Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp trên lâm sàng, và gây tử vong cao chiếm từ 30-50%. Phát hiện tổn thương khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu, phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO VỠ KHUNG CHẬU Nguyễn Văn Khơi* TĨM TẮT Mục tiêu: Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp lâm sàng, gây tử vong cao chiếm từ 30 – 50% Phát tổn thương khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu, phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong Phương pháp: Vừa hồi cứu vừa tiền cứu bệnh nhân vào viện từ năm 1998 đến có vỡ khung chậu có biến chứng thương tổn mạch máu vùng chậu Kết quả: Tổng số trường hợp chẩn đoán khung chậu tổn thương mạch máu Điều trị ngoại khoa can thiệp mạch máu Kết điều trị: sống 5/7 (71,43 %) tử vong 2/7 (28,57%) Kết luận: Biến chứng mạch máu vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong cao, cần phải chẩn đốn sớm, tích cực, phù hợp để hạ thấp tỉ lệ tử vong Bệnh nhân phải điều trị trung tâm có trang bị kỹ thuật đội ngũ bác sĩ chuyên khoa can thiệp mạch máu sẵn sàng phẫu thuật để cứu sống nạn nhân Từ khóa: vỡ khung chậu, bơm tắc mạch máu ABSTRACT TREATMENT OF VASCULAR INJURIES FROM PELVIC FRACTURES Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 327 - 331 Objectives: Pelvic fractures complicating vascular injuries clinically account for 15% cases and has a high mortality of 30-50% Early recognition of vascular complications and proper treatment strategy help reduce mortality Methods: This retrospective and prospective study was carried out to review all cases of pelvic fractures with vascular injuries admitted to Cho Ray Hospital from 1998 to presence Results: Seven patients diagnosed of pelvic fractures with complicated vascular injuries were treated with surgery and vascular intervention Of patients treated, patients survived (71.43%) and the other two died (28.57%) Conclusions: Vascular complications from pelvic fractures has a high mortality and early and urgent recognition is important to reduce mortality These patients requires treatment and care at well-equipped medical facilities with available health care professionals specialized in vascular intervention and prompt surgery must be accomplished to save the patients life Key words: pelvic fractures, vascular embolism ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu cấp cứu ngoại khoa thường gặp nặng nề cấp cứu hàng ngày Hiện tốc độ thị hóa với phát triển cầu đường đa dạng hóa loại phương tiện giao thông gây tai nạn nguyên nhân Ngồi phải kể đến nạn nhân té cao Từ hai nguyên nhân gây nhiều tổn thương cho nạn nhân có vỡ khung chậu gây tổn thương mạch máu Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp lâm sàng, gây tử vong cao chiếm từ 30 – 50% * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Khôi, ĐT: 0913.196.136, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk 327 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Do phát tổn thương khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong Nguyên tắc điều trị phục hồi tuần hoàn, kết hợp xương gãy giải tốt thương tổn kèm theo Vùng bẹn: xây sát da, bầm tím, tốc rộng hở da vùng bẹn chảy nhiều máu Rách toác, bầm dập nát tầng sinh môn Khung chậu bị biến dạng, ép khung chậu lỏng lẽo Chảy máu miệng lỗ sáo SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng vừa hồi cứu vừa tiền cứu bệnh nhân vào viện từ năm 1998 đến có vỡ khung chậu có biến chứng thương tổn mạch máu vùng chậu kèm theo: Ra huyết âm đạo Chi dưới: tư bất thường, vận động