Đề tài này được tiến hành để khảo sát tình hình vi khuẩn gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, da và mô mềm và phổi trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa thận nội tiết bệnh viện Gia định. Đánh giá vai trò, mức độ ảnh hưởng của việc chọn lựa kháng sinh ban đầu cũng như các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP TẠI KHOA NỘI TIẾT THẬN - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Đoàn Đức Tuấn*, Võ Phùng Nguyên* TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát tình hình vi khuẩn gây bệnh việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, da mô mềm phổi bệnh nhân đái tháo đường týp khoa thận nội tiết bệnh viện Gia định Đánh giá vai trò, mức độ ảnh hưởng việc chọn lựa kháng sinh ban đầu yếu tố liên quan đến hiệu điều trị Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án bệnh nhân đái tháo đường týp có nhiễm khuẩn từ 8/2009 đến 4/2010 Phân tích mơ tả kết hợp phép kiểm sign, χ2 hồi qui đa biến từ đánh giá đưa khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh đánh giá lại sau khuyến cáo Kết quả: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao khảo sát Các kháng sinh hiệu cho ba loại nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp – tiết niệu, da mô mềm, viêm phổi – xác định Mối liên quan hiệu điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đái tháo đường yếu tố vị trí nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh ban đầu yếu tố phụ thuộc tình trạng sinh lý bệnh nhân phân tích Kết luận: Hai yếu tố vị trí nhiễm khuẩn lựa chọn kháng sinh ban đầu yếu tố định thành cơng trị liệu Thời gian điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngắn nhiễm khuẩn khác Các yếu tố phụ mức độ đạt glucose máu, HbA1C mục tiêu, chức thận độ tuổi có ảnh hưởng thơng qua tương tác với yếu tố Khuyến cáo có ảnh hưởng làm giảm thời gian nằm viện Từ khóa: Kháng sinh, tiểu đường týp 2, vi khuẩn, niệu, da, mô mềm, viêm phổi ABSTRACT USING ANTIBIOTIC TREATMENT FOR TYPE DIABETIC PATIENTS AT NEPHROS - ENDOCRINOLOGY DEPARTMENT - GIA DINH PEOPLE HOSPITAL Doan Duc Tuan, Vo Phung Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 538 - 544 Object: Investigate on the using antibiotic treatment for type diabetic patients about infected bacteria, infectious site – urinary tract, skin and soft tissue, and pneumonia infections, and influence of antibiotic choice and related factors Subject: All infectious hopitalized patients in Nephros - Endocrinology Deparment Gia Dinh People Hospital from 2009 August to 2010 April Methods: This is a cross sectional study from all diabetic patients hospitalized to Nephros - Endocrinology Deparment Gia Dinh Hospital from 08.2009 – 04.2010 for treatment of infectious disease Data were collected and analyzed with descriptive, sign test, χ2 test statistics with multivariate regression analysis Re-evaluate the using antibiotics in the treatment for diabetic patients after giving the recommendation *Khoa Dược – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên hệ: ThS Đoàn Đức Tuấn 538 ĐT: 0913 689 203 Email: doanductuan@yahoo.com Chuyên Đề Dược Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Result: The most common bacteria were Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus The list of effective antibiotics for three kind of infectious diseases – urinary tract, skin and soft tissue and pneumonia infections were established The relationship between efficacy of using antibiotic in the treatment infections for diabetic patients and infectious site, the first-choice antibiotics and related factors was analyzed Conclusion: Infectious and first-choice antibiotic were main factors which decided the success of treatment in diabetic patients The duration of treatment for the urinary infection was shorter than the others The related factors such as glycemia, HbA1C, kidney function, age had minor influence or only through interactions with main factors Recommendation for the use of antibiotic treatment decreased the duration of hospitalization Keyword: Antibiotics, type diabetes mellitus, bacteria, urinary, skin, soft tissue, pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Bệnh đái tháo đường bệnh mãn tính ngày phát triển phạm vi toàn giới Nhiễm khuẩn biến chứng cấp thường gặp bệnh nhân