Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ nhiễm streptococcus nhóm B âm đạo ‐ trực tràng trên các thai kỳ sanh non tại bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010 tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học TỶ LỆ STREPTOCOCCUS NHĨM B ÂM ĐẠO‐TRỰC TRÀNG TRÊN THAI KỲ SANH NON VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Nguyễn Thị Từ Vân*, Bùi Thị Thu Hương* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng trên các thai kỳ sanh non tại bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010 tại bệnh viện Từ Dũ Thành Phố Hồ Chí Minh. Có 234 sản phụ thỏa điều kiện chọn mẫu, được phỏng vấn theo bảng câu hỏi in sẵn và lấy bệnh phẩm ở âm đạo‐trực tràng để phân lập vi khuẩn. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng ở các thai kỳ sanh non 17,5% có liên quan đến nơi cư ngụ của sản phụ (p= 0,034). Trong số 41 trường hợp nhiễm GBS thì có 31 trường hợp bị vỡ ối – rỉ ối, trong số này có 3 thai phụ bị sốt lúc nhập viện và thời gian ối vỡ đều > 12 giờ. Kết luận: tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng ở thai kỳ sanh non là khá cao, tuy nhiên chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do Streptococcus nhóm B chưa được phổ biến rộng rãi. Khuyến cáo việc cấy tầm sốt tình trạng viêm âm đạo do Streptococcus nhóm B trên tất cả các thai phụ, đặc biệt là nhóm thai phụ nguy cơ chuyển dạ sanh non. Điều trị kháng sinh dự phòng khi vào chuyển dạ cho tất cả các thai phụ có kết quả cấy dương tính. Từ khóa: Streptococcus, sanh non. ABSTRACT THE RATE OF GROUP B STREPTOCOCCI VAGINA AND RECTUM INFECTION IN PRETERM PREGNANCIES AND CORRELATION FACTORS Nguyen Thi Tu Van, Bui Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 245 ‐ 254 Objective: To identify the proportion Group B Streptococci vagina and rectum infection in preterm pregnancies and related factors at Tu Du Hospital. Method: A Cross‐sectional study was carried out from March 2010 to September 2010 in Tu Du hospital. There was 234 pregnancies interviewed and taken the pattern in vagina and rectum for culture. Results: the rate of Group B Streptococci vagina and rectum infection in preterm pregnancies: 17.5%. There are a correlation of the living place (p=0,034). Among 41 cases of group B Streptococci vagina and rectum infection preterm, there were 31 cases of rupture of membranes; 3 cases of fever and prolonged rupture of membranes detention time of 12hours. Conclusion: the rate of Group B Streptococci vagina and rectum infection is high but the program of the screening neonatal infection is not popular. Recommends screening for vaginal inflammation caused by group B Streptococci on all pregnant women, especially in women at risk of preterm labor. Prophylactic antibiotic treatment until delivery for all pregnant women with positive culture results. Keywords: Streptococcus, preterm pregnancies. * Bộ môn Sản phụ khoa ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS. Bùi Thị Thu Hương Email: bamebuidinh@yahoo.com ĐT: 0918605345 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ, bệnh gặp cả khi khơng có thai hay trong thời kỳ thai nghén. Ở các nước đang phát triển, khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm âm đạo. Tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ có thai là rất cao. Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước về viêm âm đạo ở phụ nữ có thai tỷ lệ 70‐ 80%(9). Đối với phụ nữ có thai, viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, viêm bánh nhau, nhiễm khuẩn ối, viêm nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Do đó, có thể gây ra sẩy thai, sanh non, thai chết lưu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ và nhiễm khuẩn sơ sinh, đặc biệt nguyên nhân được chú ý nhiều nhất là liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus group B – GBS)(10). Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì sanh non là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng cần được quan tâm. Nguyên nhân gây sanh non có rất nhiều, trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm âm đạo do Streptococcus nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của sanh non, đây là ngun nhân có thể tác động vào để phòng ngừa các trường hợp nhiễm khuẩn gây vỡ ối non, chuyển dạ sanh non. Mac dù có 2 ngun nhân tác động đến hiệu quả điều trị dự phòng là dị ứng kháng sinh và tình trạng kháng thuốc ngày càng cao của các chủng vi khuẩn, tuy nhiên năm 1996, trung tâm kiểm sốt dịch bệnh của Mỹ và tổ chức y tế thế giới (WHO) đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm Streptococcus nhóm B ở các thai phụ và kết quả cho thấy sự giảm đáng kể tỉ lệ truyền dọc từ mẹ qua con, giảm tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh, giảm từ 50% của những thập niên 70, đến nay chỉ còn 4 ‐ 6% ở các nước Châu Âu và Mỹ(8). Do đó, Trung tâm phòng chống bệnh (CDC) có khuyến cáo nên tầm sốt tình trạng viêm âm đạo do liên cầu khuẩn nhóm B trong thai kỳ và điều trị bệnh, nhất là khi thai phụ có tiền căn sanh non. 246 Trong những năm gần đây, mặc dù tỉ lệ sanh non có khuynh hướng giảm dần nhưng đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ trong sanh non, nhất là tầm sốt và điều trị sớm tình trạng viêm âm đạo do Streptococcus B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ sanh non, hạn chế các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh cũng như có kế hoạch dự phòng cho thai kỳ kế tiếp. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của viêm âm đạo do Streptococcus nhóm B trong các thai kỳ sanh non. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tỷ lệ Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng trên thai kỳ sanh non và một số yếu tố liên quan”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Xác định tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng trên các thai kỳ sanh non tại bệnh viện Từ Dũ. Mục tiêu phụ Khảo sát các yếu tố liên quan trên các thai phụ sanh non nhiễm Streptococcus nhóm B như: tuổi mẹ, nơi cư ngụ, tiền căn viêm âm đạo, thói quen vệ sinh và giao hợp trong thai kỳ. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Những sản phụ chuyển dạ sanh non tuổi thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tại Bv Từ Dũ từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010. Tiêu chuẩn nhận vào ‐ Những sản phụ có dấu hiệu chuyển da sanh non và doạ sanh non có tuổi thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tại BVTD có các dấu hiệu khi vào viện như đau bụng, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo: sau khi đặt monitoring có ít nhất 1 cơn gò trong 10 phút. ‐ Một thai, thai sống. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ‐ Nhớ rõ kinh cuối (chu kỳ 28‐30 ngày) và/hoặc có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. ‐ Khơng đặt thuốc và thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi khám nhận vào nghiên cứu. ‐ Chưa được khám âm đạo trước khi nhận vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Các sản phụ khơng xác định chính xác tuổi thai do khơng nhớ ngày kinh cuối hoặc có ngày kinh cuối nhưng chu kỳ kinh khơng đều hoặc khơng có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. ‐ Những trường hợp đình chỉ thai nghén như thai dị dạng, thai chết lưu, hoặc lý do xã hội (hoang thai); khởi phát chuyển dạ vì một trong những lý do như bệnh lý nội khoa của mẹ. ‐ Đã dùng kháng sinh tồn thân hay làm các thủ thuật đường âm đạo trong vòng 2 tuần trước khi nhận vào nghiên cứu. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính tốn dựa theo cơng thức sau: Nghiên cứu Y học ‐ Đối với trường hợp khác, siêu âm trong 3 tháng đầu sẽ được tính tốn và suy ra tuổi thai theo ngày kinh cuối. Siêu âm trong thời gian này có sai số + 3 ngày. Chẩn đốn chuyển dạ sanh non: khi có một trong những biểu hiệu. ‐ Cổ tử cung mở bằng hoặc trên 2cm hoặc xóa ít nhất 80%. ‐ Cơn co tử cung: có 4 cơn co trong 20 phút trên lâm sàng/monitoring. ‐ Có vỡ ối tự nhiên hoặc thành lập đầu ối ‐ Ra nhớt hồng âm đạo. Chẩn đốn dọa sinh non: dựa vào các yếu tố: ‐ Sự xuất hiện cơn co tử cung đều đặn, có ít nhất 1 cơn trong 10 phút trên monitoring, thỉnh thoảng đều rồi có thể cách xa ra. ‐ Những thay đổi ở đoạn dưới tử cung: thành lập sớm đoạn dưới tử cung, cổ tử cung ngắn, hướng trung gian, mật độ mềm, có thể hở ngồi sản phụ than phiền cảm giác nặng vùng chậu. n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu. ‐ Vỡ ối: thường kết hợp với thay đổi đoạn dưới tử cung, kèm theo đó là chuyển dạ sinh. Nguy cơ nhiễm khuẩn thai nhi cao cần nhập viện sớm. Z(1‐/2)=1,96 (độ tin cậy 95%‐ : sai số loại I với =0.05) Chọn d=0,05. ‐ Ra máu hay chất nhầy màu hồng từ âm đạo. P: tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐ trực tràng của thai phụ sanh non. Nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo – trực tràng: là những trường hợp cấy bệnh phẩm âm đạo – trực tràng bằng môi trường dinh dưỡng chọn lọc và sử dụng các phương pháp phân lập, định danh theo khuyến cáo của CDC 2002 tìm thấy được liên cầu khuẩn nhóm B. Error! Objects cannot be created from editing field codes. Với Trong nghiên cứu của tác giả Helen McDonald(8) thì P là 18,7%. Từ đó, tính được cỡ mẫu n=234. Một số tiêu chuẩn, qui ước sử dụng khi phân tích: Trong nghiên cứu của chúng tơi việc định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối và siêu âm 3 tháng đầu. ‐ Đối với trường hợp nhớ rõ ràng kinh cuối, kinh đều với chu kỳ kinh 28 ngày thì tuổi thai được tính theo qui tắc Ngày+7, tháng‐3 và năm +1. KẾT QUẢ Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu. ‐ Tuổi trung bình 27.81 + 3.86 tuổi. Tuổi nhỏ nhất (min): 16. Tuổi lớn nhất (max): 42 tuổi. Lớp tuổi tập trung nhiều nhất 25‐29 tuổi. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Đặc điểm chung về kinh tế văn hóa xã hội Tình trạng ối khi nhập viện ‐ Đa số nội trợ (31,6%), nghề nghiệp công nhân chiếm tỉ lệ cao (22,2%) với đặc điểm thường di chuyển, đi lại nhiều. Tình trạng ối nhập viện ‐ Thu nhập kinh tế gia đình đủ ăn (89,3%). ‐ Trình độ học vấn hết cấp 2 chiếm tỉ lệ cao nhất. 27% 3% 59% ‐ Phần lớn thai phụ (58,5%) sống tại các tỉnh. 11% Tình trạng lúc vào viện Đau bụng Ra nhớt hồng âm đạo Ra nước âm đạo Có co Cơn co tử Có co cung (trong Có co 10 phút) Có co Cổ tử cung đóng Cổ tử cung mở 1cm Độ mở cổ Cổ tử cung mở 2cm tử cung Cổ tử cung mở 3cm Cổ tử cung mở ≥ 4cm Cổ tử cung xoá < 30% Độ xố cổ Cổ tử cung xóa 30-50% tử cung Cổ tử cung xoá 60-70% Cổ tử cung xoá > 70% Lý đến khám Tần suất Tỉ lệ (%) (n=234) 48 20.5 89 38.0 97 41.4 88 37.6 84 35.9 34 14.5 28 12.0 25 10.7 60 25.6 90 38.5 31 13.2 28 12.0 41 17.5 90 38.5 83 35.5 20 8.5 Nhận xét: ‐ 20,5% trường hợp nhập viện vì đau bụng; 38% vì ra nhớt hồng âm đạo; có đến 41,4% ra nước âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất trong các lý do vào viện. ‐ Số cơn co tử cung: 37,6% trường hợp sanh non có một cơn co tử cung khi vào viện; 35,9% có 2 cơn co, 14,5% có 3 cơn co và 12% có 4 cơn co tử cung. ‐ Độ mở cổ tử cung: 25,6% trường hợp doạ sanh non có cổ tử cung mở 1cm khi vào viện; 38,5% có cổ tử cung mở 2cm; 13,2% cổ tử cung mở 3cm nhưng có 10,7% trường hợp cổ tử cung đóng. ‐ Độ xố cổ tử cung