Những bệnh nhân laoHIV có tình trạng miễn dịch suy giảm trầm trọng (CD4 < 50) mang nhiều yếu tố nguy cơ như triệu chứng lâm sàng trầm trọng hơn, nguy cơ tử vong cũng cao hơn so với nhóm có CD4 cao hơn. Do đó trong điều trị và quản lý những bệnh nhân này, cần có sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế để hỗ trợ kịp thời cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng, hoàn thành đầy đủ phác đồ điều trị lao và ARV, từ đó giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Số lượng CD4 là yếu tố quyết định đến nhiều đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Do đó làm xét nghiệm tầm soát số lượng CD4 của bệnh nhân laoHIV là một điều hết sức quan trọng, cần trở thành một thường quy trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân laoHIV tại Trung tâm Y tế dự phòng quận 1. Có như vậy bệnh nhân mới có thể được điều trị sớm, đúng phác đồ và đầy đủ và mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị, giúp bệnh nhân duy trì và cải thiện chất lượng cuộc sống được tốt hơn.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - LÊ THANH VÂN LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG X-QUANG PHỔI, AFB/ĐÀM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI SỐ LƯỢNG LYMPHO T CD4 + Ở BỆNH NHÂN HIV MẮC LAO PHỔI MỚI LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II TP HỒ CHÍ MINH –2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - LÊ THANH VÂN LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG X-QUANG PHỔI, AFB/ĐÀM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI SỐ LƯỢNG LYMPHO T CD4 + Ở BỆNH NHÂN HIV MẮC LAO PHỔI MỚI Chuyên ngành: LAO Mã số: CK 62 72 24 01 LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: TS.BS NGƠ THANH BÌNH TP HỒ CHÍ MINH –2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Tất liệu kiện nghiên cứu trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Tác giả LÊ THANH VÂN MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU Đ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học lao/HIV 1.2 Cơ chế bệnh sinh trường hợp lao đồng nhiễm HIV 10 1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 15 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 17 1.5 Điều trị bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 22 1.6 Các nghiên cứu liên quan .26 1.7 Sơ lược hoạt động phòng chống lao Quận 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2 Đối tượng nghiên cứu .34 2.3 Quy trình thu thập số liệu .35 2.4 Bộ câu hỏi số liệu 36 2.5 Quy trình xét nghiệm sử dụng nghiên cứu 38 2.6 Định nghĩa biến số kết cục .43 2.7 Xử lý, phân tích trình bày số liệu .46 2.8 Vấn đề y đức 46 CHƯƠNG KẾT QUẢ 48 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trước điều trị 48 3.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị lao/HIV 56 3.3 Đặc điểm bệnh nhân nhóm bệnh nhân với số lượng CD4 khác .62 CHƯƠNG BÀN LUẬN 79 4.1 Đặc điểm dân số học đối tượng tham gia nghiên cứu 79 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị 82 4.3 Kết điều trị bệnh nhân .94 4.4 Mối liên quan số lượng CD4 đặc điểm bệnh nhân 99 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin Phụ lục 2: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 4: Bệnh án minh họa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT Tiếng Việt ĐTĐ : Đái Tháo Đường NĐG : Ngộ Độc Gan TDMP : Tràn Dịch Màng Phổi Tiếng Anh E :Ethambutol Eto : Ethionamide H : Isoniazid HIV : Human Immunodeficiency Virus (Virus suy giảm miễn dịch người) R : Rifampicin S : Streptomycin WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Z : Pyrazinamide DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bắt đầu điều trị ARV người bệnh lao có xét nghiệm CD4 24 Bảng 1.2 Điều trị ARV cho người bệnh điều trị lao có Rifamycin 25 Bảng 2.1 Đọc kết soi đàm trực tiếp .39 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân (n=171) 48 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện (n=171) .49 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm sinh hóa bệnh nhân nhập viện (n=171) 51 Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương X-quang phổi bệnh nhân nhập viện (n=171) 53 Bảng 3.5 Phác đồ điều trị HIV lao bệnh nhân (n=171) .56 Bảng 3.6 Triệu chứng bệnh nhân sau tháng điều trị 59 Bảng 3.7 Đặc điểm dân số học hai nhóm CD4 < 50 50-199 62 Bảng 3.8 Đặc điểm dân số học bệnh nhân hai nhóm CD4 50-199 > 200 63 Bảng 3.9 Triệu chứng nhập viện nhóm CD4 < 50 50-199 64 Bảng 3.10 Triệu chứng nhập viện nhóm CD4 50-199 ≥ 200 65 Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm CD4 < 50 50-199 66 Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm CD4 50-199 ≥ 200 66 Bảng 3.13 Hình ảnh tổn thương hai nhóm CD4 < 50 50-199 67 Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương hai nhóm CD4 50-199 ≥ 200 68 Bảng 3.15 Kết AFB/đàm hai nhóm CD4 < 50 50-199 .69 Bảng 3.16 Kết AFB/đàm hai nhóm CD4 50-199 ≥ 200 .69 Bảng 3.17 Phương pháp điều trị hai nhóm CD4 < 50 50-199 70 Bảng 3.18 Phương pháp điều trị hai nhóm CD4 < 50 50-199 70 Bảng 3.19 Cải thiện số lượng CD4 hai nhóm CD4 < 50 50-199 71 Bảng 3.20 Cải thiện số lượng CD4 hai nhóm CD4 50-199 ≥ 200 71 Bảng 3.21 Cải thiện lâm sàng hai nhóm CD4 < 50 50-199 72 Bảng 3.22 Cải thiện lâm sàng hai nhóm CD4 < 50 50-199 72 Bảng 3.23 Cải thiện triệu chứng sau tháng hai nhóm CD4 < 50 50199 73 Bảng 3.24 Cải thiện triệu chứng sau tháng hai nhóm CD4 < 50 50199 74 Bảng 3.25 Tình trạng âm hố đàm sau điều trị nhóm CD4 < 50 50-199 76 Bảng 3.26 Tình trạng âm hố đàm sau điều trị nhóm CD4 50-199 ≥ 200 76 Bảng 3.27 Mối liên quan số lượng CD4 tình trạng x-quang phổi bệnh nhân 77 Bảng 3.28 Mối liên quan số lượng CD4 tình trạng x-quang phổi bệnh nhân 77 Bảng 3.29 Mối liên quan số lượng CD4 kết điều trị 78 Bảng 3.30 Mối liên quan số lượng CD4 kết điều trị 78 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân loại giai đoạn miễn dịch dựa số CD4 (n=171) 52 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kết soi đàm tìm AFB bệnh nhân (n=171) 55 Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị bệnh nhân (n=171) 57 Biểu đồ 3.4 Số lượng trung bình CD4 theo thời gian điều trị 58 Biểu đồ 3.5 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân sau điều trị 58 Biểu đồ 3.6 Tình trạng âm hóa đàm sau tháng điều trị bệnh nhân60 Biểu đồ 3.7 Hình ảnh X-quang phổi bệnh nhân sau tháng điều trị 61 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ kết điều trị bệnh nhân 61 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tồn lâu, gắn liền với phát triển loài người, Trong lịch sử nhân loại, bệnh lao lần bùng phát lan rộng thành vụ đại dịch lao Năm 1882 Robert Koch tìm vi khuẩn lao xác định nguyên nhân gây bệnh Đặc biệt việc tìm loại thuốc chống lao làm cho cơng tác chẩn đốn, điều trị dự phòng bệnh lao hiệu hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng nước phát triển, y học hy vọng giải bệnh lao trước hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học bệnh lao Với tiến công tác điều trị quản lý bệnh nhân lao, lồi người hy vọng tốn bệnh lao vào cuối kỷ XX Nhưng năm 1993, TCYTTG phải lời cảnh báo bùng phát trở lại bệnh lao phạm vi tồn cầu với diễn biến phức tạp xuất dòng vi trùng lao đa kháng thuốc gia tăng số trường hợp nhiễm HIV Và