị- xạ trị- liệu pháp nhắm trúng đích ngày áp dụng rộng rãi dần cải thiện tiên lượng bệnh Phẫu thuật cắt dày lựa chọn điều trị tiệt trường hợp đến sớm [15] Phẫu thuật cắt dày nội soi gần ứng dụng rộng rãi trung tâm lớn có kết tốt so với mổ mở [3][6][12] Phẫu thuật nội soi cắt bán phần cắt tồn dày khối u, sử dụng máy cắt nối nội soi mở bụng nhỏ để cắt nối lấy mẫu bệnh phẩm Với bệnh nhân cắt bán phần dày, để lại phần dày lành nối với ruột theo kỹ thuật Billroth I Billroth II Mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm khác [2][8][10][14][15] Nối theo Billroth I đảm bảo sinh lý thức ăn qua tá tràng, có miệng nối nên thời gian mổ ngắn, giảm nguy bục miệng nối, máu hơn, có nguy biến chứng sau mổ tắc ruột dính, hội chứng quai đi, hội chứng quai tới…Tuy nhiên có hạn chế dễ trào ngược dịch kiềm nên khó tiêu hóa thức ăn, trường hợp đầu xa nên miệng nối căng dễ bục, sợ bục không dám cắt đủ rộng không đảm bảo nguyên tắc cắt rộng phẫu thuật ung thư trước phẫu thuật viên chọn cách nối Hiện mặt hạn chế hồn tồn khắc phục nghiên cứu có qui định bờ cắt cách u 5-6 cm đủ diện cắt Ro nhờ chứng sinh thiết lạnh nên kỹ thuật ứng dụng ngày rộng rãi mỏm cắt xa nhau, để bù đắp cho đoạn dày bị cắt bỏ thay quai hỗng tràng biệt lập nối chèn mỏm cắt dày tá tràng chiều ngược chiều nhu động với kết tốt [2][4][7][9] Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày ung thư với mục tiêu sau: Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 182 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi hỗcắt bán phần dày nạo vét hạch D1do ung thư, phục hồi lưu thơng tiêu hóat trợ theo Billroth I có khơng ghép đoạn hỗng tràng mỏm cắt dày tá tràng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1 Đối tượng: Các bệnh nhân nhập viện Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2019 Sau thăm khám dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phần dày Các bệnh nhân áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ để cắt bán phần dày Tái khám, theo dõi tháng sau mổ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ung thư 1/3 dày có nội soi sinh thiết có kết ung thư biểu mơ tuyến Độ xâm lấn : đến T4a Được Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày vét hạch D1 D1 mở rộng Tiêu chuẩn loại trừ: U xâm lấn trực tiếp tá tràng, đầu tụy, ung thư tế bào nhẫn Bệnh nhân mắc bệnh ung thư quan khác, có mổ cũ vùng bụng không đồng ý phẫu thuật nội soi Nhiễm khuẩn chỗ thành bụng Bệnh lý rối loạn đông máu, báng bụng 2.2 Phương pháp nghiên cứu : tiến cứu, mô tả Các bước tiến hành : - Khám xét toàn diện, ghi nhận triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nội soi dày sinh thiết, chụp CT-scanner ổ bụng có cản quang - Gây mê nội khí quản (1) Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống sonde dày, sonde tiểu trước mổ Người bệnh nằm tư đầu cao chân thấp khoảng 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang Hai chân dạng góc khoảng 60 độ (2) Vị trí: - Màn hình ngang vị trí vai trái người bệnh - Người thực đứng bên phải người bệnh, người cầm camera đứng chân người bệnh, người phụ dụng cụ đứng bên trái người bệnh Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 183 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên - Bơm vào ổ bụng phương pháp bơm mở kiểu Hasson, áp lực khí ổ bụng trì 13mmHg - Thơng thường đặt trocar, trocar 10mm dành cho ống soi đặt cạnh rốn, ống soi 30 độ thường sử dụng Trocar 5mm đặt hạ sườn phải, trocar 10mm đặt hố chậu phải Hai trocar 5mm đặt đường vú bên trái bờ sườn 5cm đường nách trước trái ngang rốn (3) Phẫu thuật: gồm bước: - Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương khả phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D1 