Suy tim (ST) thường gặp ở tim bẩm sinh (TBS) shunt trái-phải, tử vong còn cao. Cho đến nay ngành tim mạch nhi chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ ST rõ ràng gây khó khăn cho điều trị. Mục tiêu: Ap dụng phân độ Ross đánh giá độ ST ở trẻ TBS shunt trái-phải. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 PHÂN ĐỘ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ SUY TIM CỦA TRẺ TIM BẨM SINH SHUNT TRÁI –PHẢI Võ Nguyễn Diễm Khanh*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy tim (ST) thường gặp tim bẩm sinh (TBS) shunt trái-phải, tử vong cao Cho đến ngành tim mạch nhi chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán phân độ ST rõ ràng gây khó khăn cho điều trò Mục tiêu: p dụng phân độ Ross đánh giá độ ST trẻ TBS shunt trái-phải Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích Kết quả: Trong năm có 144 bệnh nhi chọn Triệu chứng ST thường gặp thở mệt, quấy khóc, nôn, bú trẻ nhỏ; ho đêm, khó thở gắng sức trẻ lớn Khám thường thấy mạch nhanh, thở nhanh, ran phổi, gan to Phân độ ST theo Ross: 36,8% ST nhẹ, 54,2% ST trung bình, 9% ST nặng Phần lớn yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng (viêm phổi) Yếu tố liên quan độ nặng ST gồm: tuổi >3, suy dinh dưỡng, bú kém, ho kéo dài, tiểu ít, bứt rứt, quấy, mạch nhanh, tím, T3 tăng áp phổi Không liên quan yếu tố với tử vong Kết luận: Nên áp dụng thường quy phân độ ST theo Ross nghiên cứu điều trò ST theo độ nặng để đạt hiệu SUMMARY QUANTIFY THE DEGREE OF CONGESTIVE HEART FAILURE AND FIND OUT THE CONGESTIVE HEART FAILURE SEVERITY-RELATED FACTORS IN CHILDREN WITH LEFT-RIGHT SHUNT Vo Nguyen Diem Khanh, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 123 – 128 Background: Congestive heart failure (CHF) is common in children having congenital heart disease (CHD) with left-right shunt Mortality rate in these cases is still hight Until now we have not had criteria yet to diagnose and classify the severity of CHF This thing makes us have more difficulties in treatment Objective: To classify the severity of CHF in children with left-right CHD by using Ross’s Score Design: Prospective, cross-sectional descriptive Results: There are 144 patients The common symptoms include dyspnea, crying, vomiting, poor feeding in infants and dyspnea on exertion, orthopnea in older children The most signs are tachycardia, tachypnea, rales in lung field, hepatomegaly According Ross’s Score, 36,8% of cases had mild CHF, 54,2% had moderate CHF and 9% had severe CHF Infection, pneumonia, is a major precipitating factor The CHF severity-related factors consist of age (≥3 years), poor feeding, oliguria, crying, irritation, tachycardia, cyanosis, gallop S3, cardiac cachexia and pulmonary hypertension There are no relations between them and fatal cases Conclusion: Ross’s Score should be routinely used in classification the severity of CHF which help us in treatment of CHF * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh TBS tật bẩm sinh thường gặp trẻ em ST trẻ em hầu hết TBS, biểu lâm sàng đa dạng, không điển người lớn, trẻ lại thích nghi với ST cấp không xử trí kòp thời Do đánh giá độ nặng ST quan trọng cho chẩn đoán, điều trò Cho tới ngành tim mạch nhi