Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng trên bệnh nhân (BN) có rối loạn vận nhãn (RLVN) cơ chéo. Nghiên cứu tiến hành trên 150 bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên bị lác có yếu tố đứng kèm theo rối loạn vận nhãn cơ chéo được khám tại Bệnh viện Mắt TW từ năm 1998-2004. Mời các bạn cùng tìm hiểu về bài viết để nắm rõ hơn về chi tiết nội dung.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng bệnh cảnh rối loạn vận nhãn chéo Hà Huy Tài* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng bệnh nhân (BN) có rối loạn vận nhãn (RLVN) chéo Đối tượng phương pháp: 150 BN từ tuổi trở lên bò lác có yếu tố đứng kèm theo RLVN chéo khám Bệnh viện Mắt TW từ năm 1998- 2004 Kết quả: đánh giá thời kỳ ngắn hạn: 72,7% đạt loại tốt; 20% loại 7,3% không đạt Kết tốt giảm dần theo thời gian sau PT: đánh giá thời kỳ trung hạn: 62,7% loại tốt; 27,5% loại khá; 9,8% không đạt Ở thời kỳ dài hạn tỷ lệ tốt 58,6%; khá: 30,3% 11,1% loại không đạt Tuy nhiên, khác biệt loại tốt thời kỳ đánh giá ý nghóa thống kê (p = 0,08) Tương tự, kết loại không đạt có khác biệt ý nghóa thống kê (p = 0,63 p = 0,88) Kết luận: kết PT xử lý yếu tố lác đứng khả quan Kết PT tương đương với nghiên cứu giới Phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng đa dạng, khó phức tạp, cần chọn lựa kết hợp phương pháp thích hợp với bệnh cảnh RLVN chéo Chỉ đònh PT vấn đề quan trọng khó Muốn làm tốt, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ nhiều kinh nghiệm đánh giá, chẩn đoán kỹ thực hành phẫu thuật Từ khoá: lác có yếu tố đứng, rối loạn vận nhãn chéo, chéo trên, chéo I ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù y văn đề cập nhiều đến phương pháp kết phẫu thuật (PT) lác, lác ngang lẫn lác đứng lónh vực PT xử lý lác đứng PT chéo nhiều vấn đề chưa thống nhất, nhiều tranh luận nhà lác học giới Ở Việt Nam, vài năm gần lónh vực PT chéo xử lý lác đứng nghiên cứu thực tương đối có bản, nhiên có kết công bố hạn chế số lượng tầm vóc nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu hy vọng đánh giá kỹ kết điều trò PT số RLVN chéo BN Việt Nam rút số * Bệnh viện Mắt Trung Ương 36 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) đònh xử lý độ lác đứng Hầu hết rối loạn vận nhãn (RLVN) chéo gây yếu tố lác đứng thường kết hợp lác ngang tạo nên lác chéo, nghóa đa số bệnh nhân có lác đứng hay lác chéo liên quan tới vấn đề RLVN chéo RLVN chéo chiếm tỷ lệ lớn tổng thể hình thái lác- RLVN, lác quy tụ trẻ em (khoảng 60%) Khoảng 15 đến 50% RLVN chéo có kèm theo hội chứng (HC) HC chữ (HC chữ A,V, X ), HC Brown, HC lác đứng phân ly (DVD) Yếu tố đứng lác hội chứng RLVN cần xử lý tốt để đạt thò giác hai mắt cân vận nhãn hướng NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C nhìn, mục tiêu cải thiện thẩm mỹ - Cỡ mẫu nghiên cứu: 150 bệnh nhân Trong khuôn khổ báo xin trích - Quy trình nghiên cứu: gồm phần hỏi bệnh, đăng phần nghiên cứu RLVN chéo kèm thăm khám mắt đánh giá tình hình lác- vận nhãn theo lác đứng với mục tiêu: đánh giá kết trước PT, đònh PT, phẫu thuật, theo dõi đánh phẫu thuật xử lý độ lác đứng bệnh nhân có rối giá sau phẫu thuật (đặc biệt ý điểm: độ loạn vận nhãn chéo lác, tình trạng vận nhãn chéo, tư nghiêng II ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP đầu, song thò, hội chứng phối hợp), đánh giá kết PT thời điểm sau mổ: ngắn hạn (2 tuần Đối tượng tới tháng sau PT), trung hạn (1-6 tháng), dài hạn Bệnh nhân (BN) từ tuổi trở lên bò lác có RLVN (trên tháng) với kiện tiêu chuẩn chéo kèm theo yếu tố lác đứng (có không đònh sẵn độ lác ngang) khám phẫu thuật khoa - Xử lý phân tích số liệu: với chương trình Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt TW từ năm 2000 Epi-info 6.0 Phương pháp III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng tiến Phương pháp phẫu thuật xử lý độ lác đứng cứu, đối chứng Bảng Phẫu thuật xử lý độ lác đứng (tính theo người) §é lác đứng ( ) PT chéo (CC) 11 CC CC > >11CC CC PT chéo trực đứng (CTĐ) 1CC CC++ 11CTĐ CT n % 22CC CC ++ 1CT§ CTĐ n % 11CC CC ++ 2CT§ CTĐ n % 2CC+ CC + 22CT§ CTĐ n % n %* n % n % 19 30 20 6,7 23,3 13,4 10 33,3 23,3 36 24 34 22,7 25 16,6 22 14,7 15 10 150 15 100 10 10 18 12 *% tính theo hàng dọc, % khác tính theo hàng ngang Nếu tính theo số lượng chéo trực đứng PT thì: + Có 18 BN phải PT chéo (12 %) + 36 BN phải PT chéo (2 chéo chéo chéo trên) (24 %) + 34 BN phải PT chéo trực đứng (22,7 %) + 25 BN phải PT chéo trực đứng (16,6 %) + 22 BN phải PT chéo trực đứng (14,7 %) + 15 BN phải PT ( chéo trực đứng) (16,6 %) Kết phẫu thuật 2.1 Kết phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 37 NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Bảng Kết phẫu thuật lác đứng theo thời kỳ theo dõi sau PT Phân loại kết PT theo độ lác đứng ( ) Tốt ( < 6D) Khá (6-12D) D Không đạt (>12 ) Tổng số Độ lác đứng sau PT theo thêi kú P n 109 % 72,7 n 89 % 62,7 n 85 % 58,6 4,95 0,08 30 20 39 27,5 44 30,3 0,92 0,63 11 7,3 14 9,8 16 11,1 0,25 0,88 150 100 142 (*) 100 145 (*) 100 Thống kê tính theo người, dựa vào mắt có độ lác đứng cao (*): có người không đến khám lại thời kỳ trung hạn (5,3%) người không đến khám lại thời kỳ dài hạn (3,3%) -150 BN đánh giá thời kỳ theo dõi ngắn hạn sau PT: có 72,7% đạt loại tốt; 20% loại khá; 7,3% “không đạt” -Ở thời kỳ theo dõi trung hạn, có 142 BN tới khám lại (94,7% số BN mổ lần 1): 62,7% đạt loại tốt; 27,5% đạt loại khá; 9,8% loại “không đạt” Trong thời kỳ có 11 người PT bổ sung (là người PT lần đầu có kết thuộc loại “không đạt”) hầu hết BN sau có kết loại tốt, nhiên, BN sau phải mổ thêm lần -Ở thời kỳ theo dõi dài hạn, có 145 BN tới khám lại (96,7% số BN mổ lần 1): 58,6% loại tốt; 30,3% loại khá; 11,1% không đạt Trong thời kỳ có người PT bổ sung có BN phải PT lần -Kết loại tốt có xu hướng giảm dần theo thời kỳ đánh giá sau PT từ 72,7% xuống 62,7% 58,6% (với p = 0,08) Tương tự, kết loại không đạt có khác biệt ý nghóa thống kê (p = 0,63 p = 0,88) 2.2 So sánh độ lác đứng theo thời kỳ theo dõi sau PT Bảng Độ lác đứng trung bình sau phaóu thuaọt (theo hỡnh thaựi laực) Hình thái lác Lác chéo Lác chéo Lác đứng Độ lác trung bình ( ) thời kỳ theo dõi 3,4 3,7 2,8 4,3 4,7 3,3 6,0 6,4 4,5 Laùc đứng có xu hướng tái phát theo thời gian sau PT tất hình thái lác Lác đứng đơn có độ lác trung bình sau PT thấp thời kỳ theo dõi sau đến hình thái lác chéo cuối lác chéo 38 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C 2.3 So sánh độ lác đứng trung bình trước Bảng So sánh độ lác đứng trung bình trước sau PT theo hình thái laực Hình thái lác Độ lác đứng trung bình ( ) Sau phẫu thuật Độ lác (và %) giảm sau phÉu thuËt P (test) L¸c chÐo L¸c chÐo Lác đứng Chung hình thái 18,0 6,0 12,0 (67,7 %) 0,003 17,5 6,4 11,1 (63,4%) 0,004 18,1 4,5 13,6 (75,1%) 0,002 18,2 6,1 12,1 (66,5%) 0,003 - Độ lác đứng trung bình giảm sau PT chung cho hình thái lác 12,1D (66,5%) - Sau PT hình thái lác độ lác giảm từ 11,1D đến 13,6D, khác biệt có ý nghóa thống kê với P < 0,01 cho hình thái lác IV BÀN LUẬN Trong lác trẻ em, độ lác đứng yếu tố quan trọng cần xử lý triệt để nhằm phục hồi chức thò giác hai mắt trì cân lâu dài nhãn cầu sau PT Trên BN lác chéo (vừa có lác ngang vừa có yếu tố đứng) PT giải tốt yếu tố lác ngang mà yếu tố đứng (do PT chưa khử hết độ lác đứng) thời gian sau PT BN bò tái phát lác ngang (các tác giả gọi lác chạy) PT xử lý độ lác đứng khó mặt đònh lượng lựa chọn giải pháp can thiệp phù hợp liên quan nhiều tới trực đứng chéo phức tạp nhiều so với trực ngang giải phẫu sinh lý vận nhãn bệnh học lâm sàng gây ra, PT phải kết hợp xử lý đồng thời hội chứng kèm theo Với lác ngang, tác giả nước nước đưa bảng đònh lượng tiêu chuẩn cho PT lác có thống tương đối cao, lác đứng chưa đưa bảng đònh lượng PT Kể từ phương pháp PT xử lý lác đứng đời tác giả liên tục tranh luận, bàn cãi sáng tạo phương pháp PT đưa cách tính toán để giải độ lác đứng Tất bệnh nhân có RLVN chéo bao gồm người có kèm theo HC nghiên cứu có độ lác đứng, có nhỏ (5D) có cao (80D), trung bình 18,2D Theo cách phân loại Helveston EM chia BN lác đứng thành nhóm: mức độ nhẹ: 18%; mức độ trung bình: 30%; mức độ nặng: 32%, mức độ nặng: 20% Bảng cho biết phương pháp số lượng PT để xử lý độ lác đứng theo nhóm BN có độ lác đứng nặng dần Nhìn chung độ lác đứng lớn phải PT nhiều PT đồng thời nhiều trực đứng có tác dụng cộng hưởng theo quy luật Alverot giống lác ngang Bảng cho thấy kết PT thời kỳ theo dõi hậu phẫu: thời kỳ ngắn hạn, trung hạn dài hạn Chúng quan tâm tới kết đánh giá thời kỳ theo dõi dài hạn sau PT với mức độ sau: - Kết loại tốt: độ lác đứng lại sau PT 6D: 58,6% Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 39 NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C - Kết khá: độ lác đứng lại 6-12D: 30,3% - Helveston EM.: 76% đạt loại tốt So với kết tác giả khác kết 12D: đạt loại tốt 88,9% (tốt 11,1% Có 16 người mức không đạt thực 58,6%) cao Tuy nhiên khó có 10 người PT bổ sung từ thời kỳ trung thể so sánh xác kết tác giả hạn sau đạt kết tốt khá, để khác có nhiều yếu tố không đồng nhất: tình thống kê chung có tính hợp lý thời kỳ nên trạng bệnh lý BN, phương pháp phẫu thuật, không trừ số cách thức tiêu chuẩn đánh giá - Kết không đạt: độ lác đứng Kết PT đạt loại tốt giảm dần theo thời gian sau PT từ 72,7% thời kỳ ngắn hạn xuống 62,7% thời kỳ trung hạn 58,6% thời kỳ dài hạn, nghóa lác đứng có xu hướng tái phát tăng dần theo thời gian, người thò giác hai mắt Chúng thấy điều giống kết PT lác ngang, kết tuần đầu sau PT thay đổi nhiều sau Ngược lại, kết loại lại tăng dần theo thời gian (số liệu thời kỳ là: 20%; 27,5%; 30,3% cho riêng loại), có số người từ loại tốt giảm xuống thành loại theo thời gian sau PT tương tự tỷ lệ loại “không đạt” tăng dần theo thời kỳ (7,3; 9,8 11,1% riêng cho loại) Tuy vậy, khác biệt kết thời kỳ sau PT ý nghóa thống kê với p > 0,05 Tham khảo số kết PT lác đứng tác giả khác: - Simons BD nghiên cứu nhóm bệnh nhân: nhóm (chỉ PT cơ): 68% loại tốt; 16% loại * So sánh độ lác đứng theo thời kỳ đánh giá sau phẫu thuật Độ lác đứng trung bình lại sau PT (theo hình thái lác) bảng BN chia theo hình thái lác chính, BN lác đứng đơn có độ lác đứng trung bình sau PT nhỏ thời kỳ theo dõi (2,8; 3,3 4,5D cho riêng thời kỳ sau PT), lác chéo (3,4; 4,3 6,0D) cuối lác chéo (3,7; 4,7 6,4D), cho kết phần liên quan tới tính chất phức tạp loại lác đònh PT đặt Kết cho thấy độ lác đứng có xu hướng tái phát tăng dần theo thời gian sau PT tất hình thái lác * So sánh độ lác đứng trung bình trước sau phẫu thuật Bảng cho thấy độ lác đứng trung bình trước sau PT (thời kỳ theo dõi dài hạn) tư nguyên phát: chung cho tất hình thái lác 18,2D 6,1D riêng cho loại, độ 16% không đạt; nhóm (PT cơ): 49% loại tốt; lác trung bình giảm 12,1D Trong hình 22% loại 29% không đạt thái lác nhóm lác đứng đơn có độ lác Kết nhóm tốt độ lác đứng trung bình giảm nhiều (75,1%) Tiếp nhóm nhỏ nhóm Tuy nhiên tiêu chuẩn xếp loại đánh lác chéo (67,7%) cuối nhóm lác giá ông khắt khe tác giả khác Loại tốt: chéo (63,4%) Trong tất các hình 0-3D ; khá: 4-7D không đạt 7D thái lác, khác biệt độ lác trước sau PT - Kutschner PJ Scott WE.: 86% đạt loại tốt - Morad Y CS.: loại tốt từ 75- 85% tuỳ theo phương pháp PT 40 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) có ý nghóa thống kê (p < 0,01) Dưới số liệu tham khảo số tác giả giới: NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Bảng Độ lác đứng trung bình trước sau phẫu thuật Tác giả Độ lác trung bình ) Độ lác trung bình sau PT ( ) Độ lác trung bình ) Jones TW (1984) Morris RJ (1992) Simons BD (1998) Morad Y et al (2001) Yanyali A et al (2001) Farvadin M (2002) H.H.Tµi (2004) 18 15 14 14,7 22,5 17,2 18,2 3,6 4,3 5,6 2,2 6,1 12 11,4 9,7 9,1 18,5 15 12,1 BN có độ lác đứng trước PT thuộc loại cao nhất, kết giảm độ lác sau PT thuộc loại (ở nhóm giữa) Các tác giả thường có nhận xét nhóm