Nội dung của bài viết trình bày về kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn nội soi đặt stent trong điều trị rò mật, đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nội soi đặt stent trong điều trị rò mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu cho thấy nội soi đặt stent điều trị rò mật là kỹ thuật an toàn và hiệu quả và nên được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Hữu Tùng*, Hồ Đăng Q Dũng*, Trần Đình Trí*, Ngơ Phương Minh Thuận*, Trần Việt Tú**, Bùi Hữu Hồng*** TĨM TẮT Mục tiêu: Nội soi đặt stent điều trị rò mật mơt kỹ thuật điều trị xâm lấn Chúng tơi hồi cứu để đánh giá hiệu độ an tồn nội soi đặt stent điều trị rò mật Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp: Tất bệnh nhân (BN) lâm sàng chẩn đoán rò mật nghi ngờ rò mật chọn để thực nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent bệnh nhân có rò mật chẩn đốn qua nội soi mật tụy ngược dòng Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2013- 10/2014 Các BN theo dõi đến lâm sàng cải thiện sau rút stent Kết quả: Chúng thực nội soi mật tụy ngược dòng 65 BN gồm 48 nam 17 nữ, tuổi trung bình: 41,3 (16-88) tuổi Thủ thuật thơng vào đường mật chụp hình đường mật thành cơng 62/65 BN (95,38%) Có trường hợp thơng vào đường mật thất bại, trường hợp không đặt stent, trường hợp phải đặt stent lần 2, trường hợp đặt stent lần 3, trường hợp không theo dõi sau đặt stent, trường hợp biến chứng phải phẫu thuật (1,6%) Stent di lệch vào đường mật trường hợp phải lặp lại nội soi mật tụy ngược dòng lấy stent, stent di lệch ngồi ống tiêu hóa ngồi trường hợp Tỷ lệ điều trị thành công sau đặt stent 50/51 trường hợp (98,04%) Kết luận: Nội soi đặt stent điều trị rò mật kỹ thuật an tồn hiệu Chúng hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam Từ khóa: Rò mật, nội soi mật tụy ngược dòng ABSTRACT ENDOSCOPIC STENTING IN THE TREATMENT OF BILE LEAKAGE IN CHO RAY HOSPITAL Pham Huu Tung, Ho Dang Quy Dung, Tran Dinh Tri, Ngo Phuong Minh Thuan, Tran Viet Tu, Bui Huu Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 28 - 32 Background and study aims: Endoscopic stenting in the treatment of bile leakage is a new less invasive treatment We retrospectively reviewed the efficacy and the safety of endoscopic stenting in the treatment of bile leakage in Cho Ray Hospital Patients and Methods: All selective patients with clinical suspected bile laekage who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and insert stent in patients have bile leakage from February, 2012 to November, 2014 in Cho Ray Hospital were included in the study Patients were followed until clinical resolution for removing the stents Results: Of 65 patients included 48 male and 17 female, mean age: 41.27 (16-88) years old The successful bile duct cannulation in 62/65 (95.38%) There are three patients in biliary cannulation failure, the absence insert * Khoa Nội soi - Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Nội Tiêu Hóa- Học viện Quân Y 103 *** Bộ mơn Nội- Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Hữu Tùng, ĐT: 0983121105, Email: huutungbvcr@gmail.com 28 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học stent five patients, one patient complication need surgical intervention, five patients of stenting the second times, three patients of stenting the 3rd, missed follow up after stenting in six patients During follow-up, stent internal migration in one