Nghiên Cứu ứng dụng Phẫu thuật Plombage trong điều trị ho ra máu do u nấm phổi Aspergillus (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nấm phổi aspergillus ở người được Virchow công bố vào năm 1856. Các nghiên cứu về sau cho thấy có trên 200 loài aspergillus nhưng chỉ có một vài loài gây bệnh cho người mà hay gặp nhất là nấm aspergillus fumigates. Ngày nay bệnh nấm phổi aspergillus được phân làm nhiều thể lâm sàng [1]. Trong đó thể được chú ý nhiều nhất là u nấm phổi aspergillus do tính chất gây ho ra máu, trong nhiều trường hợp ho ra máu lượng lớn có thể dẫn đến tử vong [2]. U nấm phổi đa số hình thành và phát triển trên nền một hang lao phổi cũ. Theo nghiên cứu của hội lồng ngực Anh quốc có khoảng 17% u nấm phát triển trên những hang lao cũ do đó tần xuất bệnh u nấm phổi aspergillus có mối tương quan với bệnh lao phổi [3], [4] Theo tổ chức y tế thế giới lao phổi là một bệnh phổ biến trên thế giới với 1,7 tỉ người nhiễm lao mỗi năm. Việt Nam đứng thứ 15 trong 30 nước có tỉ lệ bệnh lao cao nhất thế giới với tỷ lệ mắc bệnh lao AFB(+) hàng năm khoảng 180.000 ca, tỷ lệ nhiễm 290.000 ca và tỷ lệ tử vong do lao hàng năm là 30.000 [5]. Việc điều trị với thuốc kháng lao rất hiệu quả. Tuy nhiên khoảng 10% số bệnh nhân sau khi điều trị khỏi bệnh vẫn để lại di chứng đặc biệt là các hang lao xơ hóa trên phổi và khoảng 11% đến 17% u nấm phát triển trong các hang lao cũ này [6], do đó u nấm phổi aspergillus là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Diễn biến tự nhiên của u nấm phổi thì không tiên lượng được, khi có biến chứng ho ra máu xảy ra thì triệu chứng này tái diễn thường xuyên và có 30% ho ra máu nặng có thể gây tử vong. Điều trị u nấm phổi aspergillus bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, kể cả việc can thiệp mạch để cầm máu cũng cho kết quả rất hạn chế, phương pháp này chỉ có hiệu quả tạm thời trong những trường hợp cấp cứu ho ra máu lượng lớn, kết quả tái phát cao và kết quả lâu dài cho tỉ lệ rất thấp. Hiện tại phương pháp điều trị hiệu quả nhất là phẫu thuật mở ngực cắt bỏ phần phổi chứa hang nấm gồm: cắt phổi không điển hình, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi, cắt một bên phổi. Tuy nhiên trên bệnh nhân ho ra máu do u nấm phổi aspergillus có tổn thương phức tạp, chức năng phổi suy giảm nặng hoặc tổng trạng suy kiệt việc mở ngực cắt phần phổi chứa u nấm gần như không thực hiện được hoặc nguy cơ phẫu thuật rất cao. Nhiều tác giả đã nghiên cứu đề xuất các phương pháp phẫu thuật thích hợp như mở thông hang nấm, đánh xẹp thành ngực, hay phẫu thuật plombage để điều trị những trường hợp này [7], [4]. Theo y văn phẫu thuật plombage là phương pháp cải biên của phẫu thuật tạo hình thành ngực (thoracoplasty) làm xẹp các hang trong phổi bằng cách cắt bỏ một hoặc nhiều xương sườn. Trong phẫu thuật plombage thay vì cắt bỏ xương sườn người ta tạo ra một khoang giữa các xương sườn và cơ liên sườn màng xương sườn, màng phổi thành và làm xẹp các hang trong phổi bằng cách chèn các vật liệu trơ như: bóng làm bằng plastic, silicon hay các vật liệu tự thân khác vào khoang này [8]. Phẫu thuật plombage đã được sử dụng trên thế giới từ lâu để điều trị các bệnh lý như: lao phổi trước khi thuốc kháng lao ra đời, lao kháng thuốc [9], ổ cặn màng phổi, gần đây được áp dụng để điều trị ho ra máu do u nấm phổi không thể phẫu thuật cắt phổi được [8]. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch mỗi năm có trên 100 trường hợp ho ra máu do u nấm phổi aspergillus có chỉ định phẫu thuật. Trong đó 10% không thể cắt phổi do thể trạng kém, chức năng hô hấp xấu, tổn thương quá phức tạp, nguy cơ phẫu thuật cắt phổi quá cao, điều trị nội khoa không hiệu quả. Từ thực tế đó chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật plombage cho những bệnh nhân này kết quả bước đầu tương đối khả quan [10]. Tuy nhiên đến nay ở nước ta có rất ít đề tài nghiên cứu một cách hệ thống về phẫu thuật plombage điều trị ho ra máu do u nấm phổi aspergillus. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật plombage trong điều trị ho ra máu do u nấm phổi aspergillus”. Nhằm 2 mục tiêu: Mục tiêu 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên những bệnh nhân ho ra máu do u nấm phổi aspergillus được điều trị bằng phẫu thuật Plombage. Mục tiêu 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật plombage trong điều trị ho ra máu do u nấm phổi aspergillus.

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Đặc điểm dịch tễ, vi sinh vật, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh u nấm phổi aspergillus 4

1.1.1 Dịch tễ học 4

1.1.2 Đặc điểm vi sinh vật 5

1.1.3 Sinh lý bệnh 6

1.1.4 Đặc điểm cấu trúc và giải phẫu bệnh của u nấm phổi 13

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nấm phổi aspergillus 15

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 15

1.2.2 Cận lâm sàng 17

1.3 Điều trị u nấm phổi aspergillus (aspergilloma) 22

1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn 23

1.3.2 Điều trị ngoại khoa 24

1.4 Phẫu thuật plombage 29

1.4.1 Lịch sử của phẫu thuật plombage 29

1.4.2 Chỉ định của phẫu thuật plombage 31

1.5 Áp dụng phẫu thuật plombage trong điều trị ho ra máu do u nấm

phổi aspergillus hiện nay 33

1.5.1 Trên thế giới 34

1.5.2 Tại Việt Nam 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 37

2.2.3 Dân số nghiên cứu 37

2.3 Quy trình nghiên cứu 38

2.4 Quy trình phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu và xử lý biến chứng ứng dụng trong nghiên cứu 39

2.4.1 Phẫu thuật plombage 39

2.5 Các tham số, biến số nghiên cứu 47

2.5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u nấm phổi aspergillus 48

2.5.2 Kỹ thuật, kết quả phẫu thuật 54

2.6 Quy trình theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật: 55

2.6.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật plombage sau 6 tháng: 56

2.6.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật plombage sau 12 tháng (sau 6 tháng phẫu thuật lấy vật liệu ép) so sánh kết quả giữa 2 nhóm 57

2.6.3 Đánh giá kết quả 24 tháng sau phẫu thuật 57

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 57

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học 58

3.1.1 Tuổi và giới 59

3.1.2 Nơi cư trú, nghề nghiệp 60

3.1.3 Tiền sử bệnh 61

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 62

3.2.1 Tổng trạng bệnh nhân 62

3.2.3 Triệu chứng ho ra máu 63

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65

3.3.1 X quang phổi thẳng và CT lồng ngực 65

3.3.2 Nội soi phế quản 69

3.3.3 Huyết thanh chẩn đoán 70

3.3.4 Chức năng hô hấp 70

3.4 Kết quả phẫu thuật plombage 71

3.4.1 Căn cứ chỉ định phẫu thuật plombage 71

3.4.2 Vật liệu ép hang 72

3.4.3 Thời gian phẫu thuật 73

3.4.4 Số lượng màng xương sườn và xương sườn được bóc tách 74

3.4.5 Vật liệu ép trong phẫu thuật 75

3.4.6 Sử dụng máu trong phẫu thuật 76

3.4.7 Dẫn lưu trong mổ 77

3.4.8 Giai đoạn hậu phẫu 78

3.4.9 Kết quả giải phẫu bệnh 79

3.5 Kết quả phẫu thuật lấy vật liệu ép 80

3.6 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 81

3.6.1 Sau 6 tháng phẫu thuật plombage 81

3.6.2 Kết quả sau 12 tháng phẫu thuật plombage 84

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 90

4.1.1 Tuổi và giới 90

4.1.2 Nghề nghiệp và vùng cư trú 91

4.1.3 Tiền sử các bệnh lý ở phổi 92

4.1.4 Tiền sử điều trị u nấm và các bệnh nội khoa 93

4.2 Đặc điểm lâm sàng 95

4.2.1 Tổng trạng bệnh nhân 95

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 96

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 98

4.3.1 X quang phổi thẳng và chụp CT ngực 98

4.3.2 Soi phế quản 102

4.3.3 Huyết thanh chẩn đoán nấm 103

4.3.4 Chức năng hô hấp 104

4.4 Chẩn đoán u nấm phổi trước mổ 105

4.5 Điều trị 106

4.5.1 Vai trò ngoại khoa 107

4.5.2 Phương pháp phẫu thuật 108

4.6 Phẫu thuật 110

4.6.1 Kỹ thuật vô cảm 110

4.6.2 Kỹ thuật phẫu thuật 110

2.6.2 Sử dụng máu trong mổ 113

4.6.4 Thời gian phẫu thuật 113

4.6.5 Thời gian nằm hậu phẫu 114

4.7 Biến chứng phẫu thuật 115

4.7.1 Biến chứng trong mổ 115

4.7.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 116

4.8.1 Kết quả sau 6 tháng phẫu thuật 118

4.8.2 Phẫu thuật lấy vật liệu ép và Kết quả sau 12 tháng phẫu thuật plombage 119

4.8.3 Kết quả sau phẫu thuật 24 tháng 121

4.8.4 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 122

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 128 PHỤ LỤC

1 ABPA: : Allergic bronchopulmonary aspergillosis/ bệnh

nấm phế quản phổi dị ứng

2 AFB : Acid fast Bacili /trực trùng kháng toan cồn

4 BMI : Body mass index/ chỉ số khối cơ thể

9 COPD : Chronic Obstructive pulmonary disease /

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

11

CT

CS

: Computed tomography / chụp cắt lớp vi tính : Cộng sự

12 ECG : Electrocardiopraphy / Điện tâm đồ

13 FEV1 : Forced expiratory volume in one second / thể

tích thở ra mạnh trong một giây

14 FVC : Forced vital capacity / dung tích sống gắng sức

15 HIV : Human immunodeficiency virus / Hội chứng

suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

21 VC : Vital capacity / Dung tích sống

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Phân loại BMI (kg/m2) 48

2.2 Bảng điểm Karnofsky 49

3.1 Phân bố nhóm tuổi 59

3.2 Nơi cư trú và nghề nghiệp 60

3.5 Chỉ số BMI của bệnh nhân 62

3.6 Chỉ số Karnofsky của bệnh nhân 63

3.7 Thời gian ho ra máu 63

3.8 Lượng máu mất trong 24 giờ trước nhập viện 64

3.9 Triệu chứng lâm sàng trước mổ 65

3.10 Vị trí u nấm trên X quang phổi và C Tlồng ngực 65

3.11 Hình ảnh u nấm trên X quang phổi thẳng 66

3.12 Tổn thương đi kèm u nấm trên X quang phổi thẳng 66

3.13 Hình dạng u nấm trên phim CT lồng ngực 67

3.14 Tổn thương kèm u nấm trên CT lồng ngực 67

3.15 Phân loại u nấm trên CT lồng ngực 68

3.16 Kích thước của khối u nấm trên CT lồng ngực 68

3.17 Liên hệ giữa kích thước u nấm và mức độ ho ra máu 69

3.18 Hình ảnh nội soi phế quản 69

3.19 Soi cấy nấm trong dịch phế quản 70

3.20 Huyết thanh chẩn đoán 70

3.21 Đánh giá chức năng hô hấp 71

3.22 Toàn trạng và chức năng hô hấp trước phẫu thuật 71

Bảng Tên bảng Trang 3.23 Vật liệu dùng ép hang nấm 72

3.24 Thời gian phẫu thuật 73

3.25 Số lượng màng xương sườn được bóc tách 74

3.26 Số lượng bóng chèn và số ml nước bơm vào túi 75

3.27 Lượng máu mất trong phẫu thuật 76

3.28 Số trường hợp phải truyền máu trong mổ 77

3.31 Các biến chứng sau mổ 78

3.32 Thời gian nằm hồi sức 79

3.33 Kết quả mô bệnh học sau mổ 79

3.34 Các chỉ số ho ra máu, khó thở và hang nấm giữa 2 nhóm trước mổ lấy vật liệu ép 80

3.35 Lý do mổ lấy vật liệu ép 81

3.36 Tình trạng ho ra máu 82

3.37 So sánh lâm sàng, sau phẫu thuật 6 tháng với trước phẫu thuật 82

3.38 Hình ảnh của hang phổi trên CT ngực 83

3.39 Hình ảnh CT lồng ngực sau 6 tháng so với trước phẫu thuật 83

3.40 Chức năng hô hấp sau phẫu thuật 6 tháng 84

3.41 So sánh chức năng hô hấp trước và sau phẫu thuật 6 tháng 84

3.42 So sánh ho ra máu, khó thở và hang nấm giữa 2 nhóm 85

3.43 So sánh chức năng hô hấp 85

3.44 Tình trạng ho ra máu sau phẫu thuật 24 tháng So sánh giữa nhóm ép bằng bóng và nhóm ép bằng túi ép 86

3.45 Hình ảnh CT lồng ngực sau phẫu thuật 24 tháng So sánh giữa nhóm ép bằng bóng và nhóm ép bằng túi nước 86

Bảng Tên bảng Trang 3.46 So sánh chức năng hô hấp sau phẫu thuật 24 tháng giữa nhóm ép bằng bóng và nhóm ép bằng túi nước 87

3.47 Tổng trạng sau 24 tháng và So sánh với trước phẫu thuật 87

3.48 So sánh một số triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 24 tháng với trước phẫu thuật 88

3.49 So sánh chức năng hô hấp 88

4.1 So sánh tuổi so với các tác giả khác 90 4.2 Tiền sử các bệnh lý ở phổi so với các tác giả khác 92

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố theo giới tính 60

3.2 Số lần ho ra máu trong 24 giờ 64

3.3 Các yếu tố để chỉ định phẫu thuật 72

3.4 Vật liệu dùng ép hang nấm 73

3.5 Số lượng/ tỷ lệ phần trăm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật 74

3.6 Số phần trăm các xương sườn được bóc tách 75

3.7 Số lượng/ tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo lượng máu mất trong mổ 76

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Chu kỳ sống của nấm aspergillus fumigastus 5

Hình 1.2 Quá trình xâm nhập của A fumigatus tại phổi 9

Hình 1.3 Cấu trúc khối u nấm 13

Hình 1.4 U nấm trong hang ở thùy trên, tạo dấu hiệu “liềm khí”, thay đổi vị trí ở tư thế nằm ngửa (A) và sấp (B) 18

Hình 1.5 A-B: X quang phổi thẳng và nghiêng; C: CT của u nấm đơn giản 18

Hình 1.6: X quang và CT của một u nấm phức tạp 19

Hình 1.7 Hình ảnh nội soi phế quản phát hiện nấm trong các nhánh phế quản .21

Hình 1.8 Dẫn lưu hang nấm và bơm thuốc kháng nấm qua ống dẫn lưu 23

Hình 1.9 Bơm tắc động mạch phế quản trước và sau bơm tắc 24

Hình 1.10 Kỹ thuật tạo hình thành ngực (thoracoplasty) đánh xập sườn 30

Hình 1.11 Kỹ thuật phẫu thuật plombage 31

Hình 2.1 :Vật liệu ép -Bóng bàn 40

Hình 2.2 A-Hình polytech Tissue Expander 0483 của hãng Polytech 41

B- Hình polytech Tissue Expander thực tế trên BN 41

Hình 2.3 ống nội phế quản 2 nòng và hình vẽ minh họa 42

Hình 2.4 Gây mê bằng nội phế quản 2 nòng và tư thế bệnh nhân 43

Hình 2.6 Thước hiển thị số VAS 51

Hình 2.7 U nấm đơn giản ( loại I) 52

Hình 2.8 U nấm phức tạp ( loại II) 53

Hình 4.1: Sau cắt thùy trên phổi phải, phổi nở không hết để lại khoang trống đỉnh phổi phải 101

