Đánh giá kết quả phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai giữa mạn có cholesteatoma

Cholesteatoma là một bệnh lý nguy hiểm có khả năng gây ra biến chứng nặng nề do cholesteatoma có thể phát triển, ăn mòn và phá hủy các cấu trúc xung quanh. Bệnh nhân Việt Nam với điều kiện kinh tế và khả năng tái khám còn thấp nên cần có một phương pháp phẫu thuật phù hợp cho viêm tai giữa mạn có cholesteatoma. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai giữa mạn có cholesteatoma.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHOÉT RỖNG ĐÁ CHŨM TƯỜNG THẤP CĨ CHỈNH HÌNH TAI GIỮA TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN CÓ CHOLESTEATOMA Trần Thịnh*, Trần Viết Luân*, Lê Trần Quang Minh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cholesteatoma bệnh lý nguy hiểm có khả gây biến chứng nặng nề cholesteatoma phát triển, ăn mòn phá hủy cấu trúc xung quanh Bệnh nhân Việt Nam với điều kiện kinh tế khả tái khám thấp nên cần có phương pháp phẫu thuật phù hợp cho viêm tai mạn có cholesteatoma Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai điều trị viêm tai mạn có cholesteatoma Phương pháp đối tượng: Nghiên cứu mô tả loạt ca lâm sàng 40 bệnh nhân bị viêm tai mạn có cholesteatoma phẫu thuật kht rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai cân thái dương tái khám bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 07/2016 đến tháng 07/2017 Kết quả: Cholesteatoma thường bệnh lý bên với tỷ lệ nữ/nam tương đương (1,2/1) Triệu chứng thường gặp chảy tai (75%) Hình ảnh nội soi gặp nhiều khuyết thượng nhĩ – lõm màng chùng (52,5%) Về thính lực, nghe hỗn hợp chiếm đa số (75%) Vị trí cholesteatoma chủ yếu thượng nhĩ – sào đạo – sào bào (37,5%) 95% xương đe bị hủy nhiều mức độ Kết sau phẫu thuật, thời gian biểu bì hóa hố mổ trung bình 8,73 ± tuần, màng nhĩ kín 92,5%, hố mổ khơ 90%, 100% khơng có cholesteatoma tái phát, 62,5% thính lực bảo tồn cải thiện Kết luận: Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai trường hợp viêm tai mạn có cholesteatoma phương pháp điều trị hiệu quả, tỉ lệ tái phát thấp, thích hợp với tình trạng xương chũm thông bào khả tái khám bệnh nhân nước ta Từ khóa: viêm tai mạn (VTGM), cholesteatoma, phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp (KRĐCTT), chỉnh hình tai (CHTG) ABSTRACT THE EFFICACY OF CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY SURGERY WITH TYMPANOPLASTY IN CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA Tran Thinh, Tran Viet Luan, Le Tran Quang Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 125-131 Background: Cholesteatoma is a dangerous disease which can cause many serious complications because of its nature of developing, eroding and destroying the adjacent structures of middle ear Vietnamese patients, with low economy status and poor follow up ability, require a proper surgery for chronic otitis media with cholesteatoma Objectives: to evaluate the efficacy of canal wall down mastoidectomy (CWDM) with tympanoplasty in chronic otitis media with cholesteatoma Methods: A clinical series study was conducted on 40 patients with cholesteatoma underwent canal wall *Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh Viện Tai - Mũi - Họng TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKI Trần Thịnh ĐT: 0909603500 Email: thinhtran2190@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 down mastoidectomy with tympanoplasty at ENT Hospital – Ho Chi Minh city from 07/2016 to 07/2017 Results: Female/male rate was 1.2/1 The most frequent clinical sign was otorrhea (75%) Eroding scutum – retracted pars flaccida was mostly seen endoscopically (52.5%) Mixed hearing loss was the most common, accounted for 75% Cholesteatoma located in attic – antrum with a highest rate: 37.5% 95% of cases had erosion of incus Postoperatively, median time of epithelializing