Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn co 60 tại bệnh viện đa khoa bắc ninh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN  VŨ ANH DŨNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ÁP SÁT SỬ DỤNG NGUỒN CO-60 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội – Năm 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN  VŨ ANH DŨNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ÁP SÁT SỬ DỤNG NGUỒN CO-60 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH Chuyên ngành: Vật lý nguyên tử hạt nhân Mã số: 8440130.04 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BÙI VĂN LOÁT Hà Nội – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Bản luận văn với tên gọi :‘‘Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh’’ đƣợc hoàn thành Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh nơi công tác Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu kết nghiên cứu trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Học viên VŨ ANH DŨNG LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn bên cạnh lỗ lực thân, nhận đƣợc nhiều quan tâm giúp đỡ từ thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp gia đình, qua tơi xin đƣợc bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: - PGS.TS Bùi Văn Loát thầy ngƣời hƣớng dẫn bảo tạo điều kiện thuận lợi thầy ngƣời thầy hƣớng đến công việc ngày hôm từ sinh viên đại học; - Các thầy cô Bộ môn Vật lý Hạt nhân, Khoa Vật lý, Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên - Đại học Quốc gia Hà Nội, nơi học tập suốt trình học đại học đến học viên cao học; - Ths.KS Nguyễn Tiến Quân vừa ngƣời anh vừa đồng nghiệp hƣớng dẫn bảo tơi q trình học tập, làm việc q trình hồn thành luận văn này; - Ths.KS Nguyễn Xuân Kử, thầy ngƣời trực tiếp đƣa đến với nghề Vật lý Y khoa, thầy ngƣời bảo bƣớc công việc ngƣời kỹ sƣ vật lý, ngƣời thầy mẫu mực hết lòng cơng việc, giúp đỡ nhiều sinh viên Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên nhƣ Qua muốn gửi lời cảm ơn, chúc sức khỏe tới thầy, chúc thầy tiếp tục đóng góp cho lĩnh vực Vật lý Y khoa Việt Nam mẻ ngày vững mạnh phát triển Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp Khoa Ngoại Xạ trị & Y học hạt nhân, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, nơi công tác tạo điều kiện cho đƣợc tiếp tục học tập khoa Vật lý Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên Cuối cùng, xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè ngƣời ln bên động viên lúc khó khăn giúp tơi có thêm động lực hồn thành luận văn MỤC LỤC Bảng giải số thuật ngữ từ viết tắt .1 MỞ ĐẦU .2 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái quát xạ trị áp sát .3 1.1.1 Giới thiệu 1.1.2 Một số đặc điểm nguồn xạ trị áp sát phát photon thực tế .7 1.1.3 Ứng dụng xạ trị áp sát lâm sàng 1.1.4 Xạ trị áp sát xạ trị từ xa 12 1.2 Đặc tính vật lý nguồn xạ trị áp sát 13 1.2.1 Một số đặc điểm khí nguồn .14 1.2.2 Đặc tính nguồn 15 1.3 Nguyên lý tính liều xạ áp sát .18 1.3.1 Thuật toán AAPM TG 43 .18 1.3.2 Một số phƣơng pháp tính tốn khác cho nguồn điểm 21 1.3.3 Tính tốn cho nguồn dạng dây 24 1.4 Bệnh ung thƣ cổ tử cung 25 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 30 2.1 Trang thiết bị xạ trị áp sát 30 2.2 