Nghiên cứu được tiến hành trên 160 cơ sở điều trị thuộc 15 tỉnh/thành phố có triển khai xét nghiệm tải lượng HIV thường quy trong theo dõi điều trị HIV/AIDS trong năm 2016-2017 đã cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị về mặt vi rút học trên bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV là 1,3%.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THỰC TRẠNG THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ ARV VỀ VI RÚT HỌC Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ DỊCH VỤ Y TẾ TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ NĂM 2016-2017 Tống Thị Linh An1, Đỗ Thị Nhàn1, Trần Xuân Bách2 TỐM TẮT Nghiên cứu tiến hành 160 sở điều trị thuộc 15 tỉnh/thành phố có triển khai xét nghiệm tải lượng HIV thường quy theo dõi điều trị HIV/AIDS năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị mặt vi rút học bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV 1,3% Tỷ lệ thất bại điều trị nam giới cao nữ giới Với độ tuổi nhỏ, tỷ lệ thất bại điều trị lớn (tỷ lệ TBĐT: 2,4% nhóm tuổi 18 tuổi) độ tuổi cao tỷ lệ thất bại điều trị thấp ( tỷ lệ TBĐT: 0,7% nhóm tuổi 49 tuổi) Sự phân cấp tuyến vị trí đặt sở điều trị không ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại điều trị bệnh nhân HIV/AIDS Việc kiện toàn sở điều trị, cung cấp toán dịch vụ điều trị HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế có ảnh hưởng đến hiệu điều trị tỷ lệ thất bại điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS Từ khóa: Thất bại điều trị HIV/AIDS, tải lượng HIV thường quy, thất bại vi rút SUMMARY: ANTIRETROVIRAL TREATMENT VIROLOGY FAILURE STATUS ON HIV/AIDS PATIENTS AND SOME RELATED FACTORS OF MEDICAL SERVICES IN SOME PROVINCES, 2016-2017 The research was conducted on 160 HIV/AIDS treatment facilitíe in 15 provinces/cities where have implemented the viral load test for monitoring the effectiveness of HIV/AIDS treatment in 2016-2017 showed the rate of treatment virology failure on HIV/AIDS patients on antiretroviral treatment is 1.3% Treatment failure rate in male is higher than female The smaller age, the higher treatment failure rate (2.4% in the age group under 18 years old ), and the higher age, the lower treatment failure rate ( 0,7% in the age group above 49 years old) Decentralization and the location of treatment facility does not related to the HIV/AIDS treatment failure rate The consolidation, provide HIV/AIDS services through health insurance and reimbursement affect the effectiveness of the ARV treatment and treatment failure rate on HIV/AIDS patients Keywords: HIV/AIDS treatment failure, Viral load routine, virology failure I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi đánh giá hiệu phát sớm thất bại điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS đòi hỏi cấp thiết bối cảnh mở rộng nhanh chóng phạm vi bao phủ dịch vụ điều trị ARV giới Việt Nam Quyết định chuyển phác đồ điều trị cho bệnh nhân HIV được đưa sau chẩn đoán thất bại điều trị Nếu người bệnh thất bại điều trị với phác đồ kháng HIV bậc chuyển sang phác đồ kháng HIV bậc Các nghiên cứu giới cho thấy, tỷ lệ thất bại điều trị