Hình 4.2 Hình ảnh chảy máu 102

Hình 4.5: Hang nấm trên CT lồng ngực trước và sau phẫu thuật 122

Hình 4.6: Phục hồi túi chèn sau biến chứng bị xẹp 123

Hình 4.7: BN sau phẫu thuật 124

plombage điều trị ho ra máu do u nấm thùy trên phổi trái 124

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1 Cơ chế hình thành u nấm phổi aspergillus 102.1 Sơ đồ nghiên cứu 382.2 Quy trình xem xét chỉ định phẫu thuật plombage cho những bệnh

nhân ho ra máu do u nấm phổi aspergillus 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nấm phổi aspergillus ở người được Virchow công bố vào năm

1856 Các nghiên cứu về sau cho thấy có trên 200 loài aspergillus nhưng chỉ

có một vài loài gây bệnh cho người mà hay gặp nhất là nấm aspergillus

fumigates Ngày nay bệnh nấm phổi aspergillus được phân làm nhiều thể lâm

sàng [1] Trong đó thể được chú ý nhiều nhất là u nấm phổi aspergillus do tínhchất gây ho ra máu, trong nhiều trường hợp ho ra máu lượng lớn có thể dẫnđến tử vong [2] U nấm phổi đa số hình thành và phát triển trên nền một hanglao phổi cũ Theo nghiên cứu của hội lồng ngực Anh quốc có khoảng 17% unấm phát triển trên những hang lao cũ do đó tần xuất bệnh u nấm phổiaspergillus có mối tương quan với bệnh lao phổi [3], [4]

Theo tổ chức y tế thế giới lao phổi là một bệnh phổ biến trên thế giớivới 1,7 tỉ người nhiễm lao mỗi năm Việt Nam đứng thứ 15 trong 30 nước có

tỉ lệ bệnh lao cao nhất thế giới với tỷ lệ mắc bệnh lao AFB(+) hàng nămkhoảng 180.000 ca, tỷ lệ nhiễm 290.000 ca và tỷ lệ tử vong do lao hàng năm

là 30.000 [5] Việc điều trị với thuốc kháng lao rất hiệu quả Tuy nhiênkhoảng 10% số bệnh nhân sau khi điều trị khỏi bệnh vẫn để lại di chứng đặcbiệt là các hang lao xơ hóa trên phổi và khoảng 11% đến 17% u nấm pháttriển trong các hang lao cũ này [6], do đó u nấm phổi aspergillus là bệnhthường gặp ở Việt Nam Diễn biến tự nhiên của u nấm phổi thì không tiênlượng được, khi có biến chứng ho ra máu xảy ra thì triệu chứng này tái diễnthường xuyên và có 30% ho ra máu nặng có thể gây tử vong Điều trị u nấmphổi aspergillus bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, kể cả việc canthiệp mạch để cầm máu cũng cho kết quả rất hạn chế, phương pháp này chỉ cóhiệu quả tạm thời trong những trường hợp cấp cứu ho ra máu lượng lớn, kếtquả tái phát cao và kết quả lâu dài cho tỉ lệ rất thấp Hiện tại phương phápđiều trị hiệu quả nhất là phẫu thuật mở ngực cắt bỏ phần phổi chứa hang nấm

gồm: cắt phổi không điển hình, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi, cắt một bênphổi Tuy nhiên trên bệnh nhân ho ra máu do u nấm phổi aspergillus có tổnthương phức tạp, chức năng phổi suy giảm nặng hoặc tổng trạng suy kiệt việc

mở ngực cắt phần phổi chứa u nấm gần như không thực hiện được hoặc nguy

cơ phẫu thuật rất cao Nhiều tác giả đã nghiên cứu đề xuất các phương phápphẫu thuật thích hợp như mở thông hang nấm, đánh xẹp thành ngực, hay phẫuthuật plombage để điều trị những trường hợp này [7], [4]

Theo y văn phẫu thuật plombage là phương pháp cải biên của phẫuthuật tạo hình thành ngực (thoracoplasty) làm xẹp các hang trong phổi bằngcách cắt bỏ một hoặc nhiều xương sườn Trong phẫu thuật plombage thay vìcắt bỏ xương sườn người ta tạo ra một khoang giữa các xương sườn và cơ liênsườn màng xương sườn, màng phổi thành và làm xẹp các hang trong phổibằng cách chèn các vật liệu trơ như: bóng làm bằng plastic, silicon hay cácvật liệu tự thân khác vào khoang này [8] Phẫu thuật plombage đã được sửdụng trên thế giới tư lâu để điều trị các bệnh lý như: lao phổi trước khi thuốckháng lao ra đời, lao kháng thuốc [9], ổ cặn màng phổi, gần đây được áp dụng

để điều trị ho ra máu do u nấm phổi không thể phẫu thuật cắt phổi được [8]

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch mỗi năm có trên 100 trường hợp ho ramáu do u nấm phổi aspergillus có chỉ định phẫu thuật Trong đó 10% khôngthể cắt phổi do thể trạng kém, chức năng hô hấp xấu, tổn thương quá phứctạp, nguy cơ phẫu thuật cắt phổi quá cao, điều trị nội khoa không hiệu quả Tưthực tế đó chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật plombage cho những bệnh nhânnày kết quả bước đầu tương đối khả quan [10]

Tuy nhiên đến nay ở nước ta có rất ít đề tài nghiên cứu một cách hệthống về phẫu thuật plombage điều trị ho ra máu do u nấm phổi aspergillus

Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật plombage trong điều trị ho ra máu do u nấm phổi aspergillus” Nhằm 2

mục tiêu:

Mục tiêu 1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trênnhững bệnh nhân ho ra máu do u nấm phổi aspergillus được điều trị bằngphẫu thuật Plombage

Mục tiêu 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật plombage trong điều trị ho ramáu do u nấm phổi aspergillus

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm dịch tễ, vi sinh vật, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh u nấm phổi aspergillus

1.1.1 Dịch tễ học

Bệnh nấm phổi aspergillus được phát hiện tư cuối thế kỷ 19 khi cónhững bệnh nhân bị tử vong vì bệnh này Năm 1856, Virchow lần đầu tiên

công bố nghiên cứu về bệnh lý do nấm aspergillus gây ra ở người Tư đó đến

nay bệnh nấm phổi ngày càng gia tăng do việc sử dụng hóa chất điều trị cácbệnh lý ác tính, sử dụng kháng sinh và corticoide kéo dài, sử dụng thuốc ứcchế miễn dịch trong cấy ghép tạng, sự xuất hiện của bệnh AIDS, tạo điều kiệnthuận lợi cho nấm phát triển

Nấm aspergillus phân bố khắp nơi trên thế giới, với mọi điều kiện khí hậu khác nhau Trong số gần 200 loại aspergillus, chỉ có khoảng 20 loại gây bệnh ở người [11] Trong số đó, nấm aspergillus fumigatus là loại hay gặp nhất, tuy nhiên, các loại khác, chẳng hạn như aspergillus flavus, aspergillus

niger, aspergillus terreus và aspergillus nidulans, gần đây cũng đã phát hiện

thấy gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch [12]

Bệnh nấm phổi aspergillus bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau có

nguyên nhân chung do nấm aspergillus gây nên Trong bệnh nấm phổi, nấm

tạo ra một phản ứng dị ứng, xâm lấn mô lành, hoặc phát triển trong nhữngkhoang có không khí như phế quản, những hang hoặc những kén khí trongphổi, Bệnh nấm aspergillus ở phổi thường được các tác giả chia thành 3 thểlâm sàng là: thể u nấm phổi, thể xâm lấn và thể phế quản phổi dị ứng [13].Trong các thể bệnh nấm phổi, u nấm phổi aspergillus là một thể bệnh thườnggặp nhất Đó là một khối u nấm hay quả cầu nấm có các thàng phần gồm: cácsợi tơ nấm, fibrin, tế bào viêm và những mảnh tế bào thượng bì Khối u nấm

này thường phát triển trong một hang, nang do các bệnh lý trước đó ở phổi tạo

ra hoặc bẩm sinh như kén khí phổi, nang phế quản [14]

