Nội dung bài viết trình bày việc đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện các triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện trong tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo. Đánh giá kết quả: Tốt: không còn triệu chứng; Khá: phải dùng ≤ 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng; Trung bình: phải dùng > 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng; Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT DÉLORME TRONG ĐIỀU TRỊ CHỨNG TÁO BÓN DO LỒNG TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN Nguyễn Đình Hối*, Nguyễn Mậu Anh*, Dương Phước Hưng*, Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thuý Oanh*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Văn Hậu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Táo bón lồng trực tràng- hậu môn chiếm tỷ lệ 33% hội chứng tắc nghẽn đường ra(1), nước ta chưa co ùcông trình nghiên cứu cvề vấn đề Phương pháp: Xác đònh táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu chuẩn Rome II thang điểm Wexner Loại trừ nguyên nhân gây táo bón u đại tràng, tiểu khung, dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng Chỉ đònh mổ dựa vào lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II, điều trò nội khoa năm thuốc nhuận trường, chất xơ không kết quả, kích thước đoạn lồng X-quang trực tràng hoạt động lớn 1cm Phẫu thuật Délorme áp dụng cho tất bệnh nhân lồng trực tràng hậu môn đơn thuần, phối hợp khâu nâng có sa trực tràng kiểu túi kèm (Marti III) Thời gian đầu hậu phẫu bệnh nhân dùng chất xơ,sữa Magne phân cứng Tất bệnh nhân nong hậu môn từ tuần lễ thứ sau mổ, tuần lần, tồi thiểu lần, tối đa 12 lần.Đánh giá kết điều trò dựa vào cải thiện triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo Đánh giá kết quả: Tốt: không triệu chứng; Khá: phải dùng ≤ đợt dùng nhuận trường tháng; Trung bình: phải dùng > đợt dùng nhuận trường tháng; Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối Dùng phép kiểm McNemar để đánh giá Phần mềm SPSS, trò số p periods of using stimulator laxatives per month; Bad: not-improved or having complications as gas soiling, stool soiling, recto-vaginal fistula, anastomose stenosis Using Mc Nemar test, SPSS software, p < 0,05 is statistically significant Results: Since April 19, 2004 to November 19, 2004, of 57 patients who had constipation due to recto-ano intussusception were treated by Deùlorme procedure at the Medical University center Ho Chi Minh city, the youngest age is 19 and oldest is 74, male is 12, female is 45; isolated recto-ano intussusception is 41, combined rectocele is 16 Incompleted evacuation symptom improved in 89%, straining 86%, hand assited 100%, enema 100%, using stimulator laxatives improved in 96% Bowel moments < times per week improved in 72% Recto-vaginal fistula is one (1,75%), gas soiling is one (1,75%), lated bleeding due to delayed wound healing at the third week post-op is (3,5%) Conclusions: Deùlorme procedure for treatment of constipation due to recto-ano intussusception has excellent results in 85% We need the long time to have the full evaluation ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng tắt nghẽn đường chiếm tỷ lệ 41% trường hợp táo bón(2), lồng trực trànghậu môn chiếm tỷ lệ 33 %(1) Chúng đánh giá kết ban đầu phẫu thuật Délorme điều trò chứng táo bón lồng trực tràng - hậu môn PHƯƠNG PHÁP Xác đònh táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu 18 chuẩn Rome II(1) thang điểm Wexner(1) Loại trừ nguyên nhân gây táo bón u đại tràng, tiểu khung, dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng Chỉ đònh mổ dựa vào Lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II như: rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng, phải dùng tay giúp đỡ lúc đại tiện: ép vùng tầng sinh môn, móc Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 phân, số lần đại tiện < lần tuần Điều trò nội khoa năm thuốc nhuận trường, chất xơ không kết cm, bóc tách ống niêm mạc đến đoạn trực tràng sát nếp phúc mạc Cắt bỏ đoạn niêm mạc ống hậu môn trực tràng từ 10 đến 15 cm(hình 3) Kích thước đoạn lồng X-quang trực tràng hoạt động lớn 1cm(hình 1) Điểm trực tràng bắt đầu lồng thường van Houston cách rìa hậu môn từ - cm Hình 3: Đoạn niêm mạc ống hậu môn trực tràng cắt bỏ 10 –15 cm Hình 1: kích thước đoạn lồng > 1cm Khâu nâng có túi trực tràng sa kèm (hình 4) Bệnh nhân nhập viện ngày trước mổ, chuẩn bò đại tràng mổ đại tràng Vô cảm: tê ống cùng, tư nằm sấp (hình 2) Hình 2: tư nằmsấp Chích dung dòch Adrenaline 1/ 200.000 vào niêm mạc ống hậu môn theo hình vòng tròn, vò trí đường lược 2cm Rạch niêm mạc ống hậu môn dao điện theo đường vòng tròn vò trí đường lược Hình 4: khâu nâng 19 Nối trực tràng với ống hậu môn vò trí đường lược 1cm, trì đoạn niêm mạc chuyển tiếp ống hậu môn đường lược 1cm nhằm đảm bảo chức phản xạ đại tiện bệnh nhân (hình 5) Dùng phép kiểm McNemar để đánh giá, phần mềm SPSS, trò số p < 0,05 có ý nghóa mặt thống kê KẾT QUẢ Từ 19/04/04 đến 19/11/04 có 57 trường hợp lồng trực tràng- hậu môn điều trò phẫu thuật Délorme BV ĐHYD TP HCM, tuổi thấp 19, cao 74; nam 12, nữ 45; lồng trực trànghậu môn đơn 41, phối hợp với sa trực tràng kiểu túi 16 Cảm giác đại tiện không hết phân cải thiện 89% trường hợp, rặn 86%, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện 100%, thụt tháo 100%, dùng thuốc nhuận tràng kích thích 96% Số lần cầu < lần tuần cải thiện 72% Hình 5: Nối trực tràng với ống hậu môn vò trí đường lược 1cm Bệnh nhân nhòn ăn uống ngày sau mổ, nuôi ăn đường tónh mạch Chế độ ăn lỏng vào ngày hậu phẫu thứ 6, ăn đặc ngày thứ Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Bệnh nhân trì chế độ ăn nhiều chất xơ, sữa magne (Ensure FOS) thời kỳ sau mổ phân cứng Hẹn nong hậu môn từ tuần thứ sau mổ, tuần lần, liên tục đến 12 tuần Đánh giá kết điều trò dựa vào cải thiện triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo Có hay không biến chứng như: chảy máu, són hơi, phân lỏng, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối Đánh giá kết Tốt: không triệu chứng Khá: phải dùng ≤ đợt dùng nhuận trường tháng Trung bình: phải dùng > đợt dùng nhuận trường tháng Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối 20 Biến chứng rò âm đạo trực tràng trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối (1,75%), són trường hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ chậm liền vết thương trường hợp (3,5%) (Bảng 1) Bảng Triệu chứng trước sau mổ Đại tiện không hết phân Rặn Dùng tay trợ giúp lúc đại tiện Thụt tháo Dùng nhuận tràng kích thích Số lần cầu < lần / tuần Trước Cải thiện Tỷ lệ p mổ sau mổ 57 BN 50BN 89% < 0,05 51BN 43 BN 86% < 0,05 39BN 39BN 100% < 0,05 36BN 36BN 100% < 0,05 54BN 51 BN 96% < 0,05 18BN 13 BN 72% < 0,05 Biến chứng rò âm đạo trực tràng trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối (1,75%), són trường hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ chậm liền vết thương trường hợp (3,5%) BÀN LUẬN Táo bón lồng trực tràng ống hậu môn điều trò nội khoa thất bại chữa phẫu thuật(4) Các phương pháp phẫu thuật áp dụng cắt xích ma cố đònh trực tràng vào xương thiêng(7), qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng stapler(8), phẫu thuật Délorme(4,5) Cắt xích ma, cố đònh trực tràng vào xương thiêng phục hồi thương tổn giải phẫu, kết thường làm cho bệnh nhân bón hơn, nên thường Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 áp dụng sa trực tràng với triệu