D1 mở rộng Đánh giá ổ bụng, tổn thương dày bao gồm vị trí, kích thước, độ xâm lấn mức độ di hạch Nếu khả phẫu thuật triệt để, tiến hành phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D1 D1 mở rộng - Bước 2: Giải phóng mạc nối lớn, vét hạch nhóm4, 6, cắt bó mạch vị mạc nối trái, vị mạc nối phải Thường giải phóng từ bờ cong lớn, từ trái sang phải Bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng phải, người phụ dùng dụng cụ nâng mạc nối lớn lên tạo điều kiện cho phẫu thuật viên cắt mạc nối sát đại tràng ngang dao đơn cực, lưỡng cực dao siêu âm Kẹp cắt bó mạch vị mạc nối trái clip, vét nhóm hạch Cắt mạc nối lớn sang bên phải Giải phóng mạc nối dày đại tràng ngang, bộc lộ D2 tá tràng Bộc lộ cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải, động mạch vị mạc nối phải clip hemolock sát gốc, lấy nhóm hạch - Bước 3: Giải phóng tá tràng, vét nhóm hạch 5, cắt bó mạch vị phải, cắt tá tràng Bộc lộ động mạch gan riêng, bộc lộ động mạch vị phải, kẹp cắt sát gốc clip đồng thời vét nhóm hạch - Bước 4: Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, cắt bó mạch vị trái Có thể vét nhóm gốc động mạch thân tạng, sau kẹp cắt tĩnh mạch, động mạch vị trái sát gốc clip Hemolock Có thể vét nhóm nằm dọc theo động mạch vị trái - Bước 5: Cắt dày, thiết lập lại lưu thông qua đường mở nhỏ Mở đường nhỏ 5cm rốn, đưa khối u ngồi, phục hồi lưu thơng theo Billroth I, miệng nối căng, lấy đoạn hỗng tràng biệt lập với chiều dài 1520cm dài tương ứng với đoạn thiếu, đưa lên chiều nhu động để làm cầu nối mỏm cắt dày tá tràng Có thể sử dụng Stapler cho miệng nối Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 184 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Hình Ghép đoạn hỗng tràng biệt lập - Bước 6: Kiểm tra kết thúc mổ Sau cắt bệnh phẩm ổ bụng, cố định vào dung dịch Formol pha dung dịch đệm 10% gởi cho khoa Giải phẫu bệnh với mẫu sau: u dày, bờ cắt trên, bờ cắt dưới, nhóm hạch, thương tổn nghi ngờ di khác - Sau mổ: Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật Uống nước đường sau 24 sau cho ăn lỏng - Theo dõi đánh giá kết đến 30 ngày sau mổ + Đánh giá kết quả: Chia mức độ - Tốt: Phẫu thuật nội soi cắt phần xa dày nạo vét hạch D1 D1 mở rộng, phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo phương pháp Billroth I có khơng ghép đoạn hỗng tràng biệt lập, khơng có tai biến biến chứng sau mổ, diễn tiến hậu phẫu ổn định tháng sau mổ - Khá: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý, có tai biến, biến chứng nhẹ xử lý hiệu quả, diễn tiến ổn định - Xấu: Phẫu thuật nội soi chưa giải bệnh lý giải có tai biến, biến chứng nguy hiểm; mổ lại, tử vong Sau xuất viện: Theo dõi đánh giá kết quả, biến chứng, tuần lần tháng III KẾT QUẢ: Từ tháng năm 2016 đế tháng năm 2019 có 24 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa dày ung thư khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trong đó: Nam: 19; Nữ: 5; Tuổi: 44 đến 85; Tuổi trung vị: 62 Lâm sàng: đau thượng vị 12 Nôn, biểu hẹp môn vị Nội soi dày: 24 có hình ảnh tổn thương phần dày; sinh thiết 24 Carcinoma biểu mô tuyến Số trocar: Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 185 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên Thời gian mổ: 200± 20 phút Cắt bán phần dày, nối mỏm cắt dày- tá tràng theo Billroth I: 18, nối theo Billroth I có ghép đoạn hỗng tràng thuận chiều nhu động: U T3:15, T4a: 9, M1: 4(1 xâm lấn bao tụy, di gan trái dạng nốt), ngồi di thêm nhóm hạch khác, tất trường hợp có di hạch nhóm Giải phẫu bệnh sau mổ: Tất trường hợp phù hợp với trước mổ, khơng có tế bào ung thư bờ cắt Biến chứng hẹp miệng nối sau tuần: (mổ lại nối vị tràng); trường