Bài giảng Thuốc kháng đông máu - ThS.DS Mạnh Trường Lâm

Cùng nắm kiến thức trong chương này thông qua việc tìm hiểu các nội dung sau: Định nghĩa và phân loại các yếu tố đông máu, phân tích cơ chế tác dụng từng loại thuốc kháng đông máu đường uống và đường tiêm. Mời các bạn cùng tham khảo!

THUỐC KHÁNG ĐÔNG MÁU

Ths.Ds Mạnh Trường Lâm

Chuyên ngành Dược lý_dược lâm sàng

Đối tượng: Dược liên thông

Thời gian: 2 tiết

Email: thstruonglam@gmail.com

2 Đông máu huyết tương

GĐ 1 Cầm máu ban đầu

CO MẠCH

• Ngay sau khi MM bị tổn thương

• Hiện tượng co mạch dài và mạnh ở các ĐM, TM lớn

• Cơ chế:

 Phản xạ thần kinh

 Co thắt cơ tại chỗ

 Tiểu cầu tiết serotonin, adrenalin và thromboxan A 2

• Tạo điều kiện để TC kết dính vào nơi tổn thương

• Điều kiện co mạch tốt: thành mạch vững chắc, đàn hồi tốt, nếu không → XH bất thường

GĐ1 Cầm máu ban đầu

Thành lập nút chặn tiểu cầu

Các giai đoạn

- Kết dính tiểu cầu

- Kích hoạt tiểu cầu

• Thay đổi cấu trúc

• Phản ứng phóng xuất

- Ngưng tập tiểu cầu: (ADP) GPIIb/IIIa - fibrinogen

Vai trò:

- Cơ chế chủ yếu để cầm máu.

- Quan trọng trong đóng kín vết thương xảy ra thường xuyên ở các mạch máu nhỏ.

GĐ1 Cầm máu

Thành lập nút chặn tiểu cầu

SỢI COLLAGEN

FIBRINOGEN

GĐ_2 ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

- Bình thường, máu không bị đông:

- Thành mạch lành mạnh.

- Tốc độ lưu thông nhất định.

- Chất chống đông.

- Đông máu: là hiện tượng thay đổi lý tính

từ lỏng sang gel (tạo cục máu), nhờ quá

trình biến đổi các protein trong máu và tự xúc tác.

GĐ_2 ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

YTĐM Tên gọi Chức năng

I Fibrinogen Tiền men

II* Prothrombin Tiền men

III Thromboplastin mô YT phụ phát động

IV Ion Ca ++ Cầu nối

V Proaccelerin Yếu tố phụ

VII* Proconvertin Yếu tố phụ

VIII Yếu tố chống hemophilie A Yếu tố phụ

IX* Yếu tố chống hemophilie B Tiền men

X* Yếu tố Stuart Tiền men

XI Yếu tố Rosenthal Tiền men

XII Yếu tố Hageman Tiền men

XIII Yếu tố bền vững fibrin (FSF) Tiền men

CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

HOẠI TỬ MÔ

CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

GĐ_3 TIÊU SỢI HUYẾT

- Dọn các cục máu đông nhỏ li ti trong lòng mạch, ngăn sự hình

thành huyết khối.

- Cục máu tan dần nhờ plasmin – enzym tiêu protein rất mạnh, tiền chất là plasminogen.

Điều hòa đông máu

Các chất chống đông

- Nội sinh: antithrombin III, protein C, protein S.

- Chất dùng chống đông.

Một số phương pháp làm máu mau đông

- Yếu tố đông máu.

- Vitamin K.

Cơ chế hình thành huyết khối

não và gây ra đột quỵ

thiếu máu não

Cơ chế hình thành huyết khối

Huyết khối có

thể dẫn đến các vấn đề nguy

hiểm như thiếu máu cục bộ tế

bào cơ tim, thiếu máu não, thậm chí đột quỵ và tử vong.

TD CHẬM

TD TRUNG BÌNH

TD NHANH

chức năng đông máu

- Tương tác với nhiều

thuốc và TP

Thuốc kháng đông đường uống mới hay NOAC (novel oral anticoagulant)

1 2 3 4

Thế

hệ

CƠ CHẾ TD

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

ƯU ĐIỂM: (NOAC) có tỉ lệ chảy máu thấp tương tự hoặcthấp hơn warfarin nhưng tương tác với thuốc và thực

phẩm thấp hơn wafarin

Thuốc kháng đông đường uống mới

Thuốc kháng đông đường uống mới

Thuốc kháng đông đường uống mới

- Dự phòng tai biến MMN và tắc mạch hệ thống ở bệnh

nhân người lớn mắc rung nhĩ không liên quan đến van

tim có kèm theo một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:

+ Tiền sử tai biến MMN, thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc tắc mạch hệ thống;

+ Suy tim đã có biểu hiện triệu chứng, từ giai đoạn II trởlên theo Hội Tim New York (NYHA)

+ Tuổi ≥ 75;

+ Tuổi ≥ 65 có mắc kèm một trong các bệnh sau: đái tháođường, bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp động mạch

Thuốc kháng đông đường uống mới

Chống chỉ định:

- BN suy thận nặng (thanh thải creatinin <

30 ml/phút) đối với dabigatran;

- BN đang có chảy máu LS tiến triển rõ

rệt.

