Kết quả phẫu thuật xử lý rối loạn vận nhãn cơ chéo trên

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật (PT) xử lý rối loạn vận nhãn (RLVN) cơ chéo trên (CCT). Nhiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên 58 bệnh nhân (BN) có RLVN cơ chéo trên trong tổng số 150 BN bị RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên, mổ tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1998-2004 với nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng cho từng loại RLVN cơ chéo trên.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XỬ LÝ RỐI LOẠN VẬN NHÃN CƠ CHÉO TRÊN Hà Huy Tài* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật (PT) xử lý rối loạn vận nhãn (RLVN) chéo (CCT) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu 58 bệnh nhân (BN) có RLVN chéo tổng số 150 BN bị RLVN chéo từ tuổi trở lên, mổ Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1998- 2004 với nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng cho loại RLVN chéo Kết quả: với hoạt CCT: kết tốt chiếm 68,2%, phương pháp bng đạt có hiệu cao phương pháp lùi Với liệt CCT: kết tốt 32%, phương pháp bng CCD kết hợp gấp CCT mắt có tỷ lệ tốt cao (41,7%) Với HC Brown, có BN, kết PT vào loại trung bình Kết luận: RLVN chéo có nhiều dạng tổn thương nên có nhiều phương pháp PT Nhìn chung kết PT xử lý RLVN chéo không tốt PT xử lý RLVN chéo Phương pháp hiệu hoạt CCT PT buông CCT, liệt CCT gấp CCT kết hợp buông CCD HC Brown cắt buông CCT Từ khoá: hoạt chéo trên, liệt chéo trên, hội chứng Brown I ĐẶT VẤN ĐỀ cao Ở Việt Nam, thời điểm trước Rối loạn vận nhãn (RLVN) chéo nghiên cứu có nghiên cứu lĩnh vực bệnh cảnh thường gặp lĩnh vực lác - vận RLVN chéo nói chung, chúng tơi tiến nhãn, thường nguyên nhân gây yếu tố lác đứng hành nghiên cứu RLVN chéo bao gồm hay lác chéo, với hình thái lâm sàng phong phú chéo chéo Trong khuôn khổ phức tạp, nhiều gặp khó khăn báo chúng tơi tập trung vào mục tiêu: đánh giá chẩn đoán xác định PT phù hợp kết phẫu thuật điều trị rối loạn vận nhãn số BN Trên giới, từ lâu có nhiều chéo nhà lác học nghiên cứu đặc điểm, thể loại lâm sàng đề nhiều phương pháp PT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP chéo khác nhau, đa dạng tới mức khó lựa Đối tượng chọn giải pháp kỹ thuật mang lại hiệu *Bệnh viện Mắt Trung ương 20 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) BN từ tuổi trở lên có RLVN chéo NGHIÊN CỨU KHOA HỌC mổ Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1998 trở Quy trình nghiên cứu đi, tính từ BN số PT số 150, loại Gồm phần hỏi bệnh, thăm khám mắt đánh khỏi nghiên cứu BN tâm thần, trí tuệ chậm giá tình hình lác - vận nhãn trước PT, định PT, phát triển không hợp tác khám xét BN phẫu thuật, theo dõi đánh giá sau PT: ý có bệnh tồn thân khơng cho phép PT mắt độ lác, tình trạng vận nhãn chéo, tư nghiêng kèm theo số bệnh mắt phức tạp hay cấp tính đầu, song thị, HC phối hợp Đánh giá kết Phương pháp nghiên cứu trung hạn (1- tháng), dài hạn (trên tháng) với - Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, khơng có đối chứng - Cỡ mẫu nghiên cứu: 150 bệnh nhân sau PT thời điểm: ngắn hạn (2 tuần tới tháng), tiêu chuẩn định sẵn - Xử lý phân tích số liệu: với chương trình Epiinfo 6.0 III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết phẫu thuật xử lý hoạt chéo Bảng Kết phẫu thuật xử lý hoạt chéo (theo mắt) *: χ = 2,22 ; p = 0,135 ( p > 0,05) với p = 0,135 (> 0,05) - Kết bảng đánh giá lần khám lại cuối từ tháng trở lên sau PT (thời kỳ - Về kết PT non: 27,3% hoạt