thường chẩn đoán điều trò ST mà phân độ ST Chúng thực nghiên cứu nhằm phân độ ST trẻ TBS shunt trái - phải theo phân độ Ross hoàn cảnh Việt Nam tìm yếu tố ảnh hưởng đến độ ST ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ TBS shunt trái - phải nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng từ 3/2003 đến 3/2004 thỏa: Ï Bệnh TBS có shunt trái - phải chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler màu Ï ST chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng sau: Đối với trẻ nhũ nhi: Trieäu chứng Triệu chứng thực thể Bú < 75 Kcal/kg/ngày Da xanh, lạnh, ẩm Bú lâu (30 -60 phút/lần bú) mồ hôi, phục hồi Chán ăn, buồn nôn, ói tuần hoàn da đầu Sụt cân, chậm phát triển chi chậm Khó thở bú, nằm (luôn Phù đòi ẵm) Mạch, nhòp tim Thở nhanh, ho kéo dài, nhiễm nhanh chậm trùng hô hấp nhiều lần bình thường (so Bứt rứt, quấy khóc với tuổi) Vã mồ hôi Huyết áp thấp Tiểu Gallop T3 Thở nhanh, phổi có rale ẩm, ngáy, rít Gan to Đối với trẻ lớn Theo tiêu chuẩn Framingham Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân điều trò ST tuyến trước 124 Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích Các bước tiến hành Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám thực thể, xét nghiệm cần thiết phân độ ST theo Ross Phân tích xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 10.0 Bảng phân độ ST mạn trẻ em theo phân độ Ross: Độ I II III IV Mô tả triệu chứng Không giới hạn không triệu chứng Khó thở nhẹ đổ mồ hôi bú trẻ nhũ nhi Khó thở gắng sức trẻ lớn – Không ảnh hưởng đến phát triển Khó thở nhiều đổ mồ hôi nhiều bú hay gắng sức Kéo dài thời gian bữa ăn kèm với chậm phát triển suy tim Có triệu chứng nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi Hệ thống tính điểm ST trẻ nhũ nhi theo Ross: Lâm sàng Tính chất bữa ăn Số ml sữa cho cữ bú (ml) 100 Thời gian bữa bú (phút) < 40 Khám thực thể Tần số thở (nhòp thở/ phút) < 50 Tần số tim (nhòp tim/ phút) < 160 Kiểu thở BT Tưới máu ngoại biên BT Không có T3 hay rù tâm trương Chiều cao gan bờ sườn phải (cm) 40 < 75 50-60 > 60 160-170 > 170 Thở rên, co kéo, phập phồng cánh mũi giảm có 2-3 >3 Tổng điểm: 0-2: Không ST 7-9: ST trung bình 3-6: ST nhẹ 10-12: ST nặng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong năm chọn 144 bệnh nhi, tỷ lệ ST là13,4% Dòch tễ học Phân bố giới tính nhau; đa số lứa tuổi nhũ nhi, cao 2-6 tháng (57,5%); số bệnh nhi tỉnh ngoại thành cao gấp lần nội thành (126/18) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng: (2),(6),(7) 23,6% không SDD; 76,4% SDD (nhẹ 16,7%trung bình 28,5%- nặng 31,3%) Dinh dưỡng Triệu chứng lâm sàng ST Triệu chứng Ho Khó thở, thở bất thường Sung huyết Tím tái Bú bú lâu tónh mạch Ran phổi phổi: Tràn dòch màng phổi Phù phổi Chán ăn, ọc sữa, chướng bụng Tiểu Sung huyết tónh Phù mạch hệ thống Gan to Tónh mạch cổ Mạch nhanh Giảm huyết áp Da ẩm, lạnh/rối loạn vận mạch Vã mồ hôi Giảm cung lượng Quấy khóc tim: Bứt rứt/ rên rỉ Lơ mơ Hôn mê Co giật Gallop T3 Biểu tim Tim mờ Loạn nhòp Chúng 100% 93% 38,8% 77,6% 84,3% 0,7-30% 0,7-20% 80,6% 40% 30% 89,6% N.T.Thuyû - H.T.Thuaän 68,4% 86,8% 34,2% 44,7% 15,8% 94,7% 10,5% 16,9% 4,6% 93,9% 80% 20% 29,9% 56% 80,6% 38,8% 100% 61,5% 63,1% 10% Sung huyết phổi, theo nhiều tác