Nghiên cứu tiến hành nhằm làm rõ vấn đề sau :Ứng dụng cầu nối mạch máu tạm tự chế trong xử trí chấn thương chi có tổn thương mạch máu nhằm hạn chế thấp nhất thời gian thiếu máu của chi thể do việc tổn thương mạch máu gây ra, nhanh chóng cung cấp máu cho chi thể đã bị thiếu máu trong khoảng thời gian có thể gây hoại tử phần chi mà mạch máu tổn thương chi phối, góp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi. Cầu nối mạch máu tạm được thiết kế để có thể hút máu từ động mạch phía trên vùng thương tổn và bơm cho động mạch dưới chỗ tổn thương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG CẦU NỐI MẠCH MÁU TẠM TỰ CHẾ TRONG XỬ TRÍ CÁC CHẤN THƯƠNG CHI CĨ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU Trịnh Cơng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Ứng dụng cầu nối mạch máu tạm (CNMMT) tự chế xử trí chấn thương chi có tổn thương mạch máu (CTCCTTMM) nhằm hạn chế thấp thời gian thiếu máu chi thể việc tổn thương mạch máu gây ra, nhanh chóng cung cấp máu cho chi thể ñã bị thiếu máu khoảng thời gian gây hoại tử phần chi mà mạch máu tổn thương chi phối, góp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi CNMMT ñược thiết kế ñể hút máu từ động mạch phía vùng thương tổn bơm cho ñộng mạch chỗ tổn thương Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, thống kê ngẫu nhiên so sánh ca bệnh CTCCTTMM ñược can thiệp phẫu thuật BV Chợ Rẫy từ tháng 6/2005 ñến tháng 9/2009 có dùng CNMMT nhóm phẫu thuật viên thực so sánh với nhóm khơng ñược dùng CNMMT Kết quả: Có 39 ca CTCCTTMM ñã xử trí phẫu thuật có dùng CNMMT Trong có 32/39 ca đạt kết tốt khá, chi thể bảo tồn, chiếm 82,1% Có 7/39 ca có kết xấu, phải cắt cụt chi, chiếm 17,9% Không có trường hợp tử vong Trong đó, khơng xử dụng CNMMT tổng số có 32 ca, ñó có 11 ca cắt cụt (34,4%) Kết luận: Sử dụng CNMMT xử trí CTCCTT MM cho thấy có hiệu việc làm ngắn thời gian thiếu máu chi, ñặc biệt trường hợp bệnh nhân tới trễ (thời gian vàng hết) trường hợp tổn thương nặng phức tạp đòi hỏi việc xử trí cần nhiều thời gian Điều góp phần quan trọng việc bảo tồn chi thể, nên ñược ứng dụng rộng rãi Từ khóa: Cầu nối mạch máu, chấn thương chi, tổn thương mạch máu hoàn toàn ABSTRACT APPLYING TEMPORARY ARTERIAL INTERNAL SHUNT IN MANAGEMENT OF EXTREMITY TRAUMA WITH COMPLETE VASCULAR INJURY Trinh Cong Binh, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 30 - 36 Objective: Applying temporary arterial internal shunt in extremity trauma with complete vascular injury surgery could reduce the duration of distance ischemia The shunt could quickly supply blood to distance part of the injured extremity that has been suffering from long time of ischemia or needs time to repair other complicated injuries The shunt could be made by any available tube or catheter in the operating room This could be sucked and pumped to push blood from the proximal part of the damaged artery above the injured area to the distance one Method: Retrograded and comparative review patients who suffered from extremity trauma with vascular injuries into two groups, one with temporary shunt and other without shunt before repairing injuries Result: From June 2005 to September 2009 there are 39 cases of extremity trauma with complete vascular injury, which has been operated by the same surgeons using temporary arterial internal