CCT theo dõi dài hạn) với mức độ (+) (+), mức độ - % số PT tính theo hàng dọc % khác nhẹ (+) chiếm tỷ lệ cao 2(+) (20,4% so với tính theo hàng ngang 6,8%)) Khơng có ca q hoạt mức độ - Có 33 BN với 48 mắt hoạt CCT PT nặng nặng có BN mắt BN mắt không tới - Biến chứng sau phẫu thuật: khám lại thời kỳ theo dõi dài hạn nên 44 + Giảm hoạt CCT: 4,5% số mắt sau PT bị liệt CCT mắt mổ đánh giá bảng chủ yếu mức độ nhẹ (-), số mức độ - Sau PT kết loại tốt chiếm 68,2%, (-) phương pháp bng đạt kết tốt với tỷ lệ cao + Quá hoạt CCT thứ phát mắt bên (mắt không phương pháp lùi (72,2% so với 50%) Tuy PT làm yếu CCT): 11,1% (2 mắt/15 người), nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê xẩy BN cắt buông gân Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) 21 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong nghiên cứu có 33 BN hoạt CCT, mức độ hoạt CCT mà điều chỉnh vị trí cắt chiếm 22% tổng số BN có RLVN chéo, bng gần hay xa ròng rọc Chúng tơi có nhận 18 BN kèm theo hội chứng (HC) chữ A (54,6%) xét vị trí cắt bng có ảnh hưởng tới Để xử lý hoạt CCT, PT lần đầu hiệu PT, điều đa số tác giả thực PT 44 mắt với phương pháp cắt buông giới thừa nhận song có vài người 36 mắt (81,1%) lùi mắt (18,7%) Helveston cho hiệu khác không đáng - Về hiệu làm giảm hoạt CCT, bảng cho thấy kể, cách thức PT tác giả kết chung phương pháp làm yếu CCT mô tả Tương tự, vấn đề có nên đạt loại tốt 68,2%, nghĩa vận nhãn CCT cắt buông gân CCT với bao hay khơng trở lại bình thường (hết q hoạt khơng Helveston EM cho điều khơng quan bị giảm hoạt sau PT) Kết kết trọng Trong nghiên cứu chúng tơi tất loại PT làm giảm hoạt CCD (77,6%) PT buông CCT không cắt bao (để lại Nhóm BN bng CCT đạt kết tốt cao bao sau cắt gân cơ) nhóm lùi với tỷ lệ 72,2% so với 5% - Về biến chứng sau PT cắt buông CCT: tác Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p giả có nói tới số vấn đề tình trạng giảm > 0,05) hoạt (liệt) CCT, tình trạng hoạt thứ phát CCD Kết PT Wright KW CS: sau mổ bên gây HC chữ V (ngay BN hết hoạt CCT (+) 84,6% Tỷ lệ lúc đầu có HC chữ A hoạt CCT) Chúng tương ứng 88,8% gặp 4,5% số mắt sau PT cắt bng bị - Về tình trạng q hoạt CCT sau PT (kết giảm hoạt CCT với mức độ nhẹ, xảy nhóm non): tỷ lệ chung phương pháp 27,3%, BN bng (nhóm lùi khơng có ca nào) nhóm bng có tỷ lệ thấp nhóm (trong nghiên cứu Wright tỷ lệ lên tới đáng kể (22,2% so với 50%), BN nhóm lùi 30,8%) 5,5% BN có hoạt CCD thứ phát với thường có mức độ hoạt CCT nhẹ hơn, điều mức độ (+) sau PT tháng không gây chứng tỏ hiệu phương pháp cắt buông HC chữ V Có 11,1% PT bng CCT có q CCT Tình trạng q hoạt sau PT mức (+) hoạt thứ phát CCT mắt cao (20,4%), 6,8% mức (+), ca q hoạt mức (+) Tóm lại phương pháp PT ứng dụng nhiều PT cắt bng có ưu Phương pháp lùi thực đơn giản, nhanh, dễ thực hiệu Những chủ yếu năm nghiên cứu năm gần phương pháp làm dài yếu mắt có hoạt CCT mức độ (+) ghép dải silicone võng mạc 240 Seawright AA số ca mức (+), sau thấy kết PT không Wright KW đề xuất ứng dụng tốt phương pháp buông cơ, kỹ thuật mổ lại bàn luận nhiều tính ưu việt nó, ưu điểm phức tạp hơn, thời gian lâu nên năm sau phương pháp hạn chế liệt áp dụng lùi CCT cho ca có CCT sau PT điều chỉnh lại dễ dàng hoạt mức độ nhẹ (+) mức độ lần mổ sau Ở Việt Nam chưa có điều kiện nặng sử dụng phương pháp bng cơ, tuỳ để áp dụng kỹ thuật 22 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết phẫu thuật xử lý liệt chéo Bảng Kết phẫu thuật xử lý liệt chéo mặt RLVN ( theo mắt) Có 23 BN liệt CCT, 21 BN liệt mắt (91,3%) BN liệt