patient, stent spontaneously disapeared in nine patients Overall, the rate of treatment success 50/51 patients (98.04%) Conclusions: Endoscopic Stenting is an effective and safe measure in the treatment of bile leakage We hope that this technique should be widely used in Vietnam in future Key word: Bile leak, ERCP ĐẶT VẤN ĐỀ Rò mật biến chứng phức tạp, khơng khó mặt chẩn đốn xác định khó mặt chẩn đốn vị trí tổn thương, xảy sau phẫu thuật lại phức tạp Nguyên nhân rò mật thường xảy sau phẫu thuật can thiệp gan đường mật cắt túi mật qua nội soi, cắt túi mật qua mổ mở, cắt gan sau ghép gan, chấn thương gan…chiếm tỷ lệ 0,8%-12% tùy thuộc vào loại phẫu thuật(18) Các nguyên nhân gặp vết thương đạn bắn(17), dao đâm, sau sinh thiết gan(15), sau áp-xe gan,… Theo kinh điển, phẫu thuật tiêu chuẩn vàng điều trị rò mật Có nhiều phương pháp chon lựa điều trị rò mật nội soi, dẫn lưu qua da, mổ nội soi(18) Tuy nhiên, năm gần với phát triển ngành nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng không ngừng phát triển trở thành phương pháp chọn lựa chẩn đoán điều trị rò mật, phẫu thuật thực điều trị nội soi thất bại trường hợp tổn thương đường mật nặng thật cần thiết đến phẫu thuật(15,3) Nội soi điều trị rò mật bao gồm phương pháp dẫn lưu mũi-mật, cắt vòng Oddi, đặt Stent với cắt khơng cắt vòng Oddi Cơ chế chung làm giảm kháng lực đường mật, giúp mật chảy theo đường bình thường, giảm lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho đường rò tự lành(15) Nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent điều trị rò mật áp nhiều trung tâm giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy kết điều trị đáng khích lệ Ở Việt Nam, nội soi đặt stent điều trị rò mật chưa áp dụng rộng rãi Do vậy, Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị tai biến, biến chứng phương pháp Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Tất bệnh nhân lâm sàng chẩn đốn rò mật nghi ngờ rò mật chọn để thực nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent bệnh nhân có có rò mật chẩn đốn qua nội soi mật tụy ngược dòng Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2/2012- 11/2014 Các BN theo dõi đến lâm sàng cải thiện, siêu âm bụng khơng thấy dịch, sau rút stent Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu, ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng Đánh giá hiệu làm lành đường rò sau đặt stent Dụng cụ Stent nhựa 7F-10F, dao cắt vòng, dao kim (needle knife), ống thông (catheter), dây dẫn (guidewire), ống đẩy stent, máy soi tá tràng (máy soi nhìn nghiêng), máy nội soi dày (máy soi nhìn thẳng), máy cắt đốt nội soi, thuốc cản quang, thòng lọng(snare) để rút stent Quy trình Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân nhịn ăn uống trước giờ, điều chỉnh rối loạn đơng máu (nếu có), kháng sinh phòng ngừa thước thủ thuật, ký cam kết đồng ý làm thủ thuật Trong thực thủ thuật bệnh nhân tiền mê Dolargan, Hipnovel theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Các bước kỹ thuật - Dùng dao cắt vòng cathter thơng vào đường mật - Bơm thuốc cản quang vào đường mật xác định vị trí mức độ rò mật - Đặt stent 7-10Fr (khi đặt stent có khơng có cắt vòng Oddi) Theo dõi đánh giá Theo dõi khám lâm sàng, siêu âm và/hoặc CT Stent lưu chỗ tuần, lâm sàng ổn định (dẫn lưu ngồi khơng dịch, siêu âm khơng dịch ổ bụng), sau nội soi rút stent máy soi dày KẾT QUẢ Đặc điểm BN nghiên cứu Có 65 BN gồm 48 nam 17 nữ Tuổi trung bình: 41,3 tuổi (16-88) Trong