đái tháo đường(3), nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện(4) Trong bệnh nhiễm khuẩn thường xảy bệnh nhân đái tháo đường typ 2, bệnh nhiễm khuẩn da mô mềm, tiết niệu phổi ba loại nhiễm khuẩn thường gặp Vấn đề cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ yêu cầu cần phải thời gian để có kết thực tế lâm sàng việc sử dụng kháng sinh lại cần phải thực hợp lý kịp thời Chúng tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn khoa nội tiết thận bệnh viện Nhân dân Gia Định" nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn, vi khuẩn gây bệnh việc sử dụng kháng sinh yếu tố liên quan khác bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn(5) nhằm góp phần nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh điều trị đối tượng đặc biệt – bệnh nhân đái tháo đường Mô tả cắt ngang qua giai đoạn với phương pháp phân tích thống kê mơ tả thơng tin chung tình hình vi khuẩn gây bệnh mức độ đề kháng kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh thực tế phân chia thành 05 loại bao gồm: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn nhập viện điều trị khoa Nội tiết Thận BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2009 đến tháng 4/2010 Chuyên Đề Dược Khoa Loại 1: Kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ lâm sàng đổi kháng sinh Loại 2: Kháng sinh ban đầu sai với kháng sinh đồ lâm sàng phải đổi kháng sinh Loại 3: Kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ phải đổi kháng sinh lâm sàng không cải thiện Loại 4: Kháng sinh ban đầu sai với kháng sinh đồ lâm sàng có đáp ứng khơng phải đổi kháng sinh Loại 5: Kháng sinh ban đầu khơng có bảng kết kháng sinh đồ nên không xác định Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị phân tích hồi qui đa biến số, phép kiểm sign, phép kiểm χ2 với phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vị trí nhiễm khuẩn thường gặp Bảng Tỷ lệ vị trí nhiễm khuẩn VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn da mô da Viêm phổi Tổng cộng Số lượng 66 60 79 205 Tỉ lệ (%) 32,2 29,27 38,53 100 539 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Phân bố vi khuẩn thường gặp theo vị trí nhiễm khuẩn 25 28.8 19.7 9.1 E coli ESBL (-) E coli ESBL (+) Klebsiella ESBL (-) 22 Tỷ lệ (%) 30 20 10 6.1 Acinetobacter spp S aureus P Proteus E coli E coli aeruginosa mirabilis ESBL (-) ESBL (+) ABC Hình Vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu (A), da mô da (B) viêm phổi (C) Staphylococcus aureus Ngồi ra, hai loại vi khuẩn Có 23 loại vi khuẩn phân lập gây Escherichia coli ESBL (+) Klebsiella spp ESBL(+) nhiễm khuẩn vị trí thường gặp dân số có tỉ lệ 10,24%, 5,36% gây tình khảo sát giai đoạn Năm loại vi khuẩn chiếm tỉ trạng đề kháng kháng sinh ngày lệ cao Escherichia coli, Pseudomonas nhiều lâm sàng aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Tỉ lệ nhạy kháng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ vị trí nhiễm khuẩn Bảng Mức độ nhạy kháng sinh với vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu E coli ESBL(-) E coli ESBL (+) Kleb spp ESBL (-) Acine Spp 13/66 6/66 4/66 19/66 Cefuroxim 0,79 0,15 0,83 0,00 Cefotaxim 0,79 0,15 1,00 0,25 Ceftriaxon 0,74 0,15 1,00 0,25 Cefepim 0,84 0,15 1,00 0,50 Ceftazidim 0,84 0,15 0,83 0,25 Piper -tazobactam 0,89 0,62 1,00 0,50 Imipenem 0,89 1,00 1,00 0,50 Ertapenem 1,00 0,88 1,00 1,00 Meropenem 1,00 1,00 1,00 0,75 Ciprofloxacin 0,63 0,38 0,67 0,25 Amikacin 0,95 0,92 1,00 0,50 Gentamicin 0,63 0,46 0,83 0,50 Netilmicin 0,79 0,69 1,00 0,75 KHÁNG SINH Kleb.spp ESBL (+) Tổng cộng 3/66 0,09 0,48 0,09 0,53 0,09 0,48 0,09 0,61 0,09 0,52 0,36 0,76 0,91 0,91 1,00 0,95 0,91 0,96 0,00 0,48 0,45 0,85 0,27 0,55 0,24 0,72 Bảng Mức độ nhạy kháng sinh với vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn da - mô da 540 KHÁNG SINH S aureus 13/60 Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Cefepim Ceftazidim Tica – clavulanat Piper - tazobactam Oxacillin Imipenem Ertapenem Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Netilmicin 0,62 P aeruginosa Pro Mirabilis 12/60 6/60 0,08 0,83 0,25 1,00 0,33 1,00 0,50 1,00 0,42 1,00 0,25 1,00 0,50 1,00 0,75 0,46 0,75 0,67 0,67 0,58 0,50 1,00 1,00 1,00 0,50 1,00 0,50 0,67 E coli ESBL3/60 0,33 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 1,00 1,00 1,00 0,33 0,67 0,67 0,33 E coli ESBL+ Tổng cộng 3/60 0,00 0,33 0,00 0,54 0,30 0,58 0,00 0,64 0,00 0,64 0,00 0,56 0,67 0,72 0,58 1,00 0,86 0,87 1,00 0,89 0,33 0,61 0,67 0,72 0,33 0,49 0,67 0,58 Chuyên Đề Dược Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng Mức độ nhạy kháng sinh với vi khuẩn thường gây viêm phổi E coli ESBL(-) 7/79 0,43 0,71 0,71 1,00 0,71 0,71 0,29 0,43 0,57 1,00 1,00 0,57 0,86 0,43 0,57 Kleb Spp ESBL(+) Kleb spp ESBL(- E coli ESBL(+) Tổng 7/79 ) 5/79 cộng 6/79 0,83 0,83 0,00 0,21 0,83 0,83 0,00 0,34 1,00 1,00 0,00 0,32 0,83 0,83 0,00 0,39 0,80 0,80 0,20 0,31 0,83 0,83 0,00 0,35 1,00 1,00 0,00 0,28 1,00 1,00 0,40 0,24 1,00 1,00 1,00 0,68 1,00 1,00 1,00 0,92 1,00 1,00 1,00 0,71 0,83 0,83 0,20 0,36 1,00 1,00 0,60 0,53 1,00 1,00 0,40 0,43 1,00 1,00 0,80 0,57 Từ kết thu giai đoạn 1, chúng tơi có đề nghị khuyến cáo vi khuẩn gây bệnh kháng sinh trị liệu: (trên 85%), piper-tazobactam (72%), amikacin (72%), netilmicin (58%), tobramycin (56%), colistin polymycin (100%), doxycyclin (67%) Những thông tin phù hợp hướng dẫn Sanford Guide 2009(2) kháng sinh ban đầu đề nghị fluroquinolon, cefepime, pipertazobactam ampicillin phối hợp aminoglycoside ceftriaxone Tuy nhiên, theo thống kê chúng tơi ceftriaxon có mức độ nhạy chung 48% nhạy 15% với E coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp KHÁNG SINH Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Cefepim Cefoxitin Ceftazidim Tica – clavulanat Amox – clavulanat Imipenem Ertapenem Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Netilmicin Acine Spp 16/79 0,00 0,13 0,06 0,13 0,00 0,13 0,06 0,00 0,31 1,00 0,35 0,06 0,19 0,06 0,31 P aeruginosa 12/79 0,00 0,17 0,17 0,33 0,17 0,25 0,25 0,00 0,75 1,00 0,67 0,50 0,67 0,67 0,50 - Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh thường gặp cao E coli ESBL(-), E coli ESBL (+), Klebsiella spp ESBL(-), Klebsiella spp ESBL (+), Acinetobacter spp Các kháng sinh hiệu tốt cho nhiễm khuẩn gây vi khuẩn cefoxitin, ceftazidim, pipertazobactam, ciprofloxacin, amikacin, netilmicin, nhóm carbapenem Những thông tin phù hợp hướng dẫn Sanford Guide 2009(2) Antibiotic Essentials 2009(3) kháng sinh ban đầu đề nghị fluroquinolon, cefepime, piper – tazobactam ampicillin phối hợp aminoglycoside ceftriaxone Tuy nhiên, theo thống kê chúng tơi ceftriaxon có mức độ nhạy chung 48% nhạy 15% với E coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp - Đối với nhiễm khuẩn da mô da: vi khuẩn gây bệnh thường gặp Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, E coli ESBL (-), E coli ESBL(+) Các kháng sinh hiệu tốt cho nhiễm khuẩn gây vi khuẩn oxacillin, vancomycin, cefepim (64%), ceftazidim (64%), ceftriaxon (58%), cefotaxim (54%), ciprofloxacin (61%), levofloxacin nhạy (58%), nhóm carbapenem Chuyên Đề Dược Khoa - Đối với viêm phổi: vi khuẩn gây bệnh thường gặp Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis Các kháng sinh hiệu tốt cho nhiễm khuẩn gây vi khuẩn imipenem (68%), meropenem (71%), amikacin (53%), netilmicin (57%), pipertazobactam (50%), colistin polymycin B (100%) Những thông tin phù hợp hướng dẫn Sanford Guide 2009(2) Antibiotic Essentials 2009(3) kháng sinh ban đầu đề nghị fluroquinolon, cefepime, piper – tazobactam ampicillin phối hợp aminoglycoside ceftriaxone Tuy nhiên, theo thống kê chúng tơi ceftriaxon có mức độ nhạy chung 48% nhạy 15% với E coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp 541 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Áp dụng khuyến cáo vào giai đoạn xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Ngày điều trị = 13,114 - 2,649 (nhiễm khuẩn tiểu) + 1,34 (kháng sinh loại 4) (R2 = 0,149) Ngày điều trị = 10,129 + 3,084 (nhiễm khuẩn da) + 2,715 (viêm phổi) + 1,078 (tuối >60) + 0,682 (kháng sinh loại 4) + 0,256 (glucose máu nhập viện ≤7) – 0,957 (glucose máu xuất viện ≤7) - 0,593 (eGFR≤30) – 2,485 (tương tác (glucose máu nhập viện ≤7) với (tuối >60)) + 3,860 (tương tác (glucose máu xuất viện ≤7) với (eGFR≤30)) + 2,691 (tương tác (glucose máu nhập viện ≤7) với (kháng sinh loại 4)) (R2 = 0,237) Ảnh hưởng vị trí nhiễm khuẩn việc kê đơn kháng sinh sai (loại loại 4) Ngày điều trị = 15,873 - 3,543 (nhiễm khuẩn tiết niệu) – 2,296 (kháng sinh loại 4) (R2 = 0,369) Ngày điều trị = 12,325 + 3,279 (nhiễm khuẩn da mô da) + 3,821 (viêm phổi) – 2,29 (kháng sinh loại 4) - 1,937(glucose máu xuất viện