chứng tiêu chảy nhiên cần thời gian lâu để đánh giá cách đầy đủ Giá thành stapler cao so với bệnh nhân Việt Nam nên phương pháp qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng stapler khó áp dụng cách rộng rãi KẾT LUẬN Phẫu thuật Délorme mô tả lần vào năm 1900, phương pháp mổ điều trò sa trực tràng (5) Berman cộng áp dụng kỹ thuật để trò chứng táo bón lồng trực tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân Các tác giả theo dõi bệnh nhân năm với kết tốt 70% (4) Liberman cộng với 34 bệnh nhân lồng trực tràng ống hậu môn mổ phẫu thuật Délorme, năm theo dõi kết tốt 75% (5) Trong trình theo dõi hậu phẫu, nhận thấy bệnh nhân vòng xơ phải nong kéo dài, cải thiện triệu chứng rặn cầu không hết phân chậm so với bệnh nhân có miệng nối mềm mại sau tuần hậu phẫu Theo chúng tôi, tránh vòng xơ chìa khoá thành công phẫu thuật Tác giả Paolo Boccasanta cộng (9) với kỹ thuật stapler gặp 3,3% hẹp miệng nối Tác giả Shafik (10) với kỹ thuật khâu xếp nếp cố đònh niêm mạc trực tràng sa không nêu lên tỷ lệ vòng xơ nhóm nghiên cứu ông Chúng áp dụng kỹ thuật: -Đường rạch niêm mạc đường lược cm nhằm mục đích giữ miệng nối nằm ống hậu môn, hạn chế miệng nối bò kéo lên vòng mutrực tràng, dễ tạo vòng xơ, có vòng xơ thường khó nomg nằm cao -Chúng áp dụng kỹ thuật Delorme cải biên, không khâu xếp nếp để tránh tạo vòng xơ -Chỉ khâu nối niêm mạc trực tràng niêm mạc hậu môn Kết bước đầu tốt 85 % trường hợp, Phẫu thuật Délorme điều trò lồng trực tràng -hậu môn, kết bước đầu tốt 85% trường hợp Chúng cần thời gian theo dõi bệnh nhân lâu hơn để đánh giá cách đầy đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Steven D Defecography and Proctography Results of 744 Patients Dis Col Rec Volume 39(8) August 1996 pp 899-905 Lembo A, and al Current concepts Chronic Constipation N Engl J Med 2003;349:1360-8 Feran A and al Defecography and Proctography: Results of 744 Patients Dis Colon Rectum Volume 39(8) August 1996 pp 899-905 Wexner SD and al A Constipation Scoring System to Simplify Evaluation and Management of Constipated Patients Dis Colon Rectum Volume 39(6) June 1996 pp 681-685 Berman IR and al Delorme’s Transrectal Excision for Internal Rectal Prolapse, Patient selection, Technique and three-year follow-up Dis Colon Rectum 1990 Vol 33, pp 573-580 Liberman H and al Evaluation and outcome of the Delorme procedure in the treatment of rectal outlet obstruction Johnson E and al Resection rectopexy for internal rectal intussusception reduces constipation and incomplete evacuation of stool Tidsskr Nor Laegeforen 2004 Mar 4;124(5):632-3 Boccasanta P and al New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial International Journal of Colorectal Disease, Accepted: 28 November 2003 Published online: 13 March 2004 Springer-Verlag 2004 10.1007/s00384-003-0572 Boccasanta P et al Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective,Multicenter Trial.Dis Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24 Shafik A Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int 1997 Jul; 12 (5-6): 386-8 21 ... bón( 2), lồng trực trànghậu môn chiếm tỷ lệ 33 %(1) Chúng đánh giá kết ban đầu phẫu thuật Délorme điều trò chứng táo bón lồng trực tràng - hậu môn PHƯƠNG PHÁP Xác đònh táo bón, đánh giá mức độ dựa theo... rộng rãi KẾT LUẬN Phẫu thuật Délorme mô tả lần vào năm 1900, phương pháp mổ điều trò sa trực tràng (5) Berman cộng áp dụng kỹ thuật để trò chứng táo bón lồng trực tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân... lồng trực tràng ống hậu môn điều trò nội khoa thất bại chữa phẫu thuật( 4) Các phương pháp phẫu thuật áp dụng cắt xích ma cố đònh trực tràng vào xương thiêng(7), qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng