Cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực điều trị đau do ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn

Nội dung bài viết giới thiệu phương pháp này với các kết quả trước mắt mà chúng tôi vừa áp dụng tại Khoa Ngoại Gan- Mật - Tụy BV Chợ Rẫy trong thời gian gần đây, có so sánh với số bệnh nhân phong bế thần kinh tạng bằng cồn 90 o trong khi mổ bụng. Mời các bạn tham khảo!

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học CẮT THẦN KINH TẠNG QUA SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ ĐAU DO UNG THƯ TỤY GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ VIÊM TỤY MẠN Nguyễn Tấn Cường**, Lê Trường Chiến*, Bùi An Thọ*, Đoàn Tiến Mỹ*õ,Nguyễn Tường Khoa*, Hồ Sỹ Minh*, Đỗ Hoàng Liệt* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau triệu chứng khổ sở mà bệnh nhân ung thư tụy viêm tụy mạn phải chòu đựng Chỉ 15% ung thư tụy phẫu thuật triệt để, số lại cần điều trò giảm đau nhiều phương tiện, kễ thuốc giảm đau họ thuốc phiện Cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực phẫu thuật vừa áp dụng thập niên để cắt đau Chúng giới thiệu phương pháp với kết trước mắt mà vừa áp dụng Khoa Ngoại Gan- Mật - Tụy BV Chợ Rẫy thời gian gần đây, có so sánh với số bệnh nhân phong bế thần kinh tạng cồn 90 o mổ bụng Phương pháp:Từ tháng 12-2003 đến tháng 8-2004, 23 bệnh nhân (14 nam, nữ) có tuổi trung bình 54,82 (từ 31-73) đau bụng nhiều ung thư tụy không cắt viêm tụy mạn chia thành nhóm: nhóm thứ gồm 19 bệnh nhân mổ tạm bợ (nối vò- tràng, nối mật- ruột v.v) kèm theo phong bế thần kinh tạng cồn 90 o; nhóm thứ hai gồm bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn chót (4 trường hợp) viêm tụy mạn (2 trường hợp) cắt thần kinh tạng lớn tạng bé qua nội soi lồng ngực hai bên Tất bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên trước mổ sinh hoạt bình thường Đánh giá mức độ đau chủ quan bệnh nhân dựa thang điểm đau quan sát (VAS: Visual Analogue scale) Ghi nhận tai biến tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian nằm viện Kết quả: Tất trường hợp soi lồng ngực thành công, tai biến mổ liên quan đến phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 167,5 ± 22 phút (từ 120-225) Mức độ đau trung bình bệnh nhân trước mổ 8,3 (từ 6-10) Sau mổ, lượng thuốc giảm đau sử dụng giảm ngưng hẳn Tuy nhiên có trường hợp cảm thấy đau dọc khoảng gian sườn sau mổ tháng, hết đau bụng Giảm đau hoàn toàn trì lúc tử vong (sau tuần) bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối Có trường hợp tràn dòch màng phổi lượng dòch không cần phải dẫn lưu màng phổi, trường hợp phải dẫn lưu khí màng phổi bên, trường hợp thủng loét tá tràng phải mở bụng khâu lỗ thủng sau mổ nội soi ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,1 ngày (2-11 ngày) Trong nhóm mổ bụng kèm theo phong bế thần kinh tạng, sau mổ tuần, có trường hợp không giảm đau; 15/19 (78,9%) giảm đau rõ rệt so với trước mổ, nhiên thời gian giảm đau không kéo dài (trung bình 6,5 tuần) Chỉ có trường hợp giảm đau đến tháng theo dõi tiếp Đáng lưu ý số có hai trường hợp viêm tụy mạn giảm đau tháng tháng sau mổ, sau phải chuyển sang cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực hết đau Kết luận: Cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực an toàn có hiệu giảm đau rõ rệt bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối viêm tụy mạn Phẫu thuật giúp bệnh nhân ngưng thuốc giảm đau, tránh tác dụng phụ thuốc, cho phép bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường vào ngày cuối đời Hiệu giảm đau quan trọng tiên lượng sống bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối ngắn Chúng theo dõi thời gian giảm đau sau mổ bệnh nhân viêm tụy mạn tính * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 SUMMARY THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY FOR PAIN RELIEF IN END-STAGED PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS Nguyen Tan Cuong, Le Truong Chien, Bui An Tho, Ñoan Tien My, Nguyen Tuong Khoa, Ho Sy Minh, Do Hoang Liet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 140 – 146 Background: Intractable pain is the most distressing symptom in patients suffering from unresectable pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis Fewer than 15% of patients are found to have resectable disease at the time of diagnosis, the rest have to maintain different methods for pain