Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A có rối loạn vận nhãn cơ chéo

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật (PT) xử lý HC chữ A có quá hoạt cơ chéo trên. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên 18 bệnh nhân (BN) với HC chữ A trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên được PT tại Bệnh viện Mắt TW từ 1998 đến 2002 với các phương pháp PT khác nhau.

PHẪU THUẬT XỬ LÝ HỘI CHỨNG CHỮ A CÓ RỐI LOẠN VẬN NHÃN CƠ CHÉO HÀ HUY TÀI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Hội chứng (HC) chữ A HC chữ gặp lĩnh vực Lác Rối loạn vận nhãn (RLVN) nghiên cứu Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật (PT) xử lý HC chữ A có hoạt chéo Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu 18 bệnh nhân (BN) với HC chữ A số 150 BN có RLVN chéo từ tuổi trở lên PT Bệnh viện Mắt TW từ 1998 đến 2002 với phương pháp PT khác Kết quả: Kết chung PT: Loại tốt: 44,4%; Khá: 27,8% không đạt 27,8% Trong loại PT lớn áp dụng phương pháp buông chéo hay sử dụng lùi chéo (72,2% so với 27,8%) đạt kết cao (53,8% loại tốt so với 20%) Kết luận: Điều trị HC chữ A PT nhìn chung đạt kết tốt, tỷ lệ thành công 72% Trong phương pháp PT PT bng chéo tỏ ưu việt (hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện) Trong hầu hết trường hợp có kèm theo lác chéo nên cần phối hợp PT xử lý yếu tố lác ngang lác đứng Việc kết hợp PT di chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng tuỳ thuộc vào kích cỡ HC chữ A Từ khoá: HC chữ cái, HC chữ A, hoạt chéo trường hợp HC chữ không kèm theo RLVN chéo Mỗi loại cần có phương pháp xử lý phẫu thuật khác Từ trước tới Việt Nam có nghiên cứu vấn đề Chúng thực nghiên cứu đối tượng BN có RLVN chéo Bệnh viện Mắt TW nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng chữ đánh giá kết PT xử lý HC chữ Trong số Tạp chí Nhãn khoa trước giới thiệu đặc điểm lâm sàng HC chữ kết phẫu thuật xử lý HC chữ V Trong số tiếp tục giới thiệu số phương pháp PT kết PT xử lý HC chữ A I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chữ bao gồm HC chữ A, chữ V, chữ X, chữ Y , loại HC hay gặp HC có RLVN Trong HC chữ HC chữ V chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến HC chữ A (tỷ số HC chữ V/A khoảng 3-4/1) BN mắc HC chữ nói chung HC chữ A nói riêng thường kèm theo lác mắt, hình thái lác bẩm sinh Các nhà lác học nhận thấy đa số BN có HC chữ thường kèm theo RLVN chéo, HC chữ A thường có q hoạt chéo (CCT) HC chữ V kèm theo hoạt chéo (CCD) Tuy có khơng 12 kiện tiêu chuẩn định sẵn thị lực, vận nhãn chéo, độ lác, HC kèm theo, tư đầu - cổ BN, biến chứng sau PT Số liệu ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu Thu thập xử lý số liệu: Chương trình Epi-info 6.0 với thuật toán thống kê y học II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu chọn mẫu Chọn tất BN có HC chữ A kèm theo hoạt chéo số 150 BN có RLVN chéo từ tuổi trở lên (cỡ mẫu tính theo cơng thức nghiên cứu rối loạn vận nhãn chéo), khám điều trị Khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt TW Loại khỏi nghiên cứu BN có bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển gia đình BN hay BN khơng hợp tác q trình khám xét đánh giá số chức cần thiết, theo dõi đánh giá định kỳ sau PT 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, khơng có đối chứng Số BN nghiên cứu: 18 BN có HC chữ A (trong