Quy trình xạ trị áp sát 32 2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân 32 2.2.2 Chụp CT mô .33 2.2.3 Lập kế hoạch xạ trị 33 2.2.4 Kiểm tra, đảm bảo chất lƣợng kế hoạch .34 2.2.5 Điều trị bệnh nhân .35 2.2.6 Theo dõi đánh giá sau điều trị 36 2.3 Phần mềm kế hoạch HDRplus phiên 3.0.6 36 2.3.1 Đặc điểm phần mềm .36 2.3.2 Kỹ thuật tính liều 41 2.3.3 Quy trình lập kế hoạch 42 2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu 43 CHƢƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 45 3.1 Quy trình thực tế lập kế hoạch 46 3.1.1 Tạo giữ liệu lập kế hoạch 46 3.1.2 Xác định vùng thể tích liên quan 48 3.1.3 Tính tốn liều lƣợng 50 3.1.4 Đánh giá chấp nhận kế hoạch, truyền kế hoạch điều trị 51 3.2 So sánh lập kế hoạch sử dụng nguồn Co-60 Ir-192 52 3.3 Đánh giá liều nhận đƣợc quan theo thể tích bàng quang 54 KẾT LUẬN .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 59 Bảng giải số thuật ngữ từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Thuật ngữ AAPM American Association Of Physicists in Hội vật lý y khoa Mỹ Medicine BED Biologically Effective Dose Liều sinh học hiệu dụng COIN Conformal Index Chỉ số đồng CTC D2cc Cổ Tử Cung maximum dose to a 2cm³ volume of the Liều tối đa đến 2cm³ thể organ tích quan EBRT External beam radiotherapy Xạ trị EQD2 Equivalent total dose in 2-Gy fraction Tổng liều tƣơng đƣơng phân liều Gy GĐ Giai Đoạn GEC ESTRO European Brachytherapy Group (GEC) - Hội xạ trị áp sát -xạ trị European Society for Radiotherapy and ung bƣớu châu âu Oncology (ESTRO) HDR High Dose Rate ICRU International commission on Radiation Ủy ban quốc tế đơn vị HR CTV Suất liều cao units and measurements đo lƣờng phóng xạ High risk clinical target volume Thể tích bia lâm sàng nguy cao HR GTV High risk gross tumor volume Thể tích khối u thô nguy cao LDR Low Dose Rate Suất liều thấp MDR Medium Dose Rate Suất liều trung bình PDR Pulsed Dose Rate Suất liều sung TPSs Treatment Planning Systems Hệ thống lập kế hoạch MỞ ĐẦU Xạ trị có ba phƣơng pháp chủ yếu xạ trị từ xa, xạ trị áp sát xạ trị đồng vị, phƣơng pháp có ƣu với bệnh cụ thể mà phƣơng pháp lại chƣa thể thay đƣợc Xạ trị áp sát phù hợp với khối u nông bề mặt, khoang hốc tự nhiên, khe kẽ Đây phƣơng pháp điều trị sớm đƣợc năm 1900 Qua trình phát triển, nguồn sử dụng xạ áp sát phổ biến nhƣ radium, Co-60, Au-198, Cs -137 Ir-192 ngày đƣợc tối ƣu kích thƣớc, suất liều kỹ thuật đặt nguồn, tính liều, phân liều thay đổi Hiện nay, giới, xạ trị áp sát chủ yếu sử dụng kỹ thuật nạp nguồn sau dùng nguồn Ir-192 Co-60 Tại Việt Nam, phần lớn bệnh viện sử dụng nguồn Ir-192, có Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh sử dụng nguồn Co-60, số sở khác có máy xạ áp sát nhƣng phải dừng hoạt động khơng có kinh phí mua nguồn Ir-192 Với đặc điểm chu kỳ bán hủy nguồn Co-60 5,27 năm, lợi quan trọng mà máy xạ trị áp sát đƣợc trì hoạt động Bắc Ninh Qua nghiên cứu tài liệu thực tế thử nghiệm lập kế hoạch xạ trị, lợi khác phân bố liều nguồn Co-60 khơng có khác biệt đáng kể so với Ir-192 [2], [11] Từ đặc điểm riêng biệt trên, tiến hành nghiên cứu chọn đề tài "Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh" làm đề tài luận văn Mục tiêu luận văn : - So sánh lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 