triệu chứng thường gặp đau bụng 44 BN, cảm giác căng tức bụng 27 BN, chảy dịch mật 54 BN, sốt BN Nguyên nhân dẫn đến rò mật: chấn thương gan 15 BN (23,08%), mổ nội soi cắt túi mật 14 BN (21,5%), mổ mở cắt túi mật BN (9,2%), phẫu thuật cắt gan BN (6,15%), chấn thương gan có phẫu thuật gan 22 BN (33,84%), mổ nội soi mổ mở cắt túi mật BN (3,07%) áp-xe gan BN (1,5%), nguyên nhân khác BN (1,5%) Kết Thủ thuật thông vào đường mật chụp hình đường mật thành cơng 62/65 BN (95,38%) Có trường hợp thông vào đường mật thất bại, trường hợp không đặt stent, trường hợp phải đặt stent lần 2, trường hợp đặt stent lần 3, trường hợp không theo dõi sau đặt stent, trường hợp biến chứng phải phẫu thuật (1,5%) Stent di lệch có 10 BN: di lệch vào đường mật trường hợp, trường hợp stent di lệch ngồi ống tiêu hóa tự ngồi theo đường tiêu hóa Tỷ lệ nội soi đặt stent điều trị rò mật thành cơng 50/51 trường hợp (98%) 30 BÀN LUẬN Nhóm nghiên cứu chúng tơi có 65 bệnh nhân, có bệnh nhân thất bại không thông vào đường mật nhú vater nằm vị trí khó tiếp cận, gây khó khăn cho thao tác thông vào nhú trường hợp không đặt stent có BN chụp đường mật thấy hình ảnh cắt cụt hồn tồn đường mật đoạn ống túi mật, thuốc cản quang không vào nhánh gan, BN có nguyên nhân sau mổ nội soi cắt túi mật, trình thao tác kẹp clip vào ống túi mật phẫu thuật viên kẹp nhầm vào ống mật chủ gây tình trạng cắt cụt ống mật chủ BN khơng thấy hình ảnh rò mật phim chụp qua nội soi mật tụy ngược dòng có BN có ngun nhân rò mật mổ nội soi cắt túi mật 1BN rò mật gây chấn thương Rò mật khơng thấy phim chụp qua nội soi mật tụy ngược dòng rò mật mức độ thấp, mà bơm thuốc cản quang với áp lực thấp nên vị trí rò chưa hình, để khắc phục tình trạng dùng bóng chẹn (balloon) bơm thuốc cản quang vào đường mật, bóng chèn giúp tạo áp lực cao bơm thuốc cản quang vào đường mật Có thể rò mật từ ống mật khơng thơng với đường mật bất thường nhánh gan phải mà nội soi chụp mật tụy ngược dòng khơng phát được(8) Do đó, với trường hợp lâm sàng dẫn lưu ổ bụng dịch mật mà chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng khơng thấy rò mật, nên thực MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) để xác định chẩn đoán Để tăng cường độ tương phản MRCP với việc tiêm Mangafodipir trisodium giúp làm tăng khả chẩn đốn rò mật, xét nghiệm có độ nhạy 86% độ đặc 83% chẩn đốn rò mật(12) Một trường hợp biến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật đầu stent xuyên qua mỏn cụt ống gan phải BN sau phẫu thuật cắt gan phải u, biến chứng xảy stent dài (12 cm) xuyên qua mỏn cụt vào ổ bụng, Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 để tránh biến chứng ta nên xác định chiều dài stent cần thiết trước đặt, đặt stent ngắn khơng cần thiết phải đặt đầu stent đến vị trí rò Trong nhóm nghiên cứu có BN phải thay stent lần 3BN phải thay stent lần thứ Các trường hợp sau theo dõi 2-3 tháng thấy tình trạng lâm sàng khơng cải thiện hồn tồn, chủ động cho bệnh nhân nhập viện thay stent trước stent có nguy tắc, thời gian dẫn lưu trung bình stent nhựa khoảng tháng Cả BN thay stent cho kết điều trị tốt Trong nhóm nghiên cứu có trường hợp khơng theo dõi sau đặt stent nhiều lý khách quan BN xa khơng có điều kiện tái khám Bệnh viện Chợ Rẫy, không liên lạc với bệnh nhân… Chính điều làm khó khăn việc theo dõi bệnh lấy số liệu nghiên cứu Có nhiều kỹ thuật nội soi sử dụng điều trị rò mật bao gồm: Cắt vòng Oddi đơn thuần, đặt Stent kết hợp với cắt