tổng số 64 BN có HC chữ cái) Tiêu chuẩn nghiên cứu: Định rõ tiêu chuẩn về: Chẩn đoán xác định HC chữ A Phân loại mức độ từ nhẹ tới nặng HC chữ A Đánh giá mức độ hoạt giảm hoạt chéo trước sau phẫu thuật Quy trình nghiên cứu: Gồm phần hỏi bệnh, thăm khám mắt, đánh giá đặc điểm lâm sàng trước PT mắt, đặt định PT thực PT phương pháp phù hợp, đánh giá kết PT thời điểm: ngắn hạn (2 tuần tới tháng sau phẫu thuật), trung hạn (1-6 tháng), dài hạn (trên tháng) với III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Một số đặc điểm can thiệp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A Trong nghiên cứu chúng tơi có 18 BN có HC chữ A tổng số 64 BN có HC chữ (28,1%) chiếm 12% tổng số BN có RLVN chéo Tất BN có hoạt CCT Mức độ hoạt CCT HC chữ A yếu tố cần xem xét để đưa định PT Hội chứng chữ A có q hoạt CCT mức trung bình 2(+) chiếm 2/3 số BN (66,7%) tiếp đến mức nặng 3(+) chiếm 23,8%, khơng có BN mức nhẹ 1(+) mức nặng 4(+) Gần 52% số BN có hoạt CCT mắt Kích cỡ HC chữ A yếu tố quan trọng tính tốn để đặt định PT Khi kích cỡ A nhỏ can thiệp CCT, lớn cần can thiệp thêm trực ngang phù hợp cách di chuyển chỗ bám theo chiều đứng Trong nghiên cứu HC chữ A mức độ nặng (26 - 35) chiếm tỷ lệ cao (44,4%), tiếp đến mức mức trung bình (16 - 25) chiếm 27,8%, mức nặng (>35): 16,7%, cuối mức nhẹ (10) n % (*) n % n % n % Buông 13 72,2 53,8 23,1 23,1 Lùi 27,8 20 40 40 Tổng số 18 100 44,4 27,8 27,8 (*): tỷ lệ % tính theo hàng dọc, tỷ lệ % khác tính theo hàng ngang 6 sau PT) 44,4%; loại (610 ): 27,8% chưa đạt (còn 10) 27,8% Chúng tơi dựa theo tiêu chuẩn Shin GS.; Elliot RL Rosenbaum AL để phân nhóm việc đánh giá kết sau phẫu thuật Kết đánh giá thời điểm sau phẫu thuật từ tháng trở lên Bảng cho thấy kết chung PT xử lý hội chứng A nhóm Kết chung phương pháp PT đạt loại tốt (kích cỡ hội chứng A 15 Phương pháp buông CCT đạt kết tốt cao hẳn phương pháp lùi (53,8% so với 20%) Kết "khơng đạt" lại ngược lại (23,1% so với 40%) Để làm yếu CCT PT bng tỏ có hiệu giải HC chữ A PT lùi Tuy nhiên so sánh tương đối loại kỹ thuật có định riêng có yếu tố kỹ thuật khác tác động rõ tới hiệu phương pháp PT có kèm theo chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng hay không Trong nghiên cứu chúng tơi kích cỡ trung bình hội chứng A trước PT 27,6; sau PT 7,3 Như mức giảm trung bình sau PT 20,3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p10) n % n n n 50 50 1 16 Tổng số 100 Phương pháp buông lùi CCT sử dụng với tần số ngang (50%) Mẫu nghiên cứu nhỏ ta thấy kết chung cho phương pháp PT: loại tốt 3/6 BN (50%), loại khá: 1/6 BN (16,7%) loại không đạt: 2/6 BN (33,3%) Kết loại tốt không cao, đạt 50%, loại không đạt cao: 33,3% Phẫu thuật CCT Buông Lùi Tổng số Phương pháp buông tỏ có hiệu so với lùi cơ, tỷ lệ BN có kết tốt cao lùi cơ: 2/3 BN so với 1/3 BN Tuy nhiên loại khơng đạt (mỗi loại BN) 3.3.3 Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A phương pháp làm yếu chéo kết hợp di chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng (nhóm 2) Bảng Kết phẫu thuật nhóm Tổng số Kết phẫu thuật  (BN) Tốt (< ) Khá (6-10) Không đạt (>10) n % n % n % n % 10 83,3 50 30 20 16,7 0 50 50 12 100 41,7 33,3 25 Phương pháp buông CCT sử dụng nhiều PT lùi (10 BN so với BN) Kết chung đạt loại tốt 41,7% khơng có ca PT theo phương pháp lùi mà toàn phương pháp buông Tuy nhiên kết chung loại tốt đạt