1.1.2 Đặc điểm vi sinh vật

Nấm aspergillus có nhiều loại gây bệnh như A amstelodami, A.

candidas, A flavus, A niger, A terrous, A versicolor… nhưng A fumigatus là

loại gây bệnh thông thường nhất Aspergillus fumigastus là một loại nấm với

những sợi nấm tạo vách, chia góc 45 độ, có đường kính khoảng 4m, có cấu trúc

“đầu hình nón” có thể thấy được khi nấm mọc trong tự nhiên, trên môi trườngnuôi cấy nhân tạo, hoặc trong những khoang chứa khí trong cơ thể

Tất cả những loại aspergillus thông thường gây bệnh ở người, thường

gặp trong môi trường xung quanh, mọc trên những lá khô, kho thóc, nhữngđống phân hữu cơ, cỏ và rau mục nát Sự xâm lấn của nấm vào mô phổi hầunhư chỉ giới hạn ở những BN bị suy giảm miễn dịch hoặc phổi có cấu trúc bấtthường như hang lao cũ, kén khí phổi, kén phế quản, ung thư phổi, áp- xephổi tạo hang…

Hình 1.1 Chu kỳ sống của nấm aspergillus fumigastus

*Nguồn: theo Taylor R và cs (2009) [15]

Aspergillus có mặt khắp mọi nơi trong môi trường và sinh sản vô tính

dẫn đến sự sản sinh ra không khí các bào tử nấm (conidia) Khi hít phải cácbào tử nấm này, cơ thể sẽ tạo ra phản ứng miễn dịch tập hợp các đại thực bào

Hít phải bào tử nấm trong không khí

Tế bào lông chuyển

Không có đại thực bào sợi nấm phát triển

tiêu diệt các bào tử nấm Nếu không có quá trình này hoặc khiếm khuyết cácđại thực bào thì quá trình nảy mầm và phát triển các sợi nấm sẽ xẩy ra

Nấm aspergillus có thể xâm nhập vào cây phế quản bị tổn thương,

những nang ở phổi hoặc những hang ở bệnh nhân đã có bệnh phổi trước đótạo ra Quả cầu nấm trong nang hoặc hang có thể có đường kính tới vàicentimet Người ta có thể thấy những u hạt thượng bì với những tế bào khổng

lồ và khu vực trung tâm có mủ chứa những sợi nấm Thường thì sự hồi phục

tự nhiên xảy ra sau nhiều tuần [16] Dưới kính hiển vi, nấm aspergillus được

đặc trưng bằng hình ảnh các sợi nấm có chiều dài tư 4 đến 6 µm đồng nhấtvới các vách song song và vách ngăn riêng biệt, các sợi nấm phân nhánhthẳng ở góc 45 độ Có thể quan sát thấy nhiều hình thái vi thể có trong các

mẫu bệnh phẩm Các loại nấm khác như A fusarium và A pseudallescheria boydii cũng có các tính năng mô bệnh học tương tự với aspergillus

Các mẫu đờm được lấy tư BN và được kiểm tra bằng cách gắn trực tiếphoặc KOH và mực tàu có thể tiết lộ những mảnh phân nhánh điển hình 45 độcủa aspergilli, thường liên quan đến eosinophils và tinh thể Charcot-Leyden ở

bệnh nhân có bệnh phế quản phổi dị ứng do nấm aspergillus Các mô màu cho

thấy các phân họ hyalin septate thông thường được quan sát tốt nhất với việc

sử dụng axit periodic acid-Schiff (PAS) và chất nhuộm bạc metanamin bạccủa Gomori (GMS) Các mẫu vật nấm có được tư các lỗ hổng nối với phếquản mở có sợi nếp gấp thường có màu đen và không màu

1.1.3 Sinh lý bệnh

1.1.3.1 Các yếu tố bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của nấm

Nấm aspergillus rất hiếm khi gây bệnh trên cơ thể khỏe mạnh, do các

cơ chế bảo vệ sau:

+ Hệ thống bảo vệ cơ học: lớp chất nhầy ở niêm mạc và các lôngchuyển của đường hô hấp đóng vai trò quan trọng trong việc loại trư nấm rakhỏi đường hô hấp khi người ta hít phải các bào tử nấm

+ Hệ thống bảo vệ miễn dịch: chống lại bệnh được bảo đảm bằng hệthống miễn dịch tự nhiên và tự hình thành khi có các yếu tố ngoại lai xâmnhập Hệ thống miễn dịch tự nhiên có trước tất cả những tiếp xúc với tác nhângây bệnh Nó được thể hiện ở sự bao phủ của da niêm mạc và hệ thống bảo vệcủa tế bào và dịch thể không đặc hiệu ở bên trong tổ chức: lysozym ức chếcác men, interferon, properdin, bổ thể và kháng thể tự nhiên Mặt khác, bạchcầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào được huy động đến nhờ cácchất trung gian khác nhau và là tác giả chính của phản ứng viêm tại chỗ Miễndịch thu được trong suốt cuộc đời của người bị nhiễm nấm do phối hợp chặtchẽ với bổ thể trong miễn dịch tự nhiên tạo ra miễn dịch dịch thể và miễn dịch

tế bào [2]

- Khi cơ thể bị nhiễm nấm, cơ thể sinh ra các kháng thể và tế bào cókhả năng miễn dịch chống nấm như IgE đặc hiệu kháng nấm, tế bàoMastocyte nhạy cảm với nấm, IgA đặc hiệu chống nấm Các tế bào và cácchất trung gian hóa học giải phóng ra tư phản ứng miễn dịch như: Histamin,leucotrien B4, C4, D4 giải phóng tư các tế bào Mastocyte Bạch cầu ưa acid

và các tế bào có hóa hướng động, phức hợp kháng nguyên-kháng thể IgG đặchiệu, phức hợp kháng nguyên-IgA đặc hiệu Bạch cầu đa nhân trung tính [17]

- Có hai type tế bào can thiệp vào hai giai đoạn tiến triển của nấm: Đạithực bào phế nang giúp việc tiêu hủy nấm (các bào tử) và ngăn cản sự sinh sôiphát triển của nấm ở trong cơ thể Các tế bào bạch cầu đa nhân các lymphocythoạt động và yếu tố dịch thể Các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn

nhân bảo đảm cho cơ thể chống lại đối với sự phát triển của nấm aspergillus,

nhất là các bào tử nấm [18]

1.1.3.2 Các yếu tố thuận lợi cho nấm xâm nhập gây bệnh

+ Người ta thấy rằng các tác nhân vật lý, bệnh bạch cầu cấp, khángsinh, thuốc gây độc tế bào, dùng corticoid dễ dàng làm phát triển nấm phổi

+ Tổn thương hay cấu trúc bất thường của đường hô hấp làm mất vàgiảm cơ chế bảo vệ của niêm mạc và hệ thống lông chuyển của đường hô hấp.