không hạn chế, mạch bẹn – khoeo mu chân khó bắt, tím tái, rối loạn cảm giác chi Đau cột sống thắt lưng, Tổng số: 07 Có vỡ khung chậu: Tụ máu bẹn đùi trái, 07 Có tổn thương mạch máu: 07 Chọc dò ổ bụng máu lỗng khơng đơng, Nghề nghiệp Bí tiểu Cơng nhân: 03 Cận lâm sàng Sinh viên: 02 Chụp X-quang Công chức nhà nước: 01 Phổi thẳng: tràn máu khoang màng phổi, Không nghề nghiệp: 01 Bụng thẳng không sửa soạn: hình ảnh mờ vùng bụng, Độ tuổi từ: 20 - 40, Nam: 05; Nữ: 02 Nguyên nhân nạn: tai nạn giao thông, té lầu cao KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng Chụp cắt lớp Triệu chứng toàn thân Mạch nhanh: từ 100 – 120 nhịp / phút Sọ não: có hình ảnh máu tụ da đầu Huyết áp tụt kẹp: từ 90/70, 80/60, 70/… mmHg Da niêm nhạt Bụng: tổn thương lách, bàng quang, vỡ khung chậu, tụ dịch ổ bụng thành sau phúc mạc vùng chậu Siêu âm Thở nhanh Triệu chứng thực thể Biểu tình trạng chống: mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp Chấn thương vùng đầu mặt cổ ngực, tràn máu khoang màng phổi Xây sát da vùng bụng, hạ sườn hai bên, hông lưng, bụng căng chướng, bệnh cảnh xuất huyết nội vỡ lách, chọc dò khoang màng bụng có máu lỗng 328 Khung chậu thẳng: gãy ngành ngồi mu chậu mu, toác khớp hàm mu, vỡ cánh chậu hai bên, vỡ ổ cối, bong khớp chậu hai bên, gãy cổ xương đùi Bụng: dịch tự ổ bụng Doppler mạch máu: tổn thương động mạch, tĩnh mạch chậu ngồi, động mạch đùi chung Cơng thức máu Hồng cầu: 2.0 M/uL – 2,9 M/uL HCT %: 18% - 25% Có rối loạn đơng máu: TQ – TCK kéo dài – co cục máu khơng hồn tồn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TT Các thương tổn ghi nhận TT CÁC THƯƠNG TỔN Số ca Choáng máu 07 Tràn máu khoang màng phổi trái 01 Bụng: Xuất huyết nội – vỡ lách 01 Rách hoành trái 01 Vỡ bàng quang 01 Phần mềm: Tụ máu vùng bẹn 07 Toác tầng sinh môn 04 Mạch máu: Động mạch: Đứt nhánh bên động mạch hạ vị phải 03 Đứt lìa xa động mạch chậu phải 02 Dập nát động mạch chậu phải 01 Đứt nhánh bên động mạch hạ vị phải 01 trái Đứt nhánh động mạch cực thận trái 01 Tĩnh mạch: Rách tĩnh mạch chậu gốc trái 01 Rách tĩnh mạch chậu phải 01 Gãy khung chậu: 07 Vỡ cánh chậu 02 Gãy kín ngành ngồi mu chậu mu hai 02 bên Gãy kín ngành ngồi mu phải 01 Gãy kín ngành ngồi mu trái 01 Gãy kín ngành chậu mu phải 01 Tốc khớp chậu hai bên 02 Toác khớp chậu phải 01 Toác khớp hàn mu 02 Vỡ ổ cối trái 01 Gãy kín cổ xương đùi trái 01 Điều trị ngoại khoa TT Nội dung can thiệp ngoại khoa Mạch máu Động mạch Ghép đoạn động mạch chậu trái tĩnh mạch hiển Ghép đoạn động mạch chậu đùi trái tĩnh mạch hiển Tĩnh mạch Khâu phục hồi tĩnh mạch chậu gốc trái Khâu phục hồi tĩnh mạch chậu phải Bơm tắc (catheterism) - Bơm thuyên tắc nhánh bên động mạch chậu phải - Bơm thuyên tắc nhánh bên động mạch chậu phải trái Số ca 04 - Bơm thuyên tắc nhánh động mạch 01 01 01 01 01 02 01 Nghiên cứu Y học Nội dung can thiệp ngoại khoa cực thận trái Bụng - Cắt lách - Khâu hoành trái - Mở bàng quang da - Hậu môn tạm đại tràng xích ma - Hậu mơn tạm đại tràng ngang - Khâu tầng sinh môn Dẫn lưu tràn máu khoang màng phổi trái Xương - Cố định khung chậu - Bó bột chống xoay cổ xương đùi trái Số ca 01 01 01 01 01 06 01 07 01 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ - Tử vong: 2/7 (28,57 %) - Sống: 5/7 (71,43 %) BÀN LUẬN Nguyên tắc điều trị thương tổn mạch máu vỡ khung chậu phục hồi lưu thơng tuần hồn, cố định khung chậu xương bị gãy giải thương tổn kèm khác(3,5,6) Về thương tổn mạch máu thân động mạch thân tĩnh mạch chậu, động mạch tĩnh mạch đùi chung(3,4) Vấn đề ngoại khoa cần thiết phải đặt để cầm máu phục hồi lưu thơng tuần hồn mạch máu