Bài viết trình bày khảo sát mức độ thoái sản, độ lan rộng của thoái sản, độ tạo nốt, chỉ số phân bào và biểu hiện của Synaptophysin và GFAP trong u nguyên bào ống tủy.
Trang 1PHÂN ĐỘ MÔ HỌC VÀ BIỂU HIỆN CỦA SYNAPTOPHYSIN
VÀ GFAP TRONG U NGUYÊN BÀO ỐNG TỦY
Phạm Quang Thông*, Lê Minh Huy**, Hoàng Văn Thịnh*, Trần Minh Thông*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ngoài phân độ theo WHO, u nguyên bào ống tủy còn có một số cách phân độ mô học khác như
mức độ thoái sản, độ lan rộng thoái sản, độ tạo nốt và chỉ số phân bào Hóa mô miễn dịch cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng u nguyên bào ống tủy
Mục tiêu: Khảo sát mức độ thoái sản, độ lan rộng của thoái sản, độ tạo nốt, chỉ số phân bào và biểu hiện của
Synaptophysin và GFAP trong u nguyên bào ống tủy
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hàng loạt ca dựa trên 76 trường hợp u nguyên bào ống tủy tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2015
Kết quả: Tỉ lệ mức độ thoái sản nặng, vừa và nhẹ lần lượt là 7,9%, 11,8% và 17,1% Đối với độ lan rộng
của thoái sản, 11,8% lan tỏa và 25% khu trú Trong các mức độ tạo nốt, tỉ lệ mức độ rộng, vừa và nhẹ lần lượt là 7,9%, 13,2% và 11,8% Về chỉ số phân bào, 69,7% u thuộc nhóm 0-9, 22,4% u thuộc nhóm 10-19, 2,6% u thuộc nhóm 20-29, 3,9% u thuộc nhóm 30-39 và 1,3% thuộc nhóm ≥ 40 81,6% trường hợp dương tính với Synaptophysin và 56,6% trường hợp dương tính với GFAP
Kết luận: Phần lớn các trường hợp không thoái sản hoặc thoái sản mức độ nhẹ Chỉ số phân bào 0-9 có tỉ lệ
cao nhất Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số phân bào giữa dạng cổ điển và dạng thoái sản
Từ khóa: u nguyên bào ống tủy, mức độ thoái sản, độ lan rộng của thoái sản, độ tạo nốt, chỉ số phân bào
ABSTRACT
HISTOPATHOLOGIC GRADING AND EXPRESSION OF SYNAPTOPHYSIN
AND GFAP OF MEDULLOBLASTOMAS
Pham Quang Thong, Le Minh Huy, Hoang Van Thinh, Tran Minh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 40 - 44
Background: Beside WHO grades of CNS tumor, there were some histopathologic grading of
medulloblastoma such as anaplasia grade, anaplasia extent, nodularity and mitotic count Immunohistochemistry also plays an important role in the diagnosis and prognosis of medulloblastomas
Objective: To study histopathologic grading and the expression of Synaptophysin and GFAP of
medulloblastomas
Method and material: Case series based on 76 cases of medulloblastoma at Cho Ray Hospital from 1/2010
to 5/2015
Results: The percentage of severe, moderate and slight anaplasia was 7.9%, 11.8% and 17.1% Anaplasia
was diffuse in 11.8% of cases and focal in 25% of cases The percentage of widespread, moderate and slight nodularity was 7.9%, 13.2% and 17.8% The percentage of mitotic count group 0-9, 10-19, 20-29, 30-39 and ≥40 was 69.7%, 22.4%, 2.6%, 3.9 and 1.3% respectively 81.6% of cases were positive with Synaptophysin 56.6% of cases expressed GFAP
Conclusion: The anaplasia grade was almost none or slight The percentage of mitotic count group 0-9 was
Trang 2the highest There was statistical difference of mitotic count between classic and anaplastic variant
Keywords: Medulloblastoma, anaplasia grade, anaplasia extent, nodularity, mitotic count
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo phân loại của WHO năm 2007, u
nguyên bào ống tủy được chia thành các loại: cổ
điển, sinh sợi/nốt, nốt lan rộng, tế bào lớn, thoái
sản Ngoài ra còn có các biến thể hiếm gặp là u
nguyên bào ống tủy biệt hóa cơ và u nguyên bào
ống tủy biệt hóa hắc tố Tất cả các u nguyên bào
ống tủy đều thuộc độ IV mô học theo WHO(3)
Mặc dù đều thuộc nhóm có độ mô cao nhất
theo WHO, mỗi loại u nguyên bào ống tủy có
tiên lượng khác nhau Một số nghiên cứu cho
thấy có thể áp dụng một số phân loại mô học
như mức độ thoái sản, độ lan rộng thoái sản,
mức độ tạo nốt có liên quan đến tiên lượng bệnh
nhân Chỉ số phân bào, được đánh giá bằng số
phân bào/10 quang trường lớn, cũng có thể được
sử dụng như một yếu tố để tiên lượng
Hiện nay, các phương tiện hóa mô miễn dịch
đang hỗ trợ rất nhiều cho giải phẫu bệnh của u
nguyên bào ống tủy Ngoài việc giúp chẩn đoán
xác định u, phân biệt với những dạng u khác,
hóa mô miễn dịch còn có giá trị tiên lượng bệnh
Trong đó, vai trò của dấu ấn Synaptophysin
trong chẩn đoán đã được đánh giá trong một số
nghiên cứu trên thế giới Đây là một dấu ấn cho
thấy sự biệt hóa tế bào thần kinh của tế bào u
Một dấu ấn khác là GFAP cho thấy sự biệt hóa
thần kinh đệm của u Dấu ấn này cho thấy liên
quan đến tiên lượng qua một số nghiên cứu(4,10)
Tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về u
nguyên bào ống tủy, đặc biệt là về phân độ mô
học và biểu hiện của hóa mô miễn dịch Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu khảo
sát một số phân độ mô học và biểu hiện của
Synaptophysin và GFAP trong u nguyên bào
ống tủy
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
76 trường hợp được chẩn đoán u nguyên bào
ống tủy tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ
Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2015 Người bệnh có hồ sơ bệnh án lâm sàng rõ ràng, không phân biệt giới, tuổi và có bệnh phẩm nguyên vẹn
Phương pháp nghiên cứu:
Báo cáo hàng loạt ca
Phương pháp đánh giá:
Bệnh phẩm được xử lý qua quy trình giải phẫu bệnh thông thường và được nhuộm tiêu bản Hematoxylin – Eosin và hóa mô miễn dịch với 2 dấu ấn Synaptophysin và GFAP Các số liệu cần đánh giá gồm: mức độ thoái sản, độ lan rộng thoái sản, độ tạo nốt, chỉ số phân bào và biểu hiện của Synaptophysin và GFAP
Mức độ thoái sản được chia 4 nhóm dựa theo nghiên cứu của Eberhart(2) gồm: không thoái sản, thoái sản nhẹ, vừa và nặng Không thoái sản khi
tế bào mật độ cao nhưng không tăng kích thước nhân Thoái sản nhẹ khi các tế bào có kích thước nhân hơi lớn, thường xếp dạng khuôn và tạo góc cạnh, rải rác phân bào và/hoặc tế bào chết chương trình Thoái sản vừa khi nhân tế bào lớn
rõ ràng, gấp 2 lần kích thước một tế bào hồng cầu, tế bào u bao quanh lẫn nhau, dễ thấy phân bào và tế bào chết chương trình Thoái sản nặng khi tế bào với nhân thường gấp 2 kích thước tế bào không thoái sản và gấp 2-3 lần kích thước một tế bào hồng cầu, tế bào bao quanh lẫn nhau,