vi-rút học kháng thuốc điều trị HIV có xu hướng gia tăng đáng kể Ở Việt Nam, tình trạng dao động theo địa bàn nghiên cứu có gia tăng theo xu hướng chung giới Xét nghiệm đo lường tải lượng vi rút HIV coi tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ tuân thủ điều trị hiệu điều trị ARV, đồng thời khuyến cáo thực thường quy 12 tháng lần Tuy nhiên trước nguồn lực hạn chế, việc theo dõi tải lượng HIV gặp nhiều rào cản kỹ thuật tài chính, chi phí cho xét nghiệm tải lượng HIV mức cao, đó, nhiều người bệnh điều trị kéo dài chưa tiến hành đo lường tải lượng HIV định kỳ chưa biết hiệu điều trị than Thực khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới Hướng dẫn Quốc gia Chăm sóc điều trị HIV/ AIDS Việt Nam, từ năm 2016 PEPFAR dự án Quỹ Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế Email: linhantt@gmail.com Viện Đào tạo Y học Dự phòng Y tế cơng cộng, trường Đại học Y Hà Nội Ngày nhận bài: 17/05/2018 Ngày phản biện: 24/05/2018 Ngày duyệt đăng: 09/06/2018 SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn 25 2018 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE toàn cầu hỗ trợ Chính phủ Việt Nam cung cấp dịch vụ xét nghiệm đo tải lượng HIV thường quy song song với xét nghiệm tải lượng HIV cho bệnh nhân nghi ngờ thất bại điều trị theo dõi hiệu điều trị số tỉnh dự án hỗ trợ mở hội tiến hành nghiên cứu đánh giá mức độ đáp ứng điều trị HIV/AIDS vi rút học, tìm hiểu yếu tố đặc trưng Việt Nam có ảnh hưởng đến hiệu điều trị ARV Các kết nghiên cứu sở khoa học quan trọng việc phát triển can thiệp nhằm nâng cao chất lượng hiệu điều trị ARV, thúc đẩy chiến lược mở rộng tiếp cận điều trị ARV cho tất bệnh nhân HIV/AIDS Việt Nam Mục đích nghiên cứu để mơ tả thực trạng thất bại điều trị vi rút học bệnh nhân điều trị HIV/ AIDS mô tả số yếu tố dịch vụ y tế có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị ARV vi rút học bệnh nhân HIV/ AIDS số tỉnh/thành phố năm 2016-2017tại số tỉnh/thành phố năm 2016-2017 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2 Cách thức tiến hành - Thời gian: Từ tháng 01/9/2016- 31/10/2017 - Địa điểm: 160 sở điều trị HIV/AIDS có triển khai XN TLHIV 15 tỉnh, thành phố, thỏa mãn điều kiện: +) Là nơi cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS +) Đã triển khai xét nghiệm tải lượng HIV theo dõi điều trị HIV/AIDS 2.3 Cỡ mẫu 39.156 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn 160 sở điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS thuộc 15 tỉnh lựa chọn - Số liệu sau thu thập nhập liệu làm sạch, xử lý phân tích phần mềm STATA 14.0 Các kết phân tích trình bày số liệu dựa thứ tự mục tiêu nghiên cứu đề tài III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung đối tượng tham gia nghiên cứu Bảng : Thông tin chung đối tượng tham gia nghiên cứu Xét nghiệm lần Chỉ số Đặc trưng 1.600 4,1% 157 13,8% 46 1,9% 30 65,2% 19-29 4.468 11,4% 363 8,1% 266 11,1% 60 22,6% 30 – 39 18.647 47,6% 1.450 7,8% 1.177 48,9% 266 22,6% 40 – 49 11.540 29,5% 700 6,1% 735 30,5% 123 16,7% > 49 tuổi 2.901 7,4% 177 6,1% 171 7,1% 21 12,3% Nam 25.861 66,1% 1.063 8,0% 1.604 66,6% 366 22,8% Nữ 13.295 33,9% 849 6,4% 803 33,4% 