bị tổn thương(3,4,6) Các thương tổn tận động mạch hạ vị tuần hoàn bàng hệ thường thấy mạch máu vùng thắt lưng mạch máu Hiện điều trị cách bơm tắc Những tương quan tổn thương xương mạch máu(3): người ta phân thành gãy xương phức hợp, gãy cung sau khung chậu, gãy chõm cầu lớn Trong thương tổn động tĩnh mạch ghi nhận vỡ xương chậu di động làm đe doạ động mạch thẹn trong, nhánh trước sau khớp đám rối tạng(3) Trong bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân bị tốc khớp chậu gãy ngành ngồi mu Hậu lâm sàng(3) thương tổn mạch máu ghi nhận: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến chứng động mạch: gây hội chứng thiếu máu cấp chảy máu ạt vỡ hồn tồn động mạch Biến chứng tĩnh mạch: gây chảy máu làm gia tăng tình trạng chống, cần đề phòng thuyên tắc huyết khối Xuất huyết: mạch máu bị tổn thương khung chậu bị vỡ, kèm theo thương tổn phúc mạc tạng gan, lách … Trên lâm sàng ghi nhận khối máu tụ sau phúc mạc khơng có thương tổn phúc mạc, máu tụ ngấm – lan tỏa đi, phát triển rộng sau đến hố thắt lưng, đến tận hồnh lan tỏa xuống vị trí cung đùi Chúng tơi có tất 07 bệnh nhân có khối máu tụ sau phúc mạc Những thương tổn kết hợp: theo tác giả ghi nhận sau Hawkins 22%, Chatelain Masse 24%, hầu hết thay đổi theo bệnh cảnh lâm sàng có thương tổn tạng ổ bụng Trong số bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân có tổn thương phối hợp Hình 1: Tổn thương nhánh bên động mạch chậu phải Khi hồi sức cho bệnh nhân bao gồm(5,6): ghi nhận thương tổn – theo dõi sát thời gian vận chuyển làm nặng thêm trước đến bệnh viện, đặt hai đường truyền tĩnh mạch chi trên, đặt sonde Swan-Ganz để ghi nhận thông số huyết học, dẫn lưu bàng quang, truyền dịch nhanh để đáp ứng tình trạng huyết động bệnh nhân dung dịch keo; máu nhóm; huyết tương; tiểu cầu 330 Về phương diện chẩn đoán lâm sàng(3), tác giả Hurbbard cộng nghiên cứu 222 bệnh nhân có vỡ khung chậu, chọc hút bơm rửa khoang ổ bụng có máu 26 trường hợp tổn thương gan, lách mạc treo ruột Có 10 trường hợp thăm dò ngoại khoa khơng tạng ổ bụng mà kèm theo có trường hợp rịn rỉ khối máu tụ sau phúc mạc áp lực khối máu tụ tăng cao trường hợp vỡ khối máu tụ vào khoang ổ bụng Về cận lâm sàng(3): Nên chụp mạch máu, giúp phân tích giải phẫu mạch máu vùng chậu, giai đoạn đầu chụp mạch máu để điều trị Vấn đề chụp mạch máu đặt lâm sàng cận lâm sàng có nghi ngờ tổn thương mạch máu, trước dấu hiệu có thương tổn thân mạch máu rõ ràng sau đánh giá tổn thương lựa chọn cách điều trị, có khối máu tụ sau phúc mạc giúp đánh giá vị trí chảy máu để lựa chọn cách điều trị như: phẫu thuật bơm tắc Chúng thực 7/7 chụp mạch máu để giúp chẩn đốn Hình 2: Sau bơm tắc nhánh bên động mạch chậu phải phát sớm rối loạn cầm máu đông máu để tiên lượng cho can thiệp ngoại khoa Kết hợp chặt chẽ (G Suite)(3) áp dụng đối kháng áp lực cho phép làm giảm chảy máu cạnh tranh giảm áp huyết Sự kết hợp áp dụng từ chi đến tận 1/3 lồng ngực Kết hợp cần thiết phải có hơ hấp trợ giúp để dự phòng giảm dung tích sống thứ phát từ áp lực thành bụng phần đóng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học thành ngực Sự kết hợp 03 nơi: lúc vận chuyển, nhập viện có kiểm tra phương pháp thẩm phân phúc mạc loại trừ chảy máu ổ bụng thời gian can thiệp ngoại khoa ổ bụng tổn thương nội tạng có phát máu tụ sau phúc mạc hồn, tơn trọng kỷ thuật khâu nối mạch máu, đuổi khí bơm rửa dung dịch có héparine(1,2,3) Vấn đề điều trị cách bơm tắc(3) (catheterism): tiến hành trung tâm chuyên khoa lớn, có trang bị phương tiện đầy đủ có bác sĩ thực hành chuyên khoa giỏi Mục đích bơm tắc cầm máu từ lòng