giả dấu hiệu sớm thường gặp ST Trong nghiên cứu, tần suất cao so với triệu chứng khác (93%) nghiên cứu khác; đối tượng trẻ TBS shunt trái-phải nghóa có sung huyết phổi mãn chưa ST, 81,94% trẻ có nhiễm trùng hô hấp kèm gây xáo trộn nhiều biểu hô hấp Ưh Ù uyết ngoại biên:gan to chiếm 89,6%, phù hợp với nhận xét nhiều tác giả trẻ em gan to phổ biến dù tổn thương tim trái chủ yếu Trái lại tiểu phù lại thấy (40% 30%) Giảm cung lượng tim: Mạch nhanh đáp ứng thần kinh-thể dòch cung lượng tim giảm gặp 100% trường hợp theo N.T.Thuỷ H.T.Thuận, ghi nhận 65,7%; ngưỡng chọn nhòp nhanh cao Triệu chứng tim: Tương tự tác giả khác, N.T.K.Vân - N.T.N.Bích 76,9% 55,4% 38,5% 89,5% 84% 32,3% 63% 7,9% 4,6% 7,7% 10,8% 7,7% 10,6% 1,5% ghi nhận tỷ lệ tiếng Gallop T3 thấp 10% Đây dấu hiệu đặc hiệu khả phát khác bác sỹ lâm sàng T3 gặp số trường hợp sinh lý nên có vai trò chẩn đoán Đặc điểm cận lâm sàng(3,4) 29,2% trẻ thiếu máu N Cromie thấy 14,4% bệnh nhân ST mãn thiếu máu Dundee hay 17% bệnh nhân có hematocrit< 30% theo Justin A Ezekowitz cs Alberta, Canada; phải có khác biệt kinh tế- xã hội chế độ chăm sóc, dinh dưỡng đóng vai trò không nhỏ gây chênh lệch nầy? 60,1% trường hợp có bạch cầu >12.000/mm3 chứng tỏ có nhiễm trùng kèm 7% giảm natri máu thường ứ muối nước tải tuần hoàn; theo Apthur Garson không giống người lớn thường có ion đồ trước điều trò bình thường, trẻ ST dễ xuất sớm giảm natri-chlorid 125 tăng bicarbonate máu 25,7% trường hợp tăng kali máu Do bệnh nhi có tăng lưu lượng máu lên phổi, lợi tiểu aldactazine ức chế men chuyển captopril thuốc điều trò đầu tay kéo dài; dù chưa thể khẳng đònh yếu tố tiên theo nhiều tác giả nguyên nhân quan trọng gây tăng kali máu ST Trên X quang 96,5% trường hợp tim to, số tim/ngực vượt giới hạn theo tuổi Tỷ lệ dầy thất phải nhó ECG tương tự X quang tỷ lệ dầy thất trái lại thấp nhiều (1,4% so với 44,1%), theo Meyerson Pastor không mâu thuẫn thất trái yếu tố tạo ECG bình thường nên dâỳ thất trái gây xáo trộn nhiều đặc hiệu so với dầy thất phải Trên siêu âm, tỷ lệ giảm phân suất tống máu thất trái LVEF 18,2%, LVEF phụ thuộc tiền tải, hậu tải; nghiên cứu TBS shunt tráiphải tật tim làm tăng gánh tiền tải nên EF không giảm mà tăng giai đoạn đầu ST 84,2% trẻ cao áp phổi, gấp đôi tỷ lệ trẻ không ST nghiên cứu O.K.Thành Có thể nói trẻ bắt đầu ST, tăng áp phổi tránh Phân độ ST theo Ross (5,8,9) Không trẻ không ST Nhóm Ross trung bình cao (54,2%), gấp lần Ross nặng (9%) Nguyễn Thò Thanh Lan phân độ ST theo NYHA thấy không trẻ ST độ I, có trẻ độ II, 11 trẻ độ III trẻ độ IV Còn theo Ross RD 41 trẻ TBS shunt tráiphải có 19 trẻ không ST, Ross nhẹ, Ross trung bình Ross nặng Khác biệt TBS nước phát triển phẫu thuật sớm, gây biến chứng ST; mặt khác đối tượng Ross gồm trẻ có nguy ST dù chưa biểu lâm sàng; phân độ trẻ thoả chẩn đoán ST theo Framingham hay tiêu chuẩn riêng cho trẻ nhũ nhi 126 54,2% (78 ca) 36,8% (53 ca) 9,0% (13 ca) Ross nheï Ross trung bình Đặc điểm Ross nhẹ Ross trung bình Tuổi ≤ 52 (98,1%) 73 (93,6%) Bú 32 (60,4%) 63 (87,5%) Bú lâu 22 (41,5%) 53 (73,6%) Ho kéo dài 12 (22,6%) 27 (37,5%) Bứt rứt 15 (28,3%) 33 (45,8%) Quấy khóc 38 (71,7%) 61 (84,7%) Tiểu (11,3%) 17 (23,6%) Mạch nhanh 26 (50%) 62 (72,6%) Tím 12 (23,1%) 34 (46,6%) Gallop T3 15 (28,3%) 33 (45,8%) Da aåm laïnh (15,4%) 26 (35,6%) Suy dinh 38 (71,7%) 59 (75,6%) dưỡng PAPs > 35 35 (74,5%) 59 (90,8%) Ross naë ng Ross naëng p (69,2%) 0,006 (100%) < 0,0001 (100%) < 0,0001 (11,1%) 0,04 (44,4%) 0,048 (100%) 0,045 (55,6%) 0,04 (100%) 0,002 (66.7%) 0,003 (44,4%) 0,022 (66,7%) 0,004 13 (100%) 0,039 (88,9%) 0,022 Dòch tễ Trẻ >3 tuổi bò ST trung bình-nặng nhiều trẻ nhỏ (χ2, p= 0,006) Những trẻ nầy chẩn đoán ST từ trước không điều trò đầy đủ phẫu thuật sớm Ở thể nặng trẻ tử vong từ sớm, thể nhẹ-trung bình không kiểm soát tốt, chức tim xấu dần, cần yếu tố khởi phát nhẹ chí yếu tố thúc đẩy làm tim bù Tuy chưa có chứng ảnh hưởng tuổi lên độ ST thiết nghó hoàn cảnh nước ta với vấn đề nêu, tuổi lớn nên xem mặt quan trọng để đánh giá độ nặng điều trò cho bệnh nhi ST Yếu tố thúc đẩy(11) Nhiễm trùng đứng hàng đầu yếu tố thúc đẩy ST nghiên cứu (95,83%), viêm phổi chiếm đa số (81,94%) Không nước, y văn nước ghi nhận nhiễm trùng yếu tố thường gặp làm nặng ST Nhìn chung tỷ lệ nhiễm trùng nước ta cao nhiều so với nước khác, điều kiện Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 vệ sinh môi trường chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân ST chưa thực tốt Nhiễm trùng đơn phối hợp yếu tố khác khởi phát đợt ST cấp không ảnh hưởng lên độ ST (χ2, p= 0,8) Thiếu máu trẻ ST nhẹ gần nửa số trẻ nhóm ST trung bình-nặng khác biệt không ý nghóa thống kê (χ2, p= 0,12) Trong nghiên cứu bệnh nhân người lớn nêu bật thiếu máu thường gặp tần suất tăng độ nặng ST Rối loạn điện giải yếu tố thúc đẩy đứng thứ hai nghiên cứu không chi phối độ nặng ST Tỷ lệ tăng kali máu cao 25,7% Hiện với số thuốc, spironolactone xem có khả cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân ST Dù tử vong tăng kali máu nghiên cứu, với kết nầy phải nhìn lại vấn đề mặt phương thức điều trò Hiện nhiều bệnh nhân ngại tái khám uống thuốc theo toa cũ mà không kiểm tra lâm sàng, ion đồ, chức thận thường xuyên, biến chứng thuốc tăng cao Không tuân thủ điều trò chiếm 11,8% trường hợp Nguyễn Thành Đạt lại thấy nhóm yếu tố nầy cao nguyên nhân thúc đẩy ST người lớn Tuy nhiên khác biệt yếu tố thúc đẩy, có hay nhiều yếu tố thúc đẩy độ nặng ST Triệu chứng Phần lớn có tương quan với độ nặng bệnh Bú kém, bú lâu, ho kéo dài yếu tố có giá trò với p < 0,0001; < 0,0001 0,04 nhóm Ross trung bình–nặng so với Ross nhẹ Bú ngắt quãng, bú kéo dài vã mồ hôi giúp hỗ trợ cho chẩn đoán Tiểu gặp tất độ ST yếu tố tiên lượng cao (p= 0,04) Triệu chứng thực thể Độ nặng SDD tương quan rõ với độ nặng ST, 100% trường hợp ST nặng bò SDD (p= 0,039) Y văn giới gần đề cập nhiều đến vai trò yếu tố tiền viêm TNF-α IL gây SDD bệnh nhân ST Trong điều kiện Việt Nam nay, chưa đònh lượng thường quy chất nầy nên để đơn giản xem SDD yếu tố giúp đánh giá độ nặng ST lâm sàng Mạch nhanh thường gặp Phân độ theo Ross thấy 100% trẻ nhũ nhi ST nặng có mạch >170 lần/phút, khác biệt có ý nghóa với 72,6% trẻ ST vừa 50% trẻ ST nhẹ (p= 0,002) Tím tái giảm tưới máu ngoại biên triệu chứng có giá trò giúp đánh giá độ nặng bệnh Tím tái gặp nhóm Ross nặng trung bình nhiều nhóm Ross nhẹ (p = 0,003) Da ẩm lạnh gặp nhóm Ross nhẹ 15,4% (p = 0,004) Gallop T3 xem yếu tố tiên lượng xấu cho khả sống lâu dài bệnh nhân ST Từ nghiên cứu thấy gallop T3 yếu tố tiên lượng cho độ nặng bệnh thời điểm đánh giá, trẻ Ross nặng-trung bình dễ phát T3 trẻ Ross nhẹ (p= 0,022) Cận lâm sàng Hầu hết không tương quan với độ ST trừ cao áp phổi, 90,5% trẻ Ross trung bình-nặng bò cao áp phổi so với 74,5% trẻ Ross nhẹ (p= 0,022) Theo Andrew N.Redington cao áp phổi nguyên nhân ảnh hưởng đến tiên lượng sống ảnh hưởng chức thất phải tăng nguy rối loạn nhòp tim Tử vong Gặp tất độ ST, trẻ Ross trung bìnhnặng cao Ross nhẹ (χ2, p= 0,023) Ross nặng trung bình khác biệt không đáng kể Ngoài triệu chứng bứt rứt, không yếu tố khác có giá trò tiên lượng tử vong cho ST chúng có tương quan chặt chẽ với độ nặng bệnh KẾT LUẬN (1), (10) ST diễn tiến thường gặp trẻ TBS nước ta, xin kiến nghò nên áp dụng thường quy phân độ ST theo Ross, nghiên cứu điều trò ST theo độ nặng nghiên cứu thêm cận lâm sàng chuyên biệt giúp phân độ ST xác đònh lượng nor-epinephrine, BNP, TNF α máu 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO 128 Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc, Đỗ Nguyên Tín (2003), “ Những đặc trưng chẩn đoán điều trò ST trẻ em”, Thời tim mạch học soá 54: 6-12 Keith JD., “Congestive heart failure”, Heart Disease in infancy and childhood, 3rd ed Macmillan: 163-184 Svensson M, et al(2003) “Hyperkalaemia and impaired renal function in patients taking spironolactone for congestive heart failure: retrospective study” BMJ.1141-1142 Cromie N., Lee C., Struthers A D (2002) “Anaemia in chronic heart failure: what is its frequency in the UK and its underlying causes?”, Heart: 377-378 Nguyễn Thò Thanh Lan (2004), “ST trẻ em”, Nhi khoa chương trình đại học tập 2, NXB y học: 68-93 Nguyễn Thanh Thủy, Huỳnh Thò Thuận (1984), “Khảo sát biến chứng TBS trẻ em”, Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa niên khoá 1978-1984 10 11 Nguyễn Thò Kim Vân, Nguyễn Thò Ngọc Bích (1983), “Một số đặc điểm lâm sàng nguyên nhân gây ST lứa tuổi nhũ nhi”, Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa Ross RD (2001) “Medical management of Chronic Heart Failure in Children” Am J Cardiovasc Drugs: 37-44 Ross RD (2001) “Grading the graders of congestive heart failure in children” Journal of Pediatrics: 618620 Goto T., H Takase, T Toriyama, T Sugiura, K Sato, R Ueda, Y Dohi(2003) “Circulating concentrations of cardiac proteins indicate the severity of congestive heart failure” Cardiovascular Medicine: 1303-1307 Trần Thành Đạt (2000), “Khảo sát yếu tố thúc đẩy ST Khoa nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/1999 đến tháng 03/2000”, Luận văn thạc sỹ y học ... ngành tim mạch nhi thường chẩn đoán điều trò ST mà phân độ ST Chúng thực nghiên cứu nhằm phân độ ST trẻ TBS shunt trái - phải theo phân độ Ross hoàn cảnh Việt Nam tìm yếu tố ảnh hưởng đến độ ST... nặng (9%) Nguyễn Thò Thanh Lan phân độ ST theo NYHA thấy không trẻ ST độ I, có trẻ độ II, 11 trẻ độ III trẻ độ IV Còn theo Ross RD 41 trẻ TBS shunt tráiphải có 19 trẻ không ST, Ross nhẹ, Ross trung... TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ TBS shunt trái - phải nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng từ 3/2003 đến 3/2004 thỏa: Ï Bệnh TBS có shunt trái - phải chẩn đoán dựa vào