was 8.73 ± weeks, tympanic membrane healing was 92.5% Mastoid cavities were found to be dry and self – cleaning in 90% No residual or recurrent cholesteatoma was noted postoperatively Hearing threshold remained unchanged or improved in 62.5% of the cases Conclusion: canal wall down mastoidectomy with tympanoplasty is an effective procedure for chronic otitis media with cholesteatoma with low recurrence rate, and suitable for poorly pneumatized mastoid condition as well as the follow-up ability of Vietnamese patients Keywords: chronic otitis media (COM), cholesteatoma, canal wall down mastoidectomy (CWDM), tympanoplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai mạn (VTGM) có cholesteatoma bệnh lý nguy hiểm gây biến chứng nặng nề cholesteatoma phát triển, ăn mòn phá hủy cấu trúc lân cận Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, đa số bệnh nhân đến khám có điều kiện kinh tế thấp, khả theo dõi tái khám sau mổ nên cần có phương pháp phẫu thuật (PT) phù hợp(1,2,4) PT khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai PT xem có hiệu cao điều trị viêm tai mạn có cholesteatoma với tỷ lệ tái phát thấp, bảo tồn sức nghe, kỹ thuật khơng q phức tạp Tuy nhiên, báo cáo kết PT nước ta, thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết PT khoét rỗng đá chũm tường thấp (KRĐCTT) có chỉnh hình tai (CHTG) cân thái dương điều trị VTGM có cholesteatoma Bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Báo cáo trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp VTGM có cholesteatoma chẩn đốn PT KRĐCTT có CHTG bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 07/2016 đến 07/2017 126 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhân thỏa đầy đủ tiêu chuẩn: Bệnh nhân 16 tuổi bị VTGM có cholesteatoma chẩn đốn dựa hình ảnh CT scans xương thái dương có cholesteatoma lúc mổ, PT KRĐCTT có CHTG bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh CT scan: xương chũm thông bào Bệnh nhân thực đầy đủ bước thăm khám xét nghiệm đáp ứng thông tin cần thu thập Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp (TH) VTGM có cholesteatoma kèm biến chứng liệt mặt, dò ống bán khuyên, áp-xe não… Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, thính học, CT scan, đặc điểm lúc mổ bệnh nhân nghiên cứu Theo dõi đánh giá kết sau mổ: thời gian biểu bì hóa hố mổ trung bình, tình trạng hố mổ chũm, lành màng nhĩ, cholesteatoma sót hay tái phát Đo thính lực sau phẫu thuật tháng Thu thập phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 Các biến số liên tục biểu diễn dạng số trung bình, độ lệch chuẩn Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 số trụng vị khoảng tứ phân vị Các biến định danh biểu diễn dạng số đếm tần suất Phương pháp phẫu thuật kht rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai cân thái dương Đường mổ sau tai: khoét rỗng đá chũm tường thấp, bóc tách khối cholesteatoma, bảo tồn xương được, thám sát tổn thương cấu trúc quan trọng dây thần kinh mặt, ống bán khuyên Lấy cholesteatoma, lấy cân thái dương có kích thước phù hợp với hố mổ chũm, lót lên bề mặt hố mổ chũm màng nhĩ cũ Cố định mảnh cân gelfoam đặt dẫn lưu hố mổ ngồi Chỉnh hình tai tùy thuộc vào tình trạng xương con: chỉnh hình tai loại II xương bị ăn mòn phần chuỗi xương liên tục, đặt mảnh cân thái dương chuỗi xương con, màng nhĩ cũ Chỉnh hình tai loại III xương búa xương đe khơng còn, lại xương bàn đạp, đặt cân lên chỏm xương bàn đạp màng nhĩ cũ, dùng xương tự thân (xương búa xương đe lại) hay sụn đặt lên xương bàn đạp, sau đặt cân lên phần xương vừa chỉnh hình màng nhĩ cũ Chỉnh hình vành tai, ống tai Nghiên cứu Y học Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý VTGM có cholesteatoma ghi nhận trước phẫu thuật Lý nhập viện n (%) Chảy tai Đau tai Ù tai Hình ảnh nội soi trước mổ Khuyết thượng nhĩ – lõm màng chùng Thủng nhĩ sát rìa Lõm nhĩ Khác (polyp thượng nhĩ, hẹp ống tai, tự khoét chũm, khuyết thành sau ống tai) Đặc điểm thính lực Nghe hỗn hợp Nghe dẫn truyền 30 (75%) (10%) (15%) 21 (52,5%) (17,5%) (15%) (15%) 30 (75%) 10 (25%) Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý VTGM có cholesteatoma ghi nhận phẫu thuật Vị trí cholesteatoma Thượng nhĩ – sào đạo – Sào bào Luồn vào xương Thượng nhĩ Hòm nhĩ Tồn tai Tổn thương cấu trúc tai Huỷ xương đe Huỷ xương búa đe Hủy đe đạp Hủy toàn xương Xương nguyên vẹn Gián đoạn xương Huỷ tường thượng nhĩ Hủy trần nhĩ Hở ống fallope Hở ống bán khuyên 15 (37,5%) 11 (27,5%) (20%) 10 (25%) (17,5%) (10%) 17 (45%) (5%) 15 (37,5%) (2,5%) 15 (37,5%) 40 (100%) (5%) (10%) (2,5%) Khâu da mơ da KẾT QUẢ Có 40 trường hợp VTGM có cholesteatoma PT KRĐCTT có CHTG thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình 40 ± 14 tuổi, tỷ lệ nữ/nam 1,2/1 Triệu chứng thường gặp chảy tai (75%), triệu chứng thực thể thường gặp Khuyết thượng nhĩ – lõm màng chùng (52,5%) Tình trạng thính lực trước mổ: nghe hỗn hợp chiếm đa số (75%) (Bảng 1) Các dấu hiệu ghi nhận phẫu thuật vị trí cholesteatoma, tình trạng tổn thương trình bày Bảng Hình 1: KTN – Lõm màng chùng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 127 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Kết phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 40 phút Đa số trường hợp bệnh nhân chỉnh hình tai loại III (52,5%), chỉnh hình tai loại II (10%), phần lớn bệnh nhân bị bệnh lâu năm, cấu trúc tai bị cholesteatoma ăn mòn nhiều xương bàn đạp đế xương bàn đạp, đó: 37,5% trường hợp xương toàn bộ, sức nghe giảm 13,18 dB (Bảng 5) Bảng 3: Các vật liệu để chỉnh hình tai loại III Cân đặt lên chỏm bàn đạp (42,9%) Chêm sụn cân chỏm bàn đạp (33,3) Chêm xương tự thân cân xương bàn đạp (23,8%) Hình 2: Hố mổ khơ, biểu bì hóa Theo dõi đánh giá sau mổ Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 7,74 tháng (lâu 12 tháng, ngắn tháng) ghi nhận đặc điểm màng nhĩ, hố mổ chũm thính lực sau: Thời gian biểu bì hóa hố mổ trung bình 8,73 ± tuần (Bảng 4, Hình 2, 3, 4, 5) Bảng 4: Đặc điểm hố mổ Tình trạng hố mổ Hố mổ khô 37 (92,5%) Hố mổ chảy dịch (7,5) Tình trạng màng nhĩ Màng nhĩ kín 36 (90%) Màng nhĩ hở (10%) Cholesteatoma tái phát Không 40 (100%) Hình 3: Hố mổ viêm tiết dịch Bảng 5: Đặc điểm thính lực trước sau phẫu thuật CHTG loại II Các nhóm CHTG loại III Đặt cân trực tiếp lên chỏm bàn đạp Chêm sụn cân chỏm bàn đạp Chỉnh hình Đặt lên chỏm bàn đạp xương Đặt lên đế bàn đạp Sức nghe trung bình đường khí (dB) Trước PT Sau PT p 28 23 0,016 57,59 56,85 0,7 44,28 42,86 0,3 52,57 56,66 55 60 0,6 0,3 Thính lực sau phẫu thuật tháng: 62,5% trường hợp thính lực bảo tồn cải thiện, trường hợp chỉnh hình tai loại II, sức nghe cải thiện 5dB (p=0,016 > 0,05), 21 trường hợp chỉnh hình tai loại III, sức nghe thay đổi không đáng kể (p = 0,87 > 0,05), 128 Hình 4: Màng nhĩ kín Hình 5: Màng nhĩ hở Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 1: Thính lực trước sau phẫu thuật loại chỉnh hình tai loại III thể kiểm sốt cholesteatoma nên phải BÀN LUẬN khoan bỏ thành sau ống tai Hoặc trường Qua 40 trường hợp mẫu nghiên cứu hợp có bộc lộ quan quan trọng dây nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm tai VII, màng não, ống bán khuyên ngồi, phẫu mạn có cholesteatoma nữ tương đối nhiều thuật viên phải cẩn thận để không làm nam, đa số bệnh nhân độ tuổi lao động, triệu tổn thương cấu trúc cố gắng lấy chứng chảy tai chiếm đa số trường hợp (75%), bệnh tích Những trường hợp thời gian phẫu hình ảnh nội soi thường gặp khuyết thuật ngắn thính lực nhiều, khơng thượng nhĩ – lõm màng chùng chiếm đa số xương con, phẫu thuật viên xác định thực (52,5%), tương đồng với tác giả khác Riêng khoét rỗng đá chũm tường thấp từ đầu thính lực trước phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận Vị trí thường gặp cholesteatoma đa số