động mạch, làm cho máu ngừng chảy Thuyên tắc làm ngừng chảy máu tạm thời vĩnh viễn động mạch có liên quan, thực động mạch có đường kính ≤ mm, chủ yếu nhánh động mạch chậu Tuy nhiên phải cần lưu ý nguy hiểm biến chứng bơm tắc như: bơm tắc lập lập lại, vùng đùi bị phù máu tụ, nhiễm độc chất cản quang Chúng thực 5/7 bệnh nhân tổn thương nhánh bên động mạch chậu phải, sau bơm tắc chụp kiểm tra đạt kết tốt, nghĩa nhánh bên động mạch chậu phải khơng chảy máu Tác giả J.Fichelle (Hội phẫu thuật mạch máu quốc gia Pháp) năm 1984 (có 14 trường hợp), năm 1986 (có trường hợp), năm 1993 (có 17 trường hợp) tiến hành bơm tắc mạch, kết đạt tốt Giải thương tổn chấn thương sọ não, lồng ngực, ngoại tổng quát … phải có kết hợp với chuyên khoa Trong lúc chụp mạch máu bệnh nhân có phát tổn thương nhánh bên động mạch cực thận trái tiến hành bơm tắc Về điều trị ngoại khoa(5,6): cần phải đánh giá cho hết thương tổn ổ bụng, lưu ý đường mổ đường trắng rốn, phải biết tôn trọng hàng rào phúc mạc, luôn bám theo động mạch chủ bụng động mạch chậu gốc hệ thống tĩnh mạch song hành, cần thiết vào khối máu tụ phải kẹp mạch máu cầm máu để tìm giải tổn thương Trong phẫu thuật mạch máu điều cần lưu ý phục hồi lưu thơng tuần Vấn đề giải tổn thương vỡ xương chậu, ổ cối cổ xương đùi phải tơn trọng nghiêm ngặt, không tôn trọng làm tổn thương mạch máu sau khâu nối Vấn đề điều trị kết hợp sau mổ quan trọng là: bồi hoàn nước điện giải máu cho đủ, kết hợp kháng sinh, sử dụng kháng đông đường truyền tĩnh mạch ngày đầu sau cho uống có theo dõi kiểm tra TCK, thuốc bổ - giảm đau nuôi dưỡng tập vật lý trị liệu Trong số liệu chúng tơi có 07 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong 28,57 % (2/7), kinh điển biến chứng mạch máu vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong 30-50%, tác Rothen Berger, Reynold Balsano nghiên cứu có tỉ lệ tử vong tương đương (3) KẾT LUẬN Biến chứng mạch máu vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong cao, cần phải chẩn đoán sớm từ đầu có chiến thuật điều trị tích cực phù hợp để làm hạ thấp tỉ lệ tử vong phải tiến hành trung tâm có trang bị kỹ thuật để chụp mạch máu có đội ngũ bác sĩ chuyên khoa bơm tắc sẵn sàng phẫu thuật để cứu sống nạn nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Cormier J.M: Abord de l’artère iliaque Chirurgie des artères, 1977, p.215 Cormier J.M Abord de l’artère abdominale Chirurgie des artères, 1977, p.243 Fichelle J.M: Complications vasculaires des fractures du bassin Traumatismes artériels, 1996, p.439 – 449 Frileur: Plaies des veines Techniques générales de chirurgie veineuse Nouveau traité de technique chirurgiale, 1977, 520 Nguyễn Văn Khôi (1995): Méthode de traitement chirurgicale de l’anévrisme aortique abdominal sous rénal – A propos de 49 cas Mémoire de stage de chirurgie vasculaire, Paris, 1995 Nguyễn Văn Khôi (2000): Một trường hợp đứt lìa đoạn tĩnh mạch chủ bụng đứt 2/3 đường kính động mạch chậu gốc phải vật nhọn Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 4, trang 12 – 18 331 ... tắc điều trị thương tổn mạch máu vỡ khung chậu phục hồi lưu thơng tuần hồn, cố định khung chậu xương bị gãy giải thương tổn kèm khác(3,5,6) Về thương tổn mạch máu thân động mạch thân tĩnh mạch chậu, ... mạch máu để điều trị Vấn đề chụp mạch máu đặt lâm sàng cận lâm sàng có nghi ngờ tổn thương mạch máu, trước dấu hiệu có thương tổn thân mạch máu rõ ràng sau đánh giá tổn thương lựa chọn cách điều. .. 2011 Nghiên cứu Y học Do phát tổn thương khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong Nguyên tắc điều trị phục hồi tuần hoàn,