BV bach mai tam than

BỆNH VIỆN BẠCH MAI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH ÁN HỘI CHẨN Chủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn Phó Viện trưởng Viện SKT Trình bày: ThS Lê Cơng Thiện HÀNH CHÍNH  Họ tên: NGUYỄN THỊ MÃO  Tuổi: 62 tuổi Giới: Nữ  Nghề nghiệp: Làm ruộng  Dân tộc: kinh Tôn giáo: Không  Địa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành- Bắc Ninh  Khi cần báo tin: Trần Thị Bích địa (Đt 0164 8915 683)  Người cung cấp thông tin:Bệnh nhân trai BN  Độ tin cậy: cao  Vào viện ngày: 22/08/2013 HỎI BỆNH I Lý vào viện: Đau ngực, mệt mỏi II Bệnh sử  Bệnh nhân 2/3 gia đình  Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường Bệnh nhân học đến lớp nghỉ học nhà làm ruộng Bệnh nhân lấy chồng năm 21 tuổi, chồng làm đội sau phục viên nhà làm ruộng Kinh tế tạm ổn Bệnh nhân có người con, trai, gái, lập gia đình, cơng việc ổn định Hiện bệnh nhân người trai út Gia đình hòa thuận , khơng có mẫu thuẫn BỆNH SỬ  Bệnh nhân người hay lo lắng, cẩn thận, cầu toàn, tỉ mỉ Trước làm việc bệnh nhân thường suy nghĩ chu đáo, trước sau Bệnh nhân sống thiên cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc  Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo lắng nhiều BỆNH SỬ  Bệnh diễn biến khoảng năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy đuối sức Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp tồn thân, tê bì đầu ngón tay chân Bệnh nhân khơng làm việc than phiền nhiều Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh, lúc nóng bừng, bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt  Bệnh nhân khám điều trị nhiều lần chuyên khoa nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy nhược thể, điều trị bệnh giảm đợt BỆNH SỬ  Khoảng vài tháng bệnh nhân đau đầu, đau căng tức, có đau âm ỉ, đau tăng bệnh nhân căng thẳng Bệnh nhân xuất cảm giác nặng ngực, có lúc đau nhói, khơng lan Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu dễ chịu Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm việc nhẹ nhàng chóng mệt Buồn phiền, bi quan chán nản sức khỏe thân Bệnh nhân ăn uống được, không gầy sút cân BỆNH SỬ  Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều Đêm ngủ chập chờn, hay gặp ác mộng Bệnh nhân đo huyết áp trung tâm y tế xã huyết áp cao 200/100mmHg, bệnh nhân giải thích huyết áp cao, có nhiều nguy Bệnh nhân khám khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp – suy nhược thể điều trị Nebilet x viên / ngày Bệnh nhân điều trị trì thuốc huyết áp theo đơn ngày kiểm tra có lần đo huyết áp 210/100 mmHg Bệnh nhân lo lắng vào khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú BỆNH SỬ  Bệnh nhân điều trị huyết áp ổn định Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực Người đuối sức Ngủ chập chờn, không sâu giấc Bệnh nhân khám điều trị nội trú Viện Sức Khỏe Tâm thần TIỀN SỬ  Tiền sử thân:  Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường  Khơng chấn thương sọ não  Phát tăng huyết áp cách tháng, điều trị không thường xuyên  Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ  Tiền sử gia đình: Họ hàng ba đời khơng mắc tâm thần động kinh KHÁM TÂM THẦN  Biểu chung:Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh  Ý thức: Các lực định hướng không rối loạn  Cảm giác- tri giác: Chưa khai thác ảo tưởng, ảo giác  Tư duy: Hình thức: nói nhỏ, liên quan Nội dung: không khai thác hoang tưởng, ám ảnh, định kiến  Cảm xúc: khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài rứt  Hoạt động: Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn  Chú ý: giảm  Trí nhớ: bình thường  Trí tuệ: bình thường lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứ KHÁM CƠ THỂ  Thể trạng trung bình  Mạch:80ck/ phút  Huyết áp:110/70 mmHg  Nhiệt độ: 36.8C  Tim mạch: T1T2 rõ, khơng có tiếng bệnh lý  Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau  Thần Kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: (-)Hội chứng tăng áp lực nội sọ: (-)  Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale  Các quan phận khác chưa phát bất thường XÉT NGHIỆM  Công thức máu: HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l  VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mm  Sinh hóa máu: Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l; SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l; Cholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/l  Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/l  FT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/l XÉT NGHIỆM  Điện tâm đồ: bình thường  Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%)  Holter huyết áp: kết bình thường  BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)  SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)  Pittsburgh : điểm (có rối loạn giấc ngủ)  EPI: S=5 kết không đáng tin cậy  Điện não, lưu huyết não giới hạn bình thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 đau ngực, mệt mỏi Bệnh diễn biến khoảng năm Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau:  Hội chứng lo âu:  Hội chứng trầm cảm  Tiền sử: Tăng huyết áp cách tháng  Tính cách: lo lắng, cầu tồn, tỉ mỉ CHẨN ĐOÁN TD rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm/ td THA ĐIỀU TRỊ  Điều trị:  Hóa dược:  Zoloft 50 mg x viên (uống sáng viên : tối viên)  Diazepam 5mg x viên uống tối  Avlocardyl 40mg x viên- sáng  Liệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập ĐIỀU TRỊ Diễn biến điều trị: Sau 21 ngày điều trị:  bệnh nhân đỡ mệt mỏi,  hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh  Đỡ lo lắng  Ăn ngủ  Huyết áp ổn định XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp tồn thân, tê bì đầu ngón tay chân Bệnh nhân khơng làm việc than phiền nhiều Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh, lúc nóng bừng, bắp căng lên, người bồn chồn bứt... 200/100mmHg, bệnh nhân giải thích huyết áp cao, có nhiều nguy Bệnh nhân khám khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp – suy nhược thể điều trị Nebilet x viên / ngày Bệnh nhân điều trị trì