Nghiên cứu đưa ra 2 mục tiêu chính: Mục tiêu 1 hoàn thiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng, mục tiêu 2 đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện K.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 XÂY DỰNG VÀ HỒN THIỆN QUY TRÌNH CHĂM SĨC TẦNG SINH MÔN SAU PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG Lê Thị Kim Thu* TĨM TẮT Mục tiêu: Hồn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng Đánh giá kết thực Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K Đối tượng: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi mổ mở cắt cụt trực tràng từ 04/ 2011 đến 11/2011 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu Kết nghiên cứu: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp mổ cắt cụt trực tràng có đặt meche tầng sinh mơn tuổi trung bình 60,2 (32 - 83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%); bệnh nhân tia xạ trước mổ(12%); bệnh nhân có bệnh phối hợp đái đường cao huyết áp (6,8%); bệnh nhân hút thuốc (6,8%); bệnh nhân truyền máu trước mổ (5,1%); Mổ mở 31 bệnh nhân (53,4%) mổ nội soi 27 bệnh nhân (46,6%); bệnh nhân chảy máu tầng sinh môn sau rút meche (1,7%); thời gian liền sẹo tầng sinh mơn nhóm khơng có bệnh phối hợp 12,5 tuần, nhóm có bệnh phối hợp 16 tuần Kết luận: Chăm sóc tầng sinh môn 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng theo quy trình xây dựng Bệnh viện K đạt kết tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo trung bình 12,5 tuần nhóm khơng có bệnh phối hợp, 16 tuần nhóm có bệnh phối hợp Có thể lấy quy trình làm quy trình thực chăm sóc chung cho bệnh viện Từ khóa: ung thư trực tràng; cắt cụt trực tràng, vết thương tầng sinh môn ABSTRACT THE CARE PROCESS OF THE PERIANAL WOUND AFTER ABDOMINOPERINEAL RESECTION RECTUM FOR CARCINOMA Le Thi Kim Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 267 - 270 Objective: 1- Completing care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma 2- Assessing results for implement of care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma at general surgery department, K Hospital Subjects: 58 patients with low rectal cancer were treated with open or laparoscopy abdominoperineal resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011 Method: Prospective and descriptive study Results: Evaluating 58 patients with low rectal cancer treated with open or laparoscopy abdominoperineal resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011 Median age is 60.2 (32-83), 22 female patients (37.9%) and 36 male patients (62.1%) patients were managed with preoperative radiotherapy (12%) patients have combination diseases including hypertension, diabetes (6.8%) patients have smoking history (6.8%) patients have preoperative blood transfusion (5.1%) There are 31 patients with open surgery (53.4%) and 27 patients with laparoscopy surgery (46.6%) patients has bleeding in perianal area after taking out absorbent gauze (1.7%) Time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in * Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện K Tác giả liên lạc: CNĐD Lê Thị Kim Thu 266 ĐT: 0973182998 Email: hienddt@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học group with combination diseases is 16 week Conclusion: Care for perianal wound of 58 patients with low rectal cancer treated with abdominoperineal resection of rectum for carcinoma according to process of K Hospital has good results Percentage of complication is low (1.7%) Median time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in group with combination diseases is 16 week We can apply this care process as standard one Key word: Rectal carcinoma; abdominoperineal resection; perianal wound ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Mỗi năm khoa ngoại Tổng hợp phẫu thuật khoảng 500 ca ung thư đại trực tràng có 30% (trên100 ca) phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh mơn điều trị ung thư trực tràng thấp Chăm sóc tầng sinh môn cho bệnh nhân đỏi hỏi nguyên tắc ngoại khoa tỉ mỉ, nhẹ nhàng giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân việc theo dõi sát phát biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, đọng dịch áp xe hóa đánh giá thời gian liền sẹo tầng sinh môn… Phương pháp nghiên cứu Theo tác giả nước biến chứng tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng có liên quan đến thể trạng bệnh nhân: suy dinh dưỡng, thiếu máu, điều trị xạ trị trước mổ, bệnh nhân có hút thuốc lá, bệnh phối hợp cao huyết áp,đái đường(0,2,4) Trong q trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp Chúng tơi thấy có biến chứng như:chảy máu, áp xe, nhiễm trùng… Chăm sóc tầng sinh mơn góp phần quan trọng vào kết phẫu thuật cắt cụt trực tràng chưa có nhiều tài liệu nước nói vấn đề này(3,5) Do chúng tơi tiến hành xây dựng đánh giá Quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh mơn có đặt Mèche Mục đích báo cáo Hồn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng Đánh giá kết thực Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K Mô tả tiền cứu, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án định sẵn Đối tượng nghiên cứu 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi mổ mở cắt cụt trực tràng từ tháng 04/2011 đến 11/2011 có đặt mèche tầng sinh mơn Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi -giới Tình trạng bệnh nhân trước mổ: Suy dinh dưỡng: protit máu,có truyền máu Điều trị tia xạ trước mổ Bệnh phối hợp: Tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch… Hút thuốc Phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng: mổ mở, mổ nội soi có đặt mèche tầng sinh mơn Biến chứng sau mổ tầng sinh môn: Chảy máu sau rút mèche Nhiễm trùng Áp xe Chảy dịch Thời gian liền sẹo tầng sinh môn: kiểm tra qua thư, điện thoại, khám lại định kỳ Tiêu chuẩn liền sẹo tầng sinh môn tốt: mép da liền hồn tồn, khơng chảy dịch, khơng sung nề Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn: theo protocole thống Bệnh nhân chuyển hậu phẫu khoa Ngoại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 267 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Tổng hợp sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng Rút mèche: sau mổ 48h 4.2: Trải nylon xuống mông, kê bô lên nylon Sau rút mèche có chảy máu ghi cách xử trí cụ thể 4.3: Sát khuẩn tay điều dưỡng dung dịch sát khuẩn nhanh Nếu diễn biến bình thường: thay băng hàng ngày 4.4: Mở hộp dụng cụ, xếp lại dụng cụ, gạc theo thứ tự cho thuận lợi Số lượng lần thay băng tầng sinh môn Ghi nhận số: biến chứng, mép vết thương, số lượng màu sắc, mùi dịch thấm tầng sinh mơn Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng có đặt mèche Người bệnh: Chuẩn bị tâm lý thông báo cho người bệnh - Đặt bệnh nhân tư nằm ngửa hay nghiêng theo vị trí phẫu thuật Điều dưỡng: Rửa tay đeo trang Dụng cụ thiết yếu thay băng: 3.1 Dụng cụ vô khuẩn: Hộp gạc miếng, gạc củ ấu, vô khuẩn Hộp dụng cụ kim loại vô khuẩn, khay đậu Bơm tiêm, kim tiêm, cốc nhỏ 2- Găng, ống thông cao su, bóp, ống nghiệm… 4.6: Đi găng, sát khuẩn dung dịch sát khuẩn nhanh, dùng bơm tiêm hút nước muối sinh lý bơm vào tầng sinh môn có mèche 4.7: Dùng kẹp rút mèche từ từ,nhẹ nhàng, thấy chặt tay bơm tiếp nước muối sinh lý vào làm ẩm mèche, tiếp tục rút hết mèche Quan sát đánh giá tồn vết thương tầng sinh mơn phát biến chứng sớm: chảy máu 4.8: Rửa xung quanh da lành trước nước muối sinh lý, rửa từ vết thương vết thương đến vết thương Dùng Betadine sát khuẩn vết thương 4.9: Dùng gạc thấm khô vết thương lau xung quanh tầng sinh môn 4.10: Dùng gạc tẩm Betadine đặt vào tầng sinh môn Dùng gạc to đắp lại phủ tầng sinh mơn băng dính lại 4.11: Đặt người bệnh nằm lại thoải mái 4.12: Thu dọn dụng cụ,tháo găng 4.13: Ghi nhận xét đánh giá kết vào phiếu chăm sóc 3.2 Dụng cụ sạch: Kéo, băng dính, băng cuộn Thuốc dung dịch rửa sát khuẩn Khay đậu Tấm nylon trải (nếu thay băng giường) 3.3 Các dụng cụ khác: Bô dẹt Xô đựng dụng cụ bẩn có dung dịch sát khuẩn Xơ đựng rác y tế, rác sinh hoạt Tiến hành: 4.1: Đặt người bệnh tư thuận lợi theo vị trí phẫu thuật 268 4.5: Rót dung dịch rửa vết thương vào cốc đặt khay đậu vô khuẩn 4.14: Hướng dẫn chăm sóc ngâm tầng sinh mơn nhà sau viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 Bệnh nhân ung thư trực tràng thấp mổ cắt cụt trực tràng tuổi trung bình 60,2 (32-83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%) Bảng 1: Các yếu tố nguy trước mổ Tia xạ trước Bệnh phối hợp Hút thuốc Truyền máu mổ N (%) Tiểu đường,cao trước mổ N (%) HA N (%) N (%) (12%) (6,8%0 (6,8%) (5,1%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bảng 2: Phương pháp mổ, biến chứng tầng sinh môn sau mổ Mổ mở N (%) Mổ nội soi N (%) 31(53,4%) 27(46,6%) Biến chứng tầng sinh môn sau mổ N (%) (1,7%) Nhóm 1: khơng có bệnh phối hợp 40 bệnh nhân Nhóm 2: tia xạ trước mổ, bệnh phối hợp, truyền máu trước mổ: 18 bệnh nhân Bảng 3: Thời gian liền sẹo tầng sinh môn Thời gian liền sẹo tầng sinh Thời gian liền sẹo tầng sinh mơn nhóm mơn nhóm N tuần (range) N tuần (range) 12,5 tuần (10-14) 16 tuần (14-18) BÀN LUẬN 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật cắt cụt trực tràng khoa ngoại C có tuổi trung bình 60,2; 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%) phù hợp với nghiên cứu dịch tễ học ung thư trực tràng nước(3,5,0,8) Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn phẫu thuật lớn định cho ung thư trực tràng thấp nên việc chăm sóc tầng sinh mơn góp phần quan trọng vào kết phẫu thuật Quy trình kỹ thuật thay băng vết mổ thơng thường chuẩn hóa tài liệu điều dưỡng(3,5).Vết thương tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng vết thương đáy sâu, rộng Tư thay băng không thật thoải mái cho bệnh nhân điều dưỡng Lựa chọn tư bệnh nhân nằm nghiêng hay nằm ngửa câu hỏi với chúng tơi Có phương pháp phẫu thuật áp dụng nay: mổ mở phẫu thuật nội soi Chỉ định áp dụng phương pháp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh đồng thuận bệnh nhân Phân tích quy trình phẫu thuật thấy phẫu tích trực tràng ổ bụng phẫu thuật nội soi có ưu điểm bệnh nhân khơng phải rạch vết mở bụng rốn Thì mổ cắt cụt trực tràng tầng sinh mơn hồn tồn giống phương pháp(2,4) Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu 31 bệnh nhân mổ mở (53,4%); 27 bệnh nhân mổ nội soi (46,6%) Theo dõi phát biến chứng tầng sinh môn sau mổ điều dưỡng thực theo quy trình Các biến chứng thường gặp 24 – 48 đầu chảy máu Chúng tơi có trường hợp chảy máu tầng sinh môn sau rút mèche, bệnh nhân khâu cầm máu thành bên tầng sinh môn mũi chữ X giường Sau xử trí bệnh nhân ổn định, truyền máu Đánh giá bệnh nhân trước mổ khâu quan trọng, xét nghiệm thường quy cho mổ đại phẫu như: sinh hóa, huyết học, XQ phổi…chúng tơi ghi nhận thêm yếu tố: tia xạ trước mổ, bệnh phối hợp tiểu đường, cao huyết áp, truyền máu trước mổ Tia xạ trước mổ nằm phác đồ điều trị đa mô thức ung thư trực tràng thấp áp dụng thường quy Bệnh viện K Tìm hiểu liều chiếu thường 45 Gr với trường chiếu: xương mu tầng sinh mơn Chính tác dụng tia xạ tầng sinh môn làm cho da tổ chức tầng