Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá diễn biến của BN và phục hồi chức năng thận ghép ở giai đoạn hậu phẫu và tìm hiểu những biến chứng thường gặp sau ghép thận. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HỒI SỨC SAU MỔ CHO BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 Tô Vũ Khương*; Đỗ Tất Cường* Bùi Văn Mạnh*; Mai Xuân Hiên*; Bïi Thanh TiÕn* TÓM TẮT Nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) sau ghép thận giai đoạn hậu phẫu Bệnh viện 103 từ tháng - 1992 đến - 2012, thấy: - Hầu hết BN nhận thận từ người cho sống có đa niệu - ngày đầu sau ghép với số lượng nước tiểu từ - lít/24 Rối loạn nước, điện giải, áp lực thẩm thấu (ALTT) máu chức thận ghép phục hồi sớm tuần đầu sau ghép - Biến chứng ngoại khoa thường gặp tuần đầu sau ghép (9,18%), biến chứng thải ghép cấp xảy từ tuần thứ trở (12,24%) Viêm tụy cấp sau ghép gặp với tỷ lệ đáng kể (5,1%) Đối với BN nhận thận từ người cho không huyết thống, mức độ phù hợp HLA kém, tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép thấp (1/25 BN) Từ khóa: Ghép thận; Hồi sức sau ghép Some remarks on management of kidney transplant recipient in the early period after transplantation at 103 Hospital Summary Study on 98 kidney transplant recipients in the early period after transplantation, the results showed: - Most of the living donor kidney transplant recipients developed polyuria in the early period after transplantation Disorders of water-electrolyte balance, plasma osmotic pressure and graft function were early recovered in the first week post-transplantation - Surgical complication usually occurred in the first week (9.18%) and acute graft rejection developed later from 2nd week onward post-transplantation (12.14%) In group of patients received kidney from non-relative donor, though it was poorly HLA matched, acute rejection rate was low (1/25 cases) * Key words: Kidney transplantation; Intensive care posttransplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận biện pháp điều trị thay thận hiệu tối ưu cho BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối nhằm mang lại chất lượng sống tốt cho BN Khác với mổ thông thường, BN ghép thận thường trạng chung yếu, phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc chống thải ghép khác với liều cao kéo dài, nên vấn đề điều trị sau * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS TS Lê Trung Hải PGS TS Hoàng Mạnh An TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 mổ cho BN ghép thận giai đoạn hậu phẫu cần đặc biệt ý để bảo đảm tính mạng BN thành cơng ghép Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: - Đánh giá diễn biến BN phục hồi chức thận ghép giai đoạn hậu phẫu - Tìm hiểu biến chứng thường gặp sau ghép thận * Quy trình hồi sức trước mổ giai đoạn hậu phẫu: - ngày trước mổ BN lọc máu với heparin trọng lượng phân tử thấp, đưa creatinin máu < 500 mol/l - Trong mổ: BN vô cảm gây mê NKQ (từ - 1992 đến 10 - 2008) GTTS (từ 10 - 2008 đến - 2012) - Sau mổ: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 