Tăng gamma đơn dòng là một tình trạng bệnh lý do các tương bào sản xuất quá mức 1 loại paraprotein đơn dòng. Tuy nhiên trong một số rối loạn protein M, đáng chú ý là đa u tủy xương và Waldenström, nồng độ protein M huyết tương thường tăng và điều này có thể gây ra biểu hiện lâm sàng. Gạn tách huyết tương là một biện pháp hiệu quả điều trị trong trường hợp tăng độ quánh máu, suy thận thứ phát do tăng gamma đơn dòng. Trong đó, chỉ định điều trị dự phòng hội chứng tăng độ quánh máu khi có các triệu chứng gợi ý và/hoặc khi có độ quánh huyết tương tăng tới 4-5cp, hoặc khi IgM huyết tương ≥3 g/dl, hoặc mức IgG ≥4 g/dl, hoặc mức IgA ≥6 g/dl. Phương pháp kết hợp đồng thời trao đổi huyết tương (TĐHT) và lọc máu, cyclophosphamide và điều trị hỗ trợ giúp cải thiện tốt tình trạng suy thận đồng thời làm giảm số lần bệnh nhân phải nhập viện để lọc máu và TĐHT.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan TRAO ĐỔI HUYẾT TƯƠNG TRONG BỆNH LÝ TĂNG GAMMA ĐƠN DÒNG Nguyễn Chí Thành*, Vũ Đức Bình**, Nguyễn Lan Phương** TĨM TẮT Tăng gamma đơn dòng tình trạng bệnh lý tương bào sản xuất mức loại paraprotein đơn dòng Tuy nhiên số rối loạn protein M, đáng ý đa u tủy xương Waldenström, nồng độ protein M huyết tương thường tăng điều gây biểu lâm sàng Gạn tách huyết tương biện pháp hiệu điều trị trường hợp tăng độ quánh máu, suy thận thứ phát tăng gamma đơn dòng Trong đó, định điều trị dự phòng hội chứng tăng độ quánh máu có triệu chứng gợi ý và/hoặc có độ quánh huyết tương tăng tới 4-5cp, IgM huyết tương ≥3 g/dl, mức IgG ≥4 g/dl, mức IgA ≥6 g/dl Phương pháp kết hợp đồng thời trao đổi huyết tương (TĐHT) lọc máu, cyclophosphamide điều trị hỗ trợ giúp cải thiện tốt tình trạng suy thận đồng thời làm giảm số lần bệnh nhân phải nhập viện để lọc máu TĐHT Từ khóa: trao đổi huyết tương, bệnh lý tăng gamma đơn dòng, tăng độ quánh máu ABSTRACT THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE IN MONOCLONAL GAMMOPATHY Nguyen Chi Thanh, Vu Duc Binh, Nguyen Lan Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 57 – 62 Monoclonal gammapathy is a condition which plasma cells produce excessively a monoclonal paraprotein However in the protein M disorders, especially Multiple myeloma and Waldenström, the plasma protein M level usually increases and causes the clinical characteristics Apheresis is an effective method to prevent hyperviscosity and acquired renal failure caused by hypergammaglobuline Preventive hyperviscosity treatment is indicated whenever the patients met clinical symptoms and/or the plasma viscosity increases to 4-5cp, or level of plasma IgM ≥3 g/dl, or IgG ≥4 g/dl, or IgA ≥6 g/dl The therapeutic combinating plasma exchange, dialysis, cyclophosphamide and supported treatments improves effectively the renal failure and reduces the time number of hospitalization for dialysis and plasma exchange Key words: therapeutic plasma exchange, monoclonal gammopathy, hyperviscosity syndrome thường tăng điều gây biểu ĐẶTVẤNĐỀ lâm sàng(10) Tăng gamma đơn dòng tình trạng Đa u tủy xương bệnh lý ác tính dòng bệnh lý tương bào sản xuất mức loại lympho đặc trưng tích lũy tương bào paraprotein đơn dòng Globulin miễn dịch đơn (tế bào dòng plasmo) tủy xương, sản xuất dòng mảnh globulin miễn dịch tích lũy lượng lớn globulin đơn dòng huyết huyết tương gọi M-protein Khi nồng gây tăng độ quánh máu, tăng sản xuất độ huyết tương protein M thấp (1,73 µmol/ml)(2) chung lành tính Tuy nhiên số rối Waldenström bệnh lý tăng IgM>3 mg/dl loạn protein M, đáng ý đa u tủy xương và có tăng sinh lympho tế bào dòng Waldenstrưm, nồng