control, including the use of narcotic analgesics Thoracoscopic splanchnicectomy is an emerging method in the past decade for pain control We would like to present this new method that has been implemented in our department of Hepatobiliary & Pancreatology disease at Cho Ray hospital, with the comparison to a group of surgical palliative bypass and chemical splanchnic nerve block Methods: Between December 2003 and August 2004, 23 patients (14 men and women) with a mean age of 54,82 years (range, 31–73) suffering from intractable pain due to unresectable carcinoma of the pancreas or chronic pancreatitis were divided into two groups: the first group (19 patients) underwent palliative surgical bypass (biliary bypass and/or gastric bypass) and splanchnic nerve block; the second group (4 patients with advanced pancreatic cancer, patients with chronic pancreatitis) underwent bilateral thoracoscopic splanchnicectomy All patients were analgesic-dependent and unable to perform normal daily activities Subjective evaluation of pain was measured before and after the procedure by a visual analogue score The following parameters were also evaluated: procedure-related morbidity and mortality, operative time, and length of hospital stay Results: All procedures were completed thoracoscopically, and no intraoperative complications occurred The mean operative time was 167,5 ± 22 (range 120-225 min) The median value of preoperative pain intensityreported by patients on a visual analogue score was 8.3 (range, 6–10) Postoperatively, pain was totally relieved in all patients, as measured by reduced analgesic use However, one patient experienced intercostal pain after bilateral procedures, even though their abdominal pain had disappeared Complete pain relief until death was achieved in one patient with advanced pancreatic cancer (6 weeks after operation) Morbidity consisted of pleural effusion in one patient not necessary to place a chest tube and residual pneumothorax in patients which necessitate chest tube drainage, another patient had duodenal ulcer perforation required a surgical suture of the perforation days after thoracoscopic splanchnicectomy The mean hospital stay was 6.1 days (range, 2–11) In the palliative surgical bypass and splanchnic nerve block group, 4/19 patients still persisted pain week after operation, 15/19 had remarkable pain relief during 6.5 weeks after operation, in which only one patients still had remarkable pain relief after months Among this group, patients with chronic pancreatitis still persisted pain months and months after surgical bypass and splanchnic nerve block had transfered to thoracoscopic splanchnictomy for pain relief Conclusions: We found thoracoscopic splanchnicectomy to be a safe and effective procedure of treating malignant and benign intractable pancreatic pain It eliminates the need for progressive doses of analgesics, with their side effects, and allows recovery of daily activity The efficacy of this procedure is of major importance since life expectancy in these patients is very short Duration of pain relief in chronic pancreatitis patients are still observed 142 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp điều trò lựa chọn bệnh nhân ung thư tụy Thật không may, 20% bệnh nhân ung thư tụy cắt lúc chẩn đoán Đau trầm trọng triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều nhất(13) Đối với ung thư tụy tiến triển, phương pháp can thiệp tạm thời làm giảm triệu chứng lâm sàng làm cho bệnh nhân khó chòu tốt Những phương pháp khác gợi ý để kiểm soát đau từ việc dùng thuốc giảm đau gây nghiện đến phong bế thần kinh tạng mổ bụng Điều trò thuốc thường không hiệu nghiện thuốc vấn đề thường thấy, gây phiền hà cho đời sống bệnh nhân Mở bụng để cắt dây thần kinh tạng, cắt hạch thân tạng cắt hạch mạc treo tràng mở ngực để cắt nhánh hậu hạch dây thần kinh tạng phương cách mổ kinh điển để giảm đau trường hợp ung thư tụy không cắt Tuy nhiên phương cách điều trò có nhiều biến chứng kết giảm đau không bền vững Mặc dù phong bế thần kinh qua da xâm phạm phẫu thuật kết lại không chắn biến chứng nguy riêng Gần cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy) đề xướng phương pháp điều trò xâm hại cải thiện chất lượng sống bệnh nhân ngày cuối đời(1,10,22) ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 12 /2003 đến tháng /2004, bệnh