mắt (8,7%) Trong 25 mắt liệt CCT có 20 mắt (80%) kèm theo hoạt CCD mắt với mức độ từ (+) tới (+) - Kết PT đạt loại tốt 32%, phương pháp bng CCD + gấp CCT mắt có tỷ lệ cao (41,7%), phương pháp lùi CCD + gấp CCT mắt bng CCD đơn có tỷ lệ loại tốt ngang (25%) Phương pháp gấp CCT đơn có tỷ lệ tốt thấp (20%) - Về kết non: 48% liệt CCT với mức độ (-) (-) mức độ nhẹ (-) chiếm tỷ lệ cao (-) ( 40% so với 12%) Khơng có BN liệt mức độ nặng - Biến chứng sau PT: HC Brown thứ phát chiếm 20%, biến chứng sau PT gấp gân CCT, trường hợp mức độ nhẹ vừa Trên giới, nhiều ý kiến chưa thống phương pháp PT tối ưu cho liệt CCT, hầu hết tác giả ủng hộ giải pháp PT trước tiên gấp gân CCT bị liệt làm yếu CCD mắt, tác giả đưa số kỹ thuật theo thứ tự ưu tiên sau: + Gấp gân chéo bị liệt + Làm yếu đối vận trực tiếp (cơ chéo mắt) + Làm yếu phối vận chéo liệt (cơ trực mắt kia) + Làm yếu trực mắt + Làm yếu chéo mắt + Phối hợp phẫu thuật nói PT - Bảng cho biết phương pháp PT sử dụng là: + Gấp gân CCT đơn thuần: 20% Chúng thường sử dụng trường hợp khơng có q hoạt CCD + Gấp CCT bng CCD: 48% Áp dung trường hợp kèm theo hoạt CCD mức độ vừa nặng + Gấp CCT lùi CCD: 16%, trường hợp kèm theo hoạt CCD mức độ vừa nhẹ + Không can thiệp CCT: loại liệt nhẹ (-), PT làm yếu CCD hoạt (một số ca có kết hợp PT trực đứng): 16% Simon BD PT cho 109 BN liệt CCT mắt với phương pháp sau: gấp CCT đơn thuần: 31,2%, làm yếu CCD đơn thuần: 20,2%, kết hợp gấp CCT làm yếu CCD: 22,9%; thực kỹ thuật Ito- Harada (chuyển phần CCT Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) 23 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC trước): 0,9%; PT trực đứng: 11,9% Cuối ông khuyến cáo phương pháp lựa chọn để xử lý liệt CCT can thiệp vào chéo (gấp CCT làm yếu CCD) - Về mặt cải thiện giảm hoạt (liệt) CCT: 32% số BN có kết tốt, hết liệt CCT, phương pháp gấp CCT kết hợp với cắt đoạn buông CCD đạt kết cao nhất: kết tốt 41,7% (chiếm tới 62,5% số BN có kết tốt sau PT) Ngược lại, PT gấp CCT đơn có kết tốt thấp 20% (chiếm 12,5% số BN có kết tốt) Hai phương pháp lại gấp CCT với lùi CCD bng CCD đơn có kết tốt ngang pháp có tỷ lệ non thấp gấp CCT cắt buông CCD mắt ( 33,3%) - Về biến chứng sau PT xử lý CCT: 20 % số BN gấp CCT có dấu hiệu HC Brown thứ phát với mức độ khác hạn chế động tác liếc - từ (-) tới (-) Thường xuất sau PT tháng Ba phương pháp PT có liên quan tới gấp CCT có tỷ lệ biến chứng gần tương đương (20-25%), PT buông CCD khơng gấp CCT khơng xảy biến chứng Tham khảo số liệu tác giả khác: nghiên cứu Helveston EM (n=59) HC Brown thứ phát 17%; Simon (n=71): 60% (25%), nhiên cần lưu ý PT bng CCD đơn (khi có q hoạt cơ) áp dụng trường hợp liệt nhẹ CCT, khơng thể so sánh xác khẳng định tuyệt đối hiệu phương pháp Nói chung đa số tác giả qua thực tế nghiên cứu thừa nhận điều trị liệt CCT phương pháp gấp hiệu Tuy nhiên Helveston EM - Nhà phẫu thuật lác tiếng giới khuyên không nên xử lý bừa bãi thiếu cân nhắc gấp gân CCT trừ bị chùng nhão (chiếm khoảng 95% trường hợp liệt CCT bẩm sinh 44% với liệt mắc phải) quên hiểm hoạ PT gây HC Brown mắc phải bất khả hồi Vì vậy, nghiên cứu ông PT xử lý liệt CCT (181 BN) tỷ lệ gấp chiếm 20%, có tới 93% số BN PT can thiệp CCD - Về tình trạng liệt CCT sau PT (kết non) 48% BN liệt cơ, mức độ liệt cải thiện so với trước mổ từ tới bậc, mức liệt nhẹ (-) 77% mức trung bình (-) 23% Trong loại kỹ thuật áp dụng PT kể phương pháp bng CCD đơn có tỷ lệ non cao (75%), mức độ nhẹ (-), PT gấp CCT đơn (60%), đến gấp CCT với lùi CCD (40%) Phương - Về tư nghiêng đầu: sau PT 46,7% BN hết nghiêng đầu; 33,3% cải thiện; 22% không đỡ Qua kết phân tích so sánh cáchtương đối trên, chúng tơi rút phương pháp ưu việt để xử lý liệt CCT PT gấp CCT kèm theo buông CCD mắt (trong trường hợp có hoạt CCD, mà thống kê cho thấy > 80% số BN có loại RLVN này) Nhiều tác giả cho thấy phương pháp gấp CCT hiệu nhất, nhóm nghiên cứu Morris RJ., Scott WE., Keech PT 324 BN liệt CCT nhận xét: liệt CCT sau PT 64,3% hết lệch đầu, 37,5% hết song thị; liệt CCT sau PT 50% hết lệch đầu 66% hết song thị Có trường hợp phải lùi CCD mắt lùi trực mắt Maruo PT 443 BN liệt CCT thu kết là: 73 % số ca liệt bẩm sinh 67% liệt mắc phải hết liệt CCT, 14% số ca liệt bẩm sinh 19% liệt mắc phải cải thiện 24 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) Kết phẫu thuật xử lý hội chứng Brown Nghiên cứu chúng tơi có BN có HC Brown mắt BN có lác chéo tư nguyên phát với độ lác ngang - 7o độ lác đứng 9∆, BN có lác đứng tư nguyên phát NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 18∆, BN hạn chế vận nhãn phía trêntrong mắt có HC Brown với mức độ nặng (-) (-) cho riêng ca Khám tư nhìn lên độ lác phân kỳ ca gia tăng 15∆, nghĩa có HC chữ V mức độ trung bình Chúng tơi tiến hành PT BN cắt buông gân CCT bao Với BN có lác ngồi độ lác đứng thấp (9∆) khơng can thiệp trực đứng mà can thiệp trực ngang để giải độ lác ngồi Còn BN tiến hành lùi thêm trực bên để giải độ lác đứng Sau PT BN giải tốt độ lác (độ lác đứng < 4∆), BN hạn chế vận nhãn giả cao tới 30% (nhưng Jacobi nhiều người khác nói gặp biến chứng nhẹ dần tự hồi phục), Wright KW khuyên nên áp dụng phương pháp PT để điều trị HC Brown trường hợp BN có thị giác mắt, Stager DB thấy 20% số BN sau nối dải silicone có kết già (quá chỉnh) phải PT lại Crawford JS người điều tra cách có hệ thống hiệu phương pháp PT làm yếu CCT đến kết luận phương pháp cắt buông gân CCT hiệu để diều trị HC Brown Von Noorden GK Sprunger DT - mức trung bình (2-), HC chữ V giảm 50-60% mức độ nhẹ (khoảng 8∆) Theo dõi sau tháng không thấy dấu hiệu liệt CCT không thấy hoạt CCD thứ phát bên số tác giả cảnh báo Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết PT BN có HC Brown vào loại trung bình Chúng tơi gặp BN thuộc HC nên chưa có nhiều kinh nghiệm mặt xử lý đánh giá kết PT Tham khảo số cơng trình nước ngồi vấn đề xử lý HC Brown nhiều điều chưa tác giả thỏa mãn tranh luận Trong nghiên cứu Wright KW (tuy số lượng ít, ca) xử lý HC Brown phương pháp riêng biệt cắt buông gân CCT nối dải silicone vào đoạn gân CCT, tác giả thấy nhóm đầu có tới 50% số BN hạn chế vận nhãn - sau PT, mức độ hạn chế trước mổ trung bình (-) sau mổ 1,5 (-), nghĩa chất lượng giải 50%, phương pháp nối dải silicon tỏ có hiệu việc cải thiện vận nhãn (mức độ hạn chế trước PT trung bình 3,7 (-) sau PT 0,33 (-) Phương pháp có ưu điểm lớn không gây liệt CCT sau PT (0%) tỷ lệ liệt CCT PT cắt bng tác đưa kết luận thơng qua nghiên cứu riêng mình, Von Noorden lưu ý cần phải đề phòng biến chứng đáng ngại liệt CCT sau PT, tác giả thấy 75% số ca sau PT cắt CCT bị liệt, Parks MM gặp tới 82%, mà tác giả nghiên cứu kỹ thuật khác làm giảm hoạt CCT cắt đoạn sau gân cơ, kết thu đáng thất vọng Tóm lại có nhiều phương pháp PT xử lý HC Brown kỹ thuật áp dụng nhiều thừa nhận tính hiệu (mặc dù chưa cao) đơn giản phương pháp cắt buông gân CCT phương pháp ghép dải silicon IV KẾT LUẬN Phẫu thuật xử lý RLVN chéo nhìn chung có kết chưa thật tốt (kết tốt chiếm 55%), PT xử lý hoạt CCT đạt kết cao (68,2%), tiếp đến PT liệt CCT (32%) cuối PT xử lý HC Brown Kết