hợp có ghép đoạn hỗng tràng có kết tốt Theo dõi đến tháng sau mổ Kết quả: Tốt: 22 (91%); khá: (9%) IV BÀN LUẬN: 4.1 Một số dặc điểm bệnh nhân: Các bệnh nhân đến muộn, có trường hợp có triệu chứng hẹp mơn vị, bệnh nhân nam chiếm đa số, tuổi trung vị 62 tương đương nghiên cứu khác Việt Nam Đau bụng thượng vị sụt cân hai triệu chứng ban đầu thường gặp ung thư dày Tỷ lệ đau bụng thượng vị thay đổi từ 89,5-100% tùy theo cách đánh giá phân loại nghiên cứu Đau bụng thượng vị âm ỉ, ậm ạch trường hợp khó tiêu đau dạng loét Tỷ lệ phát sụt cân thường dao động khoảng 50-90% Sụt cân thường lượng dùng vào khơng đủ tăng dị hóa chán ăn, đau bụng, mau no khó nuốt Nội soi ống tiêu hóa kết hợp sinh thiết tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thư dày Độ nhạy, độ đặc hiệu nội soi kết hợp với sinh thiết 93,8%, 99,6% độ xác chung nội soi 97,4% Tất bệnh nhân có nội soi sinh thiết trước mổ kết phù hợp với giải phẫu bệnh sau mổ 4.2 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo Billroth I có không ghép đoạn hỗng tràng biệt lập thuận chiều nhu động: Nối Billroth I: nối trực tiếp mỏm cắt dày với tá tràng Cách nối sinh lý thức ăn qua tá tràng, có miệng nối tầng mạc treo đại tràng ngang nên thời gian mổ ngắn, giảm nguy bục miệng nối, máu hơn, có nguy biến chứng sau mổ tắc ruột dính, hội chứng quai đi, hội chứng quai tới…Gần cách nối ngày phổ biến với mổ nội soi với phương tiện hỗ trợ dao hàn mạch, dao siêu âm, loại stapler khâu nối ruột tự động Trước kỹ thuật nối Billroth I sử dụng phẫu thuật viên e ngại cắt rộng không đủ chỗ để khâu nối lại, cắt không đủ rộng không cắt hết diện cắt cần thiết nhờ sinh thiết lạnh, nhờ Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 186 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên nghiên cứu kỹ diện cắt cách u đảm bảo 5cm nên cách nối dần trở nên phổ biến nước phương Đông Hạn chế: Không nên thực u xâm lấn tá tràng, đầu tụy dễ tái phát chỗ; dễ trào ngược dịch kiềm nên khó tiêu hóa thức ăn; đầu xa nên miệng nối căng dễ bục, sợ bục không dám cắt đủ rộng không đảm bảo nguyên tắc cắt rộng phẫu thuật ung thư Các mặt hạn chế hoàn tồn khắc phục quai hỗng tràng biệt lập nối chèn mỏm cắt dày tá tràng chiều ngược chiều nhu động - Kỹ thuật sử dụng quai hỗng tràng biệt lập thuận chiều nhu động: Năm 1951, lần Henley dùng đoạn hỗng tràng biệt lập thuận chiều nhu động để nối mỏm cắt dày tá tràng Cách nối giúp thức ăn qua tá tràng, thức ăn từ dày lại di chuyển xuống chậm lại làm giảm hội chứng Dumping Sau nhiều tác giả khác Hedenstedt, Herrington, Poth… ứng dụng kỹ thuật với chiều dài đoạn hỗng tràng khác Các kết phẫu thuật tác giả có khác tùy thuộc vào chiều dài đoạn ruột Herrington, Nagel, Farris có kết tương đồng với chiều dài đoạn ruột 10- 15cm; Henley, Hedenstedt, Gerwig, Kay, Cox có kết tốt với chiều dài ruột 20- 30cm Các kết cho thấy phương pháp định cho tất bệnh nhân với tỷ lệ loét miệng nối thấp Tuy nhiên tỷ lệ mắc hội chứng Dumping tỷ lệ trào ngược dịch tá tràng chưa thật đáng tin cậy[1][5][11][13] bệnh nhân theo dõi đến tháng sau mổ có kết tốt Các nghiên cứu gần cho thấy nối Billroth I nối kiểu Roux- enY chiếm ưu thế, kiểu nối Billroth II ngày Hàng loạt nghiên cứu nhiều tác giả nhóm tác giả so sánh kết kỹ thuật nối Billroth I, Billroth II Roux- en- Y cho kết có chút lợi nghiêng nhóm kỹ thuật Roux- en- Y Billroth I Zong L, Amato A, Montesani C…so sánh kết Phẫu thuật Billroth I với Billroth II với Ruox- en- Y cho thấy Ruox- en- Y có nhiều ưu điểm chưa thực ưu so với cách nối kia; Cùng so sánh nối kiểu Roux- en- Y Billroth I theo Kun Y kiểu nối Roux- en- Y bị viêm dày trào ngược nghiên cứu Jun J X kết tương đương Nhiều nghiên cứu tác giả như: Wei D, Yosuke A, Geng Y H, Norio S… cho thấy kiểu nối Billroth I có kết tốt [3][12][14] Silva, Gomes, Kai X F… nối Billroth I với quai hỗng tràng biệt lập cho kết tốt[1][4][7][9][11] Theo dõi đến 30 ngày sau mổ, chúng tơi nối theo Billroth I có kết tốt, trường hợp mổ lại sau tuần hẹp miệng nối mỏm cắt dày- tá tràng KẾT LUẬN Từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2019 có 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt phần dày ung thư , phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo Billroth với trường hợp có ghép đoạn hỗng tràng biệt lập thuận chiều nhu Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 187 Hội nghị khoa học Miền Trung - Tây Nguyên động theo dõi đến tháng sau mổ cho kết tốt, cho thấy phương pháp khả thi nhiên cần có số liệu lớn theo dõi lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Alcino Lázaro da Silva, Célio Geraldo de Oliveira Assessement of the gastro- jejunoduodenal transit after jejunal pouch interposition Arq Bras Cir Dig 2015 28(4):231-233 Amato A, Montesani C, Cristaldi M et al Restoration of digestive continuity after subtotal gastrectomy: comparison of the methods Billroth I, Billroth II and Roux-en-Y Randomized prospective study Ann Ital Chir 1999 Jan-Feb; 70(1):51-6 Ding W, Tan Y, Xue W et al Comparison of the short-term outcomes between delta-shaped anastomosis and conventional Billroth I anastomosis after laparoscopic distal gastrectomy Ding et al Medicine 2018 97:9 Fan K.X, Xu Z.F, Wang M.R et al Outcomes for jejunal interposition reconstruction compared with Roux-en-Y anastomosis: A meta-analysis World J Gastroenterol.2015.March 14; 21(10): 3093-3099 Georgy Z, Andrey K New Type of Jejunal Interposition Method after Gastrectomy World Journal of Surgery 30(8):1475-80 · Sep, 2016 DOI: 10.1007/s00268-005-7980-0 Hu Geng-Yuan, Tao F, Ji Ke-wei et al Comparison of Delta-Shape anastomosis and extracorporeal Billroth I anastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: A systemic review with meta-analysis of short- term outcomes J pone.0162720 Sep, 2016.15 Mohamed S, Gamal A, Hamza H, et al Functional outcome of jejunal interposition reconstruction after gastrectomy Ann Oncol 24 (suppl_4): 2013.iv 64 Montesani C, De Amato A, Santella S et al Billroth I vs Billroth II vs Roux-en-Y after subtotal gastrectomy Prospective [correction of prespective] randomized study Hepatogastroenterology Sep-Oct 2002;49(47):1469-73 Rutledge R H Jejunal segments for the postgastrectomy syndromes Ann Surg V.169(5); May 1969 pp: 810-28 10 Sah B.K, Chen M.M, Yan M et al Gastric cancer surgery: Bilroth I or Billroth II for distal gastrectomy BMC cancer 2009.9:428 11 Silva A L, Gomes C.G Assessment of the gastro-jejuno-duodenal transit after jejunal pouch interposition ABCD Arq Bras Cir Dig.2015 28(4):231-233 12 Wang SY, Hong J, Hao HK A comparative study of delta-shaped and conventional Billroth I anastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer Surg Endosc 2017,Aug;31(8) pp:3191-3202 13 Xiong JJ, Altaf K, Javed MA et al Roux-en-Y versus Billroth I reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer: A meta-analysis World J Gastroenterol 2013.Feb 21;19(7):1124-34 14 Yang K, Zhang W H, Liu K et al Comparison of quality of life between Billroth I and Ruox-en-Y anastomosis after distal gastrectomy for gastric cancer: A randomized controlled trial Scientific report 2017.7:11245 Sep 15 Zong L, Chen P Billroth I vs Billroth II vs Roux-en-Y following distal gastrectomy: a meta- analysis based on 15 studies Hepatogastroenterology 2011.Jul-Aug;58(109):141324 Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà 188