nay, bệnh lao gánh nặng xã hội, thách thức lớn nhiều quốc gia giới Chiến thắng bệnh lao mục tiêu nhân loại Tỷ lệ mắc lao giới tiếp tục tăng 1% năm Với bùng nổ đại dịch HIV/ AIDS ,sự kháng thuốc vi khuẩn lao bệnh lao bùng phát trở lại toàn cầu Đại dịch nhiễm HIV/AIDS lan tràn toàn giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm có chừng 2,7 triệu người nhiễm HIV, số cộng dồn đến năm 1998 34 triệu người, năm có tới 60% người nhiễm HIV trở thành AIDS Mặc dù tiến hành nhiều biện pháp phòng chống, nhiều công dường chưa ngăn chặn thảm hoạ Chỉ riêng năm 2004 tồn cầu có 4,9 triệu người nhiễm HIV, cao gần gấp hai lần dự báo năm 1998, số 4,3 triệu người Trưởng thành (15 – 49 tuổi), 570.000 số trẻ d−ới 15 tuổi giết chết 3,1 triệu người khác Tính đến 121 Tostmann A, Boeree M.J, Aarnoutse R.E, Lange W.C.M, Vander Ven A.J, Dekhuijzen R (2008) "Anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity: Concise up-to-date review" J Gastroenterol Hepatol., 23, 192-202 122 UNAIDS (2010) Chapter 2: epidemic update UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010 123 Vinay KV, Sandeep GN, Vishal K, Beena DN (2012) "Study of the relationship between CD4 count and clinical features in HIV-infected patients in South India populaion" Indian Journal of Fundamental and Applied Life Sciences, 2, (3), pp.153-161 124 WHO (2005) "Global tuberculosis control: Serveilance, planning, finacing" WHO Report 2005, WHO/HTM/TB/2007.373 125 Woodring JH, Vandiviere HM, et al (1986) "Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis." AJR AmJ Roentgenol, 146, (3), pp 497-506 126 World Health Organization (1997) "Epidemiological review of Tuberculosis in the Western Pacific region" WHO 1-5, (9), 14-16 127 World Health Organization (1997) "Tuberculosis treatment: guideline for National Tuberculosis programme" Second edition, WHO, 49-59, 128 World Health Organization (2008 ) Towards universal access scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector Progress report 2008 World Health Organization, United Nations Joint Programme on HIV/AIDS Geneva 129 World Health Organization (2009) Global tuberculosis control: surveillance,planning, financing WHO Report 2009 World Health Organization Geneva 130 World Health Organization (2009) Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report Geneva: World Health Organization,2009 131 World Health Organization (2010) "Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents Recommendations for a public health approach Revision" Geneva, Switzerland, (WHO), 89-90 132 Wright A, Zignol M, Van Deun A, et al (2009) "Epidemiology of antituber-culosis drug resistance 2002–07: an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Infect Dis, 373, 1861–1873 Resistance Surveillance." Lancet Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số:…………… Họ tên:…………………………………Tuổi……, giới: nam., nữ Nghề nghiệp: ………………………………………………………… Tiền căn: Bệnh kèm……………………………………………………… Triệu chứng LS bắt đầu điều trị lao: Triệu chứng Sốt ho khạc ho đàm máu khó thở đau ngực ăn uống sụt cân suy kiệt Có Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt tiếp xúc chậm lơ mơ Mạch…… huyết áp………nhiệt độ……… nhịp thở……cân nặng… Da niêm……………………., hạch ngoại vi………………………… Tim…………………………………………………………………… Phổi………………………………………………………………… Bụng………………………………………………………………… Thần kinh…………………………………………………………… Cơ xương khớp……………………………………………………… Khác ………………………………………………………………… 5.Cận lâm sàng: Công thức máu: hồng cầu…… (N %, L , tiểu cầu………… ,bạch cầu…… %, E %, B %, M %) Ure , Creatinin , SGOT , SGPT HbsAg:………………………ELISA-HIV:………………… Số lượng CD4