Ir-192 bệnh ung thƣ cổ tử cung; - Đánh giá liều cao, liều trung bình bàng quang phải chịu theo căng đầy bàng quang; - Khảo sát ảnh hƣởng liều lƣợng xạ lên đại tràng, đại tràng sigma theo căng đầy bàng quang Từ kết thu đƣợc luận văn đƣa khuyến cáo phù hợp cho trình điều trị nhƣ lựa chọn nguồn cho xạ trị áp sát khía cạnh nghiên cứu CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái quát xạ trị áp sát 1.1.1 Giới thiệu Xạ trị áp sát tên tiếng Anh brachytherapy thuật ngữ để việc sử dụng xạ ion hóa phát từ nguồn phóng xạ dạng viên đóng gói có kích thƣớc nhỏ để điều trị cho bệnh nhân ung thƣ khoảng cách ngắn Dạng điều trị đặt trực tiếp nguồn vào gần thể tích cần điều trị, liều đƣợc phân bố liên tục khoảng thời gian ngắn (cấy tạm thời) tồn thời gian đến nguồn phân rã hết (cấy vĩnh viễn) Đa số nguồn xạ trị áp sát phát photon nhiên số trƣờng hợp đặc biệt sử dụng nguồn phát beta neutron Điều trị xạ trị áp sát có hai dạng [4] :  Intracavitary: dạng mà nguồn phóng xạ kín nằm bên kim, hạt, dây dụng cụ đƣợc đặt trực tiếp vào khoang thể gần thể tích điều trị chẳng hạn nhƣ khoang ngực tử cung  Interstitial: nguồn phóng xạ kín bên kim nguồn phóng xạ bên dạng khác đƣợc cấy ghép,cắm trực tiếp vào bên xung quanh mô cần chiếu xạ để điều trị Nếu nguồn đặt gần thể tích khối u q trình điều trị thƣờng cấy ghép tạm thời khoảng thời gian ngắn, nguồn đƣợc cấy vào khối u cấy tạm thời vĩnh viễn Cấy tạm thời nạp nguồn sau tay điều khiển từ xa Một số dạng phổ biến xạ trị áp sát nhƣ sử dụng áp nên bề mặt, đặt nguồn vào thành mạch máu, vùng phẫu thuật, số quan giạng ống nhƣ dày…, dạng điều trị dùng nguồn phát beta nguồn phát gama So với xạ trị lợi mặt vật lý xạ trị áp sát khu trú liều vào vùng cần điều trị tốt nhƣng bất lợi xạ trị áp sát điều trị đƣợc cho khối u tƣơng đối nhỏ có vị trí tốt Trong khoa xạ trị khoảng từ 1020% bệnh nhân đƣợc điều trị xạ áp sát Nhiều yếu tố cần phải đƣợc xem xét định điều trị xạ áp sát Một điều quan trọng phƣơng pháp nguồn phải đƣợc đặt vào vị trí tƣơng đối thể tích điều trị, có nhiều mơ hình khác đƣợc phát triển từ thập kỷ trƣớc cho mục đích Từ kinh nghiệm lâu năm nhƣ kết đƣợc cơng bố từ mơ hình giúp cải thiện đƣa mơ hình tốt để sử dụng.Việc thống mơ hình phƣơng pháp xạ trị áp sát giúp cho việc so sánh kết điều trị đƣợc dễ dàng Điển hình cho mơ hình đƣợc sử dụng điều trị nhƣ ung thƣ cổ tử cung sử dụng liều phân bố điểm A xạ trị áp sát suất liều thấp (LDR) cho bệnh nhân ung thƣ đầu, cổ sử dụng nguồn dạng dây 192 Ir Sau mơ hình Paris đƣa hƣớng dẫn thích hợp cho việc tính tốn thời gian liều điều trị Các kỹ thuật tối ƣu hóa liều lƣợng điều trị, thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí tƣơng đối nguồn nhƣ điểm tính liều phụ thuộc vào cƣờng độ nguồn Trong trƣờng hợp sử dụng hệ thống khơng rõ ràng nên sử dụng tài liệu khoa học để tận dụng tối đa kinh nghiệm có sẵn Với việc sử dụng phƣơng pháp nhƣ mơ hình cụ thể để tính tốn liều phân bố xạ trị áp sát giúp cho việc so sánh kết cách dễ dàng Thiết lập hệ thống đo liều tốt điều trị giúp đƣa điểm chung cho so sánh Tuy nhiên, việc sử dụng mơ hình độc lập không đủ để xác thực kết quả, cần phải có phƣơng pháp đáng tin cậy xác định cƣờng độ nguồn để tính tốn liều đƣợc xác Có