142 17,7% BV TW 780 2% 46 5,9% 0,1% - BV tỉnh 5.312 13,6% 651 12,3% 237 9,8% 81 34,2% BV huyện 5.869 15% 601 10,2% 227 9,4% 73 32,2% TTPC AIDS 820 2,1% 64 7,8% 11 0,5% 27,3% TTYT chức 22.760 58,1% 1.327 5,8% 1.778 73,9% 317 17,8% TTYT chức 2.582 6,6% 181 7,0% 108 4,5% 24 22,2% Khác 1.033 2,6% 42 4,1% 44 1,8% 20,5% 39.156 2.912 7,4% 2.407 508 21,1% Giới tính Tổng 26 Kết Tổng số Kết Tổng số Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % >1000 BN >200 BN 200 sao/ml lần Số làm XN lần Kết >1000 lần Số BN TBĐT Số bệnh nhân 2.912 2407 508 508 Tỷ lệ 7.44% 82.66% 21.11% 1.30% Kết bảng cho thấy: Có 508 bệnh nhân tổng số 2.407 bệnh nhân làm XN TLHIV lần có kết 1000 kết luận thất bại điều trị HIV/ AIDS Tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị HIV/AIDS mặt vi rút học 1,3% tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu 3.4 Tỷ lệ thất bại điều trị theo nhóm tuổi Biểu đồ 2: Tỷ lệ thất bại điều trị theo nhóm tuổi SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn 27 2018 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị tăng dần theo độ tuổi, cao nhóm bệnh nhân 18 tuổi (2,4%), thấp nhóm bệnh nhân 49 tuổi (0,7%) 3.5 Tỷ lệ thất bại điều trị theo giới tính Biểu đồ 3: Tỷ lệ thất bại điều trị theo giới tính Tỷ lệ thất bại điều trị nhóm bệnh nhân nam (1,4%) cao nhóm bệnh nhân nữ (1,1%) 3.6 Tỷ lệ thất bại điều trị theo loại hình sở điều trị Biểu đồ 4: Tỷ lệ thất bại điều trị theo loại hình sở điều trị Tỷ lệ TBĐT thấp tuyến trung ương (0,1%) cao tuyến tỉnh (1,5%) 3.7 Mối liên quan phòng khám tuyến tỷ lệ TBĐT Bảng 3: So sánh tỷ lệ thất bại điều trị CSĐT tuyến tỉnh tuyến trung ương TBĐT thấp TBĐT cao p PK tuyến TW (66,7%) (33,3%) PK tuyến tỉnh 13 (50%) 13 (50%) 0,53 (fisher’s exact) Tỷ lệ thất bại điều trị cao phòng khám tuyến tỉnh cao so với tuyến trung ương, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 4: So sánh tỷ lệ thất bại điều trị CSĐT tuyến tỉnh CSĐT tuyến huyện TBĐT ≤ 1,3% TBĐT > 1,3% p PK tuyến tỉnh 13 (50%) 13 (50%) PK tuyến huyện 27 (48,2%) 39 (51,8%) 0,88 (chi2) 28 SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Tỷ lệ thất bại điều trị cao phòng khám tuyến huyện cao so với tỉnh, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 5: So sánh tỷ lệ thất bại điều trị CSĐT trung tâm y tế chức trung tâm y tế chức TBĐT thấp TBĐT cao OR (95%CI) TTYT chức 21 (87,5%) (12,5%) TTYT chức 17 (50%) 17 (50%) (1,54 – 31,85) p 0,003 (chi2) Tỷ lệ thất bại điều trị cao TTYT chức cao gấp lần so với TTYT chức năng, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 6: So sánh tỷ lệ thất bại điều trị sở điều trị thuộc TTPC HIV/AIDS trung tâm y tế huyện TBĐT thấp TBĐT cao P TTPC HIV/AIDS (33,3%) (66,7%) TTYT va chức 38 (65,5%) 20 (34,5%) 0,29 (fisher’s exact) Tỷ lệ thất bại điều trị nhóm sở điều trị TTPC HIV/AIDS cao so với TTYT chức chức 3.8 Mối liên quan tình hình kiện tồn tỷ lệ TBĐT Bảng 7: So sánh nguy thất bại điều trị sở ký hợp đồng với BHYT TBĐT ≤ 1,3% TBĐT > 1,3% OR (95%CI) p PK chưa ký hợp đồng vs BHYT 32 (88,9%) (11,1%) PK ký hợp đồng vs BHYT 50 (45,1%) 61 (54,9%) 9,76 (2,95 – 32,34) 1,3% cao gấp 9,76 lần phòng khám chưa ký