+ Các thuốc gây độc tế bào và corticoid ngăn cản quá trình hủy hoạinấm đã được thực bào, ngăn cản quá trình phóng thích các men tiêu hủy cácbào tử nấm, ngăn cản quá trình tiêu diệt vi khuẩn, vi nấm của các bạch cầu đanhân, bạch cầu đơn nhân tạo thuận lợi cho nấm phổi phát triển Các thuốc gâyđộc tế bào trên cũng làm giảm bạch cầu lymphocyte[19]

+ Corticoid còn tác động trực tiếp lên nấm aspergillus làm tăng chuyển

hóa của các sợi nấm, kích thích sự tăng trưởng của các sợi nấm [1]

1.1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

Dù chưa biết chính xác cơ chế gây bệnh, nhưng mức độ đề kháng của

ký chủ vô cùng quan trọng trong nhiễm nấm aspergillus Có nhiều công trình nghiên cứu cho rằng aspergillus tiết ra nhiều độc tố và các phân hóa tố hủy

đạm Trong bệnh lao mạn tính (có hang), hệ lông chuyển của tế bào phế quản

bị tổn thương, không thể đẩy thải các bào tử nấm ra ngoài Đó là yếu tố thuậnlợi để hình thành u nấm phổi Mặt khác, các đại thực bào ở phế nang sẽ hủydiệt các bào tử, không cho nảy mầm, nhưng không phải chỉ có sức đề khángđơn thuần là đủ bảo vệ cho ký chủ kháng nấm, vì đã có trường hợp chính bào

tử aspergillus fumigatus lại tiết ra một chất ngăn chặn cả sự thực bào lẫn ứcchế sự phóng thích các chất trung gian phản ứng oxy hóa tư các đại thực bàocủa ký chủ [11]

Đối với sự liên quan đến các yếu tố của nấm aspergillus có khả nănggây bệnh vẫn còn sự tranh luận giữa các tác giả trên thế giới Một số yếu tố

độc lực giả định trong A fumigatus đã được xác định, bao gồm các enzyme

phân giải protein khác nhau (elastases, collagenases, trypsin), Phospholipases,ribotoxin, hemolysin, gliotoxin, và nhiều enzyme khác và độc tố Gliotoxinđộc tố mycotoxin đặc biệt đã nhận được sự quan tâm đáng kể và được nghiêncứu rộng rãi Gliotoxin có đặc tính miễn dịch, vì nó đã được chứng minh là ức

chế hoạt động của các đại thực bào, ngăn chặn sự hoạt hóa của tế bào B và tếbào T Bên cạnh đó, một số tác giả đã cho rằng việc sản xuất catalases,dismutases superoxide và mannitol bởi aspergillus có thể bảo vệ nấm khỏi bịtổn thương do oxy hóa gây ra bởi các tế bào thực bào Hơn nữa, các sắc tốmelanin và lớp vỏ protein trên bề mặt bào tử của aspergillus cũng có thể tínhkháng thực bào Tuy nhiên, các nghiên cứu về phân tử vẫn chưa xác định

được đích của nấm aspergillus Mặt khác, bằng chứng gần đây tư phân tích gen so sánh trên nấm sợi cho thấy A fumigatus gây bệnh là kết quả của sự suy

giảm miễn dịch hoặc các phản ứng dị ứng ở những người có cơ địa dị ứng chứ

không phải do tính gây độc của nấm Nấm aspergillus thường có nhiều trong

khí quyển và phát triển nhanh hơn so với bất kỳ loại nấm trong không khí

khác tại 40◦C, và aspergillus có thể vượt qua các cơ chế bảo vệ của cơ thể

không phải vì cơ chế độc lực đặc hiệu, mà là do suy giảm các phản ứng miễndịch của cơ thể [12]

Hình 1.2 Quá trình xâm nhập của A fumigatus tại phổi

*Nguồn: theo Taylor R và cs (2009) [15]

Sau khi hít phải, A fumigatus gặp biểu mô đường dẫn khí (biểu mô khí

quản, phế quản và phế nang), chất nhầy và chất lỏng lót trên đường hô hấptrên và cuối cùng là không gian phế nang Các bào tử nấm Conidia (màu đỏ)xâm nhập qua tổn thương trên bề mặt đường hô hấp gắn với các tế bào biểu

Niêm mạc

Sợi nấm

Bào tử nấm

Màng đáy bị tổn thương

Hóa chất trung gian do nấm tiết ra

Chất chuyển hóa do nấm tiết

mô ở lớp màng đáy bị hư hỏng Bào tử nấm cũng có thể nảy mầm và hìnhthành các sợi nấm (hyphal) Chúng tiết ra các chất chuyển hóa và hóa chấttrung gian làm thay đổi liên kết của các tế bào biểu mô và tạo điều kiện chonấm xâm nhập mô phổi xung quanh qua lớp niêm mạc [18],[20].

1.1.3.4 Cơ chế hình thành u nấm phổi aspergillus

Sơ đồ 1.1 Cơ chế hình thành u nấm phổi aspergillus

*Nguồn: theo Kousha M và cs (2011) [13].

Nấm aspergillus thường tìm thấy trong cấy đờm [21], chúng xâm nhập

phổi qua đường hô hấp và phát triển trong hang có sẵn tư trước, hang nàythông trực tiếp với phế quản Trong thể u nấm phổi ít thấy sự xâm lấn nhu môphổi như các thể viêm phế quản phổi do nấm aspergillus, bệnh nấm phổi doaspergillus xâm lấn

Điều kiện thuận lợi cho u nấm phát triển: u nấm phổi thường phát triểntrên một hang trong phổi, phổ biến nhất là hang lao cũ Khoảng 11-17% các

trường hợp hang lao cũ có nấm aspergillus xâm nhập vào hang và phát triển

thành u nấm [6],[14]

Hít phải bào

tử nấm Aspergillus

U nấm phổi Aspergillus

Bệnh phổi mãn tinh hay suy giảm miễn dịch nhẹ

nấm Aspergillus hoại tử

Suy giảm miễn dịch

nấm phổi Aspergillus xâm lấn

Cơ địa dị ứng

Dị ứng phế quản phổi Aspergillus

Các bệnh lý tạo hang khác bao gồm sarcoidosis, áp xe phổi, u nang,giãn phế quản, khối u hoại tử tạo hang và kén khí phổi cũng có thể phát triểnthành u nấm Chen J.C và cs [22] và tác giả Nguyễn Thị Thu Ba [23] thấyrằng khoảng thời gian tư khi phát hiện bệnh lao đến sự phát triển của u nấm(aspergilloma) giao động tư dưới 1 năm đến 30 năm Thời gian trung bình 9,2năm để phát triển u nấm

Một số báo cáo cho rằng u nấm cũng có thể phát triển trong phổi lànhtính, do nấm aspergillus tiết ra một enzyme tiêu hủy nhu mô phổi xung quanh

để tạo ra một khoảng trống cho sự hình thành của nó [14] Các bào tử nấm cóthể sinh sôi nẩy nở và tích tụ dễ dàng trong hang vì các đại thực bào khôngxâm nhập được vào hang nên hiện tượng thực bào không xảy ra

Một người bình thường, khi hít phải một lượng lớn bào tử nấm

aspergillus có thể bị viêm phổi cấp tính, lan tỏa hoặc tự giới hạn Người ta có

thể thấy những u hạt thượng bì với những tế bào khổng lồ và khu vực trungtâm có mủ chứa những sợi nấm Thường thì sự hồi phục tự nhiên xảy ra saunhiều tuần Nấm aspergillus có thể xâm nhập vào cây phế quản bị tổn thương,những nang ở phổi hoặc những hang ở bệnh nhân đã có bệnh phổi tạo hangtrước đó [24] Khối cầu nấm trong nang hoặc hang có thể có đường kính tớivài centimet và có thể thấy trên phim X quang Nấm sống và phát triển bêntrong hang, mà không tấn công các tổ chức lành xung quanh U nấm phổithường phát triển trong hang phổi mạn tính, như nằm trong hang lao, tronghang đã hoại tử của khối ung thư, trong kén khí phổi hoặc trong túi phình giãnphế quản cũ (sau bệnh lao, sarcoidosis, trên bệnh nấm phổi histoplasma vàbệnh bụi phổi) Trong đó, u nấm phát triển trong hang lao chiếm nhiều nhất,25% ở Mỹ (năm 1998), và khoảng 75% tại Việt Nam [23], [25] Đó là lý dogiải thích tại sao u nấm aspergillus thường ở thùy trên của phổi, hiếm khi xâmlấn hoặc lan tỏa

1.1.3.5 Cơ chế gây ho ra máu trong u nấm phổi

Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh u nấm phổi aspergillus lànguyên nhân của ho ra máu lượng nhiều và đột ngột Có tư 50% đến 83%trường hợp u nấm phổi có triệu chứng ho ra máu, trong đó ho ra máu với sốlượng nhiều chiếm khoảng 10% các trường hợp