so với kết PT xử lý RLVN chéo Phương pháp PT hiệu hoạt CCT PT buông CCT, liệt CCT gấp CCT kết hợp buông CCD HC Brown cắt buông CCT Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) 25 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO BOUREAU M (1991), “Les syndrome alphabétiques”, Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes CLARKE MP., BRAY LC MANNERS T (1995), “Superior oblique tendon expansion in the management of superior oblique dysfunction”, Br J Ophthalmol., 79 DIAS C.S (1992), “The surgical treatment of unilateral superior oblique palsy”, AJO, 42, pp 16-25 Gonzales, Wong R.F., Somers M.E (1989),“Superior oblique palsy management: a survey of 300 strabismologists”, Binocular Vision Quaterly, (2) LINGUA R.W (1996), “Comparison of superior oblique tendon expander to superior oblique tenotomy for the management of superior oblique overaction and Brown syndrome: discussion”, JAAPOS, 33 LUTON J.P., MUENZLER S., SMART R.E AND CORDER C.N (1998), “Superior oblique tendon resection or inferior oblique muscle recession in vertical deviations”, American Journal of Therapeutics, 5, pp 3-7 MARUO T., IWASHIGE H., AKASU S ET AL (1991), “ Superior oblique palsy: Results of surgery in 443 cases”, Binocular Vision Quaterly, PARKS M.M., (1986),“ Management of overacting superior oblique muscles”, Trans Of the New Orleans Academy of Ophthalmol., Ed Raven Press SUMMARY SURGICAL RESULTS OF TREATMENT OF THE SUPERIOR OBLIQUE MUSCLE MOTILITY DISTURBANCES Purpose: to evaluate the surgical results of motility disturbances of the superior oblique muscles Method and patients: prospective clinical trial study on 58 patients over year old with the superior oblique muscle motility disturbances operated in the Eye Hospital from 1998 to 2004 Results: for superior oblique overaction: 68.2% of patients having good result For paralysis of superior oblique: 32% with good result, technique of myotomy of inferior oblique combined with ipsilateral superior oblique tucking proves as the most effective method (41.7% with good result) With the Brown syndrome, the surgical result belongs to fair Conclusions: there are lots of surgical methods to treat superior oblique muscle motility disturbances due to many clinical forms In general, the surgical results of treatment of the superior oblique muscle motility disturbances are not very good, worse than that of the inferior oblique muscle disturbance treatment The most effective technique for superior oblique overaction treatment is myotomy of superior oblique; for superior oblique paralysis is inferior oblique myotomy combined with ipsilateral superior oblique tucking, for Brown syndrome is myectomy of superior oblique muscle Key words: superior oblique overaction, superior oblique paralysis, Brown syndrome 26 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) ... tháng), tiêu chuẩn định sẵn - Xử lý phân tích số liệu: với chương trình Epiinfo 6.0 III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết phẫu thuật xử lý hoạt chéo Bảng Kết phẫu thuật xử lý hoạt chéo (theo mắt) *: χ = 2,22... sử dụng phương pháp bng cơ, tuỳ để áp dụng kỹ thuật 22 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết phẫu thuật xử lý liệt chéo Bảng Kết phẫu thuật xử lý liệt chéo mặt RLVN ( theo mắt)... IV KẾT LUẬN Phẫu thuật xử lý RLVN chéo nhìn chung có kết chưa thật tốt (kết tốt chiếm 55%), PT xử lý hoạt CCT đạt kết cao (68,2%), tiếp đến PT liệt CCT (32%) cuối PT xử lý HC Brown Kết so với kết