độ protein M huyết tương *Đại học Y Hà Nội **Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Chí Thành ĐT: 0968460593 Email: dr.chithanhnguyen@gmail.com Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học 57 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tương bào tủy xương Bệnh biểu chủ yếu với triệu chứng tăng độ quánh huyết tương, triệu chứng gan, lách hạch to thường gặp Ngồi ra, bệnh nhân (BN) khơng có biểu tổn thương xương(2) Điều trị bệnh lý tăng gamma đơn dòng gồm nhiều phương pháp: ghép tế bào gốc đồng lồi tự thân, hóa trị liệu, biện pháp điều trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ phần quan trọng điều trị bệnh lý tăng gamma đơn dòng Gạn tách huyết tương biện pháp hiệu điều trị trường hợp tăng độ quánh máu, suy thận thứ phát tăng gamma đơn dòng Trao đổi huyết tương (TĐHT) kĩ thuật gạn tách phổ biến, xem phương pháp ngăn ngừa bệnh thận chuỗi nhẹ loại bỏ chuỗi nhẹ huyết tương(2,10) Chuyên đề tập trung giới thiệu định hiệu điều trị gạn trao đổi huyết tương bệnh nhân tăng gamma đơn dòng CHỈĐỊNHTRAOĐỔIHUYẾTTƯƠNG - Bệnh nhược - Viêm đa dây thần kinh mãn tính - Tăng độ quánh huyết tương tăng gammaglobulin đơn dòng - Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối - Hội chứng Goodpasture (trừ trường hợp phụ thuộc vào lọc máu khơng có xuất huyết phế nang lan tỏa) - Hội chứng tán huyết tăng urê huyết (khơng điển hình, tự kháng thể với yếu tố H) - Bệnh Wilson, fulminant Loại II (các rối loạn mà Gạn tách xem liệu pháp thứ hai, điều trị độc lập kết hợp với phương thức điều trị khác) sau: Hội chứng nhược Lambert-Eaton - Bệnh đa xơ cứng (bệnh suy giảm hệ thống thần kinh trung ương cấp tính khơng đáp ứng với steroid) - Tan máu miễn dịch thai kỳ Trao đổi huyết tương phương pháp gạn tách thành phần máu sử dụng phương thức trị liệu quan trọng nhiều bệnh Nhìn chung, TĐHT tiến hành chất huyết tương, chẳng hạn globulin miễn dịch, gây độc cấp tính loại bỏ cách hiệu Rất nhiều bệnh thuộc chuyên ngành khác (bao gồm thần kinh, huyết học, chuyển hóa, da liễu, xương khớp bệnh thận, chống độc) điều trị phương pháp TĐHT(14) Ủy ban ứng dụng gạn tách Hiệp hội gạn tách Hoa Kỳ (ASA) định kỳ đánh giá định tiềm cho gạn tách phân loại chúng từ I đến IV sở tài liệu y khoa có sẵn(8) Sau số dẫn phân loại từ hướng dẫn Hiệp hội Loại I (các rối loạn mà Gạn tách chấp nhận liệu pháp đầu tay, điều trị độc lập kết hợp với phương thức điều trị khác) sau: 58 - Hội chứng Guillain Barre - Ngộ độc nấm - Viêm não lan tỏa cấp tính - Hội chứng tan máu tăng ure máu (không điển hình, đột biến yếu tố bổ sung) - Thiếu máu tan máu tự miễn (bệnh kháng thể lạnh đe dọa tính mạng) - Lupus ban đỏ hệ thống (nặng) - Bệnh u tủy thận Loại III (các rối loạn mà Gạn tách khơng có vai trò tối ưu; việc định nên cá nhân hóa) sau: - Ban xuất huyết sau truyền máu - Thiếu máu tan máu tự miễn - Viêm tụy tăng triglyceride máu - Bão giáp trạng Loại IV (các rối loạn có chứng cho thấy Gạn tách khơng hiệu có hại; ủy ban phê duyệt thể chế [IRB] mong muốn điều trị Gạn tách thực trường hợp này) sau: Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 - Hội chứng tán huyết urê huyết (tiêu chảy liên quan) - Lupus ban đỏ hệ thống (viêm thận) - Giảm tiểu cầu miễn dịch Như vậy, bệnh lý tăng gamma đơn dòng, trao đổi huyết tương coi liệu pháp đầu tay để điều trị tình trạng tăng độ quánh máu huyết tương bệnh lý tăng gamma globulin đơn dòng, có định loại I ASA liệu pháp thứ 2, áp dụng độc lập phối hợp với thuốc khác có tổn thương thận đa u tủy xương, có định loại II ASA(8) Trao đổi huyết tương dựa nguyên lý phương pháp