Có nhiều cơ chế gây ho ra máu trong u nấm phổi như tình trạng các sợi

tơ nấm tiết ra nội độc tố gây loét khuyết vào thành u nấm chứa nhiều mạchmáu, có thể do nấm hủy hoại nhu mô phổi ở ngoại biên, xâm lấn vào thànhngực và phá hủy thủng động mạch liên sườn hoặc động mạch ngực trong Tuynhiên, bất chấp kích thước và tình trạng tổn thương, một khi đã có ho ra máu

ít, thì nguy cơ ho ra máu sét đánh sẽ có thể xảy ra Cũng cần nói rõ ràng rằngkích thước to nhỏ của u nấm không liên quan gì đến ho ra máu lượng nhiềuhoặc ít

Cơ chế gây ho ra máu [26] : có nhiều giả thiết về cơ chế ho ra máu trong

u nấm phổi nhưng các cơ chế dưới được đa số các tác giả chấp nhận

- U nấm ăn mòn các mạch máu xung quanh thành hang : do xungquanh thành hang nấm có một lượng lớn các mạch máu tăng sinh tạothành mạng lưới, nấm gây tổn thương các mạng mạch máu này gâychảy máu vào lòng hang máu sẽ ra ngoài theo nhánh phế quản thôngvới hang nấm gây triệu chứng ho hay khạc ra máu ở bệnh nhân

- Tiếp xúc cơ học của u nấm với mạch máu trong hang: với những unấm phổi dạng “lục lạc” u nấm hình cầu di chuyển tự do trong hangvới sự thay đổi tư thế, sự hoạt động mạnh làm khối u nấm di chuyểntạo ra sự tiếp xúc cơ học gây chảy máu

- U nấm phóng thích các độc tố endotoxin và trypsin như enzymeproteolytic gây tổn thương mạch máu

- Bội nhiễm các vi khuẩn: gây viêm nhiễm hoại tử các tổ chức xungquanh u nấm cũng gây nên ho ra máu

Vì u nấm được cung cấp bởi nhiều nguồn mạch máu khác nhau hệđộng mạch phế quản, động mạch dưới đòn, động mạch liên sườn, hệ độngmạch phổi Nên triệu chứng ho ra máu nhiều hay ít có tự giới hạn được haykhông tùy thuộc vào chảy máu tư nguồn động mạch nào.

1.1.4 Đặc điểm cấu trúc và giải phẫu bệnh của u nấm phổi

Cấu trúc giải phẫu của u nấm phổi gồm 2 thành phần chính: hang trongphổi và khối nấm nằm bên trong hang

Đại thể u nấm phổi aspergillus

*Nguồn: theo Kumar A và cs (2017), [27]

Vi thể nấm aspergillus fumigatus

*Nguồn theo Lee S.H và cs (2005), [14]

Hình 1.3 Cấu trúc khối u nấm

* Đại thể:

Nấm aspergillus tạo thành bên trong một khoang rỗng trong phổi,

Khối u nấm thường có hình cầu hoặc bầu dục nằm trong hang phổi là mộtkhối hoại tử màu vàng nhạt hoặc có nhân màu nâu xám Vị trí u nấm chủ yếu

ở các thùy trên của phổi và có kích thước khác nhau Dựa vào đặc tính của unấm và tổ chức xung quang người ta chia u nấm thành 2 loại [28]

+ U nấm đơn giản (loại I): Thành của u nấm có thể mỏng ≤ 5mm và tổchức xung quanh bình thường

+ U nấm phức tạp (loại II): Thành dày > 5mm chắc, có nhiều tổ chức hạtHang phổi

U nấm

và mạch máu tăng sinh, thường có nhiều phế quản thông vào Xungquanh u nấm có những tổn thương đi kèm như màng phổi dày, nhu môphổi viêm, xơ, vôi hóa, giãn phế quản, xuất huyết trong lòng phế quản.

* Vi thể:

Bao gồm và các sợi nấm aspergillus, fibrin, tế bào viêm và các tế bàomáu Khối u được bao bọc bằng một lớp sợi dày mỏng khác nhau, chứa các tếbào viêm mạn, với nhiều mạch máu Các mạch máu này hầu hết là nhánh củacác động mạch hoặc tĩnh mạch của các tiểu phế quản và là nguồn gốc của ho

ra máu nhiều hoặc ít sau này Trong giai đoạn tạo u, vi nấm xuất hiện dưới thểsợi tơ nấm có vách ngăn hơn là thể sợi tơ nấm trong suốt, kích thước khoảng24μm với đặc điểm phân nhánh và tạo thành một góc 450 Trong một sốtrường hợp, sợi tơ nấm có vẻ cong queo, chứa nhiều bào tử thành dày và cóthể rộng đến 10μm

+ Hệ thống mạch máu của u nấm phổi: u nấm phổi được cung cấp bởi cácmạch máu tư nhiều hệ thống khác nhau: hệ động mạch phế quản, độngmạch dưới đòn, động mạch liên sườn, hệ động mạch phổi

+ Mối tương quan của u nấm với các cấu trúc xung quanh nhu mô phổi,màng phổi thành ngực, khí phế quản, mạch máu

- U nấm đơn giản: có những phế quản nhỏ thông vào hang nấm và xungquanh hang nấm là những tổ chức nhu mô phổi bình thường, khôngxâm lấn chèn ép vào các tổ chức xung quanh

- U nấm phức tạp: có nhiều nhánh phế quản lớn nhỏ thông vào hangnấm, màng phổi tiếp xúc với thành hang nấm dày lên dính chặt vàohang nấm và thành ngực thành mội khối, tổ chức phổi xung quanh unấm thì xơ sẹo vôi hóa U nấm có thể dính chắc vào thành bên cùa khíphế quản, mạch máu, màng trung thất màng tim, gây co kéo và thay đổicấu trúc giải phẫu

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nấm phổi aspergillus

U nấm phổi thường do các nấm aspergillus xâm nhập và phát triển

trong một khoang rỗng sẵn có trong phổi Những hang này là kết quả dichứng bệnh lý trước đó như bệnh lao, áp xe phổi đã được chữa lành,sarcoidosis, ho dị ứng hoặc xơ nang

Bệnh u nấm trong khoang màng phổi cũng có thể gặp trong trường hợp

dò phế quản vào ổ cặn màng phổi mãn tính, nơi có sự ứ đọng tạo ra môitrường thuận lợi cho sự hình thành u nấm phổi (aspergilloma) [29]

U nấm phổi aspergillus là một bệnh thường gặp Trong một nghiên cứutiền cứu trên hơn 544 bệnh nhân lao với các hang lao cấy đờm âm tính, thì tỷ

lệ mắc u nấm phổi vượt trên 15% Tại Anh quốc di chứng do lao để lại bị unấm phổi aspergillus là 17% [6]

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng khá đa dạng, tư bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàngtới tình trạng ho ra máu tư nhẹ cho đến nặng đe dọa tính mạng cùng với biểuhiện các triệu chứng của bệnh phổi khác đi kèm Hầu hết các bệnh nhân có

ho, ho có chứa chất nhầy, mủ hoặc máu, khó thở thường do bệnh phổi nguyênphát đi kèm với u nấm [30], [31]

Diễn tiến lâm sàng của u nấm phổi: Diễn biến tự nhiên của u nấm phổikhông biết rõ, hơn nữa bệnh lý phổi có sẵn có thể làm thay đổi diễn tiến của unấm phổi Không có yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào có thể dự đoán kếtquả của một u nấm Diễn tiến u nấm có thể rất khác nhau trong quá trình diễntiến tự nhiên của nó, bao gồm tư tư biến mất (7-10%) đến gây ra ho ra máutrầm trọng [32]

* Ho ra máu

Hầu hết các báo cáo đều thấy ho ra máu là triệu chứng phổ biến nhấtvới các mức độ khác nhau tư ít cho đến nhiều Tỷ lệ ho ra máu trong cácnghiên cứu khoảng trên 80% [14] Các tác giả thường đánh giá mức độ ho ramáu theo phân loại của hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) [33]

+ Ho ra máu ít: Có dây máu trong đờm, vài ml đến < 50ml/24h

Các tính chất của ho ra máu trong u nấm phổi

Ho ra máu trên bệnh nhân u nấm phổi khó có thể tiên lượng Mức độ ho

ra máu không phụ thuộc vào kích thước, tình trạng phức tạp của u nấm, do đókhông dự đoán được tình trạng ho ra máu trầm trọng có xảy ra trên bệnh nhânhay không [32]