nghĩa cần thiết phải hiệu chuẩn nguồn xạ trị áp sát, việc hiệu chuẩn phải đƣợc theo dõi giám sát phòng thí nghiệm chuẩn quốc tế chuẩn quốc gia Những điều quan trọng việc điều trị xạ trị áp sát là: ● Sử dụng mơ hình đo liều thích hợp cho thời gian điều trị tính tốn liều ● Dùng nguồn đƣợc hiệu chỉnh Khơng có nghĩa yếu tố cần thiết Liều điều trị không đạt đƣợc mục đích nguồn bị chệch khỏi vị trí mong muốn vùng biên nguồn rộng, số vị trí mà nguồn bị lệch tƣơng đối so với vị trí dự định Do độ dốc Gy/buổi Tổng liều hiệu ứng sinh học tƣơng đƣơng xạ trị áp sát từ 35÷40Gy Liều giới hạn tổ chức nguy cấp nhƣ bàng quang cực đại D2cc ≤90 Gy (tổng liều sinh học tƣơng đƣơng – EQD2), mục tiêu lập kế hoạch D2cc ≤80 Gy D2cc liều tối đa thể tích cm3 tổ chức Liều giới hạn trực tràng cực đại D2cc ≤75 Gy, mục tiêu lập kế hoạch D2cc ≤65 Gy Liều giới hạn đại tràng Sigmoid ruột non cực đại D2cc ≤75 Gy, mục tiêu lập kế hoạch D2cc ≤70 Gy 3.1 Quy trình thực tế lập kế hoạch 3.1.1 Tạo giữ liệu lập kế hoạch Trƣớc lập kế hoạch, để có giữ liệu giải phẫu bệnh nhân, cần thực chụp mô nhằm thiết lập vị trí tƣơng quan dụng cụ với thể tích mục tiêu Thiết bị mơ gồm có máy chụp CT, laplaser, áp Sau cố định áp bệnh nhân, cố định áp cố định, tiến hành chụp CT, độ dày lát cắt cm, chụp toàn khung chậu bệnh nhân, tái tạo lát cắt 0,25 cm Tạo liệu bệnh nhân bệnh nhân điều trị sử dụng công cụ Patient Manager, nhập trƣờng thông tin yêu cầu nhƣ, tên bệnh nhân, ngày tháng năm sinh, mã số bệnh nhân, cách thủ nhận hình ảnh Hình 3.1 Giao diện quản lý thông tin bệnh nhân 46 Tạo ca bệnh cần thực giao diện quản lý thơng tin bệnh nhân nhƣ hình 3.2 Các liệu thơng tin tên ca bệnh, kiểu tái tạo hình ảnh, tên nhóm thực hiện, địa nhập liệu hình ảnh kiểu thơng tin vị trí hình ảnh cần đƣợc lựa chọn Hình 3.2 Giao diện tạo ca bệnh Sau thực lựa chọn tạo ca bệnh, phần mềm yêu cầu kiểm tra lại thông tin nguồn sử dụng lập kế hoạch máy, đặc biệt cần thiết quan tâm đến thời gian sai thời gian lập kế hoạch dẫn đến sai hoạt độ nguồn, từ sai liều lƣợng điều trị Sau kiểm tra thông tin nguồn điều trị, tiến hành tải liệu ảnh chụp từ CT chuyển qua máy lập kế hoạch vào phần mềm thông qua công cụ "Load Primary Image Sequence" Lựa chọn ca bệnh chuyển, xác định thứ tự hình ảnh, lựa chọn cấp tái tạo nhập liệu ảnh vào phần mềm 47 Hình 3.3 Mở cơng cụ tải liệu hình ảnh 3.1.2 Xác định vùng thể tích liên quan Có hai nhiệm vụ xác định thể tích lập kế hoạch tái tạo lại vị trí dụng cụ Việc xác định thể tích mục tiêu phụ thuộc vào chất lƣợng đánh giá lâm sàng thông qua yếu tố: kỹ thuật hình ảnh, trạng thái giải phẫu, kiến thức diễn tiến tự nhiên loại khối u Click vào strusctures click vào hình có biểu tƣợng 2D bên trái hình Bác sĩ xạ trị xác định vùng thể tích bia lâm sàng nguy cao (HR GTV) quan cần bảo vệ nhƣ bàng quang, trực tràng (hình 3.4)… 48 Hình 3.4 Xác Định thể tích cần xạ trị Tái tạo lại dụng cụ cách click vào Applicators để chọn kênh áp phù hợp Sau chọn đƣợc kênh áp phù hợp tiếm theo đƣa kênh áp click vào vị trí mà ta mong muốn Sau chọn biểu tƣợng để điều chỉnh vị trí kênh áp cho phù hợp Và tiếp tục lập lại bƣớc cho kênh lại Trong phần cần ý cho chọn kênh áp phải phù hợp đƣờng kính độ cong kênh áp bƣớc quan để xác định vị trí dừng