có độ lác đứng cao tỷ lệ thành công sau PT thấp Tuỳ theo loại RLVN chéo mà đònh can thiệp PT phương pháp vào có tác dụng giảm độ lác đứng cho riêng bệnh cảnh Ví dụ: Farvadin M cho phương pháp lùi chuyển chỗ bám CCD trước làm mắt hạ xuống tối đa 25D tư nguyên phát Cooper Sandall cho phương pháp lùi CCD làm giảm độ lác đứng khoảng 7D tư nguyên phát 12,3D hướng nhìn phía hoạt trường cơ, theo Mittelman Folk lùi CCD từ 10 đến 12mm làm giảm độ lác đứng 9D tư nguyên phát kết hợp cắt buông CCD với lùi trực mắt giải 25D tư nguyên phát Morad CS: lùi CCD 10mm giảm trung bình 9,1D tư nguyên phát Toosi Von Noorden thấy buông CCD làm giảm độ lác đứng 11,9D Saunders RA thấy gấp gân CCT kết hợp buông CCD giảm trung bình 24,5D Theo Helveston EM can thiệp chéo đạt hiệu độ lác đứng sau: - Làm yếu CCD giảm từ 10D trở xuống hướng nhìn nguyên phát 20D hướng nhìn phía hoạt trường - Làm yếu CCT giải khoảng 5-10 hướng nhìn nguyên phát - Làm khoẻ CCT giảm 15D lác hướng nhìn nguyên phát - Lùi rút trực đứng riêng biệt giải tối đa 15D Kết hợp lùi rút đạt 30D Theo Maruo T CS: trường hợp liệt CCT bẩm sinh lùi 1mm trực có tác dụng giải 2,2o; lùi 1mm trực trên: 2,0o tư nguyên phát, liệt mắc phải khử 1,7o Chúng cho muốn phẫu thuật giải tốt độ lác đứng phải xem xét dựa vào yếu tố sau: - Độ lác tư nguyên phát, độ lác tư thứ phát - Chỉ có độ lác (trong hội chứng DVD số trường hợp hoạt CCD hay mắt làm tét che mắt động tác trả từ lên) hay có độ lác (với lác đứng thông thường làm tét che mắt luân phiên thấy mắt trả xuống mắt trả lên) - Tình trạng hoạt chéo giảm hoạt chéo, mắt hay mắt - Mức độ lác đứng - Các hội chứng kèm theo Đánh giá, phân tích yếu tố để đến lựa chọn giải pháp PT thích hợp cho loại bệnh lý có RLVN chéo gây yếu tố lác đứng Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 41 NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C V KẾT LUẬN Công trình nghiên cứu cho thấy kết PT xử lý yếu tố lác đứng khả quan Đánh giá thời kỳ ngắn hạn: 72,7% đạt loại tốt; 20% loại 7,3% không đạt Kết tốt giảm dần theo thời gian sau PT: thời kỳ trung hạn: 62,7% loại tốt; 27,5% loại khá; 9,8% không đạt; thời kỳ đánh giá dài hạn, tỷ lệ tốt 58,6%; khá: 30,3% 11,1% loại không đạt Tuy nhiên, khác biệt loại tốt thời kỳ đánh giá ý nghóa thống kê (P = 0,08) Tương tự, kết loại không đạt có khác biệt ý nghóa thống kê (p = 0,63 p = 0,88) Nhìn chung kết tương đương với tác giả giới Phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng đa dạng khó phức tạp, cần chọn lựa kết hợp phương pháp thích hợp với bệnh cảnh RLVN chéo Chỉ đònh PT vấn đề quan trọng khó Muốn làm tốt, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ nhiều kinh nghiệm đánh giá, chẩn ủoaựn cuừng nhử kyừ naờng thửùc haứnh phaóu thuaọtă TI LIỆU THAM KHẢO DIAS C.S., GOLDCHMIT M (1998), “Unilateral inferior oblique weakening for the correction of hypertropia in primary position”, AJO, 48, pp 131-135 DONAHUE S.P ET AL (2001), “Skew deviation and