hợp đồng với BHYT Bảng 8: So sánh nguy thất bại điều trị sở cung cấp dịch vụ qua BHYT TBĐT thấp TBĐT cao OR (95%CI) p PK chưa cung cấp dịch vụ qua BHYT 50 (87,7%) (12,3%) PK cung cấp dịch vụ qua BHYT 32 (35,6%) 58 (64,4%) 12,95 (4,52 – 37,08) 1,3% cao gấp 12,95 lần phòng khám chưa ký cung cấp dịch vụ qua BHYT IV BÀN LUẬN 92,6% bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV có kết XN TLHIV 200 sao/ml Theo kết tổng hợp từ nghiên cứu Trung tâm Kiểm soát SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn 29 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC, người bệnh uống thuốc ARV hàng ngày theo định, đạt trì tải lượng HIV 200 sao/ml thực khơng có nguy làm lây truyền HIV sang bạn tình HIV âm tính qua đường quan hệ tình dục Như vậy, 92,6% bệnh nhân điều trị HIV/AIDS khơng có nguy lây truyền HIV qua đường tình dục cho bạn tình họ Điều cho thấy, bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt hiệu điều trị tốt giúp cải thiện sức khỏe thân, mà biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV cộng đồng Đây kết khả quan bối cảnh 58% người nhiễm HIV nhiễm thơng qua đường lây truyền tình dục Bên cạnh đó, 1,8% bệnh nhân nhóm có kết từ 200-1000 sao/ml, 5,6% bệnh nhân có kết ≥ 1000 sao/ml có nguy thất bại điều trị, cần tư vấn làm xét nghiệm lại sau tháng để khẳng định thất bại điều trị hội chẩn chuyển phác đồ bậc kịp thời 94,4% bệnh nhân có kết tải lượng HIV ngưỡng ức chế (dưới 1000 sao/ml), tỷ lệ cao so với tỷ lệ bệnh nhân có kết xét nghiệm tải lượng HIV ngưỡng ức chế toàn quốc (93,7%) Tuy nhiên, tỷ lệ đạt mục tiêu 90 thứ (90% bệnh nhân có kết tải lượng HIV ngưỡng ức chế) theo cam kết Chính phủ Việt Nam với giới thực mục tiêu 90x90x90 vào năm 2020 Tỷ lệ thất bại điều trị mặt vi rút học toàn sở tham gia nghiên cứu 1,3%, cao nhóm đối tượng bệnh nhân 18 tuổi (2,4%) thấp nhóm đối tượng bệnh nhân 49 tuổi Tỷ lệ thấp tỷ lệ khảo sát kết đo tải lượng vi rút thường qui 518 bệnh nhân điều trị ARV từ 12 tháng trở lên phòng khám ngoại trú quận huyện Bình Chánh, Tp.HCM tháng 1/2015 (9%) nghiên cứu cho 227 bệnh nhân tự PKNT An Hòa, Q6, Tp.HCM, năm 2011-2012 tỉ lệ thất bại miễn dịch 14,5% sau năm, thất bại mặt vi rút học 17-28% sau năm, so với số liệu báo cáo hiệu điều trị ARV có cải thiện đáng kể qua năm Kết cho thấy rằng, tỷ lệ thất bại điều trị HIV/AIDS ngày giảm, thấy tình hình điều trị ARV có gia tăng tính hiệu điều trị; bệnh nhân tiếp cận với chương trình điều trị HIV/AIDS sớm hơn, nhận dịch vụ điều trị HIV/AIDS phát tình trạng nhiễm, thuốc điều trị có hiệu tốt hơn, giảm tác dụng phụ không mong muốn 30 SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn 2018 Thực đạo Bộ Y tế Công văn 1240/ BYT-AIDS ngày 26/2/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế, tỉnh/thành phố tiến hành chuyển giao kiện toàn sở điều trị ARV toàn quốc tiến tới việc cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS qua nguồn bảo hiểm y tế bối cảnh nguồn ngân sách hỗ trợ cho chương trình Phòng, chống HIV/AIDS cắt giảm Kết cho thấy, phòng khám hồn thành việc ký hợp đồng với BHYT có tỷ lệ thất bại điều trị > 1,3% cao gấp 9,76 lần phòng khám chưa ký hợp đồng