trường hợp bị nghe hỗn hợp, điều thượng nhĩ – sào đạo – sào bào chiếm 37,5% trái ngược với tác giả Goyal(3) thực trường hợp, có 11 trường hợp (27,5%) Ấn Độ, có điểm khác biệt cholesteatoma luồn vào xương con, bệnh nhân nghiên cứu Goyal trường hợp khó kiểm soát cholesteatoma, phát bệnh giai đoạn sớm chúng tơi buộc phải gỡ bỏ xương búa phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng xương đe, xương búa đe để lấy tơi phát trễ, bệnh tích ảnh hưởng bệnh tích mục tiêu quan trọng điều khơng làm tổn thương tai mà gây trị cholesteatoma giữ tai an toàn Tuy nhiên ảnh hưởng đến cấu trúc lân cận tai bệnh tích nhiều hay khu trú thượng nhĩ Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± hay lan tồn tai khơng ảnh hưởng 40,12 phút, thời gian phẫu thuật dài đến thời gian lành hố mổ kiểm chứng trường hợp thính lực tốt, xương test ANOVA (p= 0,11) nguyên vẹn, phẫu thuật viên cố gắng giữ Tất trường hợp vá nhĩ lót bề xương thành sau ống tai, sau không Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mặt hố mổ cân thái dương Tùy vào tình trạng xương đánh giá phẫu thuật, thực loại chỉnh hình tai giữa, xương bị hủy phần chuỗi xương liên tục, chúng tơi thực chỉnh hình tai loại II, xương bị hủy lại xương bàn đạp, chỉnh hình tai loại III cách đặt cân trực tiếp lên chỏm bàn đạp, chêm sụn cân chỏm bàn đạp, dùng xương tự thân đặt cân xương bàn đạp Bảng 6: So sánh tình trạng hố mổ tình trạng màng nhĩ với tác giả Maria Izabel Kos Eero Vartiainen Mukherjee Grewal Goyal Chang Woo Kim Chúng Hố mổ khô 95% 98% 95% 91% 94,87% 86% 92,5% Màng nhĩ kín 94,2% 92% 94,87% 90% Phẫu thuật KRĐCTT có CHTG thích hợp với trường hợp xương chũm thơng bào không cần phải khoan xương nhiều làm thu nhỏ hố mổ chũm Việc theo dõi tái khám, chăm sóc sau mổ thuận lợi, đặc biệt bệnh nhân xa, khơng có điều kiện tái khám thường xuyên Ưu điểm phẫu thuật KRĐCTT so với KRĐC tường cao (canal wall up mastoidectomy) giúp lấy bệnh tích kiểm sốt cholesteatoma tốt Ngược lại, PT KRĐC tường cao thích hợp với TH VTGM có cholesteatoma với thơng bào xương chũm phát triển Tất bệnh nhân sau xuất viện dặn dò lịch tái khám cách chăm sóc tai Chúng tơi theo dõi bệnh nhân tháng, lúc tình trạng tai tương đối ổn định đo thính lực Thời gian trung bình hố mổ biểu bì hóa 8,73 ± tuần Trong thời gian biểu bì hóa hố mổ nghiên cứu Maria Izabel Kos(6) tuần nghiên cứu Kim(5) 11,1 ± 4,6 tuần Sự khác biệt kết nghiên cứu chúng tơi với Kos Kim 130 sử dụng chất liệu để lấp hố mổ khác Hai tác giả sử dụng vạt thái dương có cuống chúng tơi lại dùng cân thái dương Trước đây, phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp thường để trơ bề mặt hố mổ nên lành thương xương khó khăn chậm Do tình trạng chảy dịch tai sau phẫu thuật thường kéo dài không cải thiện Để khắc phục nhược điểm này, nhiều tác giả giới sử dụng vạt có cuống mơ mềm để lấp hố mổ nhiên kỹ thuật phức tạp khó đánh giá diện hay tái phát cholesteatoma sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, sử dụng cân thái dương tự thân có độ tương hợp sinh học cao để vá nhĩ đồng thời lót bề mặt hố mổ tạo thành cầu nối lớp biểu bì màng nhĩ hố mổ giúp cho q trình biểu bì hóa hố mổ dễ dàng Bên cạnh đó, bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi có xương chũm thông bào, hố mổ sau phẫu thuật tương đối nhỏ nên việc biểu bì diễn nhanh Bảng 7: So sánh thính lực trung bình sau phẫu thuật với tác giả Maria Izabel Kos Mukherjee Tos Lau Fisch Chúng tơi Thính lực TB sau phẫu thuật (tăng không thay đổi) 72% 77% 62% 60% 62,5% Về thính lực sau phẫu thuật, chúng tơi bảo tồn cải thiện thính lực cho 62,5% trường hợp, trường hợp lại bị giảm thính lực toàn chuỗi xương Ngưỡng nghe đường khí trung bình nhóm bệnh nhân chỉnh hình tai loại III bảo tồn thay đổi khơng đáng kể lại cải thiện 5dB nhóm bệnh nhân chỉnh hình tai loại II (sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, T-test p