cao: 75%; 25% lại thuộc loại "không đạt" Phương pháp buông rõ ràng có hiệu cao so với lùi cơ, thể tỷ lệ kết loại tốt đạt cao hẳn (50% so với 0%) đương nhiên loại "khơng đạt" thấp 1/2 (20% so với 50%) Như vậy, so sánh kết phương pháp PT làm yếu CCT không kết hợp có kết hợp di chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng ta thấy kết loại tốt nhóm cao nhóm tỷ lệ kết loại "không đạt" thấp hơn, ưu vượt trội thuộc phương pháp buông CCT so với lùi CCT Tuy nhiên nhận xét có tính tương đối cỡ mẫu thấp phương pháp PT có định riêng Nhìn chung theo đa số tác giả ý kiến riêng chúng tơi phương pháp cắt bng gân CCT có tác dụng giải hội chứng A kèm theo hoạt CCT tốt so với phương pháp lùi cơ, kỹ thuật thực đơn giản hơn, nhanh Thông thường đa số tác giả 17 chọn phương pháp cắt buông CCT với ý đồ "được ăn ngã khơng" PT bất khả hồi nên số phẫu thuật viên lại thiên phương pháp lùi theo mức độ, chủ động có hội để khắc phục lần PT sau Chúng tơi muốn nhắc lại BN có hội chứng A, V kèm hoạt chéo thiết phải can thiệp PT làm yếu chéo Trong trường hợp kích cỡ A, V mức độ nhẹ PT làm yếu chéo đủ giải yếu tố A, V Nhưng kích cỡ A,V lớn nên làm thêm PT di chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng với mức độ nhiều hay phụ thuộc vào kích cỡ hội chứng A,V Trong loại PT làm yếu chéo, CCT CCD chúng tơi thích lựa chọn phương pháp cắt bng PT vừa đơn giản, nhanh vừa hiệu 3.4 Một số biến chứng sau PT xử lý HC chữ A Về kết PT non điều chỉnh kích cỡ HC chữ V: có 27,8% BN (5/18 mắt) HC chữ A sau PT (định nghĩa HC chữ A chênh lệch độ lác tư nhìn lên nhìn xuống lớn 10), 72,2% số BN sau PT khơng HC A (nghĩa khơng chênh lệch độ lác 10) Tuy nhiên số có tỷ lệ thấp số BN cần phải mổ bổ sung Về kết PT non xử lý hoạt CCT: PT xử lý HC chữ A chủ yếu phải can thiệp làm yếu CCT (vì tất BN nghiên cứu có hoạt CCT), có 27,3% BN q hoạt CCT sau PT (đánh giá thời điểm sau PT tháng), tỷ lệ cao tỷ lệ tương ứng PT xử lý hoạt CCD (17%) Tuy nhiên tình trạng hoạt CCT lại mức độ nhẹ: 1(+) chiếm tỷ lệ 20,4%), 2(+): 6,8% Quá hoạt CCT thứ phát : 11,1% Giảm hoạt CCT sau phẫu thuật: 4,5% số mắt sau PT bị liệt CCT, hầu hết mức độ nhẹ 1(-) lại mức 2(-) Một vấn đề quan trọng PT xử lý HC chữ nói chung bao gồm HC chữ A xử lý yếu tố lác đứng Khi độ lác đứng tương đối lớn (thường 15 ) thân PT làm yếu chéo không đủ khử hết độ lác đứng đó, phải can thiệp thêm trực đứng (cơ trực trực - lùi hay rút cơ), sau PT gặp loại biến chứng tương đối khó khắc phục làm thay đổi độ rộng khe mi (trễ mi hay co rút mi tuỳ theo lùi hay rút trực đứng) Chúng gặp ca mi bị co rút lên (khe mi rộng ra) lùi trực Muốn tránh loại biến chứng tốt nên lùi – rút trực đứng mức độ vừa phải phẫu tích tách thật cẩn thận kỹ với dây chằng IV KẾT LUẬN HC chữ A HC rối loạn vận nhãn tương đối hay gặp lác (sau HC chữ V) Kết PT chung xử lý HC chữ A tương đối tốt, 72% có kết thành cơng (khơng HC chữ A sau PT) loại tốt chiếm 54,8%; Khá: 26,2% không đạt 19% Kết không tốt PT xử lý HC chữ V PT 18 xử lý hoạt chéo thường khó hiệu PT xử lý hoạt chéo Trong phương pháp PT áp dụng nghiên cứu phương pháp buông chéo hay sử dụng (72,2%) PT buông chéo đạt kết tốt cao PT lùi (53,8% loại tốt so với 20%) Hầu hết BN có HC chữ A kèm theo lác chéo (lác ngang có yếu tố đứng), ngồi can thiệp chéo phải phẫu thuật trực ngang để giải độ lác ngang, 72,2% BN phải PT trực đứng để