shunt Of that 32 cases (82.1%) showed excellence and good result, the extremities were repaired well and functions were restored postoperatively There were cases (17.9%) that showed bad result with eventual amputation Mortality is rezo In the group without using shunt, total cases were 32, in which, 11 cases were amputated (34.4%) Conclusion: Using temporary arterial internal shunt is effective and could contribute to the good outcome of extremity trauma with complete vascular injury repair It could shorten the ischemia duration of the injured extremity that has come to hospital late It also showed effectiveness in complicated injury that need ị tổn thương: cắt bỏ phần dập nát, lấy máu cục, chống ñông… Cầu nối tạm ñược làm với phần ống Feeding (với nhiều loại kích cỡ phù hợp với kích thước mạch máu) nối kết với chạc có gắn bơm tiêm, có khả hút máu từ phía bơm xuống phần để dòng chảy tự dễ dàng kiểm sốt việc lưu thơng máu - Cắt lọc vết thương cố ñịnh xương gãy dụng cụ cố ñịnh tạo thuận lợi cho việc phục hồi mạch máu CNMMT trì suốt q trình này, đánh giá lại tình trạng tốt xử trí tiếp Gãy đùi - tổn thương ñộng mạch ñùi Gãy mâm chày – tổn thương ñộng mạch khoeo Bước 2: phẫu thuật mạch máu (PTMM) (phục hồi lưu thông máu) Việc phục hồi lưu thông máu ñược tiến hành sau hoàn tất việc cắt lọc cố ñịnh chi với phương thức: nối tận-tận ghép mạch tự thân ñược thực nhà phẩu thuật chuyên mạch máu Bước 3: phẫu thuật chấn thương (PTCT) Tiến hành cắt lọc lại vết thương phục hồi cấu trúc phần mềm thần kinh, gân, cơ…Tiếp che phủ xương mạch máu dẫn lưu triệt để vết thương vết thương ln ñể hở ñể tránh gây chèn ép ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng chi SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Số liệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Nguyên nhân TNLT 26/39 ca (66,6%) TNLĐ 6/39 ca (15,4%) Đâm chém 7/39 ca (18%) Vị trí Chi 10/39 ca (25,6 %) vùng gối 21/39 ca (53,8 %) chi khác 8/39 ca (20,5 %) chi 29/39 ca (74,3 %) Thời gian Trước mổ: sớm 215’ (phút), trễ 1800’, trung bình 600’ mổ: nhanh 120’, lâu 360’, trung bình 215’ Phục hồi mạch máu: nối tận-tận 17/39 ca (43,6 %), ghép mạch tự thân 22/39 ca (56,4 %) Bất động chi: cố định ngồi 21/39 ca (53,8%), cố ñịnh 18/39 ca (46,2 %) Kết Tốt (chi sống hoàn toàn 22/39 ca (56,4%) (mất vài nhóm cơ) 10/39 ca (25,6%) xấu (đoạn cụt chi) 7/39 ca (17,9%) bảo tồn ñược chi 32/39 ca (82,1%) BÀN LUẬN Nguyên nhân TNLT 25/39 ca (64,1%) chiếm gần 2/3 số ca CTCCTTMM, ñang nỗi xúc xã hội gây tổn hại nhiều cho sức khoẻ chi phí tốn TNLĐ tệ nạn đâm chém hai ngun nhân tiếp theo, cần gióng chng cảnh báo cho nhà quản lý lao ñộng xã hội Chẩn đốn Từ ngun nhân chế chấn thương cần sớm nhận biết ñược CTCCTTMM, ñặc biệt nơi vùng gối với tổn thương ñộng mạch khoeo mức ñộ nặng phức tạp vết thương ñụng dập hay chặt chém để có thái độ xử trí kịp thời Thời gian Trước mổ: (Bao gồm – Thời gian từ lúc bị tai nạn tới nhập cấp cứu, – Thời gian cấp cứu, – Thời gian từ lúc ñược ñịnh phẫu thuật tới chuyển tới phòng mổ – Thời gian chờ đợi phòng mổ đến mổ) Sớm 215’, lâu 1800’, trung bình 600’ (tại cấp cứu BVCR trung bình 270’) Tác giả Srius Sadaporns – Thái Lan(8): sớm 120’, lâu 450’, trung bình 390’ Cho thấy cần quan tâm mức loại tổn thương hệ thống cấp cứu y tế, đặc biệt nơi có chun khoa chấn thương chỉnh hình Nhóm 32 ca