98 BN phẫu thuật ghép thận Bệnh viện 103 từ tháng - 1992 đến - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu - Phương pháp nghiên cứu: * Thu thập số liệu: từ tóm tắt tiêu tuyển chọn trước ghép thận, hồ sơ, bệnh án BN * Các thông số nghiên cứu: - Tuổi, gihác [1, 2, 4] * Phân bố BN theo nhóm máu quan hệ huyết thống (n = 98): Bố mẹ cho con: 41 BN (41,84%); cho bố mẹ: 01 BN (01,02%); anh em cho nhau: 29 BN (29,59%); quan hệ khác: 02 BN (02,04%); khơng huyết thống: 25 BN (25,51%) Có nước tiểu bàn mổ: 86 BN (87,76%); tự thở qua ống NKQ buồng hậu phẫu: 02 BN (2,04%); tiếp tục thở máy buồng hậu phẫu: 37 BN (37,74%); rút ống NKQ, sau phải đặt lại: 02 BN (2,04%); đặt ống NKQ: 59 BN (60,18%); thời gian thở máy buồng hậu phẫu (giờ): 5,3 2,8 Phần lớn BN có nước tiểu bàn mổ (87,76%) Sau mổ, có BN (2,04%) tự thở tốt buồng hậu phẫu rút NKQ sớm sau đó, số lại phải tiếp tục thơng khí nhân tạo giờ, có trường hợp dài BN (2,04%) sau rút NKQ phải đặt lại tiếp tục thơng khí phù nề mơn tăng tiết đờm rãi Khi gây mê NKQ, BN thường thấy mệt mỏi hơn, sau mổ phải sử dụng kháng sinh mạnh kết hợp khí dung đường thở chống bội nhiễm hơ hấp Cân dịch vào - (ml) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 800 300 - 200 -288 -78 -125 -551 - 700 -1022 - 12 0 N gà y N gà y N gà y N gà y N gà y Biểu đồ 1: Cân dịch vào - ngày đầu sau ghép (n = 98) Cân nước vào - dao động không lớn ngày đầu sau mổ Hai ngày đầu sau ghép, bilan âm tính nhiều nhất, nhiên khơng q lớn (-1022 -551 ml/24 giờ), đến ngày thứ 3, dao động không đáng kể, đến ngày thứ sau mổ, tương đối ổn định Lượng dịch truyền dựa cân nước vào - ra, áp lực tĩnh mạch trung tâm, tình trạng chung BN Thành phần dung dịch huyết mặn 0,9% ringer lactat, dùng huyết mặn 0,45% cho BN đa niệu nhiều ngày đầu Bảng 2: Số lượng nước tiểu/24 trước sau ghép LƯỢNG NƯỚC TIỂU/24 X SD THỜI GIAN n Trước mổa 75* 389 191 Ngày sau mổb 98 6385 1935 Ngày sau mổb 98 4972 1824 Ngày sau mổb 97 3737 924 Ngày 14 sau mổb 97 3321 925 Ngày 21 sau mổb 96 2832 851 Ngày 30 sau mổb 96 2619 598 p GIỜ (ml) pa-b < 0,05 (* 23 BN lại bị vô niệu trước ghép) Ở ngày đầu sau ghép, hầu hết BN có đa niệu mạnh thiếu máu cấp tính q trình ghép, dẫn đến giảm khả đặc nước tiểu Duy trì tình trạng đa niệu sau ghép có kiểm sốt phù hợp, giúp đào thải kali chất độc hại nhanh Vì vậy, trì lượng nước tiểu 200 - 250 ml/giờ vài ngày đầu sau ghép Bảng 3: Thay đổi số điện giải máu trước sau ghép THỜI GIAN n Na (mmol/l) K (mmol/l) X SD X SD Trước mổa 98 128,7 5,6 4,61 1,11 Ngày sau mổb 98 129,1 3,1 4,29 0,61 Ngày sau mổc 98 131,8 3,2 4,13 0,36 Ngày sau mổc 98 132,6 5,1 4,42 0,45 Ngày sau mổc 97 135,4 4,8 4,31 0,35 c 97 134,2 4,7 4,32 0,25 Ngày 14 sau mổ p pa-b > 0,05, p < 0,05 a-c pa-b > 0,05, pa-c > 0,05 Natri máu trước ghép ngày sau ghép thấp rõ rệt so với ngày thứ trở (p < 0,05); K máu thay đổi không rõ rệt Mặc dù ®a niƯu sau ghép dấu hiệu tốt, kéo theo xuất natri máu giảm natri máu trước ghép BN suy thận mạn tăng mạnh Điều dẫn đến tượng nồng độ natri ALTT máu thấp ngày đầu Mất natri máu, kali máu bị theo, trước mổ kali máu có xu hướng tăng lại sau chạy thận nhân tạo lần cuối trước ghép, nên có đa niệu, song kali máu có biến động mạnh sau ghép Bảng 4: Thay đổi ALTT máu trước sau ghép TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ALTT máu (mOsmol) n THỜI GIAN THỜI GIAN X SD Ngày sau mổ b 98 291,23 7,23 98 292,84 5,38 Ngày sau mổ c 97 304,94 9,39 Ngày 14 sau mổ c 97 301,58 6,28 (ml/phút) 98 996,8 53,4 5,57 3,19 Ngày sau mổb 98 189,8 63,2 25,18 13,62 Ngày sau mổ b 98 135,9 ± 26,8 28,23 ± 16,17 Ngày sau mổ b 97 115,6 ± 21,7 34,76 ± 10,17 97 114,2 ± 18,8 35,45 ± 18,13 a Ngày 14 sau mổb pa-b > 0,05; p a-c < 0,05 p ALTT máu tăng lên rõ rệt từ ngày thứ sau ghép (p < 0,05), nồng độ natri máu ổn định nhanh sau ghép sau tuần giá trị bình thường Bảng 5: Thay đổi lượng huyết sắc tố trung bình trước sau ghép LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ THỜI GIAN n (g/l) X SD Trước mổa 98 80,8 25,9 Ngày sau mổb 98 84,8 22,1 Ngày 14 sau mổb 97 83,6 15,1 Ngày 30 sau mổb 96 99,3 17,5 p pa-b < 0,05 BN trước ghép thiếu máu với mức độ khác khó phục hồi Sau ghép thận, hầu hết BN không cần truyền máu, chế độ dinh dưỡng tốt lên, tình trạng thiếu máu cải thiện nhanh Sau tuần ghép thận, lượng huyết sắc tố BN tăng lên rõ rệt so với trước ghép (p < 0,05) Bảng 6: Thay đổi creatinin máu hệ số thải creatinin (HSTTCr) C r e a m t i¸ n ui nHSTTCre (mol/l) Trước mổ Trước mổa n p a-b p < 0,05 pa-b < 0,05 Ngay ngày thứ sau mổ, creatinin máu giảm rõ rệt so với trước ghép (p < 0,05) phần lớn trở giá trị bình thường sau tuần Tuy vậy, có số BN sau ghép creatinin máu khơng trở mức bình thường Ure creatinin máu giảm nhanh mức bình thường vòng - ngày sau ghép dấu hiệu tốt, giúp tiên lượng chức thận ghép Chúng quan sát thấy BN có ure creatinin máu giảm xuống chậm thường cao bình thường giai đoạn sớm sau ghép, kết lâu dài không tốt Hệ số thải creatinin nội sinh phục hồi nhanh sau ghép với giảm nhanh creatinin máu Thông thường, sau tuần đầu tiên, hệ số thải creatinin nội sinh tương đối ổn định Tuy nhiên, có thận ghép hoạt động nên giá trị hệ số thải creatinin mức 40 - 50 ml/phút Điều phù hợp với số nghiên cứu khác công bố [1, 7] * Biến chứng sau ghép giai đoạn hậu phẫu: Ở giai đoạn sớm sau mổ, nhiều biến chứng xảy Các biến chứng ngoại khoa phần lớn xảy ngày đầu, biến chứng nôi khoa miễn dịch xảy muộn hơn, từ tuần thứ trở BN (9,18%) có biến chứng ngoại khoa, bao gồm: chảy máu miệng nối (2 BN = 2,04%), rò hoại tử niệu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 quản (4 BN = 4,08%), hẹp miệng nối phải mổ lại (2 BN = 2,04%) trường hợp (1,02%) thủng tiểu tràng khơng rõ ngun nhân Ngồi ra, có biến chứng khác: chậm chức thận ghép: BN (5,1%); suy đa tạng tử vong: BN (2,04%) Từ tuần thứ sau ghép, thải ghép cấp bắt đầu xuất (12 BN = 12,24%) Đặc biệt, thấy tỷ lệ BN tăng enzym amylase cao, đó, BN (5,1%) bị viêm tụy cấp sau mổ Tuy nhiên, nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau mổ chưa rõ, tiếp tục tìm hiểu thêm Theo số tác giả, viêm tuỵ cấp gặp từ - 11% sau ghép thận [5, 6] Vì