sinh môn bị ảnh hưởng: bỏng da, xơ hóa, phản ứng viêm… Những nghiên cứu tác động tia xạ lên tổ chức mô thể cho thấy khả liền sẹo so với vùng mô lành không bị chiếu xạ(2,7) Chúng tơi có bệnh nhân (12%) tia xạ trước mổ Bệnh phối hợp yếu tố nguy sau mổ Tiểu đường, cao huyết áp làm cho thành mạch máu bị ảnh hưởng nguy nhiễm trùng sau mổ cao bệnh nhân bình thường Tuy nhiên bệnh nhân điều trị kiểm soát đường huyết huyết áp trước mổ để đảm bảo cho mổ an tồn Trong 58 bệnh nhân chúng tơi có (6,8%) bệnh nhân tiểu đường, cao huyết áp Mối tương quan thuốc bệnh lý tim mạch nói chung cao huyết áp nói riêng nghiên cứu sâu rộng Ghi nhận chúng tơi có (6,8%) bệnh nhân hút thuốc Truyền máu trước mổ bệnh nhân thiếu máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ảnh hưởng tới phẫu thuật Bệnh nhân thiếu máu dẫn tới khả liền tổ chức đặc biệt tổ chức cắt rộng tầng sinh môn(2,4) Trong nghiên cứu 18 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân có bệnh phối hợp, tia xạ tiền phẫu truyền máu trước mổ có thời gian liền sẹo tầng sinh mơn trung bình 16 tuần, 40 bệnh nhân thuộc nhóm lại có thời gian liền sẹo trung bình 12,5 tuần Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước ngồi(2,4,5,6) băng tầng sinh mơn sau cắt cụt trực tràng có đặt Mèche xây dựng khoa ngoại tổng hợp bệnh viện K làm Quy trình thực hành chăm sóc bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua chăm sóc vết thương tầng sinh mơn có đặt Mèche 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng ung thư trực tràng thấp khoa ngoại tổng hợp theo Quy trình xây dựng (mơ tả quy trình phần phương pháp nghiên cứu) đánh giá có kết tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo tầng sinh mơn nhóm bệnh nhân xạ trị tiền phẫu, có bệnh phối hợp tiểu đường, cao huyết áp truyền máu trước mổ 16 tuần nhóm bệnh nhân lại 12,5 tuần Qua đó, chúng tơi lấy Quy trình chăm sóc thay 270 Artioukh DY, Smith RA, Gokul K (2006) Risk factors for impaired healing of the perineal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma Colorectal disease 9(4): 362-367 Engel AF, Oomen JLT, Eijsbouts QAJ et al (2002) Nationwide decline in annual numbers of abdomino perineal resections: effect of a successful national trial? Colorectal disease 5(2) 180184 Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh Bộ Y Tế 2004 Paun BC, Cassie S, Maclean AR et al (2010) Postoperative complications following surgery for rectal cancer Annals of surgery 251(5): 807-818 Phạm Đức Mục: Phương pháp nghiên cứu Điều dưỡng - Nhà xuất Y học -2005 Rebecca LMD, Thomas JS, Papaconstatinou H (2008) Perineal wound complications after abdominoperineal resection Clinics in colon & rectal surgery 21 (1): 76-85 Tilney HS, Heriot AG, Purkayastha S et al (2008) A national perspective on the decline of abdominoperineal resection for rectal cancer Annals of surgery Vol 247(1): 77-84 Zolciak A, Bujko K, Kepka L et al (2005) Abdominoperineal resection or anterior resection for rectal cancer: patient preferences before and after treatment Colorectal disease 8(7) 575-580 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... bụng tầng sinh mơn có đặt Mèche Mục đích báo cáo Hồn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng Đánh giá kết thực Quy trình chăm sóc tầng sinh mơn sau phẫu thuật cắt. .. trọng vào kết phẫu thuật cắt cụt trực tràng chưa có nhiều tài liệu nước nói vấn đề này(3,5) Do chúng tơi tiến hành xây dựng đánh giá Quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng. .. ngoại Tổng hợp phẫu thuật khoảng 500 ca ung thư đại trực tràng có 30% (trên100 ca) phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp Chăm sóc tầng sinh mơn cho