xử lý độ lác đứng 67% số mắt phải PT chuyển vị trí bám trực ngang theo chiều đứng để tăng hiệu xử lý HC chữ A TÀI LIỆU THAM KHẢO ARTHUR B.W (1995), "Abnormal head posture in A and V syndromes", AJO, 45, pp 19-23 BOUREAU M (1991), “Les syndrome alphabétiques”, Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp 64-73 FOLK ER (1997), COSTENBADER, “A and V syndromes: A historical perspective” J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 34:154 HAMED L.M (1993), "Overaction of the superior oblique muscle: Some nosologic considerations", AJO, 43, pp 82-85 HUGONNIER R ET HUGONNIER S (1981), "Les strabismes horizontaux avec composante verticale", Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculo- motrices, Ed Masson JEANROT N (1991), "Examen statique des facteurs verticaux", Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp 37-44 PARKS M.M., (1986), "Management of overacting superior oblique muscles", Trans Of the New Orleans Academy of Ophthalmol., Ed Raven Press, pp 409418 VON NOORDEN GK (2005): Binocular vision and ocular motility: Theory and management of strabismus, ed 6, St Louis, CV Mosby WRIGHT K.W., JYOTI RAINA (1997), "Oblique dysfunction and A and V patterns", Texbook of Ophthalmology, Ed Williams & Wilkins, pp 297-321 SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH V PATTERN AND INFERIOR OBLIQUE MUSCLE OVER ACTION 19 Purpose: To evaluate results of surgical treatment for A pattern Patients: 18 patients with A pattern and superior oblique muscle overaction aged over year old (among 64 patients with alphabet syndrome) were examined and operated in National Institute of Ophthalmology from 1998 to 2002 Methods: prospective clinical trial study The operated patients were followed up during years after surgery Two surgical techniques applied were myectomy and recession of superior oblique muscle Results: Surgical outcomes of A pattern were quite optimistic: Good results account for 44.4% of patients, fair: 27.8% and poor: 27.8% Superior oblique myectomy technique was applied more frequent than recession and had the better results (72.2% vs 27.8% with good) Conclusion: Surgical treatment of A pattern has a quite high successful percentage (72%) In different techniques for managing A pattern, superior oblique myectomy associated with horizontal muscles transplantation toward vertical direction proved the most advantage (simple, easy and effective) Most of patients with A pattern acompanied skew strabismus, so that it should combine to operate in a same time to solve both horizontal and vertical strabismic degree besides of A pattern treating Key words: Alphabet syndrome, A pattern, overaction of superior oblique muscle 20 ... độ lác ngang gây can thiệp chéo nhỏ (dưới 5) theo y văn đề cập 3.2 Các phương pháp PT xử lý HC chữ A Bảng Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A Phẫu thuật kèm theo Tổng số Phẫu thuật Chuyển... dây chằng IV KẾT LUẬN HC chữ A HC rối loạn vận nhãn tương đối hay gặp lác (sau HC chữ V) Kết PT chung xử lý HC chữ A tương đối tốt, 72% có kết thành cơng (khơng HC chữ A sau PT) loại tốt chiếm 54,8%;... bám trực ngang theo chiều đứng : Có chuyển chỗ bám trực ngang theo chiều đứng Biểu đồ Các phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A Buông chéo Lùi chéo 3.3 Kết PT xử lý HC chữ A 3.3.1 Kết