Nội dung bài viết trình bày bệnh tăng tiết mồ hôi tay là bệnh hay gặp ở những bệnh nhân trẻ, gây nhiều khó chịu phiền toái cho người bệnh, nhất là trong giao tiếp. Phẫu thật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực là điều trị được lựa chọn và có kết quả tốt nhất. Đánh giá kết quả của việc cải tiến về tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 NHỮNG CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ CHỨNG TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Nguyễn Hoài Nam TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh tăng tiết mồ hôi tay bệnh hay gặp bệnh nhân trẻ, gây nhgiều khó chòu phiền toái cho người bệnh, giao tiếp Phẫu thật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi Lồng ngực điều trò lựa chọn có kết tốt Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết việc cải tiến tư bệnh nhân phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả thời gian tháng từ 15/12/2002 15/01/2003 Kết bàn luận: Có 15 bệnh nhân mổ, với 10 nữ nam, tuổi trung bình la 23ø, thời gian phẫu thuật rút ngắn 22 phút Thời gian nằm viện ngày kể tiền phẫu Với phương pháp toàn nhóm phẫu thuật, gêy mê hồi sức bệnh nhân hài lòng Kết luận: Việc áp dụng tư nằm ngửa đầu cao cho phép tiến hành phẫu thuật dễ dàng, kết điều trò tốt đạt hài lòng SUMMARY SOMES REMOVATION IN TREATMENT OF HYPERHIDROSIS BYTHORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 31 - 35 Introduction: Hyperhidrosis is frequently prsent in younger patients, making a lot of problems in life Particularly in Social communication Thoracoscopic sympathectomy was the choice of therapy and has given the best result Objectives: Evaluation of patient’s modified position in operation Method: Prospective, described from 15/12/2002 to 15/01/2003 Results and discussion: 15 patients, 10 Female and Male, median age is 25 The operation time lasts 22 minutes in average The Hospital stay is days in total The operation team, anesthesiologists and patient have been satisfied with the modified method Conclussion: Implication of Semi-Fowler position allowed the operative manipulation performed easily, bringing the good result and satisfaction phái đưa đến quan niệm bi quan chán nản khép MỞ ĐẦU kín sống Bệnh tăng tiết mồ hôi tay loà bệnh Theo tác giả Adar, Israel tỷ lệ người thường gặp, người trẻ tuổi Bệnh mắc bệnh giới trẻ từ 1-2 người cho 1.000 này, không gây nguy hiểm chết người dân Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ mang lại cho người bệnh nhiều điều khó chòu cho biết tỷ lệ người mắc bệnh toàn quốc Tuy phiền toái sinh hoạt, học tập lao động nhiên thyo báo cáo tác giả Nguyễn Thường hàng ngày Rất nhiều niên bò bệnh Xuân tăng tiết mồ hôi tay bệnh thường ngại tiếp xúc với người khác người khác gặp Từ tháng 5/1977 – 1/1989, tác giả tiêm * Bộ môn Ngoại, Phân môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Đại học Y dược TP HCM 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 huyết nóng để điều trò cho 600 bệnh nhân bệnh viện Việt Đức Tại bệnh viện Bình Dân, tháng từ 5/2002 –10/2002, tác giả Văn Tần mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 114 bệnh nhân Trong thời gian năm từ 1/200011/2002, mổ cho 85 bệnh nhân bò chứng bệnh Có nhiều phương pháp điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay, nhiên có phương pháp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi lồng ngực đạt hiệu tốt Trong trình điều trò, có nhiều cải tiến kỹ thuật, dụng cụ phẫu thuật tư bệnh nhân v.v nhằm giảm thời gian phẫu thuật, nâng cao hiệu điều trò Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu việc cải tiến