Khi có các triệu chứng ho ra máu hầu hết bệnh nhân biểu hiện ho ra máunhẹ, nhưng có thể xảy ra hiện tượng ho ra máu nghiêm trọng và đe dọa đếntính mạng, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền căn lao phổi Tỷ lệ tử vong do

ho ra máu liên quan đến u nấm phổi dao động tư 2–14%

Nguồn gốc ho ra máu thường là các mạch máu phế quản [34], và có thểcủa các mạch máu tăng sinh vào u nấm tư động mạch liên sườn, dưới đòn[35]

- Có tới 30% bệnh nhân bị ho ra máu lượng ít có thể tiếp tục diễn tiếnđến ho ra máu lượng nhiều đe dọa tính mạng

- Các nghiên cứu cho thấy mức độ trầm trọng của ho ra máu không liênquan đến kích thước, số lượng u nấm hoặc bệnh phổi, tỷ lệ máu lắng, sốlượng bạch cầu ái toan hoặc phản ứng với xét nghiệm lẫy da Các tác giả dựavào lượng máu ho ra trong 24 giờ để phân thành các mức độ

* Khó thở

Triệu chứng khó thở thường gặp nhưng không phải do u nấm gây ra màthường liên quan đến di chứng lao gây biến đổi đường dẫn khí và nhu môphổi như: giãn phế quản do co kéo, xơ hóa và hẹp khu trú phế quản, xoắn vặnphế quản-mạch máu, giảm thể tích phổi, khí phế thủng bù trư, dải xơ, nốt vôi

hóa cộng với dày dính màng phổi dẫn đến khó thở do hội chứng hạn chế vàtắc nghẽn [36].

Ít phổ biến hơn, bệnh nhân có thể bị ho, khạc đờm có thể liên quan nhiềuhơn đến bệnh phổi nền trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),giãn phế quản, di chứng lao

+ Sốt thường nhẹ có thể phát sinh tư bệnh tiềm ẩn hoặc bội nhiễm vikhuẩn

+ Gầy sút cân, tình trạng suy dinh dưỡng thường thấy trên bệnh nhân unấm vì tình trạng thiếu máu do ho ra máu kéo dài, giảm hấp thu, tồn tại

ổ nhiễm trùng mạn tính

Các yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của u nấm phổi bao gồm mức độnghiêm trọng của bệnh phổi, tăng kích thước u nấm hoặc số tổn thương nhưtrên chụp X quang phổi, ức chế miễn dịch (bao gồm điều trị bằngcorticosteroid và nhiễm HIV), tăng các hiệu chuẩn IgG aspergillus-specific,tăng thể tích lớn tái phát và sarcoidosis cơ bản

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 X quang phổi thẳng và CTlồng ngực

Việc chẩn đoán u nấm phổi thường dựa trên các đặc điểm lâm sàng vàchụp X quang cùng với bằng chứng huyết thanh học hoặc vi sinh vật của nấmaspergillus Chụp X quang ngực rất hữu ích trong việc chứng minh sự hiệndiện của khối nấm trong một khoang trước đó U nấm aspergillus hiện diệnthùy trên phổi, hình cầu, di động trong khoang với một lưỡi liềm không khí ởngoại vi [37] Sự thay đổi vị trí của khối nấm sau khi di chuyển bệnh nhân tư

vị trí nằm ngửa sang vị trí nằm sấp là một dấu hiệu nhận biết sự di chuyển củakhối nấm [38] Trong nghiên cứu của Lee S.H và cs [14] có đến 78% số bệnhnhân có hình ảnh trên

Chụp CT lồng ngực có thể cần thiết để xác định u nấm aspergilluskhông rõ ràng trên chụp X quang ngực (hình 1.4) Những tổn thương khác được

phát hiện trên X quang như: ung thư, áp xe, u nang hydatid và u hạt vớipolyangiitis (Wegener's granulomatosis) cũng có thể cùng tồn tại với u nấm phổi.

Hình 1.4 U nấm trong hang ở thùy trên, tạo dấu hiệu “liềm khí”, thay đổi vị

trí ở tư thế nằm ngửa (A) và sấp (B)

*Nguồn: theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2015) [39],[40]

Belcher và Plummer chia u nấm phổi (aspergilloma) thành hai dạng đơngiản và phức tạp sự phân loại này có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng đểquyết định phương pháp điều trị phẫu thuật.( hình 1.5 và 1.6)

* U nấm phổi đơn giản (u nấm loại 1)

Khối u nấm ở trong một hang có vách mỏng hơn 5mm, được lót bởi tếbào thượng bì, không có viêm nhiễm và thương tổn nhu mô phổi xung quanh,màng phổi không dày dính

Hình 1.5 A-B: X quang phổi thẳng và nghiêng; C: CT của u nấm đơn giản

*Nguồn: theo Moodley L và cs (2012), [4]

* U nấm phức tạp ( u nấm loại II)

Khối u nấm ở trong một hang có vách dày hơn 5mm và có tổn thươngnhiều nhu mô phổi xung quanh hoặc có kèm theo thâm nhiễm phổi xungquanh Trong hầu hết các trường hợp, màng phổi kề bên hang nấm cũng dầydính U nấm phổi phức tạp thường phát triển trên nền các bệnh phổi tư trước(thường là lao)

Hình 1.6: X quang và CT của một u nấm phức tạp

Nguồn: theo Moodley L và cs (2014) [4]

(A) X quang phổi thẳng cho thấy u nấm thùy trên trái; (B) Chụp cắt lớp CTkhối u nấm aspergillus phức tạp; (C) hình ảnh CT của u nấm phức tạp thùytrên trái; (D) hình ảnh CT của u nấm phổi kèm giãn phế quản phân thùy S6

dưới trái và các hang phân thùy lưỡi

Hình ảnh X quang và CT ngực của u nấm điển hình là hình ảnh cái “lụclạc” trên là liềm hơi (image en grelot) Mới đầu thành hang dầy lên, ở đó pháttriển một lớp nấm dần dần tách rời ra rồi dính lại với nhau ở đáy hang phổi,lúc này chụp x quang tư thế nằm sẽ thấy hình ảnh khối u di chuyển ở đáy

hang Hình ảnh lưỡi liềm ở trên khối u nấm trong hang không phải là hình ảnhđặc hiệu của riêng u nấm aspergillus vì u phổi hoặc u lao hoại tử hoặc các cụcmáu đựng trong kén phế quản hoặc màng của nang sán bong ra cũng đều cóthể tạo nên hình ảnh lưỡi liềm [41] Đôi khi u nấm lẫn vào đám xơ phổi hoặcvào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát hiện ra u nấm, nó còn làm choxung quanh hang phát triển xơ dầy lên [42].

- Nếu u nấm lớn gần bằng với hang phổi thì có liềm hơi, nếu u còn nhỏthì có hình ảnh “lục lạc”; u nấm có thể nhiều và ở cả hai bên phổi và một hangphổi có thể chứa nhiều u nấm Khi u nấm tròn hoặc hình trái xoan lấp đầyhang thì dễ nhầm với hình ảnh u phổi

- Có khi dầy thành hang phổi không đều lại là dấu hiệu duy nhất của unấm Aspergillus đang phát triển Dấu hiệu sớm nhất của sự hình thành u nấmAspergillus là dầy màng phổi đối diện với hang phổi, nhất là dầy màng phổimới xuất hiện

- Chụp CT lồng ngực: có thể chẩn đoán sớm vì nhìn rõ liềm hơi ở thuỳtrên, cũng có khi trên phim chụp cắt lớp vi tính u nấm giống như một đámxốp có nhiều ổ khí nhỏ không có liềm hơi và khi hang lớn hơn nhiều so với unấm thì nó di động ở các vị trí khác nhau trong hang phụ thuộc vào sự thayđổi vị trí của bệnh nhân Những tổn thương màng phổi và nhu mô phổi kèmtheo u nấm cũng có thể được phát hiện trên CT lồng ngực