nguồn đảm bảo đƣợc kết mà mong muốn Hình 3.5 Tái tạo dụng cụ phần mềm Sau xác định thể tích mực tiêu tất phim lƣu lại 49 3.1.3 Tính toán liều lượng Bác sĩ chuyên khoa ung thƣ định liều xạ dƣới dạng liều hấp thụ (Gy) dựa đánh giá hồ sơ bệnh án, trạng thái khối u vị trí áp điều trị ảnh mô CT Trong trƣờng hợp liều xạ đƣợc định Gy Ở bƣớc click vào Dwell times để chuyển sang chế độ chọn liều Nhập liều định vào vị trí Rx = … Gy Ví dụ, bệnh nhân thực chiếu xạ với liều 50.4 Gy 28 phân liều, xạ áp sát với tổng liều 24 Gy phân liều, liều giới hạn lập kế hoạch xạ trị áp sát cực đại tổ chức bàng quang, trực tràng, đại tràng Sigmoid ruột non tƣơng ứng phân liều là: 5.4 Gy, 4.6 Gy, 4.1 Gy 4.3 Gy Xác định vị trí dừng nguồn dọc theo quỹ đạo điều trị bên áp Sau nhập liều phân liều mở hộp thoại Applicaton để xác định vị trí dùng nguồn cách bấm chuột kéo từ vị trí đầu đến vị trí cuối mà ta mong muốn phần mềm tính tốn đƣợc thời gian dùng vị trí để đảm bảo đƣợc hiệu điều trị (hình 3.6) Hình 3.6 Vị trí dừng nguồn thời gian dừng Và tiếp tục làm nhƣ cho kênh lại Vị trí dừng nguồn HDR mm điểm bắt đầu kết thúc Vị trí dừng nguồn thời gian dừng vị trí xác định liều phân phối toàn phần 50 Trong bƣớc click Control points để xác định điểm chuẩn hóa liều Click vào hình tam giác bên trái hình cho ta ba tùy chọn xác định phân bố liều theo thể tích, theo khoảng cách theo phƣơng pháp manchester, chọn manchester Hình 3.7 Các đường đồng liều tính tốn theo phần mềm 3.1.4 Đánh giá chấp nhận kế hoạch, truyền kế hoạch điều trị Dựa vào biểu đồ thể tích liều lƣợng, cân nhắc điểm tính liều tham chiếu theo kỹ thuật Manchester, kế hoạch đƣợc duyệt thƣờng đáp ứng tiêu chuẩn sau: - Diện tích bao phủ liều có hành dạng giống định ban đầu (90% thể tích HR CTV đƣợc bảo phủ thể vùng thể tích đƣờng 100% liều lƣợng); - Hai điểm AR AL nằm đƣờng đồng liều xấp xỉ Gy đạt yêu cầu đề ra; - Các vùng thể tích bàng quang trực tràng nhận liều dƣới 70% liều định Những tiêu chuẩn tiêu chuẩn chung, thực tế bệnh nhân có đặc điểm riêng biệt, kết nhiều không đáp ứng đƣợc tiêu chuẩn, đánh giá định cuối thuộc bác sĩ, chấp nhận hay lập kế hoạch 51 Sau kế hoạch xạ trị đƣợc duyệt, kế hoạch điều trị đƣợc truyền sang máy điều trị thông qua mạng nội 3.2 So sánh lập kế hoạch sử dụng nguồn Co-60 Ir-192 Tạo nguồn giả Ir-192 có thơng số kỹ thuật tƣơng đƣơng nguồn với hoạt độ 370 GBq so với nguồn Co-60 với hoạt độ 66,27 GBq Tiến hành lập kế hoạch bệnh nhân Trƣơng Thị P 73 tuổi, chỉnh để tạo đƣờng đồng liều Gy vào điểm A tƣơng đƣơng nhau, cụ thể với tính với nguồn Co-60 có liều điểm AL 6,20 Gy, AR có liều 5,82, chúng tơi chỉnh đƣợc liều nguồn Ir192 điểm AL 6,17 Gy, AR có liều 5,80 phụ lục Từ phụ lục phụ lục 2, thu đƣợc kết thơng số tính liều với tổ chức nhƣ bảng 3.1 Bảng 3.1 Liều lượng nhận tổ chức sử dụng Ir-192 Co-60 HR- CTV Bàng quang Trực tràng Sigmoid (D 90) Gy (D2cc) Gy (D2cc) Gy (D2cc)Gy Co-60 6.16 4.06 4.25 2.15 0.499 Ir-192 Độ lệch (%) 6.18 0.32 4.05 0.25 4.2 1.19 2.22 3.15 0.502 0.60 Nguồn Chỉ số đồng (COIN) Từ bảng 3.1 nhận thấy thơng số tính liều khoảng cho phép, khác biệt lập kế hoạch tiêu chuẩn để làm định điều trị có khác biệt nhỏ Mặc dù suất liều nguồn Ir-192 lớn nhiều nguồn Co-60 (gấp 5.58 lần), ƣu điểm xạ gamma