dễ thấy phân bào và những đám lớn tế bào chết chương trình U nguyên bào ống tủy loại tế bào lớn đều được xếp dạng thoái sản nặng
Độ lan rộng của thoái sản được chia làm 3 mức dựa theo nghiên cứu của Eberhart(2) gồm: lan tỏa, khu trú và không thoái sản Mức độ thoái sản lan tỏa khi hiện tượng thoái sản hiện diện trong tất cả các quang trường có độ phóng đại thấp của u Mức độ thoái sản khu trú nếu hiện tượng thoái sản không hiện diện trong tất
cả quang trường của u
Độ tạo nốt của u được chia thành 5 nhóm
Trang 3dựa theo phần trăm diện tích u chứa nốt dựa
theo nghiên cứu của Eberhart(2): lan rộng, rộng,
vừa, nhẹ và không tạo nốt Mức độ tạo nốt lan
rộng, rộng, vừa và nhẹ khi diện tích u chứa nốt
lần lượt là 96-100%, 51-95%, 11-50% và 1-10%
Chỉ số phân bào được đánh giá bằng số
phân bào/10 quang trường lớn (độ phóng
đại x400)
Đối với hóa mô miễn dịch, Synaptophysin
được đánh giá dương tính hay âm tính ở bào
tương của tế bào trong u GFAP được đánh giá
dương tính hay âm tính ở bào tương tế bào u
trên tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch Theo
Pradniwat, cần lưu ý là GFAP có thể biểu hiện
các ổ biệt hóa thần kinh đệm của u cũng như ở
những sợi thần kinh đệm của mô không u ở
vùng kế cận Do đó, không đọc phần dương tính
ở vùng rìa của u trên tiêu bản(9)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mức độ thoái sản
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 48
trường hợp không thoái sản (tỉ lệ 63,2%), 13
trường hợp thoái sản mức độ nhẹ (tỉ lệ 17,1%), 9
trường hợp mức độ vừa (tỉ lệ 11,8%) và 6 trường
hợp mức độ nặng (tỉ lệ 7,9%)
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thoái sản là
36,8%, cao hơn nghiên cứu của Eberhart (tỉ lệ
32%)(2) Trong các nhóm mức độ thoái sản, tỉ lệ
mức độ nhẹ cao nhất (17,9%), ngược lại với
nghiên cứu của Eberhart có mức độ nhẹ thấp
nhất (8%) Mức độ vừa và nặng ở nghiên cứu
của chúng tôi (11,8% và 7,9%) thấp hơn nghiên
cứu của Eberhart (14% và 10%)(2) Qua nghiên
cứu của Eberhart, việc phân mức thoái sản như
vậy có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân cả về
sự sống còn không bệnh (EFS), trong đó mức độ
nặng có kết cục kém nhất, kế đến theo thứ tự là
nhóm thoái sản vừa, nhẹ và không thoái sản
(p<0,0001)(2)
Độ lan rộng của thoái sản:
Trong 76 trường hợp nghiên cứu của chúng
tôi, có 19 trường hợp thoái sản khu trú (25%) và
9 trường hợp lan tỏa (11,8%) Còn lại 48 trường hợp không có thoái sản (63,2%)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nhóm thoái sản khu trú (25%) cao hơn gấp 2 lần
so với nhóm lan tỏa (12%) Ngược lại, trong nghiên cứu của Eberhart, tỉ lệ nhóm khu trú thấp hơn nhóm lan tỏa 2% Nghiên cứu của Eberhart kết luận nhóm thoái sản lan tỏa có kết cục kém nhất Nhóm thoái sản khu trú có kết cục tốt hơn Nhóm không thoái sản có kết cục tốt nhất về sự sống còn không bệnh (EFS) và khả năng sống (p<0.0001)(2)
Độ tạo nốt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25 trường hợp có tạo nốt, chiếm tỉ lệ 32,9% Sự tạo nốt mức độ nhẹ có 9 trường hợp (11,8%), mức độ vừa có 10 trường hợp (13,2%), mức độ rộng có 6 trường hợp (7,9%) và không có trường hợp nào mức độ rất rộng (0%)