vậy, sau mổ cần phối hợp theo dõi chặt chẽ phẫu thuật viên với bác sỹ hồi sức, thận học Trong vài năm gần đây, số lượng BN nhận thận từ người hiến không huyết thống tăng dần, chiếm tỷ lệ đáng kể (25,51%), đó, 6/98 BN (6,12%) hồn tồn khơng phù hợp HLA Tất trường hợp ghép thận từ người hiến không huyết thống dùng thuốc dự phòng thải ghép cấp kháng thể đơn dòng (simulect) Vì vậy, giai đoạn hậu phẫu, ghi nhận lần thải ghép cấp điều trị thành công corticoid liều cao Mặc dù hồn tồn khơng phù hợp HLA không dùng simulect, BN nhận thận từ người chết não (7 2010) không xảy thải ghép cấp, đến chức thận bình thường Nhờ áp dụng tiến thuốc chống thải ghép nên tỷ lệ thải ghép cấp ngày thấp tác dụng không mong muốn thuốc ngày giảm thiểu, việc hồi sức BN sau mổ ghép thận ngày thuận lợi - Hầu hết BN nhận thận từ người sống có đa niệu - ngày đầu sau ghép với số lượng nước tiểu từ - lít/24 Rối loạn nước, điện giải, ALTT máu chức thận ghép phục hồi sớm tuần đầu sau ghép - Biến chứng ngoại khoa thường gặp tuần đầu sau ghép (9,18%), biến chứng thải ghép cấp xảy từ tuần thứ trở (12,24%) Viêm tụy cấp sau ghép gặp với tỷ lệ đáng kể (5,1%) Đối với BN nhận thận từ người cho không huyết thống, mức độ phù hợp HLA kém, tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép thấp (1/25 BN) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Chợ Rẫy Hội nghị tổng kết chương trình ghép thận 2000 Bệnh viện Chợ Rẫy Kỷ yếu cơng trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 -2010 Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 2010 Bộ y tế Hội đồng chun mơn ghép tạng Quy trình ghép thận từ người sống cho thận 2002 Bùi Đức Phú CS Ghép thận Bệnh viện TW Huế Hội thảo chiến lược ghép tạng Việt Nam - Bệnh viện Chợ Rẫy 2002 Gabriel M Danovitch et al Handbook of kidney transplantation Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2010 Risaliti A, Sainz-Bariga M, Baccarani U et al Surgical complication after kidney transplantation G Ital Nefrol 2004, 21 (26), pp.s.43-47 Rodrigo E, Fermandez Fresnedo G, Ruiz J C et al Assessment of glomerular filtration rate in renal transplant recipients with severe renal insufficiency by Nankiwell Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and Cockcroft-Gault equation Transplantation Proceeding 2003, Vol 35, pp.1671-1672 KẾT LUẬN Nghiên cứu 98 BN sau ghép thận giai đoạn hậu phẫu, chúng tơi thấy: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ...iệc hồi sức BN sau mổ ghép thận ngày thuận lợi - Hầu hết BN nhận thận từ người sống có đa niệu - ngày đầu sau ghép với số lượng nước tiểu từ - lít/24 Rối loạn nước, điện giải, ALTT máu chức thận g...rước mổa 98 80,8 25,9 Ngày sau mổb 98 84,8 22,1 Ngày 14 sau mổb 97 83,6 15,1 Ngày 30 sau mổb 96 99,3 17,5 p pa-b < 0,05 BN trước ghép thiếu máu với mức độ khác khó phục hồi Sau ghép thận, h...000 Bệnh viện Chợ Rẫy Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 -2010 Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 2010 Bộ y tế Hội đồng chuyên môn ghép tạng Quy trình ghép thận từ người sống cho thận 2