phát nhỏ nhƣng tính liều suy giảm khơng thể khác biệt thông số Tuy nhiên khơng khảo sát liều trung bình cho vùng thể tích phía xa nhƣ thận, phổi , trực quan phân bố liều hình ảnh thấy phân bố liều vùng gần u nhƣ nhau, vùng xa có điều khác biệt Co-60 lƣợng gamma phân rã lớn hơn, độ đâm xuyên mạnh nhƣng phân bố liều vùng chiếm 25% (khoảng vùng 3.5 cm) liều lại nhỏ phân bố liều Ir-192 (hình 3.8) 52 Hình 3.8 So sánh đường đồng liều Co-60 Ir-192 dụng cụ âm đạo [13] Những đặc điểm đƣợc giải thích đặc trƣng số suất liều Kerma khơng khí Co-60 cao gấp 2,86 lần so với Ir-192, đặc điểm đến dù hoạt độ Co-60 có nhỏ tới 5,58 lần nhƣng tổng thời gian phát tia khác biệt không nhiều (bảng 3.2) Bảng 3.2 So sánh đặc trưng nguồn Co-60 Ir-192 [13] Từ việc so sánh việc lập kế hoạch nguồn Co-60 Ir-192, nhận thấy lập kế hoạch, nguồn khơng có khác biệt đáng kể phân bố 53 liều thời gian điều trị nguồn có hoạt độ mức lƣợng hoàn toàn khác 3.3 Đánh giá liều nhận đƣợc quan theo thể tích bàng quang Do hạn chế thời gian nhƣ số lƣợng bệnh nhân, số liệu thu thập đƣợc ít, kết số liệu đƣợc nên bảng 3.3 Các giá trị trung bình liều quan tổ chức đƣợc tính theo cách chọn 10 000 điểm tính liều quan tính trung bình giá trị Thông qua việc xử lý số liệu, thu đƣợc kết nhƣ sau Liều trung bình thành bàng quang nhận đƣợc 1,88 ± 0,39 Gy, liều trung bình bàng quang nhận đƣợc 1,79±0,38 Gy, độ lệch liều trung bình thành bàng quang nhận đƣợc lớn so với thơng số liều trung bình bàng quang 5,03±3,04 % Nhƣ vậy, độ lệch liều trung bình thành bàng quang liều trung bình bàng quang không lớn, nhƣ xét mức độ căng hay khơng căng bàng quang liều trung bình ảnh hƣởng nên thành bàng quang không khác biệt nhiều Xem xét mối tƣơng quan liều cao bàng quang nhận đƣợc theo thể tích bàng quang, từ bảng số liệu nhận thấy rằng, với thể tích bàng quang lớn, liều D2cc bàng quang có xu hƣớng lớn Việc thay đổi đƣợc giải thích cấu trúc giải phẫu, bàng quang liền kề với tử cung, cổ tử cung, bàng quang tích lớn, tƣ nằm ngửa điều trị, dƣới sức ép thể tích nƣớc tiểu trƣớc bàng quang, thành bàng quang phía tiếp giáp cổ tử cung gần hơn, giá trị liều nhận đƣợc lớn Về mối quan hệ thể tích bàng quang lớn ảnh hƣởng đến giá trị liều quan khác nhƣ trực tràng, đại tràng sigma ruột non, theo nhóm tác giả Mahantshetty, Harmon cộng sự, với thể tích bàng quang lớn, giảm liều D2cc ruột non, với thể tích bàng quang nhỏ liều D2cc ruột non tăng nên [5], [7] Điều dễ dàng giải thích bàng quang căng lên, đẩy ruột non xa phía cổ tử cung, thể tích bàng quang nhỏ, ruột non chiếm chỗ bàng quang làm cho khoảng cách ruột non gần hơn, từ liều D2cc ruột non lớn Cũng theo nhóm tác giả Mahantshetty, Harmon cộng cho ảnh hƣởng thể tích 54 bàng quang lên liều D2cc trực tràng đại tràng sigma không rõ ràng Do số liệu thu thập thể tích bàng quang lớn ít, từ bảng số liệu thấy, giá trị liều D2cc trực tràng đại tràng sigma lớn thể tích bàng quang 150 cm3, nhƣng điều chƣa thật rõ ràng số trƣờng hợp thể tích lớn nhƣng liều D2cc nhỏ Về mặt lý thuyết, thể tích bàng quang lớn gây chèn ép vào tử cung, từ gây chèn em lên trực tràng đại tràng sigma, nhƣng chèn ép khơng đáng kể lí sau Bộ dụng cụ đặt nguồn thƣờng đƣợc cố định với thiết bị cố định bên cho cân Hơn nữa, việc