Nghiên cứu của chúng tôi có các mức độ tạo nốt vừa và rộng (tỉ lệ 13,2% và 7,9%) cao hơn nghiên cứu của Eberhart (tỉ lệ 12,4% và 3,3%)(2) Mức tạo nốt nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi (tỉ lệ 11,8%) lại thấp hơn nghiên cứu của Eberhart (12,4%)(2) Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào mức độ tạo nốt rất rộng Nghiên cứu của Eberhart cũng cho thấy chỉ
có dưới 1% trường hợp có hiện tượng tạo nốt mức độ này(2)
Trong nghiên cứu của Eberhart, ước lượng Kaplan-Meier cho thời gian sống cho thấy mức
độ rất rộng liên quan đến tiên lượng tốt hơn Tuy nhiên, phân tích log-rank không đủ chứng minh kết cục của dạng không tạo nốt kém hơn tạo nốt nhẹ, vừa, và rộng(11)
Chỉ số phân bào
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số phân bào được phân thành các nhóm 0-9, 10-19, 11-29, 30-39 và ≥40 với tỉ lệ lần lượt là 69,7%, 22,4%, 2,6%, 3,9% và 1,3%
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm 0-9 phân bào chiếm tỉ lệ cao nhất Một nghiên cứu
Trang 4của Burger(1) lại cho thấy nhóm 10-19 có tỉ lệ cao
nhất Cả 2 nghiên cứu đều cho thấy nhóm ≥40
phân bào có tỉ lệ thấp nhất
Nghiên cứu của McManamy(8) cho thấy chỉ
số phân bào trung bình ở dạng thoái sản(5,1) cao
hơn so với dạng cổ điển(3,1) có ý nghĩa thống kê
(p<0,0001) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho
thấy sự khác nhau về chỉ số phân bào giữa hai
dạng mô học, với chỉ số phân bào trung bình của
dạng thoái sản là 17, cao hơn so với dạng cổ điển
là 7,22 (kiểm định phi tham số Mann-Whitney,
p=0,026<0,05) Vì vậy, có thể dùng chỉ số phân
bào như một yếu tố phân biệt giữa hai dạng cổ
điển và thoái sản
Biểu hiện của Synaptophysin
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ dương tính
với Synaptophysin là 81,6% Các nghiên cứu trên
thế giới cũng cho thấy tỉ lệ dương tính với
Synaptophysin cao, từ 75-100%(5,7,9) Khác với
GFAP, Synaptophysin không cho thấy rõ giá trị
tiên lượng qua các nghiên cứu Tuy nhiên,
Synaptophysin rất quan trọng trong chẩn đoán
phân biệt với lymphôm, phần lớn các trường
hợp carcinôm… và giúp phát hiện di căn theo hệ
thống(6)
Biểu hiện của GFAP
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ dương tính
là 56,6% Tỉ lệ dương tính của GFAP khác nhau
nhiều qua các nghiên cứu trên thế giới, nằm
trong khoảng từ 11-91%(4,5,9,10)
GFAP là một dấu ấn của sự biệt hóa thần
kinh đệm Một số nghiên cứu cho thấy sự biểu
hiện của GFAP có liên quan đến tiên lượng
Trong nghiên cứu của Goldberg-Stern, tỉ lệ sống
sót 5 năm của nhóm dương tính mạnh là 82%,
cao hơn so với nhóm âm tính là 30% (p=0,0093)(4)
Nghiên cứu của Shim đặt ra giả thiết u càng biệt
hóa thì tiên lượng càng tốt Trong nhóm các
bệnh nhân có biểu hiện GFAP >10%, sự sống còn
không bệnh tiến triển (PFS) có ý nghĩa tiên lượng
dựa theo phân tích sống còn Kaplan Meier
(p=0,017)(10)
KẾT LUẬN
Phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không có hiện tượng thoái sản hoặc thoái sản mức độ nhẹ Độ lan rộng của thoái sản ở mức khu trú cao hơn mức lan tỏa Chỉ có 32,9% trường hợp có hiện tượng tạo nốt, trong đó mức độ vừa có tỉ lệ cao nhất, kế đến là mức độ nhẹ và mức độ rộng Mức độ tạo nốt rất rộng rất hiếm gặp qua các nghiên cứu Chỉ số phân bào nhóm từ 0-9 có tỉ lệ cao nhất, trong khi nhóm ≥40 có tỉ lệ thấp nhất Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số phân bào giữa dạng cổ điển và dạng thoái sản, trong đó chỉ số phân bào trung bình ở dạng thoái sản 17, cao hơn chỉ số phân bào trung bình ở dạng cổ điển là 7,22 56,6% trường hợp dương tính với GFAP 81,6% trường hợp dương tính với Synaptophysin Vì có
tỉ lệ dương tính cao, có thể sử dụng Synaptophysin như một dấu ấn hóa mô miễn dịch hữu ích để chẩn đoán u nguyên bào ống tủy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Burger PC, Grahnman FC, Bliestle A, Kleihues P (1987),
“Differentiation in the medulloblastoma”, Acta Neuropathologica; 73 (2): 115-123
2 Eberhart CG, Kepner JL, Goldthwaite PT, Kun LE (2002),
“Histopathologic Grading of Medulloblastoma”, Cancer, 94
(2): 552-560
3 Giangaspero F, Eberhart CG, Haapasalo H (2007),
“Medulloblastoma”, WHO classification of Tumours of the
Central Nervous System, International Agency for research on
cancer:132-140
4 Golberg-Stern H, Gadoth N, Stern CD, Cohen IJ, Zaizov R, Sandbank U (1991), “The prognostic significance of glial
fibrillary acidic protein staining in medulloblastoma”, Cancer,
68(3): 568-573
5 Maraziotis T, Perentes E, Karamitopoulou E, Nakagawa Y, Gessaga EC, Probst A(1992), “Neuron-associated class III beta tubulin isotype, retinal S-antigen, synaptophysin, and glial fibrillary acidic protein in human medulloblastomas: a
clinicopathological analysis of 36 cases”, Acta Neuropathologica,
84 (4): 355-363
6 McKeever PE (2014),”Immunohistology of the nervous
system”, Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and
genomic application, Saunders, Philadelphia: 801
7 McLendon RE, Friedman HS, Fuchs HE, Kun LE, Bigner SH (1999), “Diagnostic markers in paediatric medulloblastoma: a
Paediatric Oncology Group Study”, Histopathology, 34 (2):
154-162
8 McManamy CS, Lamont JM, Tylor RE, Cole M, Pearson AD, Clifford SC, Ellison DW (2003), “Morphophenotypic variation
Trang 5predict clinical behavior in childhood non-desmoplastic
medulloblastoma”, Journal of Neuropathology and Experimental
Neurology, 62(6): 627-632
9 Pradniwat K, Cheunsuchon P, Sangruchi T (2010),
“Histopathological subtypes of medulloblastoma according to
WHO classification (2007): an 8 years retrospective study”,
Sirijai Medical Journal, 62 (5): 202-205
10 Shim KW, Joo SY, Kim SH, Choi JU, Kim DS (2008),
“Prediction of prognosis in children with medulloblastoma by
using immunohistochemical analysis and tissue microarray”,
Journal Neurosurgery Pediatrics, 1(3): 196-205
11 Verma S., Tavaré CJ, Gilles FH (2008), “Histologic features
and prognosis in pediatric medulloblastoma”, Pediatric and
Developmental Pathology, 11: 337-343
Ngày nhận bài báo: 10/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015