không cắt vòng Oddi, dẫn lưu mũi-mật kết hợp với cắt khơng cắt vòng Oddi Những phương pháp điều có chế chung làm giảm kháng lực đường mật, giúp mật chảy theo đường bình thường, giảm lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho đường rò tự lành(15) Nghiên cứu Y học Các cơng trình nghiên cứu điều trị rò mật nội soi tập trung vào hai phương pháp: cắt vòng đặt stent (có hay khơng cắt vòng)(6,10).Cả hai phương pháp cắt vòng đặt stent cho thấy có hiệu cao Nội soi mật tụy ngươc dòng cắt vòng Oddi đơn có hiệu 88% điều trị rò mật sau phẫu thuật(10) Thuận lợi cắt vòng đơn điều trị rò mật bệnh nhân trải qua lần nội soi Tuy nhiên, nghiên cứu Marks cộng sự(11) thực mơ hình chó cho thấy thời gian bít lỗ rò ngắn có ý nghĩa nhóm điều trị với đặt stent so với nhóm điều trị cắt vòng đơn Nghiên cứu hồi cứu người John Kaffes cộng sự(7) đề nghị việc đặt stent điều trị rò mật sau phẫu thuật cắt túi mật tốt so với cắt vòng đơn Do vậy, cắt vòng đơn khơng đươc xem phương pháp chọn lưu điều trị rò mật nhiều trung tâm Dẫn lưu mũi-mật đặt stent nhựa đường mật có hiệu 85% trường hợp rò mật Dẫn lưu mũi mật thường đặt lần, không cần lặp lại thủ thuật nội soi rút dẫn lưu Tuy vậy, ống dẫn lưu làm bệnh nhân khó chịu dễ di lệch bệnh nhân thay đổi tư Đặt stent đường mật dường trở thành phương pháp nội soi điều trị nhiều trung tâm So sánh với kết số nghiên cứu khác giới: Naresh Gurpal S Virendra Shahriyar Sammy (1) (14) (16) (4) (13) Agarwal Sandha Singh Ghazanfar Saab Năm 2006 2004 2010 2012 2000 Số BN 90 207 85 97 69 Thành công 100% 100% 100% (85/85) 94,8% (92/97) 96% (66/69) thủ thuật (90/90) (207/207) NS điều trị 100% 98,04% 100% (53/53) 87,8% (36/41) 91,3% (63/69) thành công (72/72) (200/204) Biến chứng 0% 1,5% (3/204) 4,7% (4/85) 0% 1,45% (1/69) Tử vong 0% 0% 0% 0% 1,45% Tác giả Tỷ lệ thành công biến chứng tương đương với báo cáo tham khảo Nội soi đặt stent biện pháp lựa chọn hàng đầu điều trị rò mật Đây thủ thuật đơn giản, hiệu an tồn Đầu tư Chun Đề Nội Soi Tiêu Hóa Ayman M Kook Hyun BVCR (5) (9) Hassanien Kim 2008 2014 2015 31 32 65 100% (31/31) 100% 95,38% (32/32) (62/65) 93,5% (29/31) 93,8% 98,04% (30/32) (50/51) 9,6% (3/31) 6,25% (2/32) 2% (1/51) 0% 0% 0% ban đầu thấp, chi phí thủ thuật thấp dụng cụ dùng lại dây dẫn, dao cắt vòng, ống đẩy stent … Thủ thuật thực tuyến tỉnh, có phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Với mục tiêu đánh giá kết điều trị tai biến-biến chứng phương pháp nội soi đặt stent điều trị rò mật Qua nghiên cứu 65 BN, tỷ lệ thành công thủ thuật 95,38%, tỷ lệ biến chứng 2%, tỷ lệ điều trị thành công 98,04% Do vậy, nội soi đặt stent điều trị rò mật phương pháp xâm lấn, hiệu an toàn Trên sở nghiên cứu công bố qua loạt trường hợp rò mật điều trị thành cơng, xin giới thiệu hướng điều trị rò mật, hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Agarwal N, Sharma BC, Garg S, Kumar R and Sarin SK (2006) Endoscopic management of postoperative bile leaks Hepatobiliary Pancreat Dis Int , 5: 273-277 Bridges A, Wilcox CM, Varadarajulu S, (2007) Endoscopic management of traumatic bile leaks Gastrointest Endosc , 65: 1081-1085 Chen XP, Peng SY, Peng CH, Liu YB, Shi LB, Jiang XC, Shen HW, Xu YL, Fang SB, Rui J, Xia XH, Zhao GH (2002) A tenyear study on non-surgical treatment of postoperative bile leakage World J Gastroenterol , (5): 937-942 Ghazanfar S, Qureshi S, Leghari A, Taj MA, Niaz SK, Quraishy MS (2012) Endoscopic management of post