tư bệnh nhân theo phương pháp để bệnh nhân nằm ngửa đầu cao Semi-Fowler’’s, phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực để điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY Có hai loại bệnh tăng tiết mồ hôi: Tăng tiết mồ hôi nguyên phát thường cường giao cảm gây tăng tiết mồ hôi thứ phát theo sau bệnh thế, thường gặp bệnh tiểu đường, cường giáp, lao phổi rối loạn nội tiết Mồ hôi tăng tiết khắp nơi thể người bệnh, tăng tiết mồ hôi bàn tay thường gây khó chòu cho bệnh nhân nhiều nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh khám bệnh xin điều trò Cơ sở sinh lý học tượng tăng tiết mồ hôi nguyên phát Ngay từ đầu kỷ thứ 19, nhà khoa học biết rõ chức hệ thần kinh chức động vật chức thực vật Riêng hệ thần kinh thực vật chia làm hai loại: giao cảm phó giao cảm Hệ thần kinh thực vật ảnh hưởng nhiều đến hoạt động nhiều quan thể như: mắt, tiêu hoá, tuần hoàn, hô hấp, thượng thận, mồ 32 Nghiên cứu Y học hôi v.v Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết mồ hôi, kích thích hệ đối giao cảm mồ hôisẽ ngừng tiết Hệ thần kinh thực vật hoạt động theo chế phản xạ tự động Là điều hoà hoạt động chức nội quan Cung phản xạ hệ thần kinh thực vật theo hai đường hướng tâm ly tâm nhờ hệ thống dẫn truyền giao cảm qua hệ thống hạch giao cảm Do việc cắt, hủy hạch giao cảm làm giảm tiết o hôi cắt đứt cung phản xạ nói Điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay Với bệnh tăng tiết mồ hôi thứ phát, cần phải điều trò bệnh nguyên thủy nguyên nhân gây tăng tiết mồ hôi Dùng thuốc hạ đường huyết bệnh tiểu đường, thuốc kháng lao điều trò lao phổi, thuốc kháng giáp tổng hợp điều trò cường giáp v.v Thông thường, bệnh nguyên phát điều trò tốt, bệnh tăng tiết mồ hôi ổn đònh Điều trò nội khoa: Trong bệnh tăng tiết mồ hôi nguyên phát, nguyên nhân cường hệ thống giao cảm điều trò nội khoa với thuốc: ức chế kênh Calci Nifedipine, thuốc ức chế béta giao cảm Avlocardyl, thuốc làm giãn mạch như: praxilène v.v nhiên việc điều trò nội khoa cho kết thất thường, bệnh nhân bò tái phát ngưng điều trò, thuốc sử dụng để điều trò có nhiều tác dụng phụ, dùng với thời gian lâu Các điều trò khác: Một số tác Nguyễn Thường Xuân dùng phương pháp hủy thần kinh giao cảm ngực cách tiêm huyết nóng Trong thời gian 12 năm tứ 1977-1989, tác giả điều trò cho 600 bệnh nhân, phương pháp cho kết tốt Tuy nhiên phương pháp tiêm mù, nên kết không ổ đònh, có số tai biến, thầy thuốc không kiểm soát độ bỏng bệnh nhân Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Điều trò ngoại khoa: Cũng phương pháp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mở ngực nhỏ hai bên mổ đường phía sau lưng Phương pháp cho kết tốt, nhiên phẫu thuật nặng nề, thời gian mổ lâu thường 120 phút, bệnh nhân đau hậu phẫu nhiều, thời gian nằm bệnh viện lâu 7-10 ngày gặp số biến chứng hậu phẫu mở ngực: nhiễm trùng vết mồ, viêm phổi, xẹp phổi, suy hô hấp v.v Phẫu thuật nội soi Lồng ngực Nội soi Lồng ngực tác giả Jacobeus thực lần vào năm 1910 ng sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát lồng ngực nhằm chẩn đoán số bệnh khoang màng phổi Kỹ thuật này, sau nhiều phẫu thuật viên áp dụng để làm xẹp phỗi gỡ dính phổi điều trò bệnh lao phổi Các tác giả chủ yếu dùng ống soi phế quản cứng ống nội soi trung thất để nội soi lồng ngực Tuy nhiên, phát triển chậm trễ trang thiết bò kỹ thuật như: nguồn sáng, camera, kỹ thuật video nên thời gian dài phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng phẫu thuật nội soi nói chung phát triển Năm 1987, Pháp trường hợp cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng thực thành công mỹ mãn Từ phẫu thuật nội