ly tâm tách huyết tương thành phần máu loại bỏ, phân biệt dựa mật độ Hiệu phương pháp dựa vào hiệu ly tâm máy dựa vào đặc tính phân tử mục tiêu cần loại bỏ HIỆUQUẢTRAOĐỔIHUYẾTTƯƠNGỞBỆNH NHÂNTĂNGGAMMAĐƠNDỊNG Globulin miễn dịch đơn dòng mảnh globulin miễn dịch tích lũy huyết tương BUN Creatinine VitB12 β 2-Microglobulin 0.06 0.113 1.355 11.8 Tổng Quan gọi protein M Trong số bệnh lý rối loạn protein M, hay gặp đa u tủy xương Waldenström, nồng độ protein M huyết tương thường tăng dẫn đến biểu khác lâm sàng(10) Các biến chứng rối loạn protein M liên quan trực tiếp đến liệu pháp TĐHT hội chứng tăng độ quánh máu tổn thương thận(1,4,14) Cả hai biến chứng lâm sàng trực tiếp tăng protein M bệnh nhân Waldenström đa u tủy xương, hai coi định loại I II Hiệp hội Gạn tách Hoa Kỳ Chỉ định loại I có nghĩa điều trị TĐHT liệu pháp đầu tay điều trị định loại II có nghĩa phương pháp điều trị hỗ trợ bổ trợ thông thường phương pháp điều trị nên sử dụng Vì vậy, hóa trị cần thiết để đạt kiểm soát lâu dài rối loạn TĐHT sử dụng để kiểm soát tạm thời điều trị triệu chứng(8) (Hình 1) Các yếu tố chi phối việc loại bỏ chất mục tiêu TĐHT bao gồm thể tích phân phối, t1/2, khả phục hồi phân tử mục tiêu mạch máu sau liệu pháp(11) Chuỗi nhẹ Chuỗi nhẹ κ λ 25 50 Albumin IgG IgM 66 160 950 Hình Hiệu gạn tách huyết tương liên quan với kích thước phân tử đích(11) xương IgG Điều trị hội chứng tăng độ quánh Liệu pháp trao đổi huyết tương bệnh lý máu TĐHT kèm với điều trị hóa chất(7) rối loạn protein M nhằm mục đích kiểm sốt tăng độ quánh máu Hội chứng tăng độ quánh máu triệu chứng lâm sàng xuất liên quan đến tăng độ quánh máu, biến chứng gặp đa u tủy xương (2-6%), phổ biến đa u tủy Độ quánh máu toàn phần thay đổi phụ thuộc vào hematocrit, tập trung hồng cầu, protein huyết tương tương tác máu thành mạch Khi độ quánh máu tăng lên, kèm với gia tăng tắc nghẽn Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học 59 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mạch máu nhỏ, gây tổn thương nội mô tĩnh mạch mắt bề mặt niêm mạc khác Hội chứng tăng độ quánh máu với biểu lâm sàng tam chứng: xuất huyết niêm mạc, giảm thị lực tổn thương võng mạc triệu chứng thần kinh Các dấu hiệu triệu chứng cụ thể bao gồm đau đầu, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, giảm thính lực, suy giảm thị lực, buồn ngủ, hôn mê co giật Các biểu khác bao gồm suy tim sung huyết (liên quan đến mở rộng thể tích huyết tương), suy hơ hấp, bất thường đơng máu, thiếu máu, mệt mỏi (có lẽ liên quan đến thiếu máu), tổn thương đa dây thần kinh ngoại biên (tùy thuộc vào đặc tính cụ thể immunoglobulin) chứng chán ăn(14) Hội chứng xảy điển hình Waldenstrưm, u lympho tế bào lymphoplasmo có tăng IgM đơn dòng (protein M) huyết tương >3g/dL Trong đa u tủy xương, có tăng IgA đơn dòng 6-7g/dL tăng IgG3 đơn dòng huyết tương g/dL Độ quánh máu toàn phần không thiết phải tăng tương đồng với độ quánh huyết (so với nước: số bình thường độ quánh huyết tương 1,4 -1,8 centipoise [cp]) Do đó, đo độ qnh huyết tương khơng tương quan hồn toàn với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Tuy nhiên, hầu hết tất bệnh nhân có triệu chứng độ quánh huyết tương tăng lên từ 6-7 cp Một số có triệu chứng độ quánh huyết tương thấp từ 3-4 cp, số khác độ quánh chúng đạt tới 8-10 cp Dữ liệu gần cho thấy biểu ban đầu bệnh lý võng mạc liên quan đến tăng độ quánh huyết tương Waldenström phát độ quánh máu thấp tới mức 2,1 cp IgM 3g/dL Trong đa u tủy xương, có tăng IgA đơn dòng 6-7g/dL tăng IgG3 đơn dòng huyết tương g/dL Độ qnh máu tồn phần khơng thiết phải tăng tương đồng