với BHYT Để ký hợp đồng với bảo hiểm y tế, sở điều trị phải nằm hệ thống bệnh viện, trực thuộc trung tâm y tế có chức khám chữa bệnh, đáp ứng đầy đủ yêu cầu quan bảo hiểm sở vật chất, dịch vụ khám chữa bệnh, hệ thống thông tin Q trình kiện tồn sở điều trị HIV/AIDS phần làm ảnh hưởng đến việc điều trị ARV bệnh nhân, đồng thời giảm hiệu điều trị tuân thủ điều trị HIV/AIDS Một số sở điều trị đặt trung tâm y tế dự phòng chuyển sát nhập vào hệ thống bệnh viện, đặt khoa lây khoa khám bệnh, tham gia quy trình hệ thống khám bệnh bệnh thông thường khác bệnh viện Các bệnh nhân sở điều trị mặc định chuyển quản lý điều trị với bác sỹ khác, chưa xây dựng tin tưởng kết nối bệnh nhân nhân viên y tế, khoảng cách lại không thuận tiện, ngại lộ danh tính tình trạng nhiễm HIV thân Các phòng khám cung cấp dịch vụ qua BHYT có nguy thất bại điều trị > 1,3% cao gấp 12,95 lần phòng khám chưa ký cung cấp dịch vụ qua BHYT Trong nghiên cứu này, nhận thấy, phân cấp tuyến vị trí đặt sở điều trị không ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại điều trị bệnh nhân HIV/AIDS V KẾT LUẬN Tỷ lệ thất bại điều trị mặt vi rút học 15 tỉnh/TP toàn quốc 1,3% Tỷ lệ thấp nghiên cứu khác Việt Nam Tỷ lệ thất bại điều trị tỷ lệ nghịch với độ tuổi Tuổi cao tỷ lệ thất bại điều trị thấp Tỷ lệ thất bại điều trị nam giới cao nữ giới Sự phân cấp tuyến vị trí đặt sở điều trị khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại điều trị bệnh nhân HIV/AIDS Việc kiện toàn sở điều trị, cung cấp toán dịch vụ điều trị HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế có ảnh hưởng đến hiệu điều trị tỷ lệ thất bại điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 20/7/2015, Quyết định 3047/QĐ-BYT Hướng dẫn Quản lý điều trị HIV/AIDS WHO, 2016, Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection World Health Organization (2012), HIV drug resistance report 2012, Geneva, Switzerland Pham QD, Wilson DP Zhang L (2012), “A Review of the Extent of HIV Drug Resistance in Vietnam”, J AIDS Clinic Res S5, tr 001 WHO (2013), “The use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV infection World Health Organization (2014), Surveillance of HIV drug resistance in populations initiating antiretroviral therapy (pre-treatment HIV drug resistance), WHO, Geneva, Switzerland UNAIDS, 2014, 90-90-90 An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic UNAIDS (2016), Global AIDS update 2016, UNAIDS, Geneva, Switzerland SỐ (45) - Tháng 07-08/2018 Website: yhoccongdong.vn 31 ... tả thực trạng thất bại điều trị vi rút học bệnh nhân điều trị HIV/ AIDS mô tả số y u tố dịch vụ y tế có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị ARV vi rút học bệnh nhân HIV/ AIDS số tỉnh /thành phố. .. toàn sở điều trị HIV/AIDS phần làm ảnh hưởng đến vi c điều trị ARV bệnh nhân, đồng thời giảm hiệu điều trị tuân thủ điều trị HIV/AIDS Một số sở điều trị đặt trung tâm y tế dự phòng chuyển sát... bại điều trị thấp Tỷ lệ thất bại điều trị nam giới cao nữ giới Sự phân cấp tuyến vị trí đặt sở điều trị khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại điều trị bệnh nhân HIV/AIDS Vi c kiện toàn sở điều trị,