đặt dụng cụ nhét mép vào cổ tử cung giúp đẩy xa trực tràng kích thƣớc thƣớc trực tràng lớn chứa khí thụt tháo khơng sạch, nên liều D2cc lên trực tràng phụ thuộc vào yếu tố đặt nguồn Để có giá trị thể tích bàng quang thích hợp để giảm liều cao quan lành xung quang cổ tử cung cần phải có nghiên cứu sâu hiệu ứng sinh học, nhƣ đo liều thực nghiện quan Qua số liệu thu thập đƣợc, nhận thấy với thể tích bàng quang từ 100 cm3 đến 150 cm3 thuận tiện cho việc thao tác, đồng thời dễ dàng cố định dụng cụ hơn, giá trị liều giới hạn đạt yêu cầu Do nên đặt thể tích bàng quang giới hạn 55 Bảng 3.3 Số liệu thu thập liên quan đến liều D2cc liều trung bình thành bàng quang STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ID 2018112801 2018112201 2018092501 2018071902 2018062102 2018020702 2018020701 2018012601 2018012403 2018012402 2017121403 2017120704 2017101702 2018112203 2018112202 2018111503 2018111502 2018111501 Thể tích bàng quang (cm3) 144.9 255.6 63.3 31.6 33.1 70.2 64.5 25.6 71.3 122.4 64.5 23.4 61.5 166.1 164.6 153 105.5 183.7 Liều định (Gy) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 D2cc bàng quang (Gy) 5.5 5.3 4.9 3.1 4.1 3.9 1.7 4.2 5.1 3.3 2.4 2.1 6.9 4.8 5.5 4.4 5.1 D2cc Trực tràng (Gy) 3.9 5.3 4.2 3.5 4.6 3.3 2.8 2.2 3.3 2.5 6.6 3.8 3.7 3.5 56 D2cc Đại tràng sigma (Gy) 2.2 4.5 1.6 3.6 1.7 1.1 2.2 1.5 1.6 1.5 1.7 1.2 1.2 2.2 1.6 1.2 1.8 Độ dày thành bàng quang (mm) 4 4 4 4 4 4 3 Thể tích thành bàng quang (cm3) 55 64.8 20.5 19.6 14.8 30.5 29.4 8.8 26.7 40.7 22.9 10.1 22 47.6 48.4 48.4 36 55.6 Liều trung bình thành bàng quang (Gy) 1.66 1.96 2.19 1.86 2.37 1.87 1.7 1.12 2.26 2.1 1.62 1.59 1.3 2.74 1.74 2.25 1.73 1.88 Liều trung bình bàng quang (Gy) 1.57 1.77 2.04 1.81 2.31 1.79 1.54 1.08 2.25 2.04 1.58 1.54 1.26 2.59 1.65 2.18 1.56 1.79 KẾT LUẬN Xạ trị áp sát liệu pháp điều trị ung thƣ có lịch sử lâu đời gắn liền với ngành vật lý phóng xạ Trải qua kỷ phát triển với nhiều cải tiến thay đổi kỹ thuật điều trị, liệu pháp ngày cho thấy đƣợc nhiều ƣu điểm khó đƣợc thay tƣơng lai gần Thông qua nghiên cứu luận văn đề tài lập kế hoạch sử dụng nguồn Co60 Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh, thu nhận đƣợc kiến thức tổng quát cần phải có kỹ thực hành, phân tích phục vụ q trình làm việc điều khơng thể thiếu sở ứng dụng lâm sàng kỹ thuật xạ trị áp sát Kết luận văn thu đƣợc nội dung nhƣ sau: - Về mặt lý thuyết, luận văn đề cập vấn đề xạ trị áp sát, nguyên lý tính liều làm sở cho việc lập kế hoạch xạ trị Luận văn so sánh phân bố liều lƣợng thời gian điều trị xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 nguồn Ir-192 kết cho thấy nguồn Co-60 có hoạt độ phóng xạ nhỏ nguồn Ir-192 lần nhƣng phân bố liều lƣợng thời gian điều trị tƣơng đƣơng Điểm bật việc sử dụng nguồn Co-60 chu kỳ bán rã 5,3 năm chu kỳ bán rã nguồn Ir-192 74 ngày, từ nhận thấy việc sử dụng nguồn Co-60 hoàn toàn phù hợp mặt kinh tế sở nhiều bệnh nhân nhƣ Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh – Về mặt thực nghiệm luận văn tiến hành thực nghiệm 18 bệnh nhân từ cuối năm 2017 đến hết năm 2018 kết mối liên hệ liều D2cc trực tràng đại tràng sigma theo thể tích bàng quang khơng rõ ràng Thể tích bàng quang từ 100 cm3 đến 150 cm3 thuận tiện cho việc thao