1.2.2.2 Soi, cấy đờm

- Đối với nấm aspergillus chỉ dương tính ở 50% số trường hợp [23].Tuy nhiên tính đặc hiệu không cao vì hiện tượng ngoại nhiễm và nấm thườngtrú trong đường hô hấp [43]

- Năm 1983, Glimp R.A.[44] cho rằng: Mặc dù phân nửa số BN bị unấm có kết quả cấy đờm tìm nấm dương tính nhưng xét nghiệm này không phải

là dấu hiệu chẩn đoán đặc hiệu, chỉ có X quang ngực thường qui cũng nhưchụp cắt lớp vi tính lồng ngực mới là phương thức chẩn đoán quan trọng nhất

1.2.2.3 Soi phế quản

Cho phép tìm nấm cũng như xác định chính xác vị trí chảy máu nếu cónhiều u nấm hoặc u nấm 2 bên phổi

Hình 1.7 Hình ảnh nội soi phế quản phát hiện nấm trong các nhánh phế quản

*Nguồn: theo Ma J E và cs (2011) [45]

Tìm kháng nguyên aspergillus tư dịch rửa phế quản của BN u nấm,

nhưng giá trị chẩn đoán của xét nghiệm này thì thất thường [46]

1.2.2.4 Sinh thiết u dưới hướng dẫn của CT

Chỉ định thực hiện trong trường hợp nấm phát triển hết lòng hang tạothành khối u đặc, khó phân biệt u nấm với các u phổi khác, hay các trườnghợp nghi ngờ u nấm phát triển trên một u phổi hoại tử

1.2.2.5 Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu : Kỹ thuật mới ELISA đã được sửdụng để phát hiện những IgG và IgE đặc hiệu kháng nấm Aspergillus Nhữngkết quả có được, được xem như đặc hiệu với nấm loại này khi mà lượng IgEhoặc IgG gấp 2 lần trong huyết thanh của bệnh nhân

- Xét nghiệm tìm kháng nguyên của nấm Aspergillus fumigatus : bệnhphẩm xét nghiệm là máu của bệnh nhân IgE nhận biết với kháng nguyên củanấm Aspergillus có trọng lượng phân tử là 18kDa được mang tên Aspfl Mộtnghiên cứu ghi nhận có tới 85% số bệnh nhân bị nấm phế quản có IgE nhậnbiết kháng nguyên của nấm Aspergillus fumigatus dương tính

- Kháng thể IgG huyết thanh với aspergillus dương tính trong hầu hếtcác trường hợp nhưng có thể âm tính ở những bệnh nhân đang dùng liệu phápcorticosteroid [17], [47]

1.3 Điều trị u nấm phổi aspergillus (aspergilloma)

Điều trị u nấm phổi nhằm các mục đích: làm mất u nấm tư đó giải

quyết triệt để các triệu chứng do u nấm gây ra, đặc biệt là triệu chứng ho ramáu và ngăn ngưa sự tái phát của u nấm

Điều trị ngoại khoa thể u nấm phổi được hầu hết các tác giả chấp nhận,tuy nhiên điều trị phẫu thuật trong u nấm phổi có nhiều biến chứng và nguy

cơ phẫu thuật cao do bệnh nhân có nhiều bệnh cùng mắc và u nấm phổi xẩy ratrên nền các bệnh lý phổi khác, làm cho quá trình ra quyết định phẫu thuậtkhó khăn [48] Mặt khác diễn tiến tự nhiên của u nấm phổi khó có thể dựđoán có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài, cũng có thể độtngột ho ra máu sét đánh gây tử vong Do đó chỉ định thời điểm phẫu thuật vàphương pháp phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi và không có sự đồng thuậngiữa các bác sĩ lâm sàng Phương pháp điều trị tối ưu chưa được xác định[49], [50], [16]

1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn

* Chủ yếu áp dụng cho những trường hợp u nấm phổi không thể phẫuthuật được hoặc nguy cơ phẫu thuật cao [48]

* Về phương pháp, điều trị nội khoa cho u nấm phổi gồm : các thuốckháng nấm dùng toàn thân hoặc bơm trực tiếp vào hang nấm tuy nhiên kếtquả rất hạn chế, tỉ lệ thành công thấp

* Thuốc kháng nấm chỉ có vai trò hỗ trợ trước và sau phẫu thuật, mặc dùvậy vẫn tiếp tục có những nghiên cứu về vai trò của nó [51]

Hình 1.8 Dẫn lưu hang nấm và bơm thuốc kháng nấm qua ống dẫn lưu

*Nguồn: theo Nguyễn Công Minh (2008), [52]

nguồn gốc tư các vị trí khác nhau của động mạch chủ ngực [53],[54] các nhánh động mạch dưới đòn, động mạch liên sườn, hệđộng mạch phổi có thể xác định bằng CT đa lát cắt [55] Nên sẽnhanh chóng tái phát khi các vật liệu nút mạch tự hủy hoặc tuầnhoàn bàng hệ xuất hiện Mặc dầu vậy nó có thể hữu ích trongnhững trường hợp ho ra máu trầm trọng, hoặc trước phẫu thuậtgiúp hạn chế sự mất máu trong phẫu thuật.

Hình 1.9 Bơm tắc động mạch phế quản trước và sau bơm tắc

*Nguồn: theo Nguyễn Công Minh (2010), [56]

1.3.2 Điều trị ngoại khoa

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Có nhiều quan điểm về chỉ định, nhiều báo cáo trước đây cho thấy tỉ lệ

tử vong và biến chứng cao, nên việc chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân

u nấm phổi rất hạn chế và và đối tượng được lựa chọn một cách thận trọng.Nhưng các nghiên cứu mới tư năm 2000 trở đi cho thấy kết quả tốt hơn nhiềuvới sự can thiệp phẫu thuật

Vì nguy cơ phẫu thuật hiện nay thấp hơn nguy cơ ho ra máu trầm trọngnên các tác giả đề nghị can thiệp phẫu thuật sớm đối với những bệnh nhânnguy cơ phẫu thuật thấp được chẩn đoán u nấm phổi Tuy nhiên, chỉ địnhphẫu thuật cần xem xét những yếu tố sau [14]

Can thiệp phẫu thuật sớm bất kể triệu chứng quyết định dựa vào cácyếu tố sau:

* Nên xem xét phẫu thuật khi có các yếu tố

+ Nguy cơ ho ra máu lượng lớn (lên đến 30%) nếu điều trị nội khoa

+ Diễn tiến tự nhiên của u nấm phổi không thể dự đoán được

+ Phẫu thuật chủ động có điều kiện tốt hơn phẫu thuật cấp cứu khi bệnhnhân có biến chứng ho ra máu nặng, không ổn định về mặt lâm sàng

* Nên trì hoãn khi có các yếu tố

+ Đáp ứng điều trị nội, tốt hơn là chỉ phẫu thuật khi có biến chứng ho ra

máu xuất hiện

+ Phẫu thuật rất khó khăn và tỉ lệ biến chứng cao.

Với những bệnh nhân có chức năng hô hấp kém, tổng trạng xấu khôngphù hợp với phẫu thuật cắt thùy phổi nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.Nếu cần phải ngăn ngưa và điều trị các trường hợp ho ra máu trên những bệnhnhân này nên chọn lựa những phương pháp xâm lấn tối thiểu

Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi bệnh nhân không có chống chỉ định

⁎

phẫu thuật và có các triệu chứng sau:

- U nấm có ho ra máu

- U nấm nghi ngờ phát triển trên ung thư phổi

- U nấm không triệu chứng cần cân nhắc trên tưng trường hợp cụ thể

1.3.2.2 các phương pháp phẫu thuật

Quyết định phương pháp phẫu thuật các tác giả dựa vào tổng trạng,chức năng hô hấp, tổn thương u nấm

1.3.2.2.1 Phẫu thuật cắt phần phổi chứa u nấm:

Chỉ định cho những trường hợp tổn thương u nấm đơn giản hay phứctạp có chức năng hô hấp tốt, tổng trạng phù hợp và theo các nguyên tắc sau[57], [58]:

+ Vì đây là một bệnh lý lành tính nên việc cắt phổi nên hạn chế và bảotồn nhu mô phổi càng nhiều càng tốt