soi có bước tiến nhảy vọt Cho đến ngày hôm nay, phẫu thuật nội soi phát triển vượt bậc, qua ngả nội soi, phẫu thuật viên thực hầu hết loại phẫu thuật thực qua đường mổ hở kinh điển Sự phát triển phẫu thuật nội soi nhờ vào tiến sau ngành kỹ thuật: Sự cải tiến hệ thống thấu kính nội soi hệ thống đònh hình lập thể camera cực nhỏ cho phép quan sát rõ ràng toàn nửa lồng ngực Sự tiến kỹ thuật gây mê hồi sức với thông khí chọn lọc bên nhờ nội khí quản hai nòng, cho phép làm xẹp phổi bên, tạo điều kiện dễ dàng cho thao tác phẫu thuật viên Các dụng cụ nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật ngày nghiên cứu chế tạo nhiều, tiện dụng đa dạng Lợi ích phẫu thuật nội soi Lồng ngực Nội soi lồng ngực hướng ngành phẫu thuật, phù hợp với khuynh hướng can thiệp tối thiểu giai đoạn Nó mang lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân, phẫu thuật viên xã hội: Là can thiệp tối thiểu nên đường mổ nhỏ, giảm nguy nhiễm trùng, giảm đau hậu phẫu, giảm biến chứng sau mổ như: viêm phổi, xẹp phổi v.v Giảm nguy lây nhiễm bệnh lây lan đường máu như: viêm gan siêu vi, HIV v.v Nhờ việc phóng đại thấu kính quang học, thông thường lần, nên cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ ràng cấu trúc giải phẫu Điều kèm với trợ giúp kỹ thuật video, nên thuận tiện cho công tác hội chẩn đào tạo Giảm thời gian mổ tốn thời gian mở đóng vết mổ (thông thường khoảng giờ) thời gian nằm viện, sớm trả bệnh nhân với sống lao động hàng ngày, giảm chi phí điều trò cho xã hội cho bệnh nhân Đạt yêu cầu thẩm mỹ cho người bệnh Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi lồng ngực Phẫu thuật thực Thế giới vào năm 1990, ba năm sau trường hợp cắt túi mật qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam, thực lần đầu vào năm 1996 bệnh viện Bình Dân với Giáo sư Văn Tần Phẫu thuật thường sử dụng để điều trò số bệnh sau: Bệnh viêm tắc động mạch chi 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 trên, hội chứng Raynaud bệnh tăng tiết mồ hôi tay Nghiên cứu Y học Các yếu tố ghi nhận − Thời gian mổ Các hạch giao cảm ngực cạnh cột sống xếp thành hai chuỗi ngang hai bên cột sống chếch phía trước Các nhánh chi phối cho chi thông qua sợi tiền hạch xuất phát từ tủy sống đốt sống ngực từ ngực đến ngực Phần lớn tác giả cho rằng, để điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay chỉa cần cắt hủy hai hạch ngực ngực số đủ Không nên cắt hạch số một, gọi hạch gây hội chứng Horner cho bệnh nhân − Sự lòng Bác só gây mê hồi sức − Sự dễ dàng thao tác phẫu thuật viên − Các biến chứng sau mổ − Kết điều trò PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong có 10 nam nữ Tuổi dao động khoảng 18 –27, trung bình 23 VÀ ĐỐI TƯNG Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu áp dụng là: tiền cứu, mô tả đoàn hệ Thời gian nghiên cứu từ 15/12/2002 – 15/01/2003 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay mổ khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh thời gian Bệnh nhân mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi lồng ngực với tư Semi – Fowler Bệnh nhânđược gây mê với nội khí quản hai nòng, nhằm làm xẹp phổi bên Hai đường vào Trocar 10 khoảng liên sườn số 4, đường nạch để đặc camera quan sát Trocar thứ hai có đường kính mm, khoảng liên sườn đường nách trước để đưa dụng cụ đốt móc vào đốt hủy hạch thần kinh giao cảm Qua trocar này, đưa kéo, pince kelly vào để gỡ dính, vén phổi cho tiện thao tác Hạch thần kinh đốt hủy điện, lỗ trocar đóng lại sau đuỗi khí nhờ ống thỡ Oxy Không dẫn lưu màng phổi trừ trường hợp đặc biệt 34 KẾT QUẢ Số liệu bệnh nhân Trong thời gian từ 15/12/2002-15/01/2003 có 15 bệnh nhân điều trò Thời gian nằm viện là: ngày, ngày trước mổ hai ngày sau mổ Kết điều trò − Thời gian phẫu thuật từ 20-25 phút cho hai bên, trung bình 22 phút − Sự hài lòng Bác só gây mê: 100% hài lòng − Sự dễ dàng thao tác phẫu thuật viên: 100% cho dễ thao tác − Kết điều trò: 15 bệnh nhân tay khô, bệnh nhân hài lòng với kết điều trò − Các biến chứng sau mổ: 01 bệnh nhân tràn khí màng phổi bên trái, sau ngày tập vật lý trò liệu hô hấp − Tất bệnh nhân tái khám vá cắt sau ngày, có kết tốt BÀN LUẬN Tư nằm nghiêng phẫu thuật(1): Được áp dụng cho bệnh nhân tư kinh điển phẫu thuật Lồng ngực Bệnh nhân nằm nghiêng phía đối diện, thân gập góc 300 Với tư này, khoang liên sườn giãn rộng, trường mổ rõ ràng, dễ tiếp cận với hạch thần kinh giao cảm Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 ngực ngực Các thao tác thường dễ dàng, xác Tuy nhiên có số điểm bất lợi sau: Sau mổ bên phải xoay trở bệnh nhân để tiếp tục phẫu thuật cho bên Việc xoay trở làm nhiều thời gian trở ngại cho gây mê hồi sức có khả làm thay đổi huyết áp, thay đổi ống nội khí quản hai nòng Tốn nhiều thời gian phải trải khăn mổ lại từ đầu, liên quan đến vấn đề vô trùng Thời gian mổ trung bình từ 50-60 phút Tư nằm sấp phẫu thuật Bệnh nhân nằm sấp, kê gối ngực, hai tay dang ngang Camera đặt khoang liên sườn 5-6 đường nách sau, trocar đặt mỏm vai dùng để đốt hủy hạch thần kinh giao cảm(1) Thuận lợi: Với tư bệnh nhân không bò xoay trở phẫu thuật hai bên Bảo đảm tốt vấn đề vô trùng, tốn thời gian thay khăn vải thyế thời gian mổ rút ngắn từ 3035 phút Nhược điểm: Tuy nhiên với tư có nhiều khó khăn cho thao tác phẫu thuật như: khó tiếp cận hạch thần kinh giao cảm, động tác phẫu thuật gặp nhiều trở ngại Khó khăn gây mê, ảnh hưởng đến hô hấp bệnh nhân(2) Tư nằm ngửa đầu cao (Semi Fowler’s) (2): Tháng 10/2002, hai tác giả Mark J Krasna, M.D Xiaolong Jiao MD trường Đại học trung tâm Y khoa Maryland, Baltimore Đã giới thiệu phương pháp cắt thần kinh giao cảm ngực với tư từ tháng 12 năm 2002, áp dụng cho 15 bệnh nhân Lợi điểm tư thế: Là tư lý tưởng cho việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, với tư này, toàn phổi bò rớt xuống nên phẫu thuật viên dễ dàng thực động tác cắt, đốt phá hủy hạch thần kinh giao cảm ngực & Trong tư này, bệnh nhân thay đổi tư thế, không ảnh hưởng đến gây mê, phối hợp phẫu thuật viên gây mê hồi sức tốt hơ Không phải thay khăn vải nên thời gian phẫu thuật rút ngắn nhiều 20-22 phút KẾT LUẬN Qua 15 bệnh nhân ngiên cứu, thấy với cải tiến tư phẫu thuật cách cho bệnh nhân nằm ngửa đầu cao Cho kết tốt tác dụng điều trò, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tạo kết hợp hài hoà phẫu thuật viên gây mê hồi sức TÀI LIỆU THAM KHẢO VĂN TẦN, Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nội soi lồng ngực để điều trò chứng tăng tiết mồ hôi tay, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố năm 2002: 3-10 MARK J KRASNA, M.D AND XIAOLONG JIAO MD, Thoracoscopic Sympathectomy CTSNET Experts’ Techniques 10/2002 35 ... Semi-Fowler’’s, phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực để điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY Có hai loại bệnh tăng tiết mồ hôi: Tăng tiết mồ hôi nguyên... cảm làm giảm tiết o hôi cắt đứt cung phản xạ nói Điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay Với bệnh tăng tiết mồ hôi thứ phát, cần phải điều trò bệnh nguyên thủy nguyên nhân gây tăng tiết mồ hôi Dùng thuốc... cảm gây tăng tiết mồ hôi thứ phát theo sau bệnh thế, thường gặp bệnh tiểu đường, cường giáp, lao phổi rối loạn nội tiết Mồ hôi tăng tiết khắp nơi thể người bệnh, tăng tiết mồ hôi bàn tay thường