operative bile duct injuries J Pak Med Assoc , 62 (3): 257-262 Hassanien AM (2003) Endoscopic Management Of biliary leak after cholecystectomy An initial study Egyptian Journal of Surgery , 22 (4): 336-342 Huang CS, Lichtenstein DR (2005) Postcholecystectomy bile leak: what is the optimal treatment? Gastrointestinal Endoscopy , 61 (2): 276-278 Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ (2005) Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak Gastrointest Endosc , 61: 269-275 14 15 16 17 18 Kalayci C, Aisen A, Canal D, Fogel EL, Sherman S, Wiebke E, Stockberger S, Lehman GA (2000) Magnetic resonance cholangiopancreatography documents bile leak site after cholecystectomy in patients with aberrant right hepatic duct where ERCP fails Gastrointestinal endosc , 52 (2): 277-281 Kim KH and Kim TN (2014) Endoscopic Management of Bile Leakage after Cholecystectomy: A Single-Center Experience for 12 Years Clin Endosc , 47: 248-253 Llach J , Bordas JM, Elizalde JI, Enrico C, Ginès A, Pellisé M, Mondelo F, Piqué JM (2002) Sphincterotomy in the treatment of biliary leakage (abstract) Hepatogastroenterology , 49 (48): 1496-1498 Marks JM, Ponsky JL, Shillingstad RB, Singh J (1998) Biliary stenting is more effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks Surg Endosc , 12: 327–330 Pilleul F, Billaud Y, Gautier G, Monneuse O, Crombe´Ternamian A, Fouque P, Valette PJ, (2004) Mangafodipirenhanced magnetic resonance cholangiography for the diagnosis of bile duct leaks Gastrointest Endosc , 59: 818-822 Saab S, Martin P, Soliman GY, Machicado GA, Saab S, Martin P, Soliman GY, Machicado GA, Ghobrial RM, Busuttil RW, and Bedford RA (2000) Endoscopic Management of Biliary Leaks After T-Tube Removal in Liver Transplant Recipients: Nasobiliary Drainage Versus Biliary Stenting Liver Transplantation , (5): 627-632 Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP (2004) Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients Gastrointest Endosc , 60: 567-574 Shah JN (2007) Endoscopic treatment of bile leaks: current standards and recent innovations Gastrointestinal Endoscopy , 65 (7): 1069-1072 Singh V, Singh G, Verma GR and Gupta R (2010) Endoscopic management of postcholecystectomy biliary leakage Hepatobiliary Pancreat Dis Int , 9: 409-413 Spinn MP, Adler DG (2006) Successful endoscopic therapy of intrahepatic bile leaks following hepatic gunshot injury Endoscopy , 38: 859 Zhang JM, Shen W and Zheng ZD (2005) Pathogenesis and treatment postoperative bile leakage: report of 38 cases Hepatobiliary Pancreat Dis Int , 4: 441-444 Ngày nhận báo: 30/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/9/2015 Ngày báo đăng: 02/10/2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa ... lành(15) Nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent điều trị rò mật áp nhiều trung tâm giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy kết điều trị đáng khích lệ Ở Việt Nam, nội soi đặt stent điều trị rò mật chưa... pháp nội soi đặt stent điều trị rò mật Qua nghiên cứu 65 BN, tỷ lệ thành công thủ thuật 95,38%, tỷ lệ biến chứng 2%, tỷ lệ điều trị thành công 98,04% Do vậy, nội soi đặt stent điều trị rò mật. .. sàng chẩn đốn rò mật nghi ngờ rò mật chọn để thực nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent bệnh nhân có có rò mật chẩn đoán qua nội soi mật tụy ngược dòng Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2/2012- 11/2014 Các BN