tác, đồng thời dễ dàng cố định dụng cụ Tuy đạt số kết nhƣ trên, số liệu bệnh nhân thực hành chƣa đƣợc nhiều Điều sớm đƣợc bổ sung lƣợng bệnh nhân tăng lên, kết luận khuyến cáo đƣa sát với thực tế 57 Thông qua luận văn, tác giả mở thêm nhiều hƣớng nghiên cứu khác nhƣ đánh giá liều lên quan khác quan lành xung quanh cổ tử cung dựa đo liều thực nghiệm 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bùi Diệu, Bùi Cơng Tồn, Bùi Quang Vinh, (2015), Xạ trị số bệnh ung thư phụ khoa, tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội Nguyễn Xuân Kử, (2016), "So sánh nguồn Co-60 Ir-192 dùng xạ trị áp sát suất liều cao", Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 11, tr 25-34 Netter F H, (2007), Atlas giải phẫu người (Nguyễn Quang Quyền dịch), NXB Y học, Hà Nội Tiếng Anh Baltas D., Sakelliou L., Zamboglou N., (2007), The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology, Taylor & Francis Group, New York Harmon G, Chinsky B, Surucu M, Harkenrider M, et al, (2016), "Bladder distension improves the dosimetry of organs at risk during intracavitary cervical high-dose-rate brachytherapy", Brachytherapy, 15 (1), pp 30-34 ICRU 38, (1985), " Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Gynecology", Maryland, USA, 20 (1) Mahantshetty U, Shetty S, Majumder D, Adurkar P, et al, (2017), "Optimal bladder filling during high-dose-rate intracavitary brachytherapy for cervical cancer: a dosimetric study", J Contemp Brachytherapy, (2), pp 112-117 Nath R, Anderson L L, Luxton G, Weaver K A, et al, (1995), "Dosimetry of interstitial brachytherapy sources: recommendations of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No 43 American Association of Physicists in Medicine", Med Phys, 22 (2), pp 209-234 Podgorsak E.B., (2005), Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, IAEA, Vienna, pp 451-466 10 Rangarajan R, Subramanian S, Gopalakrishnan K, (2018), "Comparison between DVH-based doses and ICRU point-based doses to the rectum and 59 the bladder using CT-based high-dose rate brachytherapy to the cervix", Med Dosim, 43 (3), pp 276-283 11 Rivard M J, Coursey B M, DeWerd L A, Hanson W F, et al, (2004), "Update of AAPM Task Group No 43 Report: A revised AAPM protocol for brachytherapy dose calculations", Med Phys, 31 (3), pp 633-674 12 SonoTECH, (2011), HDRplus 3.0 User's Guide, Germany 13 Spiller A, (2016), HDR – Sources Co60 vs Ir192, Cervix cancer education symposium, Bangkok, Thailand 60 ... đề tài "Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co- 60 Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh" làm đề tài luận văn Mục tiêu luận văn : - So sánh lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co- 60 Ir-192 bệnh ung... DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BÙI VĂN LOÁT Hà Nội – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Bản luận văn với tên gọi :‘ Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co- 60 Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh ’ đƣợc hoàn thành Bệnh Viện. .. thống lập kế hoạch MỞ ĐẦU Xạ trị có ba phƣơng pháp chủ yếu xạ trị từ xa, xạ trị áp sát xạ trị đồng vị, phƣơng pháp có ƣu với bệnh cụ thể mà phƣơng pháp lại chƣa thể thay đƣợc Xạ trị áp sát phù