inferior oblique palsy”, AJO, 132( 5), pp 751756 ENGMAN JH ET AL (2001) “Efficacy of inferior oblique anterior transposition placement grading for dissociated vertical deviation” Ophthalmology, 108, 11, pp 2045-2050 HELVESTON E.M (1996), “Surgical management of strabismus”, Ed Mosby HOYT C.S (1996), Strabismus Management, Ed Butterwoth- Heinemann, 313 Washington str., Newton, USA Chap 10-16 HUGONNIER R ET HUGONNIER S (1981), “Les strabismes horizontaux avec composante verticale”, Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculomotrices, Ed Masson, pp 156-233 MORAD Y ET AL (2001), “Outcome of inferior oblique recession with or without vertical rectus recession for unilateral superior paresis” Binocular Vision & Strabismus Quartely, 16, pp 23-28 QUERE M.A (1991), “Abord du probleme Étiopathogénique des facteurs verticaux”, Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes SUMMARY SURGICAL MANAGEMENT FOR VERTICAL STRABISMUS IN CONTEXT OF MOTILITY DISTURBANCE OF THE OBLIQUE MUSCLES Objectives: to assess the results of surgery for vertical strabismus in patients with motility disturbance of the oblique muscles Method and patients: prospective clinical trial study on 150 patients over year old suffering from strabismus with vertical element operated in Institute of Ophthalmology from 1998 to 2004 Results: 72.7% of patients had good result, 20% belongs to fair and 7.3% belongs to bad result in the short term evaluation The good results reduce by the post operation time: 62.7% in medium and 58.6% in long term assessment However the differences were not significant statistically Similarly, the fair and bad results were not significant different statistically between stage evaluations after surgery Conclusions: the results of surgery was optimistic, similar with the results of some authors in the world Surgical management for strabismus with vertical element is variable, difficult and and complicated To decide a accurate and proper surgical indication is most difficult and important, demanding the eye doctors to have good knowledge and experience in assessment, diagnosis and surgical practice Key words: vertical strabismus, disturbance of the oblique muscle motility, superior oblique, inferior oblique 42 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) ... trước PT, đònh PT, phẫu thuật, theo dõi đánh phẫu thuật xử lý độ lác đứng bệnh nhân có rối giá sau phẫu thuật (đặc biệt ý điểm: độ loạn vận nhãn chéo lác, tình trạng vận nhãn chéo, tư nghiêng II... trọng cần xử lý triệt để nhằm phục hồi chức thò giác hai mắt trì cân lâu dài nhãn cầu sau PT Trên BN lác chéo (vừa có lác ngang vừa có yếu tố đứng) PT giải tốt yếu tố lác ngang mà yếu tố đứng (do... trực đứng (16,6 %) + 22 BN phải PT chéo trực đứng (14,7 %) + 15 BN phải PT ( chéo trực đứng) (16,6 %) Kết phẫu thuật 2.1 Kết phẫu thuật xử lý yếu tố lác đứng Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010)