- BN suy gan hoặc có bệnh gan nặng kết

hợp với rối loạn đông máu và nguy cơ

chảy máu rõ rệt trên lâm sàng.

Thuốc kháng đông đường uống mới

Tác dụng không mong muốn

- Chảy máu: bầm tím, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa

hoặc niệu sinh dục

- Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, khó tiêu.

- Huyết học: thiếu máu, giảm hồng cầu, giảm tiểu cầu.

- Bệnh gan: tăng transaminase.

- Rối loạn thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, ngất

(rivaroxaban), lú lẫn (apixaban)

- Bệnh tim mạch (rivaroxaban): nhịp tim nhanh.

- Da (rivaroxaban): ngứa.

Thuốc kháng đông đường uống mới

hay NOAC (novel oral anticoagulant)

LIỀU DÙNG

50 mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg

x 2 lần/ngày

20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15 mg x 1 lần/ngày

5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2 lần/ngày

60mg x 1 lần/ngày

Các thuốc chống đông máu đường tiêm

Tên thuốc Hoạt chất Nồng độ,

hàm lượng

Dạng dùng

Heparin

Trọng lượng phân tử cao

Tiêm dưới da,

Heparin 25.000

UI/5ml

Tiêm tĩnh mạch, Truyền tĩnh mạch

Trọng lượng phân tử thấp

Enoxaparin

40

mg Tiêm dưới da,

60 mg

Tiêm tĩnh mạch

CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động

mạch trong phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm

lâu ngày sau bệnh lý cấp tính

Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc

các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng

CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN

Ưu tiên chọn ENOXAPARIN

SO SÁNH HEPARIN VÀ ENOXAPARIN

Heparin

Là một hỗn hợpkhông đồng nhấtnhững chuỗi

mucopolysaccharide

có chiều dài khácnhau (trọng lượngphân tử từ 3.000 đến30.000 Dalton, TB 15.000 Dalton)

Enoxaparin

Được bào chế bằng

cách khử polyme

heparin không phân

đoạn tạo các chuỗi

ƯU ĐIỂM CỦA Enoxaparin

SO VỚI Heparin (TLPT CAO)

Thuốc tiêu huyết khối.

Treptokinase có tác dụng tiêu fibrin và

có thể làm tan các cục máu đông trong lòng mạch

Thuốc tiêu huyết khối

-Liệu pháp tiêu huyết khối phải bắt đầu

càng sớm càng tốt, sau khi bắt đầu có triệu chứng LS (6-12 giờ đầu)

Thuốc tiêu huyết khối

Chống chỉ định

- Chảy máu trong, u não hoặc u trong ổ

bụng, THA nặng không kiểm soát được, tai biến MMN, phẫu thuật sọ não hay tủy.

- Dị ứng với thuốc.

Liều lượng

- Theo đường IV: Truyền 1.500.000 đvqt trong vòng 60 phút.

Thuốc tiêu huyết khối

Liều lượng

-Theo đường động mạch

vành: Khởi đầu liều 15.000

- 20.000 đvqt/pha loãng vào

Thuốc tiêu huyết khối

Chất hoạt hóa

plasminogen mô tái

tổ hợp rTPA (với tên

Thuốc tiêu huyết khối

Đây là thuốc duy

Thuốc tiêu huyết khối

- Hiệu quả của thuốc: thuốc rTPA (Alteplase) làm

giảm tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của

bệnh nhân sau đột quỵ, nhưng muốn có tác dụng thì phải

sử dụng trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của đột quỵ, dùng thuốc càng sớm thì khả năng

thành công càng cao

- Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy, điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu làm tăng thêm ít

nhất 30% tỷ lệ không bị tàn phế hoặc chỉ tàn phế ở mức tối thiểu, trong đó 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức

năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau 3 tháng

Thuốc tiêu huyết khối

- Tác dụng không mong muốn của thuốc: xuất huyết não

Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng 6.4% (1 trong 16 ca)

- Cách dùng thuốc: theo khuyến cáo, Alteplase (Actylyse

lọ 50mg/50ml) được dùng với liều 0.9mg/kg (liều tối đa 90mg), trong đó 10% tiêm liền vào tĩnh mạch trong 1 phút

và 90% còn lại được truyền TM liên tục trong 1

giờ Ngoài ra cần theo dõi bệnh nhân trong phòng hồi

sức, theo dõi chức năng thần kinh và theo dõi HA thường xuyên Nếu xuất hiện đau đầu, tăng HA cấp, buồn nôn,

nôn ói thì ngưng truyền thuốc và chụp lại CT scan não cấp cứu