khơng sử dụng cầu nối tạm BVCR thời gian trung bình trước mổ 1206’ Trong mổ: nhanh 120’, dài 360’, trung bình 215’ BVCR, tác giả srius sadaporns: 225’, 360’, 285’, thời gian chuẩn bị ñặt cầu nối 30’, thời gian lưu giữ cầu nối tạm 60 – 180’ tương ñương Nhóm 32 ca khơng sử dụng cầu nối tạm BVCR thời gian trung bình mổ 236’ Các bước thực Chúng cố gắng tổ chức quy trình xử trí CTCCTTMM qua bước: PTCT – PTMM – PTCT với phối hợp chuyên khoa ngoại chấn thương chỉnh hình ngoại lồng ngực mạch máu ñể phát huy mạnh chuyên khoa với phối hợp chặt chẽ ñồng ñể ñạt ñược kết tốt Cầu nối mạch máu tạm Từ thực tiễn với lý thuyết, qua nhiều năm BVCR cấp cứu nhiều ca CTCCTTMM từ tháng 6-2005 tới nay, nhóm chúng tơi ứng dụng CNMMT tự chế q trình xử trí loại tổn thương Qua hệ cầu nối: hệ - ñoạn ống Feeding (nhược ñiểm: ñầu ống cắt dễ gây tổn thương nội mạc mạch máu), hệ - hai ống Feeding (nhược ñiểm: cầu nối q dài giảm tốc độ dòng chảy), hệ – hai đoạn ống Feeding (khó kiểm sốt dòng chảy), hệ – nay: hai ñoạn ống Feeding kết nối với chạc gắn kết với bơm tiêm có khả hút máu phía bơm xuống phía để tự chảy, dễ kiểm sốt lưu thơng máu CNMMT chun dùng Pruit – Inahara BVCR chưa có, giá đắt (60 USD) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 34 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Phục hồi mạch máu 17/37 ca (45,9%) nối tận-tận BVCR cho thấy chưa phù hợp với loại tổn thương CTCCTTMM mà nguyên nhân với chế chấn thương ña số ñụng dập nặng tác giả Srius Sadaporns 6/7 ca ghép mạch tự thân Nhóm 32 ca khơng sử dụng cầu nối tạm 24/32 ca nối tận tận (75%)(8) Kết Năm 1949 Miler CS thử nghiệm chó cho thấy: 90% chi sống thiếu máu ≤ 6h, 50% sống từ 12 – 18h, 20% sống từ 24 – 30h Tốt thời gian trước – 8h thiếu máu(9) Sử dụng CNMM tạm xử trí CTCCTTMM cho thấy cải thiện việc ni dưỡng chi chấn thương, qua đánh giá tình trạng trước đặt cầu nối với trước phục hồi lưu thơng mạch máu Trước đây, chưa sử dụng CNMMT tình trạng lúc đầu tốt, sau cắt lọc, cố ñịnh xương gẫy, chuẩn bị phục hồi mạch máu, kiểm tra lại tình trạng cơ, nhiều ñã chết Trong trường hợp thất bại với số liệu chúng tôi, nguyên nhân tắc mạch, nhiễm khuẩn làm hoại tử chi thường ca với tính chất dập nát nặng, có nhiều vị trí thương tổn chi xảy trường hợp phục hồi mạch máu nối tận-tận Nhóm bệnh khơng sử dụng CNMM tạm: BVCR qua số liệu từ 6/2008 ñến 6/2009 với 32/152 trường hợp tổn thương mạch có định đặt cầu nối tạm: Vị trí: chi trên: ca (25,6%), vùng gối: 15 ca (48%), chi khác: ca (26,4%) Thời gian: Trước cấp cứu BVCR: Trung bình 1206’, cấp cứu BVCR: 270’, mổ: 236’ Phục hồi mạch máu: Nối tận – tận 24/32 ca (75%) Kết quả: 11 ca cắt cụt (34,4%.) Denis 19% cắt cụt chấn thương gối có tổn thương mạch khoeo, Kendall: 6,7% cắt cụt thiếu máu < 6h 33% cắt cụt > 6h, Hoover: 75% cắt cụt chấn thương gối có tổn thương mạch khoeo, Green Allen 86% cắt cụt sau 8h, Caudle & Stern: 78% cắt cụt gẫy hở ñộ 3c chi dập nát nặng Debatkey Simeon (1946) chiến thứ II tổng kết 35,8% cắt cụt tổng số 2471 ca tới trước 12h(2) Nhóm bệnh sử dụng CNMM tạm: Hughes (1954): Trong chiến tranh Triều Tiên 89% CTCCTTMM ñược cứu sống sử dụng CNMM tạm Rich (1971): Trong chiến tranh Việt Nam 86,5% giữ ñược chi tổng số 1000 ca Baros: Trong chiến tranh Bắc Ailand 5% phải cắt chi Chamber & CS (2005) chiến trường Iraq từ 01/9/2004 đến 31/8/2005 có 30/126 