nhân (5 nam, nữ) tuổi trung bình 54,82 (từ 31 đến 73) mổ cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực bên Bốn trường hợp chòu đau trầm trọng ung thư t cắt được, trường hợp viêm tụy mạn mổ phong bế thần kinh tạng cồn 90o trước tháng tháng đau tái diễn Tất bệnh nhân phụ thuộc thuốc giảm đau Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học thực sinh hoạt ngày Hai trường hợp có tiền sử mổ bụng: + Lấy sỏi tụy+ nối ống tụy- hỗng tràng (phẫu thuật Puestow) trường hợp + Nối túi mật - hỗng tràng+nối vò- tràng trường hợp Tiêu chuẩn lượng giá đau thực trước sau mổ tuần thang điểm đau quan sát (VAS: visual analogue scale) thay đổi từ – 10 (nhẹ đến nặng nhất) Những thông số sau dùng để lượng giá bệnh nhân: + Biến chứng tử vong liên quan đến phẫu thuật + Thời gian phẫu thuật + Thời gian nằm viện sau mổ Cũng khoảng thời gian này, mở bụng 19 lần 17 bệnh nhân để giải ung thư tụy (15 trường hợp) viêm tụy mạn (2 trường hợp) kết hợp với phong bế thần kinh tạng cồn 90o dọc bên cột sống khe thực quản PHƯƠNG PHÁP MỔ Tất thực tư nằm ngửa, nghiêng bên gây mê toàn thân Ống nội khí quản nòng đôi (Carlene), thông khí bên Trocar 10 mm đặt khoảng liên sườn VII đường nách trước Trocar mm đặt khoảng liên sườn IV – VIII đường nách sau Thần kinh tạng lớn tạng bé xác đònh qua màng phổi thành Phẫu tích thực dọc theo thần kinh tạng bôcï lộ thân (T5 –T9) rễ Khi thực cần cẩn thận để tránh tổn thương mạch máu kể tónh mạch bán đơn bên trái vàcác mạch máu liên sườn Rễ thân thần kinh cắt dao điện 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Phẫu tích tiếp tục đến đoạn xa thần kinh tạng be (ù T10-T11) bộc lộ cắt Cuối đặt catheter đuổi khí khoang màng phổi Chụp X quang phổi kiểm tra, phổi nở tốt khâu lại vết thương không dẫn lưu màng phoiå Nếu có tràn khí màng phổi đặt dẫn lưu màng phổi, ống dẫn lưu rút sau mổ 24 giờ, sau chụp X quang kiểm tra Đối với bệnh nhân phong bế thần kinh tạng, áp dụng cách phong bế dọc bên cột sống khe thực quản, sử dụng 15ml cồn 90o bên (theo Dubois 1977) Bên trái Chuỗi thần kinh giao cảm ngực Hình – Tư bệnh nhân vò trí đặt trocar Bên phải Hình – Phẫu tích dọc thần kinh tạng lớn bên trái bên phải, thần kinh cắt thân rễ với kéo đốt điện KẾT QUẢ Ở nhóm cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (6 trường hợp, ung thư viêm tụy mạn) Tất thực hoàn toàn qua soi lồng ngực biến chứng mổ Thời gian mổ trung bình 167,5 ± 22 phút (từ 120-225 phút) cho cắt thần kinh tạng hai bên 144 Mức dộ đau trung bình trước mổ mà bệnh nhân than phiền dựa thang điểm VAS 8,3 (từ 6-10) Sau phẫu thuật tất bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau Mức độ đau bệnh nhân đánh giá sau mổ tuần tháng trung bình 2,5 Tất bệnh nhân giảm đau hoàn toàn vào ngày thứ bảy sau mổ, ngoại trừ bệnh nhân bò thủng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 loét tá tràng vào ngày thứ hậu phẫu phải mổ bụng để khâu thủng Bệnh nhân bò viêm tụy mạn tính mổ trước tháng, có phong bế thần kinh tạng không hiệu quả, bệnh nhân uống thuốc giảm đau thường xuyên loại NSAID Bệnh nhân bắt đầu thấy giảm đau sau 2,8 ngày (từ 1-3 ngày) Một bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau chết sau mổ tuần ung thư di Dẫn lưu màng phổi bên bệnh nhân (1 tràn khí màng phổi, tràn dòch trước mổ bệnh nhân ung thư tụy di căn), sau rút ống dẫn lưu màng phổi hai diễn biến tốt Thời gian nằm viện trung bình 6,1 ngày (từ 211 ngày) Ở nhóm phong bế thần kinh tạng (19 trường hợp, 15 ung thư viêm tụy mạn) Có trường hợp sau chuyển sang cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực đau tái phát - Mức độ đau trung bình trước mổ 6,2 Phong bế thần kinh tạng kèm với nối mật- ruột nối vò- tràng, hai - Sau mổ tuần, 15/19 (78,9%) giảm đau rõ rệt so với trước mổ, trường hợp giảm đau tuần sau mổ, sau đau tăng dần cường độ tháng cuối bệnh nhân đau không chòu phải dán thuốc giảm đau liên tục đến lúc chết (6 tháng sau mổ) Trong 14 trường hợp lại, có 11 giảm đau tháng sau mổ, trường hợp giảm đau tháng, trường hợp giảm đau tháng Chỉ có trường hợp giảm đau đến tháng theo dõi tiếp - Bốn trường hợp thất bại, đau sau mổ phong bế thần kinh tạng cồn 90o Nghiên cứu Y học tá-tụy), 85% số bệnh nhân lại điều trò tạm Các khối u thân đuôi tụy có tỉ lệ phẫu thuật triệt để thấp (3%) bệnh nhân thường nhập viện giai đoạn trễ triệu chứng nghèo nàn Kết sống đến năm sau cắt khối tá-tụy 10-15%, nhóm bệnh nhân có khối u nhỏ