ca CTCCTTMM ứng dụng CNMM tạm phải cắt cụt ca (0,6%)(9) Husain A, and khaudaparka J CS: BV KEM, (Bombay - India) từ 1/1988 ñến 10/1990(3): ca tổn thương ñộng mạch khoeo ñược sử dụng CNMM tạm ñạt kết tốt, khơng biến chứng, dùng ống hút nội khí quản làm CNMM tạm Sriussadaporns CS: 7/7 ca tốt (100%)(8) Subramanian, Anuradha MD, Christopher MD CS(9): Tổng kết 10 năm ñiều trị TTMM từ 01/1997 ñến 01/2007 BV Grandy Memory (Mỹ) với 786 ca TTMM có 67 ca ñược ñặt CNMM tạm (72: ñộng mạch, 29: tĩnh mạch), chủ yếu loại tổn thương Gustilo IIIC ñứt lìa Kết 5% tắc mạch lại, cắt cụt 18%, ca (12%) tử vong (do ña thương), 73% bảo tồn ñược chi bệnh nhân Nguyễn Trường Giang & CS (2009 – QYV 103)(5)16/16 bảo tồn ñược chi sử dụng CNMM tạm Chúng tôi: 32/39 (82%) bảo tồn ñược chi KẾT LUẬN CNMM tạm thực giữ vai trò quan trọng để bảo tồn chi q trình xử trí đa số trường hợp CTCCTTMM, nên cần ñược phổ biến nhân rộng cho ñồng nghiệp áp dụng trung tâm phẫu thuật cấp cứu chấn thương CNMM tạm nên ñược sử dụng vận chuyển bệnh nhân CTCCTTMM từ tuyến lên tuyến nhằm giảm thiểu tình trạng thiếu máu chi Cần sớm nhận biết ñược thương tổn CTCCTTMM ñể có thái độ xử trí kịp thời, với phối hợp chặt chẽ hai chuyên khoa PTCT – PTMM qua bước xử trí TÀI LIỆU THAM KHẢO Christian CA: General Principles Of Fracture Treatment Cambell’s Operative Orthopedics 1998 vol III: 1193-2041 Colton CL: The History Of Fracture Treatment Skeletal Trauma, 1992, vol I: 3-30 Husain AK, and Khandeparker J: Temporary Intravascular Shunt for peripheral vascular Trauma 25 April 2009; Juornal of Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 10 Nghiên cứu Y học Posgraduate Medicine, vol 38 Moholka KD and Ziran H.: Vascular Injuries Local Complications Rockwood And Green’s Fractures In Adult 2006 vol I:564-598 Nguyễn Trường Giang: Nghiên cứu sử dụng CNMM tạm ñiều trị tổn thương mạch máu chi thể Tạp chí Y -Dược học Quân sự, số 39/2009 Tr: 185 – 191 Scottw Alpert: Knee Dislocations Fracture And Dislocations: 1994: 115 – 117 Shenk RC and Washer DE.: Dislocation And Fracture –Dislocation Of The Knee Rockwood And Green’s Fractures In Adult 2006 vol II: 2041-2072 Sriussadaporn S, Pak-art R.: Temporary intravascular shunt in complex extremity vascular injuries Trauma 2002 jun; 52(6): 1129-33 Subrananian, Anuradha MD, Christopher MD: Adecad’s Experience with Temporary Intravascular Shunt at a Civilian Level I Trauma Center The Journal of Trauma; Injury, Infection and Cristical Care August 2008 – Volume 65 – Issue – PP 316-326 Trần Khánh Dư: Điều trị vết thương di chứng vết thương mạch máu lớn ngoại biên Bài giảng ñiều trị bệnh học ngoại khoa tập I, xuất 1986, trang 95-108 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 36 ... trí thương tổn chi xảy trường hợp phục hồi mạch máu nối tận-tận Nhóm bệnh không sử dụng CNMM tạm: BVCR qua số liệu từ 6/2008 ñến 6/2009 với 32/152 trường hợp tổn thương mạch có định đặt cầu nối. .. thiếu máu( 9) Sử dụng CNMM tạm xử trí CTCCTTMM cho thấy cải thiện việc ni dưỡng chi chấn thương, qua đánh giá tình trạng trước ñặt cầu nối với trước phục hồi lưu thơng mạch máu Trước đây, chưa sử dụng. .. ứng dụng CNMMT tự chế q trình xử trí loại tổn thương Qua hệ cầu nối: hệ - ñoạn ống Feeding (nhược ñiểm: ñầu ống cắt dễ gây tổn thương nội mạc mạch máu) , hệ - hai ống Feeding (nhược ñiểm: cầu nối